Журнал «Медицина неотложных состояний» 4(5) 2006
Вернуться к номеру
Лечение ишемического инсульта
Авторы: Т.С. МИЩЕНКО, Институт неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины, г. Харьков
Рубрики: Медицина неотложных состояний, Неврология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
В настоящее время мозговой инсульт (МИ) является одной из основных причин смертности и инвалидизации населения планеты. Ежегодно около 5,5 млн людей на планете умирает вследствие инсульта. При этом заболеваемость и смертность от МИ широко варьирует в разных странах мира. Частота инсульта в среднем составляет 200-220 случаев на 100 тыс. населения [1-3]. В ближайшие десятилетия эксперты ВОЗ предполагают дальнейший рост количества МИ, что обусловлено «постарением» населения планеты и ростом распространенности в популяции таких факторов риска МИ, как артериальная гипертензия (АГ), гиподинамия, ожирение, курение и другие
В настоящее время мозговой инсульт (МИ) является одной из основных причин смертности и инвалидизации населения планеты. Ежегодно около 5,5 млн людей на планете умирает вследствие инсульта. При этом заболеваемость и смертность от МИ широко варьирует в разных странах мира. Частота инсульта в среднем составляет 200-220 случаев на 100 тыс. населения [1-3]. В ближайшие десятилетия эксперты ВОЗ предполагают дальнейший рост количества МИ, что обусловлено «постарением» населения планеты и ростом распространенности в популяции таких факторов риска МИ, как артериальная гипертензия (АГ), гиподинамия, ожирение, курение и другие [4, 5].
МИ — это и одна из главных причин инвалидизации взрослого населения. Инсульт накладывает особые обязательства на членов семьи больного и является тяжелым социально-экономическим бременем для общества. В развитых странах на него приходится около 4% всех затрат здравоохранения [1-5].
Также актуальна проблема МИ в Украине, в которой ежегодно происходит около 100-120 тыс. новых случаев инсульта, а смертность от него в 2-3 раза выше, чем в развитых странах мира.
Возрастающая в последние годы распространенность МИ, высокая смертность и инвалидизация, связанная с ним, определяют большую медико-социальную значимость этого заболевания.
В структуре МИ ишемические нарушения мозгового кровообращения занимают лидирующее положение, так как они значительно чаще встречаются, чем геморрагические. В развитых странах это соотношение составляет 7 : 1, в Украине — 3,6 : 1.
В последние годы благодаря применению современных методов нейровизуализации (позитронно-эмиссионной томографии, МРТ, КТ), исследований сосудистой системы мозга, биохимических методов и др. появились новые данные о патофизиологии острой церебральной ишемии, которые изменили взгляды на стратегию и тактику ведения больных с острым ишемическим инсультом [6-8]. Наибольшее влияние оказала концепция «ишемической полутени» и «окна терапевтических возможностей». Исследования, проведенные в 80-90-х годах ХХ столетия, показали, что в результате окклюзии сосуда или гипоперфузии ткани мозга в течение нескольких минут происходит некротическая смерть клеток. Но вокруг этой зоны образуется зона «ишемической полутени», в которой нейроны еще не погибли, однако наблюдается значительное снижение мозгового кровотока. Эта зона может трансформироваться в инфаркт в результате вторичных нейрональных повреждений. В основном формирование инфаркта мозга происходит в течение 3-6 часов. Этот промежуток времени получил название «терапевтическое окно». Именно эта концепция изменила отношение к инсульту с признанием его неотложным состоянием, требующим экстренной медицинской помощи в первые минуты, часы с момента его развития.
Большое влияние на выбор стратегии лечения больных с острым ишемическим инсультом, а также на вторичную профилактику оказала и концепция гетерогенности инсульта, обозначившая многообразие этиологических и патогенетических механизмов развития острой церебральной ишемии [5,10]. Установлено, что основными причинами развития ишемического инсульта являются:
— атеросклеротические и атеротромботические стенозы крупных экстракраниальных артерий шеи и крупных артерий основания мозга. При стенозах высокой степени развивается критическая гипоперфузия дистальнее места стеноза;
— артерио-артериальные эмболии из атеротромботических наслоений, которые приводят к окклюзии интракраниальных сосудов;
— кардиогенные эмболии (при наличии искусственных клапанов сердца, фибрилляции предсердий, дилатационной кардиомиопатии, инфаркта миокарда, внутрисердечных шунтов и др.);
— липогиалиноз мелких сосудов, приводящий к развитию микроангиопатии и формированию инфаркта мозга;
— гемореологические изменения крови (при васкулитах, коагулопатиях).
Такие патогенетические механизмы явились основой для выделения подтипов ишемического инсульта: атеротромботический, кардиоэмболический, лакунарный, гемодинамический, по типу гемореологической микроокклюзии.
Большое влияние на стратегию лечения и профилактику ишемического инсульта оказали результаты доказательной медицины. В последние годы было проведено много мультицентровых исследований, доказывающих преимущества и недостатки «старых» и «новых» лекарственных препаратов, а также подходов к терапии ишемического инсульта.
Перечисленные концепции, данные доказательной медицины легли в основу рекомендаций Европейской инициативы по профилактике и лечению инсульта, а также рекомендаций Американской ассоциации инсульта [11-13], а также национальных украинских рекомендаций, утвержденных и опубликованных в 2005 г.
Многочисленные исследования [14, 15] показали, что на исход МИ значительно влияет организация помощи больным с МИ, которая состоит из нескольких этапов: догоспитальный, госпитальный, восстановительного лечения, диспансерный. Важное значение имеет преемственность лечения на всех этих этапах.
Догоспитальный этап
Догоспитальный этап играет большую роль в системе оказания медицинской помощи больным с инсультом. Он осуществляется линейными или специализированными неврологическими бригадами скорой медицинской помощи, неврологами, терапевтами, семейными врачами.
Наиболее сложной и ответственной задачей на этом этапе является точная и быстрая диагностика инсульта и проведение дифференциального диагноза с другими заболеваниями, связанными с повреждением мозга. Основную роль при этом играет анамнез, собранный со слов родственников, окружающих или самого больного. Дополнительная информация о наличии у больного любых сосудистых заболеваний (артериальная гипертензия, фибрилляция предсердий, атеросклероз нижних конечностей, ИБС, инфаркт миокарда) или других факторов риска (сахарный диабет, злоупотребление алкоголем и др.) подтверждает предположение об инсульте. Параллельно с оценкой неврологического статуса проводится оценка витальных функций (дыхания, кровообращения). Осмотр больного следует начинать с оценки адекватности оксигенации, уровня артериального давления, наличия судорожного синдрома, психомоторного возбуждения. Обеспечение оксигенации осуществляется устранением западения языка, очищением дыхательных путей, введением воздуховода, а при показаниях (тахипноэ 35-40 в мин, нарастающий цианоз, артериальная дистония) — переводом больного на искусственную вентиляцию легких.
Многочисленными исследованиями [16-18] было показано, что артериальное давление (АД) не следует снижать, если оно не превышает 200-220 мм рт.ст. для систолического и 120-140 мм рт.ст. для диастолического давления. Это связано с тем, что при инсульте нарушается ауторегуляция мозгового кровотока и церебральное перфузионное давление прямо зависит от уровня системного артериального давления. Гипотензивная терапия при необходимости проводится с осторожностью с использованием каптоприла 6-12,5 мг per os, клофелина (клопидин 0,01%-0,5-1,5 мл внутримышечно или 0,15-0,075 мг per os). При этом АД следует снижать не больше чем на 15-20% от исходной величины. У больных с артериальной гипотензией рекомендуется применение препаратов, оказывающих вазопрессорное действие (дофамин в дозе 18 мкг/кг/мин внутривенно капельно и/или адреналин внутривенно капельно в дозе 2-10 мкг/кг/мин).
Больным с нарастающей сердечной недостаточностью показано применение сердечных гликозидов.
Для купирования судорожного синдрома, который может развиться у некоторых больных, рекомендовано использование препаратов бензодиазепинового ряда (сибазон, реланиум, седуксен), которые вводятся внутривенно. В тяжелых случаях применяется тиопентал натрия.
Эти же препараты используют и для купирования психомоторного возбуждения.
Уже на догоспитальном этапе необходимо проводить мероприятия, направленные на предотвращение развития отека мозга. С этой целью необходимо поднять головной конец кровати на 20-30° и устранить компрессию вен шеи.
После проведения этих мероприятий необходимо организовать срочную доставку больного в специализированное инсультное отделение. Больные с МИ должны быть госпитализированы в стационар так быстро, как это только возможно. Четко доказана прямая зависимость прогноза инсульта от времени с начала лечения [19, 20].
Госпитальный этап
Госпитальный этап лечения больных с МИ заключается в проведении интенсивной терапии, которая проводится в инсультных отделениях или в реанимационных отделениях многопрофильных больниц (согласно приказу МЗ Украины №297 «Про вдосконалення медичної допомоги хворим з цереброваскулярною патологією» от 30.07.02 г.). Эти отделения должны быть оснащены современной диагностической аппаратурой, включающей КТ или МРТ и работающей в круглосуточном режиме, а также иметь подготовленный (знания по нейрореанимации) персонал для ведения таких больных. Непременным условием является также наличие в штате нейрохирургов, так как около 30% больных нуждаются в консультации или оказании этого вида специализированной помощи.
Диагностика
Осмотр больного при поступлении в приемный покой стационара следует начать с оценки неврологического статуса и витальных функций, включая оценку адекватности оксигенации, уровня АД, наличия судорог.
Неврологический осмотр больного включает оценку уровня бодрствования (использование шкалы Глазго) и степени неврологического дефицита (использование шкал Скандинавской или Гусева, Скворцовой или др.). Сразу же после осмотра проводится КТ или МРТ головного мозга для определения характера инсульта, размеров и локализации очага поражения. Почти в 80% случаев в течение первых суток после начала заболевания КТ мозга обнаруживает зону сниженной плотности, клинически соответствующую инфаркту мозга [21, 22]. Следует отметить, что в первые же несколько часов очаг может и не визуализироваться при КТ-исследовании. Однако использование этого метода нейровизуализации позволяет исключить наличие кровоизлияния, что имеет решающее значение для определения тактики дальнейшего лечения, включая оперативное. Магнитно-резонансная томография более чувствительна, чем КТ, в первые часы ишемического инсульта и почти всегда выявляет изменения вещества мозга, в том числе и в стволе головного мозга. Однако МРТ менее информативна при наличии геморрагии. Поэтому метод КТ является международным стандартом при постановке диагноза инсульта и широко используется даже в наиболее хорошо оснащенных клиниках мира, занимающихся лечением больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. КТ головного мозга позволяет определить локализацию, размеры очага, наличие отека мозга, смещение срединных структур и другие показатели.
После проведения КТ выполняется необходимый минимум диагностических тестов: ЭКГ, ультразвуковая допплерография, осмотр окулиста, лабораторные исследования. Последние включают анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов и гематокрита, уровень глюкозы в крови, электролиты плазмы, газы крови, осмолярность, фибриноген, активированное частичное тромбопластиновое время, уровень мочевины, креатинина, международный нормализационный коэффициент и другие.
После выполненного комплекса обследований, которые наиболее оптимально проводить в приемном покое и рентгеновском отделении, больные повторно осматриваются неврологом и нейрохирургом и определяется тактика ведения больного.
Другие диагностические процедуры (рентгенография черепа, органов грудной клетки, ЭЭГ, консультация эндокринолога, эхокардиография) выполняются по показаниям уже в инсультном отделении.
В инсультном отделении проводится суточный мониторинг неврологического статуса, уровня сознания, АД, пульса, температуры тела, газового состава крови.
Некоторым больным необходимо проведение мониторинга ЭКГ. Мониторинг ЭКГ рекомендован в первые 48 часов инсульта пациентам с диагностированными кардиомиопатиями, сердечными аритмиями (в том числе и в анамнезе), нестабильным АД, клиническими признаками сердечной недостаточности, инфарктами мозга в области инсулярной коры.
Лечение ишемического инсульта
Лечение острого периода ишемического инсульта состоит из: 1) общей терапии; 2) дифференцированного (патогенетического) лечения; 3) терапии и профилактики осложнений; 4) ранней реабилитации; 5) вторичной профилактики.
Перед проведением лечения в инсультном отделении на основании комплекса проведенных исследований необходимо попытаться определить подтип ишемического инсульта (атеротромботический, кардиоэмболический, лакунарный, гемодинамический, связанный с гемореологическими нарушениями крови), так как от этого зависит выбор терапии (тромболизис, антикоагулянты, регуляция общей гемодинамики, лечение фибрилляции предсердий и др.). Это важно также и для определения стратегии вторичной профилактики.
1. Общая терапия инсульта направлена на восстановление жизненно важных органов и систем. Она включает: 1) коррекцию нарушений дыхания; 2) регуляцию функций сердечно-сосудистой системы; 3) нормализацию водно-электролитного баланса; 4) контроль метаболизма глюкозы и температуры тела.
Коррекция нарушений дыхания
Мониторирование функций внешнего дыхания и кислорода крови проводится с помощью пульс-оксиметра. Пациентам с гипоксемией (сатурация кислорода < 92%) требуется введение кислорода 2-4 л в минуту. Как правило, это больные со стволовым инсультом, с обширными очагами поражения в бассейне средней мозговой артерии (злокачественный инфаркт средней мозговой артерии). Больным с тяжелыми заболеваниями легких, с нарушенным уровнем сознания, с утраченными стволовыми рефлексами и с острой аспирацией показано применение интубации [12, 23].
Регуляция функций сердечно-сосудистой системы включает в первую очередь контроль АД. Артериальная гипертензия возникает у 75% больных в острейшем периоде мозгового инсульта. У большинства пациентов повышенное АД снижается в течение первой недели, но у 30% оно сохраняется высоким [24]. Не рекомендуется снижать АД больным с ишемическим инсультом, если систолическое < 220 мм рт.ст., а диастолическое < 120 мм рт.ст. Исключение составляют больные с сердечной недостаточностью, острым инфарктом миокарда, острой почечной недостаточностью, а также больные, которым планируется проведение тромболизиса или гепаринотерапии. Таким пациентам показано немедленное введение антигипертензивных препаратов. Оптимальным уровнем АД у больных с АГ в анамнезе является уровень 180/190-105 мм рт.ст., без АГ — 160/90 мм рт.ст. Для снижения АД могут быть использованы препараты с кратковременным антигипертензивным эффектом и с минимальным воздействием на церебральную гемодинамику. Например, каптоприл 6,25-12,5 мг per os, лабетолол 5-20 мг внутривенно, клофелин 0,15-0,3 мг внутримышечно или внутривенно или 0,15-0,075 мг per os. У больных с диастолическим давлением > 140 мм рт.ст. показано применение нитроглицерина или нитропруссида натрия 0,5-1,0 мг/кг/мин. При этом снижение АД не должно быть резким. Следует избегать сублингвального применения антагонистов кальция (нифедипина) во избежание резкого снижения АД [25].
Значительно реже у пациентов с ишемическим инсультом возникает артериальная гипотензия. Ее причинами могут быть снижение объема циркулирующей крови, уменьшение сердечного выброса вследствие инфаркта миокарда или аритмий. Поэтому больным с гипотензией показано восстановление объема циркулирующей крови путем проведения инфузионной терапии (реополиглюкин, гидроксиэтилкрахмал, NaCl 0,9% и/или добутамина 5-50 мг/ч) [18].
Нормализация водно-электролитного баланса
Очень важным направлением общей терапии острого инсульта является нормализация водно-электролитного баланса, который необходимо контролировать ежедневно, чтобы избежать уменьшения объема циркулирующей крови, повышения гематокрита, снижения реологических свойств крови [26]. Группу риска в этом плане составляют больные пожилого возраста, у которых отмечается склонность к дегидратации. Вместе с тем избыточная инфузия повышает риск развития отека мозга и отека легких. Тем же пациентам, у которых уже развился отек мозга, рекомендуется поддерживать отрицательный водный баланс на 300-350 мл. Дополнительное введение жидкости может потребоваться больным с температурой тела выше 37,5°С, с диареей, рвотой, выраженным гипергидрозом. При этом противопоказаны растворы глюкозы, гипотонические растворы (NaCl 0,45%), так как их применение повышает риск развития отека мозга.
Контроль метаболизма глюкозы
Необходимо регулярно следить за уровнем глюкозы крови, особенно у больных с сахарным диабетом. Известно, что как гипер-, так и гипогликемия оказывают негативное влияние на исходы ишемического инсульта [27]. Рекомендовано применять инсулин пациентам с уровнем гликемии > 10 ммоль/л. Инфузии 10-20% раствора глюкозы показаны больным с гипогликемией < 2,8 ммоль/л. Немедленная коррекция гипогликемии рекомендуется истощенным больным и страдающим алкоголизмом.
Контроль температуры тела
Гипертермия возникает у 25-60% больных в первые 48 часов МИ [28]. Кратковременное повышение температуры тела существенно не влияет на течение инсульта. Гипертермия больше 24 часов отрицательно влияет на исход ишемического инсульта, увеличивает размер инфаркта [29]. Поэтому при повышении температуры тела выше 37,5°С показано применение жаропонижающих препаратов (например, 500 мг парацетамола). Однако в 80% случаев причиной развития лихорадки является бактериальная инфекция [30]. В связи с этим необходим поиск источника инфекции, а при его выявлении — как можно раннее применение антибиотиков.
Контроль дисфагии
Всем пациентам с инсультом необходимо проверить функцию глотания. При наличии нарушений глотания (дисфагии) ставится назогастральный зонд для профилактики аспирационной пневмонии и обеспечения адекватного питания больного [23].
2. Лечение и профилактика осложнений
Осложнения являются наиболее частой причиной смерти в остром периоде ишемического инсульта. Они диагностируются у 60-95% больных. Все осложнения делятся на неврологические, связанные с очагом поражения (отек головного мозга, судороги), и соматические, к которым относятся пневмония, инфекция мочевыводящих путей, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, пролежни.
Лечение и профилактика отека мозга
Наиболее тяжело протекает инсульт в случае развития отека головного мозга [31]. Отек мозга обычно развивается в первые 24-48 часов от начала ишемического инсульта, достигает своего пика на 3-и — 5-е сутки и начинает медленно регрессировать (если больной остался жив) на 7-8-е сутки. Существует прямая зависимость между размерами очага инфаркта и степенью отека мозга [32]. У некоторых больных с почти полным инфарктом средней мозговой артерии (злокачественным инфарктом) отек мозга и внутричерепная гипертензия могут привести к вклинению и смерти. Около 80% больных со злокачественным инфарктом средней мозговой артерии умирают вследствие выраженного отека мозга, который приводит к дислокации мозга, компрессии жизненно важных образований ствола, что сопровождается нарастающим угнетением сознания [33]. Чем выраженнее отек мозга, тем тяжелее протекает инсульт.
Для предотвращения развития отека мозга голову пациента и верхнюю часть туловища необходимо поднять на 20-30°, разместить больного так, чтобы избежать сжатия яремных вен. Необходимо нормализовать температуру тела, контролировать АД, купировать болевой синдром, стремиться к нормоволемии, избегать внутривенного введения глюкозосодержащих и гипотонических растворов. Основными методами, с которых начинается лечение отека мозга, являются осмотерапия и гипервентиляция. Целью осмотерапии является повышение осмолярности плазмы до 300-320 мосм/л. Среди осмодиуретиков используют глицерол, маннитол, лазикс.
Глицерол вводится парентерально или внутривенно. 10% раствор глицерола вводится внутривенно 4 раза в сутки по 250 мл через 30-60 мин. Действие глицерола менее продолжительно, чем маннитола. Маннитол (25-50 г в течение 20-30 мин каждые 3-6 часов) вводится внутривенно капельно. Введение маннитола в таком режиме может продолжаться 3-4 суток. Длительное применение маннитола, равно как и превышение уровня осмолярности выше 320 мосм/л, может привести к изменениям водно-электролитного баланса, почечной патологии, а также может вызвать рикошетную внутримозговую гипертензию [34]. При неэффективности лечения маннитолом можно добавить фуросемид в дозе 1 мг/кг внутривенно.
Следует отметить, что во многих странах Европы препаратом первого выбора является глицерол. В Северной Америке осмотерапию начинают с внутривенного введения маннитола.
Дексаметазон и другие кортикостероиды не доказали свою эффективность в качестве средств лечения отека мозга при инсультах [35], хотя исследования продолжаются. В случаях когда терапия маннитолом оказалась неудачной для снижения повышенного внутричерепного давления, может быть применен гипертонический раствор соли — гидроксиэтилового крахмала или трис-гидрокси-метил-амино-металл-буфер (ТНАМ-буфер). Последний вводится путем продолжительной внутривенной инфузии через центральный венозный катетер (1 ммоль/кг в 100 мл 5% глюкозы в течение 45 минут) и требует мониторинга внутричерепного давления.
Для быстрого снижения внутричерепного давления могут быть применены короткодействующие барбитураты, такие как тиопентал, которые вводятся болюсно. Однако эффективность барбитуратов непродолжительна, их применение требует мониторинга внутричерепного давления, ЭЭГ и гемодинамических препаратов, так как часто развивается артериальная гипотензия и снижение сердечной деятельности.
Для быстрого и эффективного снижения внутричерепного давления может быть использована гипервентиляция. Ее действие составляет около 2-3 часов, и она может быть полезна как поддерживающая мера перед хирургическим вмешательством. Как и при осмотерапии, если нормовентиляция возобновляется слишком быстро, могут наблюдаться эффекты рикошета.
При неэффективности вышеперечисленных методов для лечения отека мозга может быть применена гипотермия. Умеренная гипотермия (33-36°С) значительно снижает смертность у больных со злокачественными инфарктами средней мозговой артерии, о чем свидетельствуют данные проведенного исследования [36]. К побочным эффектам гипотермии относятся тромбоцитопения, брадикардия, пневмония. Однако, как свидетельствуют данные проведенных исследований, они основывались на небольшом количестве больных, поэтому требуются дальнейшие исследования с включением большего числа пациентов для определения показаний и противопоказаний к проведению гипотермии. При неэффективности медикаментозных методов лечения, гипервентиляции и гипотермии, нарастающем отеке мозга (как правило, у больных со злокачественным инфарктом средней мозговой артерии) необходимо рассматривать вопрос о декомпрессионной хирургии. Цель декомпрессионного метода состоит в предотвращении распространения отека мозга в боковые желудочки, диэнцефалон, средний мозг, снижении внутричерепного давления, повышении перфузионного давления, сохранении мозгового кровотока за счет предотвращения сжатия коллатеральных сосудов.
Хирургическое лечение отека мозга (гемикраниоэктомия) при злокачественных инфарктах средней мозговой артерии позволило снизить смертность с 80 до 40%. Раннее применение этого метода (в течение первых суток от начала инсульта), по данным, может еще более существенно снизить смертность. Декомпрессия задней черепной ямки при инфарктах мозжечка является методом первого выбора и позволяет снизить смертность с 80% при консервативном лечении до 30% [37]. В настоящее время проводятся многоцентровые исследования, которые позволят окончательно оценить эффективность хирургических методов в лечении отека мозга.
К неврологическим осложнениям МИ, помимо отека мозга, относятся судороги, которые могут быть у 4-7% больных. Как правило, они возникают в первые сутки от начала инсульта у пациентов с большими инфарктами с вовлечением коры головного мозга, а также при ишемических инсультах, обусловленных эмболией.
Для лечения эпилептических приступов используют диазепам 10-20 мл внутривенно. При их неэффективности — фенитоин 15 мг/кг внутривенно или внутрь, карбамазепин, вальпроат натрия (сироп) через зонд. В дальнейшем противосудорожная терапия назначается лишь при повторных приступах.
К соматическим осложнениям инсульта, которые часто развиваются в остром периоде, относятся пневмония, инфекция мочевыводящих путей, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, пролежни. Профилактика и лечение этих осложнений оказывают существенное влияние на показатели выживаемости больных [38]. Риск развития этих осложнений прямо зависит от качества ухода за пациентами, количества дней постельного режима. Ранняя реабилитация и правильный уход позволяют значительно снизить процент этих осложнений. Необходимо с первых же часов от развития инсульта проведение пассивной гимнастики, массажа рук и ног. Ежедневный уход за тяжело больными должен включать каждые 2 часа повороты с боку на бок, ежедневные протирания тела камфорным спиртом, клизмы (не реже чем через день), туалет полости рта и носоглотки каждые 4-6 часов и другое.
Пневмония
От 20 до 40% смертности в остром периоде инсульта обусловлено пневмонией [39]. Согласно эпидемиологическим данным, большинство пневмоний вызвано аспирацией [40]. Аспирационная пневмония чаще всего развивается на самых ранних этапах инсульта, как правило, у пациентов с нарушенным сознанием или глотанием. Питание через назогастральный зонд может в ряде случаев предупредить развитие аспирационной пневмонии [41]. После аспирационных на втором месте по частоте развития идут гипостатические пневмонии. Они возникают вследствие иммобилизации больного и угнетения кашлевого рефлекса. У больных, находящихся в коматозном состоянии, необходимо с первых суток начинать процедуры, направленные на предотвращение развития легочно-венозного застоя и улучшение отделения мокроты (массаж, регулярные переворачивания больных). По мере накопления слизи и мокроты в полости рта и глотке необходимо проводить ее отсасывание с применением воздуховодов и электроотсоса. Контроль за кормлением больных и ранняя реабилитация могут предотвратить развитие пневмоний у больных с инсультом. При появлении первых признаков пневмонии показано назначение антибиотиков.
Инфекция мочевыводящих путей
Инфекция мочевыводящих путей — частое осложнение мозгового инсульта, которое обнаруживается у 35-40% умерших от инсульта [42]. Как правило (у 80% больных), это связано с катетеризацией мочевого пузыря, проводимой в связи с задержкой или недержанием мочи, часто наблюдающимися в острейшем периоде инсульта, особенно у мужчин. Необходимо постоянно проводить бактериологическое исследование мочи. Снизить риск инфицирования может надлобковая катетеризация. При появлении признаков инфицирования мочевыводящих путей показано назначение антибиотиков.
Пролежни
Пролежни возникают у 20% больных с МИ, чаще у больных с недостаточным питанием или ожирением, недержанием мочи, сопутствующими инфекционными поражениями. Хороший уход является лучшей профилактикой пролежней. С этой целью необходимо регулярно (1 раз в 1-2 часа) переворачивать больного и следить за тем, чтобы кожа была сухой. Показано протирание тела больного камфорным спиртом. Больным с высоким риском развития пролежней рекомендовано использование специальных материалов (надувных, водных матрацев), валиков. При наличии некротических язв применяют хирургическую обработку ран. Перед этим больному назначают антибиотики в течение нескольких дней.
Тромбоз глубоких вен развивается у 30-50% больных в течение первых двух недель при отсутствии профилактического лечения [43]. К факторам развития тромбоза глубоких вен относятся пожилой возраст, фибрилляция предсердий, паралич нижних конечностей, длительность иммобилизации пациента.
Для предотвращения развития тромбоза глубоких вен показана ранняя реабилитация больных, бинтование ног эластичным бинтом или использование эластичных чулков, а также применение антикоагулянтов. Лежачим больным, а также больным с факторами риска развития венозного тромбоза рекомендуется подкожное введение низких доз гепарина (5000-7500 ЕД 2 раза в сутки) или низкомолекулярных гепаринов в течение 7-10 дней.
Тромбоэмболия легочной артерии
От 18 до 25% больных с ишемическим инсультом умирает вследствие тромбоэмболии легочной артерии [43]. Она может возникать с третьего дня от начала инсульта, но наиболее часто в промежутке времени от 2-й до 4-й недели заболевания. Риск развития тромбоэмболии легочной артерии может быть снижен ранней вертикализацией больного, а также применением гепарина или низкомолекулярных гепаринов.
Дифференцированное лечение ишемического инсульта
В основе специфического (дифференцированного) лечения ишемического инсульта лежит реперфузионная терапия, направленная на восстановление сосудистого русла. Среди всех методов лечения ишемического инсульта тромболитическая терапия относится к разряду таких, эффективность которых доказана результатами крупных многоцентровых исследований [44, 45]. Первое исследование, проведенное Национальным институтом нервных болезней и инсульта, было посвящено изучению эффективности рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rt-PA) в лечении больных с ишемическм инсультом. В 1995 году были впервые опубликованы результаты этого исследования, которые свидетельствовали о том, что внутривенное введение rt-PA в пределах 3 часов от начала ишемического инсульта значительно улучшает исход заболевания [46]. В том же 1995 году были опубликованы и результаты Европейского исследования острого ишемического инсульта (ECASS-1), в котором изучалась эффективность rt-PA, назначаемого уже в течение 6 часов от начала инсульта в дозе 1,1 мг/кг. Наряду с клиническим улучшением у части пациентов был очень высок риск интрацеребрального кровоизлияния. Спустя три года появились результаты исследования ECASS-2, которое было выполнено с rt-PA в дозе 0,9 мг/кг в пределах 6-часового «терапевтического окна». Хорошее восстановление было констатировано у 54,3%, леченных rt-PA, по сравнению с 46% получавших плацебо. В другом большом исследовании (ATLANTIS) эффективность rt-PA оценивалась при назначении в срок от 3 до 5 часов с момента появления первых симптомов инсульта. Результаты этого исследования, как и ECASS-2, показали, что частота развития интрацеребрального кровоизлияния несколько больше при назначении rt-PA в пределах 6 часов, чем 3 часов [47].
Исследование возможности тромболизиса в пределах от 0 до 6 часов с использованием рекомбинантной проурокиназы, которую вводили локально в сосуд при ангиографически подтвержденном тромбозе средней мозговой артерии показало, что тромболитическая терапия может быть эффективной до 6 часов от начала инсульта при условии тщательного отбора пациентов [48]. Было предложено предпринимать меры к расширению «терапевтического окна» при проведении тромболизиса у больных с острым ишемическим инсультом. Эти и другие исследования позволили выработать рекомендации по проведению тромболитической терапии больным с острым ишемическим инсультом. Показанием к ее проведению является острый ишемический инсульт длительностью 3 часа от начала заболевания у пациентов до 80 лет. Перед началом этого лечения необходимо провести КТ головного мозга для исключения геморрагического инсульта. Не рекомендуется проведение тромболизиса пациентам с тяжелым инсультом, с большими размерами инфаркта, с АД > 185/110 мм рт.ст., а также в том случае, если инсульт развился во сне. Поскольку тромболитические средства повышают риск кровотечения, эффективность и безопасность их применения должны быть обсуждены с пациентом и членами его семьи перед началом терапии. Основными церебральными тромболитиками в настоящее время признаны тканевой активатор плазминогена, урокиназа. Показано внутривенное введение активатора плазминогена (rt-PA) в дозе 0,9 мг/кг (10% дозы вводится болюсно, затем медленно в течение 60 мин) в первые 3 часа от начала инсульта. У отдельных пациентов возможно введение rt-PA в промежуток времени между 3 и 6 часами. Не рекомендуется внутривенное введение стрептокиназы, так как возникает высокая вероятность развития кровотечения [49]. Больным с острой базилярной окклюзией и с окклюзией проксимального отдела средней мозговой артерии возможно внутриартериальное введение проурокиназы или тканевого активатора плазминогена в условиях специализированных центров.
Невзирая на доказанную эффективность, тромболитическая терапия применяется в странах Европы лишь у 1-7% больных с ишемическим инсультом, что связано с жесткими критериями отбора больных для проведения этого метода лечения.
Дефибринизирующие энзимы. Проведенные исследования показали, что применение анкрода (фермента из яда змеи) в первые 3 часа после развития инсульта и в дальнейшем в течение 5 дней значительно улучшает исход ишемического инсульта [50].
Антикоагулянты. Антикоагулянты начали применяться в лечении ишемического инсульта начиная с 30?х годов прошлого столетия. Показанием к их применению стали основные механизмы действия антикоагулянтов: предотвращение увеличения тромба и прогрессирования неврологического дефицита, активация фибринолиза, профилактика осложнений, связанных с внутрисосудистым тромбообразованием. Было установлено, что гепарин уменьшает образование эритроцитарно-фибринозных тромбов, которые формируются в участках сосудистого стаза, особенно в камерах сердца, в артериях с выраженным стенозом в виде наслоений на белых тромбах, при острых окклюзиях артерий в виде свежих наслоений на ранее имевшихся тромбах, а также в венах конечностей и таза [51]. Однако, к сожалению, применение гепарина может привести к кровотечению, и тогда это осложнение значительно перевешивает терапевтический эффект препарата. Меньший риск развития внутричерепных и внечерепных кровотечений отмечен при назначении низкомолекулярных гепаринов (клексан, фраксипарин и др.). Метаанализ 21 рандомизированного исследования, включающих 23 427 пациентов, позволил оценить эффективность и безопасность антикоагулянтной терапии (нефракционированный гепарин, низкомолекулярный гепарин, гепариноиды) в остром периоде ишемического инсульта. Не было доказано влияние антикоагулянтов на смертность и инвалидизацию через 3-6 месяцев после инсульта. Вместе с тем отмечено снижение риска развития тромбоза глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии, а также повторного ишемического инсульта. Однако при этом выявлено увеличение риска развития внутричерепных и внечерепных кровоизлияний в течение 14 дней от начала инсульта. Проведенные в последние годы исследования не подтвердили принятую прежде точку зрения о необходимости раннего назначения антикоагулянтов всем больным с ишемическим инсультом. Большинство исследователей считают, что гепарин не может служить в качестве стандартной терапии при всех подтипах ишемического инсульта [51]. С целью профилактики тромбоэмболий установлены преимущества низкомолекулярных гепаринов (эноксипарина в дозе 40 мг 1 раз в сутки) перед нефракционированным гепарином. Основываясь на данных проведенных исследований, были выработаны показания для назначения антикоагулянтов:
— кардиоэмболический инсульт с высоким риском повторной эмболизации (фибрилляция предсердий, искусственные клапаны сердца, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, тромбы в левом предсердии);
— лечение и профилактика тромбоза глубоких вен;
— коагулопатии;
— симптоматическая диссекция экстракраниальных артерий;
— симптомный стеноз внутренней сонной артерии;
— частые повторные транзиторные ишемические атаки (по типу «крещендо»).
Противопоказания для назначения антикоагулянтов включают инфаркты мозга больших размеров (больше 50% территории средней мозговой артерии), неконтролируемую АГ, язвенную болезнь желудка, выраженную тромбоцитопению, тяжелые заболевания почек, печени. Нежелательно одновременное применение антикоагулянтов с нестероидными противовоспалительными препаратами, реополиглюкином, кровезаменителями.
Назначают гепарин 10-15 тыс. ЕД 4-6 раз в сутки в течение 5 дней под контролем лабораторных показателей. Основным осложнением гепаринотерапии является развитие геморрагий. Уменьшить их частоту позволяет использование низкомолекулярных гепаринов (надропарин, эноксипарин, дальтопарин). Назначение гепарина в малых дозах (5 ЕД 2 раза в сутки) или низкомолекулярного гепарина в эквивалентных дозах показано для профилактики тромбоза глубоких вен и уменьшения риска развития легочной эмболии.
Ингибиторы агрегации тромбоцитов. Если больному не проводится тромболизис или терапия антикоагулянтами, необходимо рассмотреть вопрос о назначении антитромбоцитарных препаратов. Большие рандомизированные исследования показали, что аспирин, назначенный в дозе 100-300 мг в течение 48 часов от начала инсульта, снижает смертность и повторные инсульты [52]. Не рекомендуется назначение аспирина перед проведением тромболизиса и в течение 24 часов после него.
Нейропротекторы. В настоящее время отсутствуют данные, достоверно доказывающие эффективность нейропротекторов в лечении МИ [53]. Среди многих проведенных клинических испытаний препаратов с потенциально возможными нейропротективными свойствами пока нельзя назвать ни одного, который бы продемонстрировал значительное и достоверное влияние на клинический исход. В настоящее время продолжаются фазы II и III испытаний различных нейропротективных препаратов, которые дают надежду, что в ближайшее время будут найдены агенты, ограничивающие негативные последствия ишемического инсульта. В настоящее время на основании метаанализа проведенных многоцентровых исследований получены данные положительного влияния нейротрофических препаратов (церебролизина) и цитиколина на функциональный исход ишемического инсульта.
Невзирая на отсутствие убедительных данных многоцентровых исследований об эффективности нейропротекторов, во многих клиниках Европы, в том числе России, Украины, продолжают применять различные нейропротекторы, особенно когда идет речь о корковых очагах или у больных с афатическими нарушениями [8]. Основываясь на результатах проведенных небольших исследований, в лечение больных ишемическим инсультом могут быть включены высокие дозы пирацетама (например, луцетама) — 6-12 г в сутки в течение 10 дней, а затем 4,8 г в сутки 1-2 месяца, или церебролизина — 20-50 мл внутривенно капельно в течение 10-14 дней, семакс 10% по 2 капли 3-6 раз в сутки в течение 14 дней, а затем 1% по 2 капли 3-6 раз в сутки в течение 2 месяцев.
Ранняя реабилитация должна начинаться как можно раньше. Интенсивность реабилитационной программы зависит от состояния пациента и степени его нетрудоспособности. Если активную реабилитацию провести невозможно, то необходимо проводить пассивную реабилитацию для уменьшения риска развития контрактур, болей в суставах, пролежней, пневмоний, тромбоза глубоких вен.
Таким образом, в данной статье изложены основные принципы лечения больных с ишемическим инсультом на современном этапе развития ангионеврологии.
Четкое понимание патогенетических механизмов развития мозговой катастрофы у каждого больного является тем ключом, с помощью которого возможно подобрать эффективное лечение уже в первые часы от начала развития заболевания, определить стратегию лечения и таким образом снизить смертность, инвалидизацию, обеспечить благоприятный прогноз.
Список литературы
1. Leys D. Atherothrombosis: a major health burden // Cerebrovasc Dis. — 2001; 11 Suppl 2: 1-4.
2. Wolfe C.D. The impact stroke // Br Med Bull. — 2000; 56: 275-286.
3. Argentine C., Prencipe M. The burden of stroke: a need for prevention. In: Prevention of Ischemic Stroke. Eds. C. Fieschi, M. Fisher. — London: Martin Dunitz, 2000; 1‑5.
4. Волошин П.В., Мищенко Т.С. Профилактика мозгового инсульта // Здоров’я України. — 2002. — №5. — С. 14.
5. Sacco R.L. Risk factors, outcomes, and stroke subtypes for ischemic stroke // Neurology. — 1997; 49: S. 39-44.
6. Weimar C., Roth M.P., Zillessen G., Glahn J., Wimmer M.L., Busse О., Haberi R.L., Diener H. German Stroke Date Bank Collaborators: Complications following acute ischemic stroke // Eur Neurol. — 2002: 48: 133-140.
7. Фишер М., Шебиту В. Обзор подходов к терапии острого инсульта: прошлое, настоящее и будущее // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова (Инсульт, приложение к журналу). — 2001. — Вып. 1. — С. 21-33.
8. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. — Москва: Медицина. — С. 316.
9. Винничук С.М., Черенько Т.М.. Ишемический инсульт: эволюция взглядов на стратегию лечения. — Киев, 2003. — С. 120.
10. Верещагин Н., Пирадов М. Интенсивная терапия ОНМК // Новые медицинские технологии. — 2001. — №6 — С. 24-31.
11. Recommendations for Stroke Management: Update 2003. European Stroke Initiative (EUSI) // Cerebrovascular Diseases. — 17 (suppl 2) 1-46 (2004).
12. Adams H.P. Jr, Adams R.J., Brott T. et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Ischemic Stroke: A Scientific Statement From the Stroke Council of the American Stroke Association // Stroke. — April 1, 2003; 34(4): 1056-1083.
13. Adams H., Brott T., Crowell R., Furlan A., Gomez C., Grotta J., Helgason C. et al. Guidelines for the management of patients with acute ischemic stroke. A statement for healthcare professionals From a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association // Stroke. — 1994; 25: 1901-1914.
14. Brainin M., Bornstein N., Boysen G., Demarin V., for the EFNS Task Force on Acute Neurological Stroke Care: Acute neurological stroke care in Europe. Results of the European Stroke Care Inventory // Eur J. Neurol. — 2000; 7:5-10.
15. Stroke Unit Trialists’ Collaboration: Organised inpatient (stroke unit) care for strokе // Cochrane Library, Issue 1, 2002. Update Software.
16. Harper G., Castleden C.M., Potter J.F. Factors affecting changes in blood pressure after acute stroke // Stroke. — 1994; 25: 1726-1729.
17. Willmot M., Leonardi-Bee J., Bath P.M.W. Blood pressure in acute stroke and subsequent outcome: A systematic review // Cerebovasc Dis. — 2002; 13 (suppl. 3): 95.
18. Leonardi-Bee J., Bath P.M.W., Philips S.J., Sandercock P.A.G., for the 1ST Collaborative Group. Blood pressure and clinical outcomes in the International Stroke Trial // Stroke. — 2002; 33: 1315-1320.
19. Barsan W., Brott T., Olinger C. et al. Early treatment for acute ischemic stroke // Ann Intern Med. — 1989; 111: 449-451.
20. Fang J., Alderman M.H. Trend of stroke hospitalization, United States, 1988-1997 // Stroke. — 2001; 32: 2221-2226.
21. Allen C.M.C. Clinical diagnosis of the acute stroke syndrome // QJ Med 1983; 208: 515-523.
22. Weir C.J., Murray G.D., Adams F.G., Muir K.W., Crosset D.G., Lees K.R. Poor accuracy of stroke scoring systems for differential clinical diagnosis of intracranial haemorrhage and infarction // Lancet. — 1994; 344; 999-1002.
23. Полищук Н.Е.,Трещинский А.И. Интенсивная терапия при остром ишемическом инсульте // Doctor. — 2003. — №3. — С. 20-23.
24. Scott J.F., Robinson G.M., French J.M., O’Connell J.E., Alberti K.G., Gray C.S. Blood pressure response to glucose potassium insulin therapy in patients with acute stroke with mild to moderate hyperglycaemia // J. Neurol Neurosurg Psychiatry. — 2001: 70: 401-404.
25. Ahmed N., Wahlgren G. High initial blood pressure after acute stroke is associated with poor functional outcome // J. Intern Med. — 2001; 249: 467-473.
26. Bhalla A., Sankaralingam S., Dundas R., Swaminathan R., Wolfe C.D., Rudd A.G. Influence of raised plasma osmolality on clinical outcome after acute stroke // Stroke. — 2000; 31: 2043-2048.
27. Capes S.E., Hunt D., Malmberg K., Pathak P., Gerstein H.C. Stress hyperglycemia and prognosis of stroke in nondiabetic and diabetic patients: A systematic overview // Stroke. — 2001; 32: 2426-2432.
28. Corbett D., Thornhill J. Temperature modulation (hypothermic and hyperthermic conditions) and its influence on histological and behavioral outcomes following cerebral ischemia // Brain Pathol. — 2000; 10: 145-152.
29. Fukuda H., Kitani M., Takahashi K. Body temperature correlates with functional outcome and the lesion size of cerebral infarction // Acta Neurol Scand. — 1999; 100: 385-390.
30. Hacke W. Fever and infection early after ischemic stroke // J. Neurol Set. — 1999: 171: 115-120.
31. Hacke W., Schwab S., Horn M., Spranger M., De-Georgia M., von Kummer R. Malignant middle cerebral artery territory infarction: Clinical course and prognostic signs // Arch Neurol. — 1996; 53: 309-315.
32. Davalos A., Toni D., Iweins F., Lesaffre E., Bastianello S., Castillo J. Neurological deterioration in acute ischemic stroke: Potential predictors and associated factors in the European cooperative acute stroke study (ECASS) I // Stroke. — 1999; 30: 2631-2636.
33. Steiner T., Ringleb P., Hacke W. Treatment options for large hemispheric stroke // Neurology. — 2001; 57: S 61-S68.
34. Berezki D., Liu M., do Prado G.F. Fekete I. Mannitol for acute stroke // Cochrane Database Syst Rev. — 2001; (l): CD001153.
35. Qizilbash N., Lewington S.L., Lopez-Arrieta J.M. Corticosteroids for acute ischaemic stroke // Cochrane Database Syst Rev. — 2002; (2): CD000064.
36. Bernard S.A., Gray T.W., Buist M.D. et al. Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia // N Engi J. Med. — 2002; 346: 557-563.
37. Mori K., Aoki A., Yamamoto T., Maeda M. Aggressive decompressive surgery in patients with massive hemispheric embolic cerebral infarction associated with severe brain swelling // Acta Neurochir (Wien). — 2001; 143: 483-492.
38. Weimar C., Roth M.P., Zillessen G., Glahn J., Wimmer M.L., Busse О., Haberi R.L., Diener H.C., German M.L., Busse O., Haberi R.L., Diener H.C., Stroke Date Bank Collaborators: Complications following acute ischemic stroke // Eur Neurol. — 2002: 48: 133-140.
39. Langhome P., Stott D.J., Robertson L., MacDonald J., Jones L., McAlpine C., Dick F. et al. Medical complications after stroke: A multicenter study // Stroke. — 2000; 31: 1223-1229.
40. Horner J., Massey E., Riski J. et al. Aspiration following stroke: Clinical correlates and outcome // Neurology. — 1988; 38: 1359-1362.
41. O’Mahony D., McIntyre A.S. Artificial feeding for elderly patients after stroke // Age Ageing. — 1995; 24: 533-535.
42. Silver F., Norris J., Lewis A., Hachinski V. Early mortality following stroke: A prospective review // Stroke. — 1984; 15: 492-496.
43. Gubitz G., Counsell C., Sandercock P., Signorini D. Anticoagulants for acute ischaemic stroke // Cochrane Library, Issue 3, 2000. Update Soft-ware.
44. Wardlaw J., Warlow C. Thrombolytic therapy for acute ischaemic stroke — The update Cochrane database of systemic reviews metaanalysis // Cerebrovasc Dis. — 1999; 9: 124.
45. Wardlaw J.M. Overview of Cochrane thrombolysis meta-analysis // Neurology. — 2001; 57 (suppl 2): S. 69-76.
46. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group: Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke // N Engi J. Med. — 1995; 333: 1581-1587.
47. The ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA Study Group Investigators: Better outcome with early stroke treatment: A pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials // Lancet. — 2003; in revision.
48. Furlan A., Higashida R., Wechsler L., Gent M., Rowey H., Kase C., Pessin M., Ahuja A., Callahan F., Lark W.M., Silver F., Rivera F. Intra-arterial rourokinase for acute ischemic stroke. The ROACT II Study: A randomized controlled trial. Prolyse in Acute Cerebral Thromboemboism // JAMA. — 1999; 282: 2003-2011.
49. The Multicenter Acute Stroke Trial-Europe Study Group: Thrombolytic therapy with streptokinase in acute ischaemic stroke // N Engi Med 1996; 335: 145-150.
50. Sherman D.G., Atkinson R.P., Chippendale T., Levin K.A., Ng K., Futrell N., Hsu C.Y., Levy D.E. Intravenous ancrod for treatment of acute ischemic stroke: The STAT study: A randomized controlled trial. Stroke Treatment with Ancrod Trial // JAMA. — 2000: 283: 2395-2403.
51. Chamorro A. Immediate anticoagulation in acute focal brain ischemia revisited: Gathering the evidence // Stroke. — 2001; 32: 57 7-5 78.
52. The International Stroke Trial (1ST): A randemised trial of aspirin, subcutaneous heparin, both, or neither among 19,435 patients with acute ischaemic stroke // Lancet. — 1997: 349: 1569-1581.
53. Davalos A., Castillo J., Alvarez Sabin J., Secades J.J., Mercadal J., Lopez S., Cobo E. et al. Oral citicoline in acute ischaemic stroke. An individual patient data pooling analysis of clinical trials // Stroke. — 2002; 33: 2850-2857.