Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

АКУШЕРИ ГІНЕКОЛОГИ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"Internal medicine" 3(15)-2009

Back to issue

Связь эффективности лечения больных ревматоидным артритом с состоянием костного метаболизма

Authors: Синяченко О.В., Москаленко Е.В. Кафедра пропедевтики внутренних болезней Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького

Categories: Family medicine/Therapy, Therapy

print version


Summary

На эффективность лечения больных ревматоидным артритом оказывают влияние исходные показатели в крови паратирина, Co и Mg (но не кальцитонина, остеокальцина и щелочной фосфатазы), а в волосах — Ca, Fe, Mg, Mn, P, Pb и Sr. В интегральной динамике параметров костного метаболизма участвует сульфасалазин, который наряду с системной энзимотерапией и применением кальцемина и бивалоса воздействует на общий элементный состав в организме, причем под влиянием комплексной патогенетической терапии увеличивается концентрация в крови Са и уменьшается содержание в волосах Mg, а на фоне назначения кальцемина + бивалоса в волосах восстанавливается уровень Sr.


Keywords

На эффективность лечения больных ревматоидным артритом оказывают влияние исходные показатели в крови паратирина, Co и Mg (но не кальцитонина, остеокальцина и щелочной фосфатазы), а в волосах — Ca, Fe, Mg, Mn, P, Pb и Sr. В интегральной динамике параметров костного метаболизма участвует сульфасалазин, который наряду с системной энзимотерапией и применением кальцемина и бивалоса воздействует на общий элементный состав в организме, причем под влиянием комплексной патогенетической терапии увеличивается концентрация в крови Са и уменьшается содержание в волосах Mg, а на фоне назначения кальцемина + бивалоса в волосах восстанавливается уровень Sr.

Введение

За последние годы значительно повысился интерес к проблеме остеодефицитных состояний, которая вышла на лидирующие позиции в начале XXI века [3, 7, 12]. Развитие нарушений минеральной плотности кости (МПК) в виде остеопении и остеопороза при ревматоидном артрите (РА), оказывающем огромный медико-социальный ущерб обществу, в определенной степени связывают с патогенетической терапией, в частности с применением глюкокортикоидных гормонов (ГКГ) [4, 14], изменяющих в организме баланс маркеров костного метаболизма (МКМ) [18, 19]. В первую очередь к ним относятся паратирин (ПТ), кальцитонин (КТ), остео­кальцин (ОК) и щелочная фосфатаза (ЩФ), а также такие химические элементы (ХЭ), как Ca, Co, Cu, Fe, K, Li, Mg, Mn, Na, P, Pb, Sr, Zn, хотя их патогенетическая значимость в развитии изменений структурно-функционального состояния костей при РА изучена недостаточно [9, 13, 16, 21].

Одними из наиболее актуальных в современной ревматологии остаются аспекты повышения эффективности лечения РА и его осложнений [1, 2, 5, 6]. Сейчас стали интенсивно изучаться вопросы терапии при РА остеопороза [11, 15, 20, 22], который, по данным отечественных исследователей, диагностируется у 70–80 % больных [8, 10]. Гипотетически использование остеокорригирующих препаратов будет способствовать повышению общей эффективности терапевтических мероприятий у такой категории больных. Целью и задачами данной работы стали изучение эффективности патогенетической терапии больных РА, оценка степени влияния исходного состояния костного метаболизма и динамика МКМ на фоне лечения.

Материалы и методы

Под наблюдением находились 77 больных РА в возрасте от 22 до 69 лет (в среднем 47,3 ± ± 1,27 года): 31 % мужчин и 69 % женщин. Длительность заболевания составила 9,8 ± 0,79 года. I степень активности заболевания установлена в 27 % наблюдений, II — в 51 %, III — в 22 %. I стадия болезни констатирована в 15 % случаях, II — в 48 %, III — в 25 %, IV — в 12 %. Серопозитивный вариант РА на момент обследования диагностирован у 90 % больных. У 10 % от числа наблюдений обнаружен дигитальный артериит, у 4 % — синдром Шегрена, у 43 % — поражение скелетных мышц, у 14 % — лимфоузлов, у 47 % — миокарда (миокардит, миокардиодистрофия), у 44 % — эндокарда и клапаннов сердца, у 5 % — серозных оболочек (плеврит, перикардит), у 7 % — легких (интерстициальный фиброз, фиброзирующий альвеолит, ревматоидные узлы), у 13 % — почек (интерстициальный нефрит, гломерулонефрит, амилоидоз), у 31 % — печени (гепатит, гепатодистрофия), у 13 % — центральной нервной системы (дисциркуляторная энцефалопатия, кортиконуклеарный, псевдобульбарный и пирамидный синдромы), у 20 % — периферической нервной системы (моно- и полиневропатия, радикулопатия).

Всем больным выполняли рентгенологическое (аппарат Multix Compact, Siеmens, Германия) и ультразвуковое (аппарат Envisor, Philips, Голландия) исследования суставов, двухэнергетическую рентгеновскую остеоденситометрию проксимального отдела бедренной кости (аппарат QDR-4500 Delphi, Hologic, США). Оценивали периферический метакарпальный индекс (МКИ) Барнетта — Нордина и индекс МПК.

Иммуноферментным методом (ридер PR2100, Sanofi Diagnostic Pasteur, Франция) исследовали содержание в сыворотке крови ПТ, КТ и ОК (наборы DRG, США), а активность ЩФ определяли с помощью анализатора BS-200 (Китай). В сыворотке крови и волосах определяли содержание Ca, Со, Cu, Fe, K, Li, Mg, Mn, Na, P, Pb, Sr и Zn c использованием атомно-эмиссионного спектрометра с индуктивно связанной аргоновой плазмой IRIS Intepid II XDL и атомно-абсорбционного спектрометра SolAAr Mk2 MOZe с электрографитовым атомизатором (Великобритания). Исследования выполнены в Донецком центре «Биотическая медицина». В качестве контроля обследованы 25 практически здоровых людей в возрасте от 19 до 62 лет: 9 мужчин и 16 женщин.

84 % больных в комплексном лечении получали ГКГ, 62 % — метотрексат, 18 % — сульфа­салазин (салазосульфапиридин), 21 % — миорелаксанты (мидокалм, сирдалуд), 26 % — полиферментные смеси (ПФС) системной энзимотерапии (вобэнзим, флогэнзим), 20 % — одновременно кальцемин и бивалос (стронция ранелат). Эффективность лечения оценивали спустя 3–19 недель (в среднем через 10,2 ± 0,67 недели). Под «значительным улучшением» понимали уменьшение активности заболевания на две степени и исчезновение экстраартикулярных признаков болезни, под «улучшением» — уменьшение активности патологического процесса и числа воспаленных суставов, индексов Ричи и Лансбури, исчезновение серопозитивности, лимфаденопатии, пневмонита и серозитов.

Статистическая обработка полученных результатов исследований проведена с помощью компьютерного вариационного одно- и многофакторного дисперсионного (ANOVA/MANOVA), корреляционного и регрессионного анализа (программы Microsoft Excel и Statistica). Оценивали средние значения (M), их ошибки (m), квадратические отклонения, коэффициенты корреляции, критерии дисперсии (D), регрессии (R), Стьюдента (t), Уилкоксона — Рао и достоверность статистических показателей (p).

Результаты

У 3 % больных эффект от лечения отсутствовал, у 21 % констатировано незначительное улучшение, у 71 % — улучшение, у 5 % — значительное улучшение. На результаты терапии оказывал влияние пол больных. Так, если в группе женщин не было случаев с отсутствием эффекта, то ни у одного из мужчин не отмечено значительного улучшения. Кроме того, в соответствии с длительностью заболевания ухудшаются результаты терапии, о чем свидетельствуют данные дисперсионного и регрессионного анализа. На эффективность лечения негативно влияют степень активности патологического процесса, стадия РА, наличие и тяжесть поражений легких, центральной и периферической нервной системы, а также диастолическая дисфункция левого желудочка сердца.

Имеет место связь результатов терапии с наличием узур суставных поверхностей костей и асептических остеонекрозов, но не с остеопенией и остеопорозом, остеокистозом и кальцинозом артикулярных тканей. К тому же слабое влияние оказывают параметры выраженности МКИ и МПК.

Дисперсионный анализ демонстрирует роль миорелаксантов и ПФС в общей эффективности патогенетической терапии больных РА. На фоне использования этих групп препаратов не было случаев с отсутствием эффекта, а улучшение и значительное улучшение отмечены соответственно у 69 и 95 % обследованных.

На результаты лечения (табл. 1) оказывают негативное влияние исходные показатели ПТ, что показывает дисперсионный и регрессионный анaлиз, но не параметры других МКМ. Кроме того, эффективность терапии больных РА связана с исходными показателями в крови и волосах Mg, однако с повышением концентрации этого ХЭ в крови результаты ухудшаются, а с увеличением содержания в волосах — улучшаются. С учетом представленных данных можно сделать следующее заключение: прогностически благоприятными критериями последующих терапевтических мероприятий при РА могут быть параметры в крови ПТ < 37 пг/мл и Mg < 30 мг/л (< M – 3m больных), а в волосах Mg > 240 мкг/г (> M + 3m больных).

Нужно отметить, что, по результатам дисперсионного анализа, на эффективность лечения влияют параметры кобальтемии, а также уровни в волосах Ca, Fe, Mn, P, Pb и Sr. Регрессионный анализ указывает на прямую зависимость эффективности медикаментозной патогенетической терапии от содержания в волосах Ca, Cu, Mn, P и Sr.

По данным ANOVA/MANOVA, эффективность лечения воздействует на интегральную динамику показателей ХЭ в волосах больных РА, но не биохимических МКМ и ХЭ в крови. Параметры МКМ достоверно интегрально изменяются на фоне использования сульфасалазина, ХЭ в крови — под влиянием ПФС и кальцемина + бивалоса, ХЭ в волосах — сульфасалазина, ПФС и кальцемина + бивалоса. Мы проанализировали показатели МКМ и ХЭ фосфорно-кальциево-магниевого обмена до и после лечения больных РА. Оказалось, что параметры в крови ПТ, КТ, ОК и активности ЩФ изменяются несущественно, тогда как констатируется повышение (восстановление) концентрации в крови Са на фоне уменьшения содержания Mg (табл. 2). Уровень кальцемии достоверно возрастает в процессе использования ГКГ, сульфасалазина и кальцемина + бивалоса, а содержание Са в волосах значительно уменьшается в результате применения метотрексата. В свою очередь, концентрация в волосах Mg угнетается под действием ГКГ, сульфасалазина и ПФС.

Лечение больных без стронция ранелата (бивалоса) не влияет на уровни Sr в крови и волосах больных РА, тогда как использование в комплексном лечении бивалоса увеличивает содержание Sr в волосах с 13,3 ± 3,01 до 19,1 ± ± 3,18 мкг/г (t = 2,66; p = 0,02). Таким образом, происходит восстановление концентрации этого микроэлемента в волосах. Правда, на обнаруженные изменения Sr могли оказывать влияние и другие ХЭ (Са, Cu, Mn и В), которые входят в состав кальцемина, поскольку бивалос использован нами в сочетании с этим препаратом.

Обсуждение

Необходимо отметить, что Sr, обладая тропными свойствами по отношению к костной ткани, встраивается в кристаллическую решетку гидроксиапатита и, являясь антагонистом Са, участвует в процессах оссификации (обменивается с Са на поверхности кости). В невысоких концентрациях этот микроэлемент необходим для формирования костной ткани, а в больших — тормозит такой процесс. Повышенное содержание ионов Sr, замещая ионы Са в костях, вызывает развитие остеопороза. При РА концентрации Sr в крови и синовии возрастают, что коррелирует с параметрами в этих биологических жидкостях альбумина, но не с уровнями ревматоидного фактора и С-реактивного протеина [17].

Мы считаем, что дополнительное комбинированное назначение кальцемина и бивалоса показано всем больным РА. Такое заключение базируется на следующих фактах: 1) применение кальцемина + бивалоса у такой категории пациентов не дает побочных эффектов; 2) одновременное использование двух групп препаратов позволяет корригировать разные звенья изменений функционального состояния кости. Вместе с тем для оценки клинического эффекта кальцемина + бивалоса требуется более продолжительное время и критерием могут быть параметры МКМ и МПК, а также частота возможного развития костных переломов.

Выводы

1. На эффективность патогенетического медикаментозного лечения больных РА оказывают влияние пол пациентов (у женщин результаты лучше), длительность, степень активности и стадия заболевания, поражение легких, центральной и периферической нервной системы, диастолическая функция левого желудочка сердца, наличие узураций суставных поверхностей костей и асептических остеонекрозов, использование миорелаксантов и системной энзимотерапии.

2. Результаты лечения больных РА связаны с исходными показателями в крови ПТ, Co и Mg, а в волосах — Ca, Fe, Mg, Mn, P, Pb и Sr.

3. В интегральной динамике параметров МКМ (ПТ, КТ, ОК, ЩФ) играет роль сульфасалазин, который наряду с ПФС и применением кальцемина + бивалоса воздействует на общий остеоассоциированный элементный состав в организме.

4. Под влиянием комплексной патогенетической терапии увеличивается концентрация в крови Са и уменьшается содержание в волосах Mg, а на фоне назначения кальцемина + бивалоса восстанавливается в волосах уровень Sr.


Bibliography

1. Бідненко С.І., Люлько О.Б., Герасименко С.І. Мікробіологічні аспекти розвитку ревматоїдного артриту // Укр. ревматол. журн. — 2007. — Т. 30, № 4. — С. 59-63.
2. Ватутин Н.Т., Калинкина Н.В., Склянная Е.В., Николишина А.С. Изменения крови при ревматоидном артрите // Укр. мед. журн. — 2008. — Т. 32, № 2. — С. 58-64.
3. Дыдыкина И.С., Цурко В.В. Остеопороз: от клинико-экономической характеристики заболевания к клинической эффективности и безопасности стронция ренелата (бивалоса) // Тер. арх. — 2008. — Т. 80, № 5. — С. 85-91.
4. Коваленко В.М., Шуба Н.М., Силантьєва Т.С., Гречинська Д.А. Системні остеопенії при ревматоїдному артриті та анкілозивному спондилоартриті // Укр. ревматол. журн. — 2004. — Т. 17, № 3. — Додаток. — С. 27-28.
5. Коваленко В.М., Гавриленко Т.І., Рижкова Н.О., Борткевич О.П. Визначення ролі факторів аутоімунної та імунозапальної реакції в патогенезі ревматоїдного артриту // Укр. ревматол. журн. — 2008. — Т. 34, № 4. — С. 42-49.
6. Насонов Е.Л. Фармакотерапия ревматоидного артрита в эру генно-инженерных биологических препаратов // Тер. арх. — 2007. — Т. 79, № 5. — С. 5-8.
7. Насонова В.А. Перспективы развития ревматологии в XXI веке // Тер. арх. — 2008. — Т. 80, № 5. — С. 5-8.
8. Нейко Є.М., Яцишин Р.І. Особливості перебігу та лікування остеопорозу у хворих на ревматоїдний артрит // Укр. ревматол. журн. — 2007. — Т. 29, № 3. — С. 82-83.
9. Синяченко О.В., Гомозова Е.А., Герасименко А.М. Изменения пуринового обмена и микроэлементного состава в организме больных ревматоидным артритом // Укр. ревматол. журн. — 2008. — Т. 31, № 1. — С. 67-72.
10. Сміян С.І., Лозіна Л.Б., Грималюк Н.В., Слаба У.С. Оцінка вагомості факторів розвитку остеодефіцитних станів у хворих на ревматичні захворювання // Укр. ревматол. журн. — 2004. — Т. 17, № 3. — Додаток. — С. 48.
11. Шуба Н.М., Борткевич О.П., Воронова Т.Д. Стронцію ранелат: нові можливості в лікуванні остеопорозу // Укр. ревматол. журн. — 2007. — Т. 30, № 4. — С. 49-53.
12. Шуба Н.М. Остеопороз — актуальная проблема XXI века: современное представление о патогенезе и терапии // Укр. ревматол. журн. — 2008. — Т. 32, № 2. — С. 5-14.
13. Carrasco R., Lovell D.J., Giannini E.H., Henderson C.J. Biochemical markers of bone turnover associated with calcium supplementation in children with juvenile rheumatoid arthritis: results of a double-blind, placebo-controlled intervention trial // Arthr. Rheum. — 2008. — Vol. 58, № 12. — P. 3932-3940.
14. Cruse L.M., Valeriano J., Vasey F.B., Carter J.D. Prevalence of evaluation and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis in men // J. Clin. Rheumatol. — 2006. — Vol. 12, № 5. — P. 221-225.
15. Di Munno O., Delle Sedie A. Effects of glucocorticoid treatment on focal and systemic bone loss in rheumatoid arthritis // J. Endocrinol. Invest. — 2008. — Vol. 31, № 7, suppl. — P. 43-47.
16. Galliera E., Locati M., Mantovani A., Corsi M.M. Chemokines and bone remodeling // Int. J. Immunopathol. Pharmacol. — 2008. — Vol. 21, № 3. — P. 485-491.
17. Krachler M., Domej W. Clinical laboratory parameters in osteoarthritic knee-joint effusions correlated to trace element concentrations // Biol. Trace Elem. Res. — 2001. — Vol. 79, № 2. — P. 139-148.
18. Mancini L., Paul-Clark M.J., Rosignoli G., Hannon R. Calcitonin and prednisolone display antagonistic actions on bone and have synergistic effects in experimental arthritis // Am. J. Pathol. — 2007. — Vol. 170, № 3. — P. 1018-1027.
19. Mimori T. Anti-inflammatory agents and corticosteroids for treatment of rheumatoid arthritis // Nippon Naika Gakkai Zasshi. — 2008. — Vol. 97, № 10. — P. 2393-2398.
20. Phillips K., Aliprantis A., Coblyn J. Strategies for the prevention and treatment of osteoporosis in patients with rheumatoid arthritis // Drugs Aging. — 2006. — Vol. 23,
№ 10. — P. 773-779.
21. Singer F.R., Eyre D.R. Using biochemical markers of bone turnover in clinical practice // Cleve Clin. J. Med. — 2008. — Vol. 75, № 10. — P. 739-750.
22. Tanaka Y. Paradigm shift in the therapy for rheumatoid arthritis and osteoporosis // Nippon Naika Gakkai Zasshi. — 2008. — Vol. 97, № 10. — P. 2377-2379.


Back to issue