Газета «Новости медицины и фармации» 13(219) 2007

Глава 2. Морфофункцио-нальные особенности синдрома внезапной смерти грудного ребенка

Значительные трудности в констатации СВСГР предполагает тот факт, что должна быть проведена обязательная патологоанатомическая верификация на основе исключения других возможных причин смерти.

Существуют два направления в подходах к патологоанатомическому исследованию случаев, подозрительных на СВСГР.

Нами исследовано 140 случаев смерти детей первого года жизни вне лечебных учреждений. Соответственно выводам судебно-медицинских экспертов, признаки насильственной смерти у всех детей отсутствовали.

Лабораторное исследование трупов новорожденных проводилось на базе бюро судебно-медицинской экспертизы (СМЭ) Донецкой области. Из общего количества случаев после тщательного анализа актов судебно-медицинской экспертизы трупов детей первого года жизни (исключены случаи с признаками насильственной смерти и с заболеваниями с явной причиной смерти) были выявлены случаи, которые можно отнести к СВСГР.

Кроме макроскопического исследования во время вскрытия проводилось также гистологическое исследование, а в отдельных случаях и вирусологическое и бактериологическое. Производилась антропометрия трупа ребенка. В качестве критериев оценки брали показатели, которые приведены в справочнике «Морфологические константы детского организма» (Доскин В.А. и соавт., 1997) и монографии «Эмбриогенез и возрастная гистология внутренних органов человека» (Волкова О.В. и соавт., 1976), «Иммуноморфология детских инфекций» (Гусман Т.С., 1975).

Биологические ткани, которые забирались во время вскрытия трупа, фиксировались в 10% растворе нейтрального формалина и жидкости Карнуа и исследовались микроскопически с использованием окраски препаратов гематоксилином и эозином, ШИК-реакции, по Ван-Гизону и Бреме.

Одновременно с изучением актов судебно-медицинских исследований трупов детей первого года жизни изучался протокол осмотра места происшествия (место случая смерти ребенка), где указаны обстоятельства смерти ребенка.

Из паспортных данных, которые находились в акте вскрытия, устанавливалась эпидемиологическая обстановка, анамнез ребенка.

Согласно комплексу выявленных клинико-морфологических данных, было использовано групповое наблюдение по предложенным рядом авторов критериям:

— первую группу составляют наблюдения, в которых у умерших детей нет клинических и патологоанатомических признаков какого-нибудь заболевания, эти случаи отнесены к СВСГР;

— во вторую группу включены наблюдения, в которых отсутствуют или минимально выражены клинические симптомы перед смертью и есть минимальные по своему значению признаки заболевания по данным вскрытия, явно недостаточные для объяснения летального результата; в этих случаях как основной диагноз выставляется СВСГР, а сопутствующий — то заболевание, признаки которого выявлены;

— третья группа — те случаи, когда есть клинические или патологоанатомические признаки жизнеугрожающего состояния, достаточные по своей значимости для наступления смерти и объяснения механизма летального результата (в подобных случаях основным диагнозом является данное заболевание);

— случаи насильственной смерти.

Одновременно руководствовались рекомендациями ряда авторов, которые предлагают все случаи внезапного наступления смерти классифицировать таким образом:

— отсутствие каких-либо патологоанатомических и клинических данных для объяснения причин смерти;

— минимальные патологоанатомические проявления определенного заболевания при отсутствии клинических данных;

— признаки заболевания, которые по своему проявлению могут оцениваться как причина смерти.

Таким образом, последняя группа отвечает «объяснимой» смерти (по сути внезапной смерти на фоне жизнеугрожающего состояния), а первые две отвечают «необъяснимой» смерти (то есть СВСГР).

Также руководствовались классификацией патологоанатомических находок у внезапно погибших детей первого года жизни, в которой выделяются следующие градации:

— полное отсутствие патологоанатомических находок на уровне диспластических и дисморфологических изменений (стигм дизэмбриогенеза) — 1 балл;

— аутопсические находки незначительного значения, которые не могут послужить адекватным объяснением причин наступления смерти (инфекция верхних дыхательных путей, катаральный отит) — 2 балла;

— бронхит или локализованная пневмония, гнойный отит, то есть состояния, при которых ребенок нуждался бы в терапии, но явных признаков угрозы для его жизни нет — 3 балла;

— патологоанатомические находки, которые следует трактовать как очевидную причину наступления смерти (распространенная пневмония, менингит, грубые врожденные пороки развития) — 4 балла.

Для достоверной констатации скоропостижной смерти (а следовательно, для исключения СВСГР как основного диагноза) необходима сумма баллов 6 и более. В остальных случаях диагноз СВСГР приемлем. Исходя из этих критериев, нами были проанализированы и пересмотрены все случаи смерти грудных детей в Донецкой области за 10 лет.

Проведенный анализ случаев внезапной смерти детей позволил пересмотреть диагнозы в пользу СВСГР и разработать схему описания протокола судебно-медицинского исследования трупа ребенка первого года жизни, позволившую решать вопрос о диагнозе СВСГР (прил. 1). На основании данных, полученных в результате анализа амбулаторных карт беременных, историй родов, историй развития новорожденных, телефонных опросов женщин, дети которых умерли от СВСГР, был создан опросник, включающий в себя данные о матери и ребенке, впоследствии умершем от СВСГР (прил. 2).

С целью изучения влияния перинатальных факторов на развитие СВСГР мы посчитали целесообразным изучить особенности соматического, аллергического, акушерско-гинекологического анамнеза, проанализировать характер менструальной функции, наличие наследственной предрасположенности к эндокринным заболеваниям, а также оценить течение беременности, родов, состояние плода и новорожденного.

На основании полученных данных путем расчета коэффициентов отношения правдоподобия разработана таблица факторов риска по развитию СГР (прил. 3) и компьютерная программа (прил. 4).

Прогностическая ценность данной таблицы и компьютерной программы заключается в том, что акушер-гинеколог, выделив пациентку в группу высокого или очень высокого риска по СВСГР, наблюдает беременную, роженицу и родильницу, а педиатр — детей до одного года. Данные макроскопического и гистологического исследования органов были получены на основе анализа актов судебно-медицинской экспертизы умерших детей. Бактериологическое и вирусологическое исследование кусочков тканей легких и трахеи, а также серологическое исследование сыворотки крови проводились в вирусологической и бактериологической лабораториях.

По клинико-морфологическим признакам и механизмам возникновения СВСГР дети были разделены на три группы. К I группе (60 случаев) были отнесенные наблюдения, где отсутствовали признаки состояний, угрожающих жизни. II группа (71 случай) состояла из детей, у которых отмечались минимально выраженные анамнестические, клинические и морфологические признаки острых респираторных вирусных инфекций. III группу (9 случаев) составили дети, смерть которых наступила на фоне пороков развития или инфекционных заболеваний без явных клинико-лабораторных признаков.

Смерть детей I группы (42,93 ± 4,21 %) наступила неожиданно для окружающих во время сна на благополучном фоне. На вскрытие все дети были доставлены без конкретных диагнозов. Констатированы признаки быстрого наступления смерти: умеренный очаговый отек легких, участки эмфиземы и ателектазы в легких, отек головного мозга. Наличие незначительного количества желудочного содержимого в верхних дыхательных путях (43,33 ± 6,40 %) может свидетельствовать о гастроэзофагеальном рефлюксе, одном из факторов, провоцирующих апноэ и внезапную смерть у ребенка грудного возраста. Но вероятнее — это «посмертная рвота», то есть выталкивание желудочного содержимого в пищевод и полость рта газами, образующимися в желудочно-кишечном тракте после смерти ребенка. Отмечалось полнокровие и дистрофические изменения внутренних органов, межклеточный отек, субсерозные кровоизлияния в печени, почках и миокарде (56,67 ± 6,40 %), акцидентальная инволюция вилочковой железы, относительное увеличение тимуса, относительное увеличение количества лимфоидной ткани. В надпочечниках имели место проявления компенсаторных процессов в виде аденоматозных разрастаний в дефинитивной коре, наличие микрокист, гигантских клеток в фетальной коре на фоне общей гипоплазии органа. Тимико-лимфатический статус ребенка характеризуется морфофункциональным состоянием тимуса, ломфоидной ткани, надпочечников и селезенки, данные о которых в случае СВСГР приведены в табл. 1.

У детей II группы (50,73 ± 4,20 %) в анамнезе отмечались минимально выраженные клинические признаки респираторных инфекций (50,71 ± 5,92 %), лечение которых не проводилось. Смерть наступала во время сна, преимущественно ночью. На разрезе ткани легких во всех случаях были структурные изменения, характерные для острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ), с признаками незначительного бактериального влияния на легкие (8,45 ± 3,30 %): острый катарально-десквамативный трахеобронхит, умеренный гнойный бронхит, очаговая интерстициальная пневмония. Изменения, обнаруживаемые в легких в случае СВСГР у детей I и II групп, недостаточны для объяснения причины смерти. Нарушение проходимости носовых ходов из-за насморка во время ОРВИ увеличивает опасность апноэ во время сна, и дети грудного возраста плохо адаптированы к дыханию ртом. Морфологические признаки тимико-лимфатического статуса выявлены у всех детей данной группы: увеличение размеров тимуса, акцидентальная инволюция тимуса, гиперплазия лимфоидной ткани, гипоплазия надпочечников, гипоплазия селезенки. Диагноз подтвержден вирусологическим и серологическим исследованиями в 38,03 ± 5,76 % случаев: аденовирусная инфекция (11,27 ± 3,75 %), цитомегаловирусная инфекция (9,86 ± 3,54 %), респираторно-синцитиальная инфекция (5,63 ± 2,74 %), грипп (4,23 ± 2,39 %), парагрипп (4,23 ± 2,39 %), микоплазмоз (2,82 ± 1,96 %), грипп А (1,41 ± 1,40 %), бактериальная флора была выявлена у 12,68 ± 3,95 % детей.

Смерть детей III группы (6,40 ± 2,13 %) развилась внезапно на фоне неинфекционных болезней (острый миелобластный лейкоз, злокачественная опухоль головного мозга, фиброэластоз сердца, тетрада Фалло) и тяжелых инфекционных заболеваний, при жизни не диагностированных.

Менингококковая инфекция, острый гнойный менингоэнцефалит, острый лептоменингит, генерализованные вирусно-бактериальные инфекциии). На вскрытии обнаружены выразительные морфологические изменения, характерные для этих болезней. В отличие от детей I и II групп, у III группы на аутопсии обнаружены изменения, которые можно было считать причиной смерти: инфекционно-токсический шок, острая надпочечниковая недостаточность, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, легочно-сердечная недостаточность. 55,56 ± 16,56 % детей этой группы имели признаки тимико-лимфатического статуса — акцидентальная трансформация и инволюция тимуса, гиперплазия вилочковой железы, гипоплазия надпочечников, гипоплазия селезенки и лимфоидной ткани.

В III группе, то есть у детей, которые умерли вследствие инфекционных и неинфекционных заболеваний, ранее не диагностированных, признаки тимико-лимфатического статуса отмечались относительно реже, чем у детей I и II групп. Изменения в тимико-лимфатическом статусе преобладали во II группе детей. В группе детей, которые умерли вследствие вирусной инфекции, то есть в условиях антигенной стимуляции, преобладали признаки акцидентальной инволюции тимуса.

Внезапно умерли дети от 1 до 3 месяцев — 63,57 ± 4,07 %, от 3 до 6 месяцев — 25,00 ± 3,66 %, от 6 до 12 месяцев — 11,43 ± 2,69 % (рис. 1). Неожиданная смерть чаще наблюдалась у детей I и II групп в возрасте от 1 до 3 месяцев, III группы — от 6 до 12 месяцев (рис. 1).

Среди умерших детей лица мужского пола составили 52,86 ± 4,22 %, женского — 47,14 ± 4,22 %. Неблагоприятный преморбидный фон был у всех детей (рис. 2). Так, низкая масса тела при рождении — в 47,14 ± 4,22 %, недоношенность — 51,43 ± 4,22 %, незрелость — в 65,71 ± 4,01 %, низкая оценка по шкале Апгар (5–6 баллов) — в 66,43 ± 3,99 %. Поздний срок первого прикладывания детей к груди (2–3-и сутки после родов) был у 44,29 ± 4,20 %, 4-е сутки и позднее — 7,86 ± 2,27 %.

Обращает на себя внимание значительная среднемесячная заболеваемость, особенно у детей I и II групп (табл. 2). Преобладали дети, которые находились на искусственном вскармливании. В осенне-зимний период, когда отмечается значительная заболеваемость острыми респираторными вирусными инфекциями, достоверно чаще умирали дети II группы (р < 0,05).

Во всех случаях смерть наступала при горизонтальном положении, во время сна, в ночное время (95,71 ± 1,71 %). Преимущественно умирали дети молодых матерей (моложе 20 лет), в случаях частых беременностей и маленького интервала между ними (7,86 ± 2,27 %), многократных искусственных абортов, преэклампсии. Отмечается также тенденция к более поздним срокам взятия на учет беременных, а 14,29 ± 2,96 % из них вообще не наблюдались.

Относительно часто случаи СВСГР наблюдались в семьях с низким уровнем образования родителей — мать и отец имели неполное среднее или начальное образование. Оказывают существенное влияние на развитие СВСГР и другие факторы. Так, неблагоприятные жилищно-бытовые условия, а именно: малая полезная жилая площадь на одного человека в квартире (47,86 ± 14,22 %) и проживание в общежитии (38,57 ± 14,11 %) повышали вероятность гибели ребенка.

Важное влияние на частоту синдрома внезапной смерти грудного ребенка имел и такой фактор, как незарегистрированный брак. Наличие вредных привычек у родителей (курение матери, в особенности во время беременности, злоупотребление матери алкоголем, прием лекарственных препаратов) также оказывали существенное влияние на развитие СВСГР. Низкий социально-экономический статус семьи чаще наблюдался у детей II группы.

Морфологические особенности СВСГР

Во время внешнего осмотра грудных детей, умерших от СВСГР, на месте происшествия и в секционном зале не выявлялись определенные признаки, которые бы позволили определить причину смерти. Чаще всего имели место выразительные трупные пятна сине-фиолетового цвета, отчетливая синюшность ногтей и губ, являющиеся морфологическими признаками очень быстро наступившей смерти. Умершие были правильного телосложения с отсутствием грубых пороков развития. Однако отдельные авторы считают, что у грудных детей, которые умерли внезапно, чаще встречаются признаки дизэмбриогенетических пороков развития (неправильная форма черепа, короткая шея, короткая уздечка языка, низко расположенный пупок).

В наших наблюдениях четкой закономерности между стигмами дизэмбриогенеза и СВСГР не выявлено. Морфологическое исследование внутренних органов свидетельствовало о наличии определенных изменений на макроскопическом и микроскопическом уровнях.

Головной мозг. Во время макроскопического исследования головного мозга грудных детей, умерших от СВСГР, не были выявлены пороки развития. Не отмечены значительные отклонения массы головного мозга от возрастных норм: у новорожденных — около 400 г, у детей 12-месячного возраста — около 900 г. Но отмечался отек головного мозга разной степени выраженности (100 % случаев), хорошо заметный во время вскрытия трупа и во время гистологического исследования. Отек ткани головного мозга наблюдался как в случае очевидного полнокровия сосудов мозга, так и в случае незначительного кровенаполнения их. Мягкая мозговая оболочка была несколько отекшей на фоне полнокровных сосудов, не имела признаков клеточной (лейкоцитарной или макрофагальной) инфильтрации.

В веществе ствола головного мозга иногда наблюдались участки сосредоточения глиальных клеток возле сосудов — глиоз, но четкой закономерности в частоте этого явления не отмечали.

Исследования отдельных авторов свидетельствуют, что глиоз является следствием гипоперфузии ткани головного мозга или тканевой гипоксии. Но, очевидно, детальный анализ этого фактора возможен в случае учета степени зрелости ребенка, поскольку на определенном этапе формирования головного мозга пролиферация глии является закономерным процессом, который содействует миелогенезу в центральной нервной системе. Таким образом, следует учитывать постконцептуальный возраст ребенка (сумму гестационного и календарного возраста) и возможность замедленного процесса созревания структур головного мозга ребенка. В одном из наблюдений нами выявлена отчетливая пролиферация эпендимальных клеток в канале спинного мозга. В единичных случаях в белом веществе головного мозга периваскулярно наблюдались небольшие участки, напоминающие некроз ткани мозга, — субкортикальная лейкомаляция. В общем, следует отметить, что специфических изменений в ткани головного мозга, которые бы были патогномоничными для СВСГР, не выявлено.

Сердце. В подавляющем большинстве случаев отчетливых макроскопических изменений в сердце грудных детей, умерших вследствие СВСГР, не выявлено, за исключением наличия точечных кровоизлияний в виде петехий под эпикардом, которые являются признаком гипоксии, имевшей место в агональном периоде.

Преобладали случаи, когда кровенаполнение сосудов миокарда было неравномерным. Гистологическое исследование выявило участки отека стромы миокарда и диапедезных кровоизлияний. Были случаи очаговой дистрофии кардиомиоцитов даже с признаками исчезновения ядер — некроза. В отдельных случаях отмечали участки гипертрофированных кардиомиоцитов. Под эпикардом иногда наблюдались участки скопления лимфоидных клеток.

Легкие. Макроскопическое исследование свидетельствует, что в подавляющем большинстве случаев у грудных детей, умерших от СВСГР, субплеврально имеется значительное количество петехий, которые свидетельствуют о гипоксии, имевшей место в агональном периоде. Эти же диапедезные кровоизлияния хорошо заметны и во время гистологического исследования. На разрезе видны признаки отека легких, а во время гистологического исследования наблюдались участки нормальных легких, участки отека и эмфиземы. Иногда наблюдались участки с признаками недоразвития легочной ткани. Отек легких сопровождался десквамацией альвеолярного эпителия. А в периваскулярных и перибронхиальных зонах у детей первого года жизни часто наблюдалась умеренная лимфоидная инфильтрация как проявление напряженного иммунитета.

Слизистая оболочка трахеи и бронхов в некоторых случаях имела признаки аутолиза, а в подслизистом слое иногда проявлялись признаки умеренной лейкоцитарной инфильтрации. В бронхах часто наблюдалась десквамация эпителия, а иногда сохранение его и признаки спазма — отчетливая складчатость. Сосуды трахеи и бронхов полнокровные, что является проявлением общего венозного полнокровия. Паратрахеальные лимфатические узлы имели умеренное кровенаполнение. В исследованных случаях не отмечали четких признаков гиперплазии лимфоидних фолликулов. Следует отметить, что в тех случаях, когда во время осмотра трупа заподозрили аспирацию грудным ребенком желудочного содержимого, при тщательном макроскопическом и микроскопическом исследовании бронхов не было выявлено в просвете их желудочного содержимого. Таким образом была исключена аспирация желудочного содержимого. Это наблюдалось в случае отчетливого вздутия желудочно-кишечного тракта, который подтверждает мысль о том, что имела место «посмертная рвота».

Печень. Чаще всего во время макроскопического исследования печени у погибших от СВСГР грудных детей отмечали отчетливое полнокровие печени, которое подтверждалось во время микроскопического исследования. К характерным находкам у детей первых месяцев жизни относится выявление участков экстрамедуллярного кровеобразования, т.е. проявлений незрелости ребенка. Чаще всего в гепатоцитах и в желчевыводящих путях явные морфологические изменения отсутствовали, но иногда был выражен аутолиз.

Желудочно-кишечный тракт. В подавляющем большинстве случаев у грудных детей, умерших вследствие СВСГР, было заметно вздутие живота за счет вздутия желудка и кишечника. Именно это и являлось одной из причин «посмертной рвоты». В желудке часто обнаруживали пищевые массы. Во время микроскопического исследования чаще всего наблюдали отчетливые аутолитические изменения во всех отделах ЖКТ. Подслизистая оболочка была умеренно инфильтрована лимфоидными клетками.

В одном случае внезапной смерти грудного ребенка, когда по данным анамнеза можно было заподозрить СВСГР, во время гистологического исследования были выявлены признаки острой дизентерии — фибринозный колит. В регионарных лимфатических узлах наблюдались отчетливые гиперпластические процессы. Еще в одном случае путем тщательного гистологического исследования слюнной железы был выявлен сиалоаденит, обусловленный цитомегаловирусной инфекцией.

Почки. Макроскопические изменения в почках погибших от СВСГР не были заметны. Микроскопическое исследование выявило дистрофические изменения эпителия извитых канальцев почек (от незначительных до существенных) — зернистую и вакуольную дистрофии. Относительно часто (около 40 % наблюдений) имели место признаки недоразвития нефронов или лишь клубочков. Кровенаполнение сосудов почки было умеренным или существенным, чаще преобладало кровенаполнение мозгового вещества.

Селезенка. Преобладали случаи выраженного кровенаполнения селезенки у грудных детей, которые умерли вследствие СВСГР. Микроскопическое исследование свидетельствовало о преобладании в селезенке мозгового вещества, а лимфоидные фолликулы были средних размеров, преимущественно без герминативных центров.

Надпочечники. Надпочечники у грудных детей, погибших вследствие СВСГР, имели листовидную форму без выраженных макроскопических изменений. Во время гистологического исследования было заметно отчетливое полнокровие, иногда с диапедезными кровоизлияниями в мозговом веществе. Редко, но встречались в фетальной коре надпочечников гигантские клетки и кисты. В ряде случаев наблюдаются признаки гиперплазии хромофинной ткани надпочечников. Обращает на себя внимание тот факт, что относительно быстро в мозговом веществе надпочечников развивался аутолиз.

Тимус. Объем ткани тимуса у погибших от СВСГР был довольно вариабельным, но в подавляющем большинстве случаев наблюдался тимус с несколько увеличенными размерами (более 15 г). Тимус имел дольчатую структуру с капсулой и отчетливой сетью сосудов и часто с петехиальными кровоизлияниями под капсулой. Было выражено полнокровие, четкое деление зон, наличие телец Гассаля. В отдельных случаях отсутствовали тельца Гассаля.

Щитовидная железа. Часто отмечались признаки полнокровия. Иногда наблюдались рядом с «коллоидным» типом структур щитовидной железы участки «десквамативного» или переходного типа, что является признаком незрелости (недоношенности) ребенка.

Таким образом, морфологическое исследование свидетельствует о том, что СВСГР имеет некоторые морфологические особенности (рис. 3).

Так, диапедезные кровоизлияния в тканях были отмечены в 69,30 ± 3,91 % случаев; наличие признаков экстрамедуллярного гемопоэза — в 54,30 ± 4,21 %; признаки гипоплазии в отдельных органах — в 60,00 ± 4,12 %; признаки глиоза в головном мозге — в 25,70 ± 3,71 %; относительно выраженная клеточная иммунная реакция в органах и тканях — в 40,72 ± 14,21 %.

С учетом данных патологоанатомического исследования детей, которые умерли вследствие СВСГР, выявлено, что причиной развития синдрома внезапной смерти у детей первого года жизни является влияние специфических и неспецифических факторов на организм при определенном анатомо-физиологическом состоянии ребенка с неадекватной реакцией на разнообразные стрессы.

Лишь тщательное гистологическое исследование позволяет иногда обнаружить признаки определенного заболевания, которое привело к смерти грудного ребенка (гнойной пневмонии, дизентерии и т.п.). Это обусловлено тем, что в ряде случаев инфекционные заболевания имеют атипичное течение из-за сниженной реактивности организма, в особенности у недоношенных и незрелых грудных детей.

Проблематичным остается вопрос относительно концепции «status thymolimphaticus» и «mors thymica», так как выявленные разнообразные изменения в тимусе обусловлены, наиболее достоверно, напряженным иммунитетом, который формируется у грудного ребенка.

Макро- и микроскопические данные исследования детей, которые умерли вследствие СВСГР, выявили «тканевые маркеры хронической гипоксии»: глиоз ствола головного мозга, гиперплазию хромафинной ткани надпочечников.

Таким образом, СВСГР является диагнозом исключения (исключения возможности насильственной смерти или смерти вследствие заболеваний, которые привели к осложнениям, не совместимым с жизнью).

Продолжение в следующем номере