Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Мобильная версия

Регистрация Забыли пароль?

Журнал «Медицина неотложных состояний» 4(5) 2006

Вернуться к номеру

Внезапная сердечная смерть: догоспитальный этап помощи

Авторы: О.И. ИРКИН, Национальный научный центр «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско АМН Украины», отделение реанимации и интенсивной терапии

Рубрики: Медицина неотложных состояний, Кардиология

Разделы: Справочник специалиста

Версия для печати


Резюме

Внезапная сердечная смерть (ВСС) является одной из важнейших нерешенных кардиологических проблем во всем мире. ВСС уносит из жизни множество активных, трудоспособных людей, около 20% умерших от ВСС не имеют явного кардиологического заболевания. По официальной статистике, среди всех причин смерти около 10% занимает ВСС. В развитых странах мира ежегодно внезапно умирает 1 из тысячи взрослого населения страны. В Соединенных Штатах Америки каждую минуту внезапно умирает один человек. Всего происходит 330 000 внезапных смертей в США и 300 000 смертей в России ежегодно. По статистическим данным США, 250 000 случаев ВСС происходят дома, на работе, в местах отдыха и только 80 000 случаев — в лечебных учреждениях.

Внезапная сердечная смерть (ВСС) является одной из важнейших нерешенных кардиологических проблем во всем мире. ВСС уносит из жизни множество активных, трудоспособных людей, около 20% умерших от ВСС не имеют явного кардиологического заболевания. По официальной статистике, среди всех причин смерти около 10% занимает ВСС. В развитых странах мира ежегодно внезапно умирает 1 из тысячи взрослого населения страны. В Соединенных Штатах Америки каждую минуту внезапно умирает один человек. Всего происходит 330 000 внезапных смертей в США и 300 000 смертей в России ежегодно. По статистическим данным США, 250 000 случаев ВСС происходят дома, на работе, в местах отдыха и только 80 000 случаев — в лечебных учреждениях.

Анализ данных длительного мониторирования ЭКГ, проводимого в момент наступления внезапной остановки кровообращения, подтверждает, что в 80-90% случаев механизмом последней является фибрилляция желудочков сердца, которой часто предшествуют эпизоды пароксизмальной желудочковой тахикардии, переходящей в трепетание желудочков. Таким образом, было показано, что наиболее частой причиной развития внезапной сердечной смерти является фибрилляция желудочков сердца.

Проблемой предотвращения ВСС и возможности проведения адекватных реанимационных мероприятий совместно занимаются Всемирная организация здравоохранения, кардиологические общества всего мира —­ Американский колледж кардиологов, Американс­­кая ассоциация сердца, Европейское общество кардио­логов, Международный согласительный комитет по реанимации и Европейский совет по реанимации. Результатом совместной работы явилось создание рекомендаций по сердечно-легочной реанимации в 2001 году и рекомендаций по оценке риска и профилактике ВСС в 2001 году с дополнениями, принятыми в 2003 году. Последняя доработка рекомендаций, изданных в содружестве реаниматологов, кардиологов и юристов, была принята в 2005 году.

В рекомендациях по сердечно-легочной реанимации (СЛР) основой было определение концепции проведения СЛР, этапности ее проведения и оценки адекватности каждого этапа проведения СЛР. На сегодняшний день в основу этой концепции положены следующие факторы, обусловливающие максимальную без­опасность жизни человека. В первую очередь это ­определение зон риска, где могут возникнуть чрезвычай­ные ситуации; определение типов чрезвычайных ситуаций; создание системы первичной медицинской помощи на догоспитальном этапе. Последнее включает в себя: овладение современными навыками оказания помощи; оснащение субъектов системы первичной медицинской помощи и зон риска современным оборудованием, которое необходимо для оказания помощи; координация взаимодействия системы первичной медицинской помощи со специализированными службами. Согласно выведенной последовательности была разработана модель анализа факторов, влияющих на выживаемость в чрезвычайной ситуации, — так называемая «цепь выживания» (рис. 1).


Обоснован и представлен строгий алгоритм действий реанимирующего при условии остановки сердца и/или потери респираторной функции у пострадавшего. Выделены группы лиц, требующие особого внимания, — это люди в возрасте от 45 до 60 лет и люди, чьи профессии связаны с большими психоэмоциональными нагрузками.

1. При развитии реанимационной ситуации время играет самую важную роль при оказании помощи, так как только считанные минуты отделяют пострадавшего от смерти. Поэтому первым ведущим этапом является ранний доступ к пострадавшему. Целью этого этапа является определение состояния пострадавшего с последующим выбором алгоритма оказания помощи.

2. Следующим этапом алгоритма является раннее начало сердечно-легочной реанимации. Этот этап включает себя: освобождение дыхательных путей, искусственную вентиляцию легких, непрямой массаж сердца, подачу кислорода. То есть на данном этапе проводится СЛР, которая состоит из двух манипуляций: закрытый массаж сердца и искусственная вентиляция легких.

Закрытый массаж сердца (ЗМС) — это ритмичная компрессия грудной клетки. Проводится ЗМС при отсутствии пульса на магистральных артериях. Манипуляция создает положительное давление в грудной клетке во время фазы компрессии. Клапаны вен и сердца обеспечивают антеградное поступление крови в артерии. Когда грудная клетка принимает исходную форму, кровь возвращается в нее из венозной части системы кровообращения. Небольшой кровоток обеспечивается за счет сдавления сердца между грудиной и позвоночником. При проведении компрессии грудной клетки кровоток составляет 25% от нормального сердечного выброса. Согласно рекомендациям, предлагают на каждые 5 компрессий проводить один вдох при наличии двух реанимирующих. В случае наличия одного реанимирующего 15 компрессий должны сопровождаться одним вдохом (комбинация 15 : 1 или 30 : 2). Частота компрессий должна составлять приблизительно 100 в минуту. Проводились исследования по использованию высокочастотного непрямого массажа сердца с частотой более 100 компрессий в минуту. Одно из исследований, где непрямой массаж проводился с частотой 120 компрессий в минуту, показало большую эффективность данной методики, что позволило предложить возможность высокочастотного режима проведения СЛР.

3. В случае неэффективности второго этапа рекомендуется переходить к третьему этапу цепи — проведению ранней дефибрилляции. При проведении дефибрилляции происходит воздействие на сердце электрическим импульсом, который производит деполяри­зацию мембраны большинства клеток миокарда и вызывает период абсолютной рефрактерности — период, при котором потенциал действия не может быть вызван стимулом любой интенсивности. В случае успешной дефибрилляции прерывается хаотическая электрическая активность сердца. При этом пейсмейкеры первого порядка (клетки синусового узла) первыми способны деполяризоваться спонтанно и обеспечить синусовый ритм. Во время разряда только часть индуцируемой энергии производит воздействие на сердце вследствие различного уровня сопротивления грудной клетки. Величина требуемой энергии во время дефибрилляции (порог дефибрилляции) возрастает с увеличением времени, прошедшего после остановки сердца, при различных медикаментозных воздействиях. Для проведения дефибрилляции при реанимации взрослых используются эмпирически подобранные разряды в 200 Дж для первых двух разрядов и 360 Дж — для последующих. Разряды постоянного тока должны наноситься при правильной постановке электродов и хорошем контакте с кожей. Полярность электродов не является решающим моментом. При переднем расположении (чаще используемом при реанимационном пособии) электрод, накладываемый на грудину, помещается на верхнюю часть правой половины грудной клетки под ключицей. Электрод, накладываемый на верхушку сердца, располагается немного латеральнее точки нормальной проекции верхушечного толчка, но не на молочную железу у женщин. В случае неудачи может применяться передне-заднее расположение электродов — на передней («грудинный» электрод) и задней поверхности грудной клетки. Важным является также форма импульса, генерируемая дефибриллятором. Первые дефибрилляторы производили импульс, имеющий прямоугольную форму и две разнонаправленные фазы (рис. 2).


Следующим этапом модификации формы импульса было удаление отрицательной фазы и формирование монофазного прямоугольной формы импульса (рис. 3). 


Однако в результате длительного использования приборов, генерирующих импульс данной конфигурации, особенно в имплантируемых кардиовертерах-дефибрилляторах, показана их неэффективность при увеличении порога дефибрилляции. Большинство больных с имплантированными кардиовертерами-дефибрилляторами, получали кордарон, что повышало порог дефибрилляции. У определенного количества больных повышение порога дефибрилляции происходило за счет воспалительной реакции в месте имплантации электрода и соответственно роста сопротивления ткани. Было отмечено, что у таких больных, несмотря на производимый при возникновении аритмии разряд, не происходило купирование аритмии. Данное наблюдение привело к очередной модификации конфигурации импульса. Первым был определен возврат второй отрицательной фазы импульса, и прямо­угольная форма изменена на конусообразную экспоненциальную кривую в обеих фазах импульса (рис. 4).


Дефибрилляция является одним из самых эффективных методов восстановления адекватного ритма сокращений миокарда при наиболее частой причине ВСС — фибрилляции желудочков сердца. Анализ множества исследований, посвященных внезапной смерти вне лечебных учреждений, показывает, что уровень выживаемости больных уменьшается на 10% с каждой минутой задержки проведения электрической дефибрилляции, однако адекватно проводимая первичная реанимация (второй этап) может замедлять процесс и увеличивать время до развития необратимой остановки сердца. Всемирное сообщество уже стало на путь обеспечения данного этапа путем использования простых автоматических внешних дефибрилляторов, работа с которыми не требует высокой квалификации, особенных знаний и умений. Достаточно их расположить в зонах риска возникновения чрезвычайной ситуации, а прибор, при условии его подключения к пострадавшему, сам определит необходимость разряда, его величину и даже необходимость даль­нейших действий. Эффективность использования автоматических внешних дефибрилляторов в настоящее время доказана как в специально спланированных исследованиях, так и по статистическим данным. Проведенное в 2005 году в США исследование по применению автоматических внешних дефибрилляторов показало высокую эффективность данного метода лечения ВСС. В исследование были включены 481 больной, имевшие случай внегоспитальной ВСС. При использовании автоматического внешнего дефибриллятора эффективность первого импульса в восстановлении ритма составляла 83,6% (402 пациента), эффективность второго импульса — 7,5% (36 пациентов) и третий импульс привел к восстановлению ритма в 4,8% случаев (23 пациента). Только в 4,1% случаев у 20 пациентов восстановления ритма не произошло. Учитывая данные исследований и статистики применения автоматических внешних дефибрилляторов, их применение введено в рекомендации по проведению сердечно-легочной реанимации как в США, так и в европейских странах. К настоящему времени проводится оснащение общественных мест США и европейских государств автоматическими внешними дефибрилляторами и организация курсов по обучению различных слоев населения их использованию.

4. Правильное проведение первых трех этапов поз­воляет сохранить жизнедеятельность пострадавшего до прибытия специализированной службы и оказания квалифицированной помощи.

Четвертый этап борьбы за жизнь человека при ВСС — это этап специализированной медицинской по­мо­щи, заключающийся в проведении раннего лечения. На этом этапе также важным фактором будет являться время. Данный этап включает в себя: адекватную вентиляцию легких (преимущественно с интубацией трахеи), медикаментозную поддержку (катехоламины, антиаритмические препараты, электролитные и буферные растворы), а также, при необходимости, кардио­стимуляцию.

Адекватная вентиляция путем инвазивной искусственной вентиляции легких с использованием интубации трахеи, по данным некоторых исследований, улучшает прогноз при СЛР. Однако вопрос ранней интубации является предпочтительным, но остается спорным.

Медикаментозная поддержка состоит из вазоактивной терапии, включающей: адреналин, норадреналин, допамин, добутамин, вазопрессин, эндотелин?1, изопротеренол, эфедрин, фенилэфрин, ангиотен­зин II, серотонин, нитроглицерин и комбинации препаратов. Из всех вышеуказанных препаратов в протокол СЛР входит адреналин как стандарт проведения реанимационных мероприятий. Вторым препаратом, предпочтительным при реанима­ционном пособии, по последним реко­мендациям 2005 года, является вазо­прессин. Ограничением исследования является малое количество наблюдений (40 пациентов). Реко­мендовано использо­вание 40 единиц на введение, соответ­­ственно 1 мг адрена­лина. В одном из исследований сравни­тельной эффективности адреналина и вазопрессина при проведении реанимационных мероприятий было показано достоверное превосходство применения вазопрессина. При использовании вазопрессина госпитализировано было 70% больных, перенесших внегоспитальную ВСС, а выписано 60% пациентов против 35 и 20% соответственно при применении адреналина, p < 0,06 и p < 0,02 соответственно. Имеют место исследования по применению комбинации препаратов, например адреналин + вазопрессин + нитроглицерин против адреналина. В исследовании показано достоверное преимущество комбинации препаратов по уровню коронарной перфузии после реанимационных мероприятий, что благоприятно, однако не позволяет рекомендовать данную методику для рутинного использования.

Поддержка электролитными и буферными растворами в повседневной практике не рекомендована. Исходя из существующих рекомендаций, применение данного вида медикаментозной поддержки используется при специфической реанимационной ситуации. Для растворов калия и магния это гипокалиемия и ­гипомагниемия, для бикарбоната натрия — предшествующий ацидоз, гиперкалиемия, применение трициклических антидепрессантов.

Антиаритмическая поддержка является одной из наиболее важных частей медикаментозной поддержки СЛР, учитывая исходную причину ВСС — фибрилляцию желудочков сердца или желудочковую тахикардию. Длительное время стандартом антиаритмической поддержки являлся препарат 1В класса — лидокаин, и только в конце протокола реанимации возможно было применять новокаинамид, бретилия тосилат, кордарон. К настоящему времени проведение исследований ARREST и ALIVE привело к изменению рекомендаций по антиаритмической поддержке СЛР.

Исследование ARREST, опубликованное в 1999 году, включало 504 пациента с ВСС и неэффективным протоколом реанимации до этапа медикаментозной поддержки. По протоколу данного исследования на этапе медикаментозной поддержки 246 больных получали 300 мг кордарона и 258 пациентов получали плацебо. В данном исследовании 44% пациентов до­ставлено в стационар при наличии самостоятельного дыхания и кровообращения после применения кордарона и 33% — при использовании плацебо, p < 0,03.

В следующем исследовании ALIVE с подобным протоколом 180 больных получили 5 мг/кг кордарона, другая группа (167 пациентов) получила 1,5 мг/кг лидокаина. Как и в предшествующем исследовании, результат подтверждал большую эффективность кордарона. При условии применения кордарона в стационар доставлено в два раза больше больных — 22,8% против 12% при применении лидокаина (p < 0,009). Необходимо отметить, что как при раннем начале медикаментозного этапа реанимационных мероприятий (около 19 минут), так и при позднем начале (32 минуты) эффективность кордарона была достоверно выше (рис. 5).

Убедительные данные превосходства использования кордарона при медикаментозной поддержке реанимационных мероприятий позволили рекомендовать данную методику для рутинного применения вместо лидокаина.

Одним из наиболее интересных и спорных вопросов в течение многих лет является возможность и эффективность применения фибринолитической терапии при неэффективной реанимации. Проведено множество малочисленных исследований по применению фибринолитической терапии при неэффективной реанимации, создан сайт, где собираются все случаи использования фибринолитической терапии для оптимизации эффекта реанимационных мероприятий. Однако до настоящего времени данный вопрос не решен. Применение фибринолитической терапии при неэффективной реанимации является вопросом выбора специалиста, проводящего реанимационное пособие, и не поддерживается рекомендациями.

В настоящее время создан алгоритм проведения СЛР на догоспитальном этапе, включающий первичную и специализированную помощь, согласно имеющимся рекомендациям (рис. 6).


Список литературы

1. Abu-Laban R.B. et al. Tissu plasminogen activator in cardiac arrest with pulseless electrical activity // N. Engl. J. Med. — 2002. — Vol. 346. — P. 1522-1528.
2. American Heart Association in collaboration with the International Liason Committee on Resuscitation (ILCOR). International Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care — A Consensus on Science // Resuscitation. — 2000. — Vol. 46. — P. 103-252.
3. American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care // Circulation. — 2005— Vol. 112, 24 Supplement; 13.
4. Aufderheide T., Hazinski M.F., Nichol G., Steffens S.S., Buroker A., McCune R., Stapleton E., Nadkarni V., Potts J., Ramirez R.R., Eigel B., Epstein A., Sayre M., Halperin H., Cummins R.O.; American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee; Council on Clinical Cardiology; Office of State Advocacy. Community lay rescuer automated external defibrillation programs: key state legislative components and implementation strategies: a summary of a decade of experience for healthcare providers, policymakers, legislators, employers, and community leaders from the American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee, Council on Clinical Cardiology, and Office of State Advocacy // Circulation. — 2006. — Vol. 7, 113(9). — P. 1260-1270.
5. Bayes De Luna A., Coumel P., Leclerq J.F. Ambulatory sudden cardiac death: mechanism of production of fatal arrhythmia on the basis of data from 157 cases // Am.Heart J. — 1989. — Vol. 117. — P. 151-159.
6. Bцttiger B.W. et al. Efficacy and safety of thrombolytic therapy after initially unsuccessful CPR: a prospective clinical trial // Lancet. — 2001. — Vol. 357. — P. 1583-1585.
7. Cummins R.O., Hazinski M.F., Kerber R.E., Kudenchuk P., Becker L., Nichol G., Malanga B., Aufderheide T.P., Stapleton E.M., Kern K., Ornato J.P., Sanders A., Valenzuela T., Eisenberg M. Low-energy biphasic waveform defibrillation: evidence-based review applied to emergency cardiovascular care guidelines: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association Committee on Emergency Cardiovascular Care and the Subcommittees on Basic Life Support, Advanced Cardiac Life Support, and Pediatric Resuscitation // Circulation. — 1998. — Vol. 28, 97 (16). — P. 1654-1667.
8. Chamberlain D. Are the new resuscitation guidelines optimal? // Curr Opin Crit Care. — 2006. — Vol. 12(3). — P. 193-197.
9. Chamberlain D., Cummins R.O., Montgomery W.H., Kloeck W.G., Nadkarni V.M. International collaboration in resuscitation medicine // Resuscitation. — 2005. — Vol. 67 (2-3). — P. 163-165.
10. Dorian P., Cass D., Schwartz B., Cooper R., Gelaznikas R., Barr A. Amiodarone as compared with lidocaine for shock-resistant ventricular fibrillation // N. Engl. J. Med. — 2002. — Vol. 346. — P. 884-890.
11. Rea T.D., Shah S., Kudenchuk P.J., Copass M.K., Cobb L.A. Automated external defibrillators: to what extent does the algorithm delay CPR? // Ann Emerg Med. — 2005. — Vol. 46 (2). — P. 132-141.
12. Ruiz-Bailйn M. et al. Efficacy of thrombolysis in patients wiyh acute myocardial infarction requiring CPR // Int. Care Med. — 2001. — Vol. 27. P. 1050-1057.
13. Schreiber W. et al. Thrombolytic therapy after cardiac arrest and its effect on neurological outcome // Resuscitation. — 2001. — Vol. 52. P. 63-69.
14. Hoke R.S., Chamberlain D., Handley A.J. A reference automated external defibrillator provider course for Europe // Resuscitation. — 2006. — Vol. 69(3). — P. 421-433.
15. Kudenchuk P.J., Cobb L.A., Copass M.K., Cummins R.O., Doherty A.M., Fahrenbruch C.E., Hallstrom A.P., Murray W.A., Olsufka M., Walsh T. Amiodarone for resuscitation after out-of-hospital cardiac arrest due to ventricular fibrillation // N. Engl. J. Med. — 1999. — Vol. 341 (12). — P. 871-878.
16. Peter J. Amiodarone in Cardiac Arrest: Barely ALIVE and Kicking? // The Journal of Informed Pharmacotherapy. — 2001. — Vol. 9. — P. 202.
17. Priori S.G., Aliot E., Blomstrom-Lundqvist C. et al.: Task force on sudden cardiac death of the European Society of cardiology // European Heart Journal. — 2001. — Vol. 22. — P. 1374-1450.

18. The European Resuscitation Council Advanced Life Support Manual. Published 2001. Obtainable from the European Resuscitation Council, University of Antwerp, P0 Box 113, B-2610 Antwerp (Wilrijk), Belgium.


Вернуться к номеру