Газета «Новости медицины и фармации» 17 (291) 2009

Этиология и патогенез функциональных нарушений билиарной системы остаются не до конца выясненными. Моторика является адекватной только при наличии скоординированных, сбалансированных действий всех структурных компонентов билиарного тракта, а именно ЖП, ЖВП и системы сфинктеров [5, 13, 14]. При нарушении работы одного из компонентов развивается дискинезия ЖВП (ДЖВП).

Важную роль в обеспечении физиологической деятельности ЖВП играет состояние вегетативной нервной системы (ВНС). Поэтому дисфункцию ВНС считают одной из ведущих причин возникновения функциональной патологии билиарного тракта [8, 14, 15]. Кроме того, изменения соединительнотканного каркаса ЖВП и ЖП оказывают существенное влияние на моторно-эвакуаторную функцию билиарной системы. При изменении синтеза коллагена, нарушениях его метаболизма наблюдаются структурные и функциональные изменения со стороны гепатобилиарной системы. При сонографии желчного пузыря у 48 % больных, имеющих билиарную патологию, выявляют перетяжки, как множественные, так и единичные, перегибы ЖП [16]. Эти феномены являются признаками недифференцированной дисплазии соединительной ткани (ДСТ). Однако во время сонографии обнаруживается утолщение стенок ЖП без клинических и лабораторных признаков воспаления. Данный феномен упомянут в литературе как холестероз ЖП. Холестероз ЖП, несмотря на свою 150-летнюю историю, принадлежит к наименее изученным. Недавно диагноз холестероза ЖП считался исключительно хирургическим и его ставили после холецистэктомии. Данные литературы о распространенности, половой предрасположенности, особенностях нарушения липидного обмена, изменениях ЖП, установленные во время сонографического исследования, противоречивы. Не разработаны диагностические критерии ранней диагнос­тики холестероза ЖП.

Целью этого исследования было:
1) изучение зависимости моторики ЖП от состояния ВНС в сочетании с синдромом ДСТ у больных с ДЖВП;
2) изучение выраженности холестероза у данных больных;
3) исследование эффективности использования препарата Карсил® Форте для лечения пациентов с ДЖВП.

Материалы и методы исследования

Были обследованы 50 пациентов в возрасте от 21 до 24 лет. Средний возраст составил 22 ± 0,23 года. Все исследуемые были женского пола.

У всех больных тщательно собирались жалобы и анамнез. Больным проводили объективное исследование, при котором особое внимание уделялось размерам печени, болезненности гепатобилиарной зоны. Определяли симптомы Мерфи, Кера, Ортнера — Грекова. Во время объективного исследования определяли наличие внешних стигм ДСТ, для чего использовалась скрининговая карта, куда были включены наиболее часто встречаемые стигмы [8]. К ним относили астеническое телосложение, сколиозы, кифосколиозы, миопию, плоскостопие, гипермобильность суставов [12]. Для выявления внутренних стигм ДСТ проводили эхокардиографию сердца и сонографию ЖП. К внутренним стигмам ДСТ относили пролапс митрального клапана (ПМК), дополнительные хорды и трабекулы в сердце, перетяжки, перегибы в ЖП. Пациенты с системными заболеваниями соединительной ткани, сердца, с эндокринной патологией, хроническими заболеваниями ЖКТ (хронический холецистит, желчнокаменная болезнь, панкреатит, хронический гастрит, язва желудка) исключались из исследования. Ультразвуковое исследование абдоминальной полости включало сонографию печени, желчных путей, желчного пузыря и поджелудочной железы. Для определения сократительной функции ЖП (СФЖП) проводили динамическую сонографию желчного пузыря с пробным завтраком по методу Н.Н. Мухарлямова.
В качестве пробного завтрака использовали сорбит в количестве 20 г на 100 мл теплой воды.

Измеряли объем ЖП (V0) в базальных условиях, затем — через 5, 15, 30, 45, 60 мин после приема завтрака. Расчет объема желчного пузыря проводился по формуле:

где S — площадь изображения ЖП (см2), d — длина желчного пузыря (см), коэффициент p = 3,14.

Расчет коэффициента опорожнения (КО) ЖП после желчегонного завтрака проводили по формуле:

где Vн — начальный объем желчного пузыря, Vм — минимальный объем желчного пузыря к концу периода опорожнения. Показатели S, d вычислялись автоматически встроенным в эхосканер процессором при цифровой обработке изображения ЖП.

Диагноз «дискинезия ЖП» устанавливался клинически с учетом КО ЖП, по показателям которого можно косвенно судить о его моторике. Следует отметить, что единого мнения в оценке эхографических показателей СФЖП не существует, однако опыт большинства исследователей позволяет расценивать показатели КО в пределах 50–75 % как нормальные.
В нашем исследовании СФЖП оценивали как сниженную (гипокинезия) при КО менее 50 % и как повышенную (гиперкинезия) при КО, превышающем 75 % от первоначального объема ЖП.

Функциональное состояние ВНС оценивали с помощью анализа вариабельности сердечного ритма по методике Р.М. Баевского. Вычислялся индекс напряжения регуляторных систем (ИН) [7].

Для выявления холестероза у больных исследовался ЖП, а точнее, его стенка в 4 стандартных зонах: 1-я зона — печеночная стенка ЖП в области дна, 2-я зона — печеночная стенка ЖП в области шейки, 3-я зона — свободная стенка ЖП в области дна, 4-я зона — свободная стенка ЖП в области шейки.

Также исследовалась гомогенность стенки ЖП и желчи. Коэффициент гомогенности определялся путем раздела пикселей по шкале серого цвета от 0 до 64. При этом вычисляли 2 параметра: М — количество чаще встречающихся пикселей, Т — общее количество пикселей. Рассчитывали коэффициент гомогенности по формуле:

Статистическую обработку данных проводили с помощью программы MedStat (свидетельство № 10858 от 26.08.04).

Для коррекции симптомов, характерных для дискинезии желчевыводящих путей, используется ряд препаратов (спазмолитики, холеретики, холекинетики). В то же время индивидуальный подход к лечению таких больных представляет особый интерес. В Украине широко используется препарат Карсил® производства Sopharma (Болгария), который хорошо зарекомендовал себя в лечении заболеваний гепатобилиарной системы, в том числе гипокинетической дискинезии желчевыводящих путей. В последнее время мы имеем возможность назначать модифицированную форму Карсила® — Карсил® Форте, который можно применять 1 раз в сутки, что существенно повышает комплайентность больных. Карсил® Форте использовался нами в качестве холеретика с элементами холекинетической активности и поэтому назначался больным с гипотонической формой дискинезии желчевыводящих путей.

Результаты обследования

До обследования 28 (56 %) пациентов предъявляли жалобы на ноющие боли в правом подреберье без четкой локализации после еды, а 22 (44 %) — на схваткообразные боли в правом подреберье во время еды. Жалобы больных не зависели от формы ДЖВП.

У больных с ДЖВП определяли стигмы ДСТ, которые были выявлены у всех обследованных пациентов. Большинство исследователей считают наличие 1–2 стигм ДСТ анатомической нормой [11, 12], но наличие 3 и более стигм ДСТ в сочетании с пролапсами клапанов сердца или аномалиями ЖП и/или ЖВП расценивают как синдром системной ДСТ [8].

У обследованных пациентов с ДЖВП отмечены астеническое тело­сложение (у 28 (56 %) больных), гипермобильность суставов (у 31 (62 %)), сколиоз, кифоз (у 29 (58 %) больных), пролапс клапанов сердца (у 2 (4 %)), миопия (у 27 (54 %)), плоскостопие (у 31 (62 %)), деформация и/или перегибы ЖП (у 32 (64 %) исследуемых). Синдром системной ДСТ обнаружен у 32 (64 %) больных (табл. 1).

При динамической сонографии ЖП и ЖВП с пробным завтраком изменения отмечались у всех больных с ДЖВП. При этом гипомоторная дискинезия ЖП наблюдалась у 30 (60 %) исследуемых, нормотония ЖП — у 15 (30 %) больных и гипермоторная дискинезия ЖП — у 5 (10 %). По-видимому, у больных с нормотонией ЖП доминировали дискинетические изменения сфинктерного аппарата, что обусловливало наличие симптомов ДЖВП.

У всех больных с ДЖВП выявлены изменения вегетативной регуляции. Наиболее часто выявлялись симпато­тонический тип ВНС — у 39 (78 %) больных, парасимпатикотонический тип — у 11 (22 %) больных, нормотонический тип вегетативной регуляции не был выявлен ни у одного больного.

В зависимости от тонуса ВНС больные были разделены на две группы. Первую группу составили пациенты, у которых преобладал тонус симпатического отдела ВНС, вторую — больные с преобладанием тонуса парасимпато­тонического отдела ВНС.

Моторно-эвакуаторная функция ЖП у больных с различными типами вегетативной регуляции также различалась. У пациентов с преобладанием тонуса симпатического отдела ВНС КО = 49 %, а у больных с преобладанием тонуса парасимпатического отдела ВНС КО = 40 %, что свидетельствует о тенденции к застою содержимого ЖП у пациентов-парасимпатиков.

У всех пациентов с преобладанием парасимпатического отдела ВНС было выявлено 3 и более внешних стигм в сочетании с одной внутренней, что свидетельствует о синдроме системной ДСТ, в то же время среди симпатиков более 3 внешних стигм в сочетании с одной внутренней было выявлено лишь у 33 (66 %) больных (р < 0,05), а у 17 (34 %) больных с симптомами ДЖВП были выявлены 1–2 признака ДСТ.

Наличие стигм ДСТ у больных оказывало влияние на характер болевого синдрома. Все пациенты с тонусом парасимпатического отдела ВНС и системной ДСТ предъявляли жалобы на схваткообразные боли в правом подреберье во время приема пищи, а больные с тонусом симпатического отдела ВНС в сочетании с синдромом системной ДСТ жаловались на ноющие боли в эпигастрии без четкой локализации после приема пищи.

Для оценки степени и глубины застоя содержимого в ЖП у этих пациентов был исследован КО ЖП (рис. 1).

Как следует из рис. 1, гипокинезия ЖП чаще выявлялась у больных с повышенным тонусом симпатического и парасимпатического отдела ВНС в сочетании с синдромом системной ДСТ. У больных с доминированием тонуса симпатического отдела ВНС без синдрома ДСТ функция от нормы не отличалась. Больные с тонусом симпатического отдела ВНС в сочетании с синдромом ДСТ являлись типичными представителями гипомоторной ДЖВП. Эти пациенты получали Карсил® Форте по 1 капсуле 1 раз в сутки в течение 14 дней, после принятия курса терапии пациентам были проведены повторное УЗИ желчного пузыря и расчет показателей (табл. 2). Как видно из табл. 2, у пациентов с преобладанием тонуса симпатического отдела ВНС в сочетании с синдромом ДСТ наблюдается резкое равномерное утолщение стенки ЖП во всех зонах, косвенно свидетельствующее о наличии у таких больных холестероза ЖП, тогда как у пациентов с преобладанием тонуса симпатического отдела ВНС без синдрома ДСТ являлась нормальной, а у пациентов с преобладанием парасимпатического отдела ВНС и синдромом ДСТ выявлялось умеренное равномерное утолщение стенок ЖП по сравнению с симпатиками без ДСТ.

У пациентов с преобладанием симпатического отдела ВНС без синдрома ДСТ показатели плотности стенки, желчи, объем и КО ЖП можно принять условно нормальными для нашего исследования. У пациентов с преобладанием тонуса парасимпатического отдела ВНС и синдромом ДСТ проявлялись следующие изменения: небольшие застойные явления (КО = 40 ± 3,5), незначительное уплотнение стенки ЖП и сгущение желчи; у больных с тонусом симпатического отдела ВНС и синдромом ДСТ имели место холестероз ЖП (плотность стенки 31,42 ± 1,03 ед. серой шкалы), значительное сгущение желчи (плотность желчи 8,63 ± 1,13 ед. серой шкалы), резко дилатированный ЖП и снижение КО. Следовательно, у 70 % больных отмечалась гипокинезия ЖП и ЖВП и они нуждались в назначении Карсил® Форте.

После лечения всем больным повторно проводились динамическое ультразвуковое исследование с пробным завтраком и расчет показателей. На фоне терапии состояние больных существенно улучшилось, лишь 5 пациентов-симпатиков с синдромом ДСТ предъявляли жалобы на дискомфорт в правом подреберье после еды. При проведении контрольного УЗИ выявлено достоверное улучшение исследуемых параметров. У пациентов-симпатиков с синдромом ДСТ наблюдались следующие изменения: толщина стенки ЖП в 4 стандартных зонах уменьшилась по сравнению с аналогичными показателями до приема препарата, что говорит об уменьшении холестероза стенки ЖП (табл. 2), динамические показатели у этих пациентов выглядели следующим образом: КО ЖП 56 ± 1,23, что является нормой; объем ЖП натощак 16,22 ± 1,01; плотность желчи 2,23 ± 0,76 ед. серой шкалы; плотность стенки ЖП 23,65 ± 0,62 ед. серой шкалы (табл. 3).

Выводы

1. Синдром системной ДСТ и тонус ВНС являлись ключевыми патогенетическими факторами в формировании ДЖВП.

2. 70 % больных с патологией билиарного тракта имеют ДЖВП и нуждаются в медикаментозной коррекции.

3. У пациентов с гипомоторикой ЖП после приема Карсил® Форте прекратились боли в правом подреберье во время еды. При УЗИ продемонстрированы такие положительные изменения, как уменьшение толщины стенки ЖП в 4 стандартных зонах, что свидетельствует о снижении холестероза стенки ЖП, а также улучшение динамических показателей:
— нормализация КО ЖП;
— снижение объема ЖП натощак, плотности желчи;
— уменьшение плотности стенки ЖП.

Таким образом, Карсил® Форте является эффективным препаратом для лечения гипокинетической гипотонической формы ДЖВП и рекомендуется пациентам с дискинезией ЖП.