Журнал «Медицина неотложных состояний» 4(5) 2006
Вернуться к номеру
Применение НимодипГЕКСАЛА в неврологической практике
Авторы: И.Б. САВИЦКАЯ ,
Харьковская медицинская академия последипломного образования
Рубрики: Медицина неотложных состояний, Неврология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
Современная фармакотерапия больных с острым ишемическим инсультом предусматривает два направления: тромболитическую терапию для растворения внутрисосудистого тромба и защиту мозга от метаболических повреждений с помощью нейропротекторов.
Современная фармакотерапия больных с острым ишемическим инсультом предусматривает два направления: тромболитическую терапию для растворения внутрисосудистого тромба и защиту мозга от метаболических повреждений с помощью нейропротекторов.
Не вызывает сомнения, что лечение острого ишемического инсульта необходимо начинать немедленно, в первые минуты или часы, так как раннее восстановление перфузии даже в периферической зоне ишемии улучшает проникновение в нейроны кислорода, глюкозы, нейропротекторов, а также предупреждает развитие расстройств, возникающих вследствие реперфузии, и уменьшает зону полутени. Шестичасовой период, по данным многочисленных исследований, является потенциальным «терапевтическим окном», в течение которого можно значительно ограничить повреждение головного мозга [1, 2, 17, 19].
Среди большого количества вазоактивных препаратов, применяемых для лечения острых сосудистых заболеваний головного мозга, особое место занимают антагонисты кальция, в частности нимодипин [6, 7], представленный на Украине НимодипГЕКСАЛом (Германия).
Нимодипин является производным 1,4-дигидропиридина и избирательно взаимодействует с кальциевыми каналами L-типа, блокируя трансмембранное поступление ионов кальция. Селективное действие препарата на тонус сосудов головного мозга проявляется в его способности снижать сопротивление резистентных сосудов (артериол), улучшать мозговое кровообращение, уменьшать проявление гипоксических поражений мозга [4, 5]. Кроме этого, нимодипин предотвращает или купирует спазмы сосудов, вызываемые различными сосудосуживающими биологически активными веществами, такими как гистамин, серотонин, простагландин. Все это приводит к значительному увеличению перфузии в пораженных участках головного мозга и стабилизации функционального состояния органов [9-11].
Почему уделяется такое большое внимание применению селективных антагонистов кальция? Это связано с тем, что нарушения снабжения нейронов кислородом и глюкозой изменяют метаболизм и обусловливают возникновение ионного дисбаланса, местного лактат-ацидоза и накопление свободных радикалов. Задержка кальция, натрия и воды является следствием ишемии и вызывает значительные клеточные повреждения. Одновременное повышение содержания некоторых аминокислот (аспартат, глутамат) в зоне ишемии также приводит к расстройствам ионного гомеостаза, в частности к внутриклеточной перегрузке кальцием, а это почти всегда необратимое повреждение. Возникающая вслед за ишемией реперфузия усиливает эти патологические процессы [5-7, 13, 14].
Своевременная терапия, включающая в себя нимодипин (НимодипГЕКСАЛ), не только сохраняет потенциально обратимую ишемизированную ткань, но и способна уменьшить количество осложнений, вызванных реперфузией необратимо поврежденных тканей. Под действием препарата уменьшается перегрузка кальцием нейронов, что можно расценивать как выраженное нейропротективное воздействие при церебральной ишемии [8, 10].
Применение нимодипина при остром ишемическом инсульте за последнее десятилетие претерпело значительные взлеты и падения: от безоговорочного назначения всем подряд до полного отказа как от неэффективного препарата [1, 12, 13].
Наш клинический опыт показывает высокую эффективность применения НимодипГЕКСАЛа при остром субарахноидальном кровоизлиянии (САК), которое является одной из разновидностей ОНМК. Причиной САК в 85% случаев является разрыв аневризмы, в 10% — неаневризматические поражения (более благоприятный прогноз) и в 5% — другие состояния. Заболеваемость САК составляет приблизительно 6 случаев на 100 000 населения и наиболее часто встречается у пациентов старше 60 лет. Очевидной причиной инвалидизации и смерти у этих больных является вазоспазм. Большое количество работ, посвященных изучению патофизиологии этого процесса, позволило разработать методы защиты мозга при САК, с обязательным включением церебральных (селективных) кальциевых блокаторов.
Благодаря многочисленным многоцентровым рандомизированным испытаниям в настоящее время единственным доказанным эффективным церебральным блокатором кальциевых каналов является нимодипин. Эти исследования позволили включить данный препарат в стандартный протокол лечения САК.
Применение нимодипина (НимодипГЕКСАЛ) у 60% больных с САК, находящихся на лечении в нейрососудистом и нейрохирургическом отделениях ХГКБСНМП, позволило в 59% случаев предупредить развитие очаговой неврологической симптоматики (это свидетельствует о купировании или предупреждении вазоспазма). В 18% случаев у больных отмечалась кратковременная (несколько часов) очаговая симптоматика, не требовавшая назначения дополнительных лекарственных средств. В последнем случае это связано, по всей видимости, с наличием в анамнезе у больных тяжелого атеросклеротического поражения сосудов головного мозга в сочетании с гипертонической болезнью III ст. и сахарным диабетом. Обращал на себя внимание и возраст больных этой группы (77 ± 4 года).
В другую группу больных, которым вводился нимодипин, вошли пострадавшие (44 человека) с черепно-мозговой травмой, которым по данным клиники и результатам исследования ЯМР-КТ был поставлен диагноз Т-(травма)-САК. Наиболее распространенными проявлениями Т-САК являются развитие острой гидроцефалии вследствие обструкции путей циркуляции мозговой жидкости, а также арахноидиты и арахноэнцефалиты. По данным литературы, Т-САК возникает в 33% случаев черепно-мозговой травмы [13, 14, 16, 17]. Это совпадает с нашими наблюдениями (29,2%). Т?САК — это не только тяжелое течение повреждения мозга, но и тяжелые отдаленные последствия. По нашим данным, в этой группе больных инвалидность значительно выше по сравнению с группой ЧМТ, не осложненной САК.
Одним из механизмов, который может объяснить высокую вероятность развития ишемических повреждений мозга у пациентов с черепно-мозговой травмой, является спазм артериальных сосудов [13]. Сроки развития очаговой неврологической симптоматики с Т-САК такие же, как и при ишемическом САК после разрыва аневризмы.
Учитывая данные литературы, нами в комплекс лечения больным указанной группы был включен нимодипин (НимодипГЕКСАЛ). Препарат назначался в начале лечения внутривенно либо, при возможности, перорально, и затем продолжался прием таблеток НимодипГЕКСАЛ. По сравнению с пациентами контрольной группы, получавшими обычное (стандартное) для таких ситуаций лечение, в группе нимодипина только у 11% больных была зарегистрирована очаговая неврологическая симптоматика, которая сохранялась в течение длительного времени и привела к тяжелой инвалидности. В контрольной группе, аналогичной по численности и тяжести повреждений, очаговая неврологическая симптоматика выявлена у 28,3% пострадавших.
В остальных случаях у пациентов основной группы под влиянием нимодипина практически не было выявлено грубой очаговой неврологической симптоматики, статистически значимо был меньше процент инвалидности.
Таким образом, применение нимодипина (НимодипГЕКСАЛ) в комплексном лечении САК и Т-САК позволило не только в значительной степени уменьшить тяжесть течения основного заболевания, но и улучшить прогноз и качество жизни пациентов основных групп.
Приведенные выше данные свидетельствуют о высокой эффективности нимодипина (НимодипГЕКСАЛ) в профилактике и лечении вазоспазма при субарахноидальном кровоизлиянии. Однако данный препарат занимает достойное место и в лечении других сосудистых патологий головного мозга.
Анализ литературных данных и наших собственных наблюдений свидетельствует о том, что заболевания головного мозга сосудистого генеза, особенно в последние десятилетия, становятся ведущими в клинической неврологической практике. К таким заболеваниям необходимо отнести дисциркуляторную энцефалопатию, хронические нарушения мозгового кровообращения, сосудистую деменцию. Эти заболевания, как и острое нарушение мозгового кровотока, встречаются не только в пожилом и старческом возрасте, но все чаще эта патология возникает у лиц трудоспособного возраста.
Кроме адекватной сосудистой терапии, которая широко применяется в настоящее время (пентоксифиллин, винпоцетин, ницерголин и т.д.), важное место в лечении указанной выше патологии занимает нейропротекция, то есть своевременное и селективное фармакологическое воздействие на нейроны и на обменные процессы, происходящие в ЦНС для предотвращения и/или лечения возникших заболеваний головного мозга. По мнению С.Г. Бурчинского (2004), в этом плане особого внимания заслуживает применение нейротропных средств — потенциальных нейропротекторов.
Важно, что с патогенетической и клинической точки зрения такие средства должны тормозить или предупреждать нарушения функции мозга, возникающие в результате действия возрастного и/или стрессорного фактора.
Наиболее важным с клинической точки зрения является свойство таких препаратов предотвращать переход собственно возрастных, физиологических изменений деятельности мозга в патологические, проявляющиеся в виде инсульта, дисциркуляторной энцефалопатии, деменции и т.д. В этом плане, с точки зрения многих авторов, наиболее перспективными можно считать антагонисты кальциевых каналов, современным представителем которых является НимодипГЕКСАЛ.
Ионы кальция в норме обеспечивают физиологическую регуляцию проведения нервного импульса, участвуют в поддержании трансмембранного электрического потенциала, в рецептор-эффекторных реакциях, поддерживают оптимальный уровень нейропластичности нейронов и многое другое. При патологических процессах, возникающих в ЦНС (в основе которых в подавляющем большинстве случаев лежит гипоксия), увеличивается число активных дигидропиридиновых кальциевых каналов и, как следствие, происходит увеличение параметров кальциевого тока, приводящее к повышению концентрации свободного цитозольного Са2+.
Перегрузка нейронов Са2+ в настоящее время рассматривается как важный механизм повреждения их при различной острой и хронической патологии. Следовательно, применение антагонистов кальция является, возможно, наиболее перспективным путем селективной фармакологической коррекции возраст- и стресс-индуцированных изменений в ЦНС.
Как мы уже говорили, нимодипин занимает совершенно особое положение в современной клинической практике среди других вазотропных, ноотропных и нейропротекторных средств. Доказана высокая эффективность препарата при лечении хронических нарушений мозгового кровообращения (Р.В. Капустин, 2003). Автором было обследовано 60 больных с дисциркуляторной ангиоэнцефалопатией в возрасте от 50 до 60 лет. ДЭП у этих больных возникла на фоне гипертонической болезни II-III ст.
В группе больных, получавших нимодипин (30 мг 3 раза в сутки), отмечен быстрый регресс таких симптомов, как головные боли, головокружения, шаткость походки, онемение конечностей, с одновременным улучшением работоспособности, памяти, настроения.
В группе больных, получавших стандартную терапию, улучшение отмечено в большинстве случаев к концу второй недели лечения.
Это же касалось и изменений объективной неврологической симптоматики. В группе принимавших нимодипин снижалась выраженность пирамидной недостаточности, вестибулярного и вазовегетативного синдромов, уменьшалась выраженность ликворной гипертензии и астенического синдрома уже к концу первой недели лечения, во второй группе — лишь к 10-му дню.
Приведенные автором данные свидетельствуют о целесообразности применения данного препарата в комплексном лечении хронических нарушений мозгового кровообращения.
Интересным является опыт применения нимодипина в коррекции когнитивных нарушений, особенно у лиц с сосудистой деменцией и болезнью Альцгеймера. По данным H. Sienkiewicz-Jarosz, W. Kostowski (2000), применение этого препарата в дозе 90 мг в сутки способствует уменьшению эмоциональной лабильности, исчезновению эпизодов спутанного сознания, нормализации ночного сна. Авторы отмечали улучшение ходьбы у лиц пожилого возраста, уменьшение нарушений равновесия, случаев немотивированного падения. Полученные положительные результаты позволяют предположить, что нимодипин препятствует усугублению дегенеративных изменений в ЦНС у больных с сосудистой деменцией и болезнью Альцгеймера.
Заслуживают внимания и результаты лечения нимодипином аффективных нарушений у больных алкоголизмом. По мнению Е.М. Крупицкого и соавт. (2004), применение нимодипина в стандартной дозе позволяет статистически значимо уменьшить проявление аффективных нарушений у больных алкоголизмом; авторы рекомендуют включить этот препарат в комплексное лечение указанной группы больных.
Интересные данные получены А.А. Кругловым и соавт. (2004). Авторы в комплекс лечения родильниц с эклампсической комой включали нимодипин в дозе 10-20 мкг/кг/час. Оптимальной считали дозу, обеспечивающую плавное снижение АД в течение 2-4 дней до цифр, близких к исходным. Контрольная группа получала обычное лечение. В результате проведенного лечения у пациенток первой группы отмечено уменьшение судорожной активности, общемозговой неврологической симптоматики и восстановление сознания на 2-4 дня раньше, чем в контрольной. Этому способствовала нормализация мозгового кровотока в большей мере, чем снижение системного АД.
Таким образом, применение нимодипина (НимодипГЕКСАЛ) у различных групп больных, страдающих неврологической патологией, как острой, так и хронической, свидетельствует о его высокой эффективности и необходимости более широкого применения в клинической практике.
Список литературы
1. Бурд Г.С. Применение препарата нимотоп в процессе нейрореабилитации больных с нарушениями мозгового кровообращения. — Киев, 1996. — 15 с.
2. Бурцев Е.М. Вопросы классификации, клинического течения и патогенетического лечения дисциркуляторной энцефалопатии // Неврология и психиатрия. — 1991. — №7. — С. 19-22.
3. Дубенко Е.Г., Пишель Я.В., Дубенко О.Е. Влияние антагонистов кальция на систему простаноидов при атеросклеротической дисциркуляторной энцефалопатии // Неврология и психиатрия. — 1990. — №7. — С. 47-50.
4. Волошин П.В., Тайцлин В.И. Внутричерепная гипертензия сосудистого генеза. — Киев: Здоров’я, 1986. — 67 с.
5. Радзевич А.Э. Ишемические поражения головного мозга // Харьковский медицинский журнал. — 1996. — №3. — С. 16-20.
6. Allen G., Ahn H., Preziosi T. et al. Cerebral arterial spasm: a controlled trial of nimodipine in patients with subararch-noid hemorrhage // New Engl. J. Med. — 1983. — 308. — 619-624.
7. Bailey I., Bell A., Gray J. et al. A trial of the effect of nimodipine on outcome after head injury // Acta Neurochir. — 1991. — 110. — 97-105.
8. Bracco D., Chiolero R. Vasospasm treatment in intensive care // Rev. Med. Suisse Romande. — 2000. — 120 (4). — 355-362.
9. European Study Group on Nimodipine in Severe Head Injury. A multicentre trial on the efficacy of nimodipine on outcome after severe head injury // J. Neurosurg. — 1994. — 80. — 797-804.
10. Feigin V.L., Rinkel G.J., Algra A., Vermeulen M., van Gijn J. Calcium antagonists for aneurysmal subarachnoid haemorrhage // Cochrane Database Syst. Rev. — 2000. — 2. — CD000277.
11. Gilsbach J., Reulen H., Ljuggren B. et al. Early aneurysm surgey and preventive therapy with intravenously administered nimodipine: a multicenter, double-blind, dose-comparison study // Neurosurgery. — 1990. — 26. — 458-464.
12. Haley E.C., Kassel N.F, Tomer J.C. A randomised trial of nicardipine in subarachnoid hemorrhage: angiographic and transcranial Doppler ultrasound results: a report of Cooperative Aneurysm Study // J. Neurosurg. — 1993. — 78. — 548-553.
13. Harders A., Kakarieka A., Braakmani R. et al. Traumatic subarachnoid hemorrhage and its treatment with nimodipine // J. Neurosurg. — 1996. — 85. — 82-89.
14. Kakarieka A., Braakman R. et al. Clinical significance of the finding of subarachnoid blood on CT scan after head injury // Acta Neurochir. — 1994. — 129. — 1-5.
15. Langham J., Goldfrad C., Teasdale G., Shaw D., Rowan K. Calcium channel blockers for acute traumatic brain injury // Cochrane Database Syst. Rev. — 2000. — 2. — CD000565.
16. Onal M.Z., Fisher M. Acute ischemic stroke therapy. A clinical overview // Europ. Neurol. — 1997. — 38. — 141-154.
17. Petruk K.C., West M., Mohr G. et al. Nimodipine treatment in poor-grade aneurysm patients. Results of a multicenter double-blind placebo-controlled trial // J. Neurosurg. — 1988. — 68. — 505.
18. Sienkiewicz-Jarosz H., Kostowski W. Perspectives of therapy of Alzheimer’s disease // Psychiatr. Pol. — 2004. — 34(4). — 623-640.
19. Van Gijn J., Rinkel G.J. Subarachnoid haemorrhage: diagnosis, causes and management // Brain. — 2001. — 124 (Pt. 2). — 249-278.