Газета «Новости медицины и фармации» 13(219) 2007

В статье много личностного, много эмоционального. О многом не сказано. Но эти взгляды формировались в течение 35 лет работы автора с больными и здоровыми детьми в условиях здравоохранения СССР и Украины. Возможно, у них есть как сторонники, так и противники. Редакция журнала «Здоровье ребенка» предлагает свои страницы для широкого обсуждения различных проблем педиатрии и не только ее…

Младенческая смертность — один из демографических факторов, наиболее наглядно отражающих уровень развития страны и происходящие в ней экономические и социальные изменения. Снижение детской смертности — один из главных приоритетов общества. Низкая младенческая смертность, значимые усилия государственных структур по ее снижению — показатель развития страны, реагирующий на изменения в экономической политике, на характер распределения материальных благ, на уровень социального и культурного развития общества, социальной защищенности населения, в конце концов, на уровень ее демократических преобразований. В то же время показатель смертности детей коррелирует с качеством, объемом и доступностью медицинской помощи женщинам и детям, а по уровню, динамике и структуре причин младенческой смертности можно судить и о степени эффективности деятельности органов здравоохранения.

На протяжении последних 20 лет в Украине наблюдается стойкая тенденция к снижению смертности детей первого года жизни: показатель младенческой смертности в Украине снизился более чем в 2,5 раза. Это, несомненно, является обнадеживающим в снижении общей смертности детей. Какие же факторы дали возможность добиться этой положительной динамики, какие резервы у нас еще есть? Просто сказать, что за эти годы врачи стали профессиональнее или улучшилось качество медицинской помощи, — значит уйти от глубокого анализа ситуации и спрятаться от имеющихся проблем. А они есть, и очень серьезные! Ведь несмотря на достаточно устойчивое снижение младенческой смертности (то есть смертности детей в возрасте до 1 года), она остается существенно выше, чем в странах Запада.

Девяностые годы девятнадцатого столетия. Шоковую реакцию в обществе, пропитанном идеями социального переустройства Российской империи, вызывает доклад доктора Н.В. Экка «О чрезмерной смертности в Российской империи и необходимости оздоровления» [1], сделанный на совместном заседании Обществ русских врачей и детских врачей в Санкт-Петербурге. Особенно поражали показатели младенческой смертности — от 300 до 500 детей из тысячи (300–500 ‰) ежегодно умирали, не прожив и года. Выступая на медицинском совете 18 октября 1885 г., его сиятельство г-н министр внутренних дел указал, что «…введение в Российской империи санитарных преобразований и мероприятий во благо выживания детей признано одною из наших первостепенных государственных потребностей…».

По высочайшему указанию императора и под патронатом министра внутренних дел создается Чрезвычайная комиссия, составленная из ведущих профессоров того времени, под руководством С.П. Боткина, «…предоставляя председателю комиссии привлекать к занятиям тех лиц, участие которых он найдет для пользы дела необходимым, и такие средства, какие он посчитает нужными» [2].

Комиссия, «...рассмотрев этиологические моменты, обусловившие признанное вырождение, ослабление и непомерную смертность детей…», признала, что «…смерть от большинства болезней есть смерть насильственная, а не естественная, и зависит от непринятия соответственных предупредительных мер, указанных наукой, и польза которых доказана опытом многочисленных городов и целых стран…». Комиссией сделан общий вывод, что «смертность в Европейской России отличается от таковой в странах, с коими империя может быть сравниваема по своему географическому положению, необыкновенными размерами детской смертности». Так, в 1901 году коэффициент младенческой смертности в Российской империи был 298,8 на 1000, в то время как в Норвегии — 93 на 1000 [3]. Но и эта детская смертность распределялась весьма неравномерно по территории 50 губерний. Младенческая смертность в Волынской, Полтавской, Таврической (Крым), Херсонской губерниях составляла 170–190 ‰ , а в крупных промышленно развитых губерниях — Киевской, Екатеринославской (Днепропетровская область), Харьковской — 220–240 ‰. «…Таким образом, мы имеем в Российской империи несомненный факт вымирания детей. И если в настоящее время общее число населения в России не уменьшается, а увеличивается, то объясняется это значительной рождаемостью, пока еще превышающей смертность, отчего и является прирост населения…»

Этиологические моменты, касающиеся смерти детей, по мнению комиссии, в большинстве случаев связаны с многочисленными и тяжело протекающими инфекциями, отсутствием внимания к беременной женщине, ее неправильным образом жизни и питанием, дефектами режима, неправильным уходом и питанием младенца. Причины, приводящие к этому, следующие [4]:

1. Слабость производителей (родителей. — Прим. авт.), их болезненность и непомерное истощение тяжелым трудом, главным образом женщин. А сегодня качественно ли мы — государство, медики, социальные службы, работники культуры, искусства — уделяем внимание здоровому образу жизни молодых людей? Почему это не стало наиважнейшей государственной программой? Ведь здоровые молодые юноши и девушки сегодня — это здоровые семьи, дети, да и благополучное и сильное государство завтра! (Прим. авт.)

2. Непомерное злоупотребление спиртными напитками. В начале третьего тысячелетия положение мало меняется, а потребление пива молодежью, если верить многочисленной рекламе по ТВ, своего рода признак счастья и успеха для молодого человека. (Прим. авт.)

3. Сифилис, скорбут, золотуха, малокровие и другие болезни питания у родителей. Мы отмечаем значительный рост числа хронических соматических заболеваний у родителей, у каждой третьей будущей мамы анемия, более половины инфицированы хламидиями, микоплазмой, герпесвирусными инфекциями и т.д. (Прим. авт.)

4. Полное отсутствие знания рациональной гигиены и диететики детского возраста со стороны родителей, большинства учителей, учительниц и священников. К сожалению, и сегодня нет широкой государственной программы по пропаганде рационального, здорового питания, вместе с тем почти в каждой газете, журнале целые страницы уделяются диетам для похудения, рекламе йогуртов, шоколада, чипсов и т.д. (Прим. авт.)

5. Невозможность оказывать при настоящем устройстве земской медицины рациональную помощь, губительное влияние предрассудков, обычаев и т.п. Казалось бы, что медицинские вузы Украины должны полностью обеспечивать население врачебными кадрами, в том числе и детскими врачами. Однако многие районы страны, особенно сельские, и сегодня ощущают острую потребность в квалифицированной медицинской помощи. Украине не хватает более 3000 педиатров, причем среди работающих более 30 % — люди пенсионного возраста. Нищенская заработная плата, отсутствие комфортного жилья у молодого врача, часто имеющего семью и детей, заставляют его, несмотря на медицинский диплом, искать иную работу. С другой стороны, тысячи украинских врачей в поисках достойной жизни уезжают в Европу, Америку, Россию. Государственные мужи нередко говорят о клятве Гиппократа, о моральном врачебном долге. Однако в трудах ученого было также написано о долге и заботе общества о лекаре, о достойном обеспечении его самого и его семьи: «…врач днем и ночью думает о больном, как освободить страждущего от мук и боли, а плата за труд его — это забота других, как больных, так и здоровых. …Ведь помыслы его должны быть чисты и бескорыстны…» (Прим. авт.)

6. Отсутствие или полный недостаток рационально образованных акушерок. Акушерство и гинекология в нашей стране считается одной из самых престижных медицинских профессий. Вакансии по этой специальности, особенно в крупных городах, почти все заняты. Создаются даже негосударственные, частные структуры, пользующиеся достаточным спросом. Уровень и качество акушерско-гинекологической помощи растут. Но возникает вопрос: почему почти половина всей младенческой смертности обусловлена неонатальными смертями, из которых большая часть связана с врожденными пороками развития и внутриутробной инфекцией? Ведь и то и другое благодаря современным технологиям (многофункциональные аппараты для ультразвукового исследования плода, лабораторные тест-системы по выявлению инфекций, генетический скрининг и т.д.) можно диагностировать во время беременности и даже в ее ранние сроки.

Сегодня большинство больниц, даже участковых, имеют аппараты для ультразвуковой диагностики, а к ним и армию врачей-специалистов. Так что же, аппараты несовершенны или врачи не видят патологии?

Мы имеем множество лабораторий по диагностике инфекций у беременной, большинство из них частные. Так что же, результаты, которые они предоставляют нам, неверные или мы не можем их правильно трактовать? К слову, все ли эти лаборатории сертифицированы, нередко результаты исследований, проведенных в разных лабораториях, значимо разнятся. (Прим. авт.)

7. Вредное влияние отхожих промыслов для матерей. Экологическая ситуация в стране — на грани катастрофы. Сегодня многие заболевания, сдвиги в состоянии иммунитета населения связаны с неблагоприятной окружающей средой. Создаются партии зеленых, пишутся книги, проводятся многочисленные научные исследования, а вода в водоемах опасна не только для питья, нередко и купание в них чревато последствиями; воздушная среда, почва насыщены химическими элементами и их соединениями. Аромат свежести после дождя сменился едким химическим запахом. Хороший химик с точностью может определить, в каком месте и над каким предприятием зарождалась дождевая туча. (Прим. авт.)

8. Распространение инфекционных заболеваний. Сегодня туберкулез, гепатиты, ВИЧ-инфекция, птичий грипп, так называемые заболевания, передающиеся половым путем, повсеместны, со склонностью к ежегодному росту. Ограничение и искоренение этих инфекций — государственная задача, и следует констатировать, что правительство, органы здравоохранения этим вопросам уделяют серьезное внимание. (Прим. авт.)

9. Вредный обычай целования и прощания детей с покойниками.

10. Раннее выношение детей для крестин без соблюдения предосторожностей.

11. Недостаточное попечение о бедных и осиротевших детях. В Украине около 7000 оставленных родителями детей находятся на попечении государства. И это в стране, где трое детей в семье редкость, где родители серьезно задумываются — иметь второго ребенка или ставить на ноги одного! Или мы теряем основной инстинкт представителя животного мира — продолжение собственного рода? Или не верим в будущее нашей страны? (Прим. авт.)

12. Недостаточный призор за детьми в рабочее летнее время. Технический прогресс XXI века, чрезвычайная занятость родителей нередко предоставляют ребенка самому себе. Резко возрос детский травматизм, улица нередко становится опасным местом для подвижных и активных детей. Следует поддержать инициативу и высказать благодарность работникам милиции, проводящим активную работу в школах по предупреждению происшествий на дорогах. Но еще необходима огромная воспитательная и просветительная деятельность общества — ведь действия и поступки детей часто непредсказуемы, а мы, взрослые, за них в ответе. (Прим. авт.)

13. Недостаточное развитие оспопрививания. Вакцинация как профилактика инфекций, в том числе и очень опасных, применялась еще в XIX веке. За эти годы она спасла жизнь и здоровье сотням миллионов людей. В Советском Союзе вакцинация охватывала почти все детское и взрослое население. Сегодня среди части населения имеются тенденции уклонения от профилактических прививок, которое, к удивлению, поддерживают отдельные медики. Почему? Если 100 лет назад отказ от вакцинации объяснялся отчасти религиозными причинами, отчасти неграмотностью людей, страхом, то сейчас, когда практически все знают о преимуществах профилактики инфекций, когда уже есть вакцины от многих вирусов и бактерий, почему вновь появилась боязнь? Наверное, на это есть причины. Например, несколько лет назад новорожденных с явным эффектом начали прививать от гепатита В. В Украине также уже более трех лет используется этот метод. Но педиатры при этом отмечают значительное увеличение числа детей с пролонгированной гипербилирубинемией. Зарубежные исследователи такого числа желтух у новорожденных после вакцинации не наблюдают. С чем это связано — с особенностями здоровья и развития украинского ребенка или с качеством закупаемой вакцины? (Прим. авт.)

14. Уменьшение животной пищи и даже недостаток молока в питании детей. Российские врачи и гигиенисты во многом связывали чрезвычайно высокий уровень младенческой смертности с особенностями вскармливания грудных детей в православных, то есть по большей части русских, семьях, где традиционно было принято чуть ли не с первых дней жизни давать ребенку прикорм. К сожалению, число детей, находящихся на естественном вскармливании до шести месяцев, в Украине не превышает 40 %. К чести педиатров, проводится огромная работа по поддержке грудного вскармливания. Кроме того, в арсенале имеется большой выбор адаптированных к женскому молоку искусственных качественных смесей для детского питания. Цена их, правда, достаточно высокая. (Прим. авт.)

15. Недостаток чистой и здоровой воды.

16. Отсутствие в большинстве деревень ледников для хранения молока.

17. Полное антигигиеническое устройство жилищ, вредное сожительство со скотом, непомерная скученность в избах, недостаток освещения, вредное отопление и т.д.

По заключению комиссии, основные причины смерти детей на первом году жизни в начале XX века имели экзогенный характер — желудочно-кишечные и инфекционные заболевания, болезни органов дыхания.

Комиссия единогласно постановила: 1. «Медицинский департамент в настоящем его виде не может удовлетворять современным требованиям по улучшению санитарного дела в Российской империи и нуждается в коренном преобразовании»; 2. «…необходимо учредить Главное управление по делам здравия под руководством авторитетнейших академиков и профессоров медицинской науки. Все местные правительственные и общественные санитарные учреждения, как-то: земские, городские, фабрично-заводские, промысловые, железнодорожные, портовые и проч., имеют быть приведены в точно определенные отношения к Главному управлению по делам здравия».

Конец ХХ — начало ХХI века ознаменовалось в Украине значимым снижением детской смертности: сегодня из тысячи родившихся умирает в течение первого года около 10 детей. Этот прорыв во многом связан с технологическим совершенствованием медицинской науки и практики, с улучшением качества фармацевтического арсенала и терапевтических возможностей современных медикаментов. Вместе с тем даже этот уровень младенческой смертности более чем в два раза выше по сравнению с экономически развитыми странами: в Швеции он составляет 3,4 на 1000, в Исландии — 3,0 на 1000 [8]. То есть при абсолютном уменьшении детской смертности относительное отставание Украины стало даже больше, чем было в начале XX века. А ведь с 2006 г. у нас предполагается и учет рождающихся маловесных детей, начиная с 500 граммов, рожденных после 22-й недели беременности! Какие же показатели смертности детей ожидают нас в недалеком будущем?

Снижение смертности на разных этапах первого года жизни — задача разной степени сложности. Новорожденный особо уязвим в первые дни после появления на свет; в дальнейшем, на фоне адаптации к новым условиям, его уязвимость ослабевает, а адаптационные возможности улучшаются. Чем старше младенец, тем легче, при прочих равных условиях, сохранить его жизнь. Именно поэтому первые решающие успехи были достигнуты в борьбе с постнеонатальной смертностью — они-то и обеспечили стремительное снижение младенческой смертности во многих странах в XX веке. Ушли в прошлое многочисленные смерти детей, связанные с патологией органов дыхания — одной из самых главных причин смерти маленьких детей в конце 50-х годов. Число их снижалось почти непрерывно и уменьшилась к концу XX века в 6–8 раз. Сепсис, гнойно-септические заболевания, кишечные инфекции занимают сегодня в структуре младенческой смертности далеко не ведущие позиции. А именно эта патология еще совсем недавно главенствовала среди факторов детской смертности.

К концу XX века в экономически развитых странах в результате социально-экономического развития, направленных разработок медицинской науки, в том числе в области определения состояния здоровья и патологии плода на разных сроках беременности, способов диагностики, лечения и выхаживания новорожденных детей, сокращения влияния экзогенных факторов смерти, наблюдается стойкая тенденция уменьшения числа умерших детей в неонатальном периоде (в 2–4 раза), в частности на первой неделе жизни. В Украине именно с уровнем неонатальной, в основном ранней неонатальной, смертности от причин, возникающих в интра- и перинатальный период, врожденных аномалий связано отставание по показателям младенческой смертности в сравнении с развитыми странами. В странах ЕЭС и США государственное и частное финансирование программ по разработке и обеспечению эффективных систем профилактики патологии беременности и плода, выхаживанию новорожденного и общему развитию системы здравоохранения стало приоритетным и увеличилось за последние 10 лет в десятки раз!

Еще разительней отличия в уровне и тренде смертности от врожденных аномалий, смертность от которых в Украине устойчиво растет, тогда как на Западе снижается. Если в середине 60-х гг. этот показатель в СССР был ниже, чем в Великобритании, США, Франции или Швеции, то в настоящее время он по сравнению с этими странами в 2–3 раза выше.

Позвольте сослаться на слова начальника управления лечебно-профилактической помощи Минздрава Украины Р.А. Моисеенко, сказанные в 2006 г. на одной из научно-практических конференций, посвященной детской смертности: «…на первом месте из всех факторов, определяющих детскую смертность, — травмы и болезни женщин во время первых месяцев их беременности. На втором месте — врожденные пороки плода. Далее — инфекционные и паразитарные заболевания …»

Почему же Украина, при всем ее поступательном развитии в отношении снижения младенческой смертности, не только не уменьшила, но и увеличила разрыв с экономически развитыми странами мира по этому социально и экономически важному показателю? Сегодня в нашей стране значимую роль в смертности детей первого года играют аномалии развития и внутриутробные инфекции. Так, в Донецкой области из 400 умерших детей первого года смерть более чем в 100 случаях связана с этой патологий. При этом следует учесть данные последних исследований о роли инфекций в формировании пороков: в 50–70 % случаев развития врожденных аномалий причиной являются инфекционные факторы [5, 6], то есть антенатально переносимые инфекции становятся определяющими в структуре детской смертности. Тем более что внутриутробные инфекции во многом влияют на состояние здоровья детей и в последующем, являясь преморбидным фоном для развития хронической соматической патологии, причиной инвалидности и т.д. По данным популяционного исследования ВОЗ [7], посвященного смертности в неонатальном периоде, от инфекций в мире умирают до 40 % из всех умерших новорожденных, что составляет около 2 млн детей в год!

Изменился и спектр инфекционных агентов, вызывающих внутриутробное инфицирование плода и новорожденного. В экономически развитых странах значимо уменьшилось число заболеваний, вызываемых бактериальной флорой, — сепсис новорожденного, гнойно-септические процессы (омфалит, гематогенный остеомиелит, флегмона новорожденного, деструктивные пневмонии и т.д.). Вместе с тем наблюдается рост патологии, связанной с персистирующей внутриклеточной, так называемой медленной инфекцией. Многие инфекции передаются половым путем. Из них наиболее известны герпесвирусы (герпес 1, 2, цитомегаловирус, вирус Эпштейна — Барр), токсоплазма, хламидии, микоплазма, краснуха и т.д. Особенно опасно влияние этих инфекций на плод, так как для беременной характерна физиологическая иммунодепрессия со снижением уровней резистентности и иммунореактивности. В случаях первичного заражения женщины или рецидива инфекции возможно трансплацентарное инфицирование плода, развитие инфекционного процесса, нарушение течения беременности, выкидыш, формирование аномалий, патологических изменений в органах.

Смертность половины всех умирающих детей в возрасте до года в неонатальном периоде требует особой направленности социальных и медицинских действий на улучшение здоровья девушек фертильного возраста и особенно беременных женщин. Согласно доктрине ВОЗ, среди факторов, которые могут способствовать смерти новорожденного, выделяются: «…плохое здоровье матери, обострение хронических заболеваний, нелеченые материнские инфекции, в т.ч. заболевания, передаваемые половым путем, инфекции мочевыводящих путей и хориоамнионит, невозможность проведения полной иммунизации матери, невозоможность содействия раннему и полному грудному вскармливанию, бедность, неграмотность, низкий социальный статус женщин, плохое соблюдение норм гигиены, отсутствие чистой воды и санитарных условий, недостаточный доступ к высококачественному медицинскому обслуживанию, отсутствие транспорта для неотложной помощи…»

С учетом имеющихся научных знаний существует возможность снять множество медицинских проблем по ведению беременных женщин и оказать значительное влияние на показатель смертности, в частности, в неонатальном периоде. Это максимальное оздоровление женщины как в периоде планирования семьи и беременности, так и в течение самой беременности, это качественное, научно обоснованное питание во время беременности, позволяющее во многом предупредить развитие у ребенка анемии, аллергических и других патологических состояний.

Назрела необходимость проведения четких и обоснованных мероприятий по предупреждению развития внутриутробных инфекций — уровень смертности и связанной с ними заболеваемости детей при существующих протоколах диагностики и лечения инфекций, в частности TORCH-инфекций у беременных, свидетельствует об их малой эффективности.

Серьезная проблема в снижении детской смертности — это ранняя антенатальная диагностика пороков развития, несовместимых с жизнью. Современные технологические возможности, в частности высокоразрешающие аппараты для ультразвукового исследования, в подавляющем большинстве случаев позволяют в ранние сроки развития плода выявлять дефекты, что дает основание для решения о прерывании беременности или, по возможности, о внутриутробной коррекции дефекта.

Государственное обеспечение, включая качественное лечебно-диагностическое оборудование, специализированный транспорт, финансирование доступной и профессиональной медицинской помощи, в том числе и на селе, поддержку семьи, — важный, но не определяющий фактор снижения детской смертности. Известный ученый и организатор системы акушерско-гинекологической помощи в Донецкой области профессор В.К. Чайка выступил с предложением о создании Координационного совета акушеров-гинекологов, неонатологов, педиатров с привлечением специалистов по генетике, инфекциям, иммунологии для совместного решения проблем по оздоровлению детей, девушек репродуктивного возраста, беременных, оптимизации родов. В этой связи автор задает вопрос, хотя прекрасно знает ответ на него: как часто проводятся в нашей стране совместные конференции, симпозиумы, научные исследования акушеров-гинекологов и педиатров? Как много мы встречаем в медицинской печати научных статей, где педиатры и акушеры являются соавторами?

По мнению профессора В.К. Чайки, с коим автор полностью согласен, опытные, знающие ученые различных областей медицины, связанных с вопросами деторождения и патологии детского возраста, более объективно, не обращая внимания на «честь мундира», обоснованно выявят тонкие и слабые места проблемы. А совместные научные исследования с единым финансированием (решения Совета и по этому вопросу должны учитываться государственными структурами) по проблеме «семья — женщина — беременность — ребенок» позволят быстрее и эффективнее добиться цели — рождение и развитие здорового ребенка.

Журнал «Здоровье ребенка», № 1, 2006 г.