Газета «Новости медицины и фармации» 13(219) 2007

Рак шейки матки (РШМ) занимает второе место по распространенности среди онкологических заболеваний в мире и первое место среди причин женской смертности от рака в развивающихся странах. По данным ВОЗ (1999), ежегодно диагностируется почти 370 тыс. новых случаев рака шейки матки. Ученые в результате исследований, проведенных в странах СЭВ, пришли к заключению, что снижение заболеваемости РШМ в основном происходит за счет старших возрастных групп, а среди женщин до 30 лет заболеваемость повышается [12]. Основным этиологическим фактором РШМ являются вирусы папилломы человека (ВПЧ) [6]. ВПЧ — эпителиотропный вирус, способный поражать клетки эпителия эктодермального происхождения (кожа, слизистые половых органов, ротовой полости) [14]. В настоящее время известно около 100 различных типов ВГТЧ, 30 из них вызывают поражения аногенитальной области (область заднего прохода, преддверие влагалища, стенки влагалища, шейки матки, наружное отверстие уретры) [2]. На основания вероятности вызывать предраковые изменения и инвазивный рак типы ВПЧ сгруппированы следующим образом: низкого онкологического риска [6, 11, 40, 42–44, 61]; среднего онкологического риска [30, 33, 35, 39, 45, 52, 53, 56, 58]; высокого онкологического риска [16, 18, 31].

Отмечено, что 16-й тип ВПЧ наиболее часто встречается в ткани плоскоклеточного рака, а 18-й тип ВПЧ — в ткани железистого рака [2]. Вирусы низкого онкологического риска выявляются преимущественно при остроконечных и плоских кондиломах, слабой дисплазии и редко — при инвазивном раке. Вирусы высокого онкологического риска обнаруживаются в 95–100 % преинвазивных и инвазивных форм рака шейки матки [4].

Заражение ВПЧ высокого онкологического риска — необходимое условие для развития рака шейки матки, но это не значит, что заболеют все инфицированные женщины. РШМ развивается только на фоне персистирующей вирусной инфекции, повторно выделяемой из организма пациентки более чем через 1 год после первичного обнаружения. В 80 % случаев инфицирование ВПЧ заканчивается самоизлечением, под влиянием факторов иммунной системы происходит полная элиминация вирусов [11]. ВПЧ принадлежат к роду вирусов папиллом, семейству Papaviridae, и имеют характерный жизненный цикл, тесно связанный с дифференцировкой кератаноцитов. Вирус инфицирует только пролиферирующие эпителиальные клетки базального слоя, тогда как сборка и формирование вирусных частиц происходят в дифференцированных верхних слоях эпителия [5]. Геном ВПЧ представляет собой кольцевую ДНК, содержащую до 8000 пар нуклеотидов, и состоит из 8 рамок считывания, которые кодируют до 10 протеинов [5, 6, 14]. Вирусная ДНК может существовать в 2 формах: эписомальной (длительное время находясь в свободном состоянии в цитоплазме клетки) и интегрированной (когда ДНК вируса встраивается в геном клетки хозяина). Эписомальная (неинтегрированная) форма является продуктивной инфекцией, так как при этом производятся неповрежденные вирусные частицы. При интеграции ДНК вируса вирусные частицы не производятся, и это называется непродуктивной ВПЧ-инфекцией [5]. В инфекционном процессе ВПЧ различают 2 стадии: репродуктивной и интегративной инфекции [6]. Первая стадия является обратимой, при этом образуются остроконечные кондиломы, папилломы, множественные папиллярные выросты, наблюдается сравнительно низкая вероятность развития предрака и рака нижнего отдела генитального тракта [4]. Вторая стадия — первый шаг к опухолевому перерождению клетки — очень часто заканчивается развитием карциномы. Эти стадии развития вирусной инфекции соответствуют двум различным клиническим формам заболевания — транзиторной и латентной [6].

Геном ВПЧ разделен на 3 функционально активных региона: Long control region (LCR), early (E), late (L). Область LCR участвует в регуляции транскрипции вирусных генов [4]. Регион Е включает ранние гены (Е-6, Е-7, Е-1, Е-2, Е-4, Е-5), кодирующие ранние белки. Поздние гены (L-l, L-2) кодируют структурные белки вириона. Три ранних гена (Е-1, Е-2, Е-4) контролируют функции, необходимые для репродукции вируса, причем Е-2 обладает функциями регулятора транскрипции вирусной ДНК, которая начинается в регуляторной области LCR. Гены Е-5, Е-6, Е-7 обладают активностью, стимулирующей пролиферацию и трансформацию клеток [1, 6]. Инициирующим фактором выступают мутации в различных участках Е-1, в результате чего ДНК ВПЧ внедряется в хромосомы клетки хозяина [4]. После интеграции циркулярная ДЖ открыта в области Е-1 и Е-2 генов, что заканчивается их разрушением, приводящим к неконтролируемой экспрессии генов Е-6, Е-7 и соответственно к повышению синтеза белков Е-6, Е-7 [5, 6]. Протеины Е-6, Е-7 названы онкобелками, так как их мишенями являются белки — супрессоры опухолевого роста — р53 и pRb, участвующие в регуляции апоптоза [4]. Апоптоз — генетически запрограммированная гибель клетки, в норме служит для удаления клеток, претерпевших неопластическую трансформацию либо имеющих генетические или иные нарушения, способные привести к развитию рака. Однако известны патологические состояния, при которых механизм запрограммированной клеточной гибели оказывается заблокированным, что приводит к бурной пролиферации раковых клеток, не сдерживаемой конкурирующим процессом апоптоза [1]. При папилломавирусной инфекции (ПВИ) онкоген Е-6 формирует инактивируюшие комплексы с р53, Е-7 — с pRb (Е-6/р53, E-7/pRb) [10]. Е-6/р53, E-7/pRb — инициация процесса опухолевой трансформации. Таким образом, канцерогенез шейки матки, инициируемой ВПЧ, можно разделить на 6 этапов:

1. Первичное инфицирование вирусом.

2. Персистенция генома ВПЧ в эписомальной форме и возможность продукции вирусных частиц с последующей вторичной инфекцией.

3. Интеграция вирусной ДНК в клеточный геном.

4. Индукция мутаций в клеточной ДНК, вызывающая нестабильность клеточного генома.

5. Селекция клона клеток с мутантной ДНК, содержащих интегрированную ДНК ВПЧ.

6. Активное размножение данного клона клеток и рост опухоли [4, 6].

Такой механизм объясняет тот факт, что от момента вирусной инфекции до появления опухоли проходит длительный срок — от 5 до 10 лет [4].

Эпидемиология

Согласно эпидемиологическим исследованиям, наиболее важными факторами риска РШМ являются раннее начало половой жизни (14–18 лет), ранняя (до 18 лет) первая беременность, два спонтанных аборта и более, раннее менархе, нарушение менструаций. Имеются данные, что гиперэстрогения способствует развитию РШМ, а прогестины блокируют фазу инициации опухоли [12]. Довольно сильна ассоциация курения с ВПЧ. Никотин и другие компоненты дыма были найдены в цервикальной слизи активных и пассивных курильщиков. Под воздействием этих веществ в шейке матки уменьшается количество клеток Лангенгарса, являющихся неотъемлемой частью Т-лимфоцитарного клеточного опосредованного иммунитета [5]. При массовых исследованиях ВПЧ обнаружен у 40–50 % молодых здоровых женщин, но у большинства ПВИ спонтанно исчезает. ВПЧ вызывает хроническую инфекцию шейки матки, реже — вульвы и влагалища. Статистические данные Центра по инфекционным заболеваниям в Атланте (США) показывают, что ПВИ встречается не реже, чем гонорея, и в 3 раза чаще, чем гениталышй герпес [12]. Возраст пациентки и характер половой жизни являются наиболее важными факторами, определяющими возможность инфицирования шейки матки. Вероятность заражения при половом контакте составляет 60–67 %. Инкубационный период длится от 1 до 20 месяцев (обычно 3 мес.), однако может растягиваться на многие годы [4, 12].

Заражение

Зона трансформации (ЗТ) шейки матки представляет собой область соприкосновения многослойного плоского эпителия, покрывающего эктоцервикс, и высокого цилиндрического эпителия, выстилающего эндоцервикс. Это область предраковых состояний, поскольку метапластический эпителий является мишенью для воздействия ВПЧ. Частота возникновения микроинвазивного и внутриэпителиального рака в ЗТ (90,5 и 95,4 %) значительно превышает таковую в цервикальном канале (78,4 и 67,4 %) и в шейке матки (52,7 и 19,8 %) [12, 13].

Клинические проявления ПВИ вариабельны, включая различные визуальные и кольпоскопические картины, способные к спонтанной регрессии и рецидивам [12]. В практической медицине принято различать 3 формы генитальной ПВИ: клиническую, субклиническую и латентную. Проявлениями клинической формы ПВИ являются остроконечные кондиломы (OK). OK обычно ассоциируются с ВПЧ низкого онкологического риска, наиболее часто (80 %) с ВПЧ 6–11-го типов. Это визуальная форма ПВИ, представляющая собой разрастания соединительной ткани с сосудами внутри, покрытые плоским эпителием снаружи, выступающие над поверхностью кожи и слизистой оболочки на тонкой ножке, реже — на широком основании [4]. Большую опасность ОК представляют при беременности. В этот период они могут васкуляризироваться и, быстро увеличиваясь, перекрывать половые пути матери. После родов это процесс часто регрессирует спонтанно. Перинатальное заражение ПВИ-инфекцией может привести к ларингеальному и генитальному папилломатозу у младенцев и детей постарше [6].

Субклиническая форма ПВИ — морфологические изменения плоского эпителия без наружных разрастаний, в виде трех гасгологических разновидностей: плоской, инвертирующей и атипической кондиломы. В клинической практике данные формы объединены под названием «плоская кондилома» [4], Субклиническая форма ПВИ хорошо различима посредством цитологического, гистологического и кольпоскопического методов исследования [4–6, 12].

Латентная форма ПВИ характеризуется отсутствием клинически выраженной патологии, морфологических изменений в гистологических и цитологических препаратах. Это бессимптомное ВПЧ-носительство, выявляемое с помощью молекулярно-биологических методов [4–6].

Методы диагностики

Сегодня в медицине осуществляются различные диагностические мероприятия, направленные на выявление ПВИ и связанных с ней изменений: гистологическое, цитологическое, кольроскопическое, молекулярно-биологическое и иммуногистохимическое исследования.

Критерием ПВИ при цитологическом исследовании шеечных мазков является наличие в них койлоцитов [3]. Эти клетки по своим размерам меньше нормальных и имеют перинуклеарный светлый ободок [14], в котором при электронно-микроскопическом исследовании были выявлены вирусные частицы, вызывающие некроз цитоплазмы в виде перинуклеарного просветления вокруг ядра [4]. Клетки выглядят как бы пустыми, отсюда и происходит их название (koilos — пустой) [14]. Также патогномоничными для ПВИ являются дискерациты (клетки с увеличенным темным пикнотическом ядром из поверхностных ороговевающих слоев многослойного плоского эпителия (МПЭ)) [3], двухъядерные клетки, клетки с атипичными ядрами, вакуолизация и деструкция ядра, вакуолизация цитоплазмы [4]. Скрининговые исследования для раннего выявления изменений эпителия шейки матки обязательно включают цитологическое исследование с окраской мазков по Папаниколау (пап-мазки) [3, 4]. Это исследование позволило существенно снизить уровень заболеваемости РШМ, особенно в развитых странах. Однако не следует забывать о следующих существенных недостатках пaп-теста: анализ позволяет диагностировать только клиническую и субклиническую формы инфекции [3]; высокий процент ложноотрицательных результатов связан со степенью субъективности при оценке пап-мазка [9], в мазок попадают чаще всего поверхностные клетки МПЭ, а койлоцитопатия может наблюдаться в более глубоких слоях; чувствительность данного метода составляет 51 % [3], а специфичность — 98 %.

При гистологическом исследовании плоская кондилома (ПК) характеризуется следующими признаками: койлоцитопатией, кератинизацией клеток и наличием двухъ- и многоядерных клеток. Другие признаки, а именно кератинизация поверхностного слоя, вакуоли в ядре или в цитоплазме в парабазальных клетках нередко имеют другой патогенез и, как правило, небольшое диагностическое значение. М. Fletcher (1983) выделил два варианта развития ПК: 1) ПК существует как раздельный участок на фоне нормального эпителия. В этом случае койлоцитоз, кератинизация отдельных клеток и многоядерность клеточных элементов наблюдаются в поверхностном и промежуточном слоях эпителия, в то время как базальный слой выглядит неизмененным или с признаками гиперплазии. Хотя ядра койлоцитов могут быть увеличенными, гиперхромными и иметь неправильную форму, клетки базальных слоев не изменены. Участок ПК может быть патологической находкой при биопсии; 2) сочетание ПК с цервихальной интраэпителиальной неоплазией [12].

Первые гистологические термины «дисплазия» (легкая, средней степени, тяжелая) и «рак» in situ учитывали клеточную атипию и степень утраты клеточной дифференцировки. В дальнейшем для обозначения дисплазий различной степени тяжести был принят термин «цервикальная интраэпителиальная неоплазия» (ЦИН, или Cervical Intraepithelial Neoplasia), предложенный с целью подчеркнуть неопластическую пролиферацию клеток, при этом ЦИН-3 включает тяжелую дисплазию и рак in situ [5, 6]. В настоящее время установлено, что ЦИН-3 может развиваться без предшествующей стадии легкой дисплазии. Мнение о том, прогрессирует ли вообще ЦИН-1 или это самостоятельная ограниченная стадия, либо персистирующая, либо регрессирующая, разноречивы. Развитие ЦИН-1 дистально по отношению к стыку плоского и цилиндрического эпителия в отличие от дисплазии высокой степени, развивающейся непосредственно на этом стыке, а также частое присутствие участка здоровой ткани между повреждениями разной степени поддерживает концепцию о самостоятельном развитии клеточных клонов дисплазии легкой и тяжелой степеней. Вместе с тем средний возраст женщин с ЦИН-2 и ЦИН-3 на 5 лет больше, чем с ЦИН-1, что может свидетельствовать как о прогрессировании легкой степени в более тяжелую, так и о большем времени, необходимом для развития тяжелых повреждений [12].

Кольпоскопическое исследование

Кольпоскопическая картина патологических процессов, связанных с генитальной ПВИ, разнообразна: белые участки слизистой, обнаруживаемые после аппликации уксусной кислоты, лейкоплакия, пунктация, мозаика, атипическая зона трансформации, йодонегативные участки, не реагирующие на тест с уксусной кислотой [5, 7, 8].

Молекулярно-биологическое исследование

Для обнаружения ДНК ВПЧ в основном используют два теста: полимеразную цепную реакцию (ПЦР) и метод Hybrid Capture (сандвич-гибридизация). С применением ПЦР возможно провести дифференциальную диагностику различных генитальных серотипов ГШИ, обнаружить специфические генетические нарушения задолго до формирования морфологически определяемой опухоли [4]. Технология метода Hybrid Capture была разработана фирмой «Digene» (США), поэтому его иногда называют Digene-тест. Он заключается в ДНК-гибридизации в растворе с последующей сорбцией на полистероловом планшете [3]. Методики, основанные на реакции гибридизации, менее чувствительны к контаминации, чем ПЦР-диагностика [4] (табл. 1).

Иммуногистохимический метод основан на выявлении Р16^ink4a — клеточного протеина, участвующего в регуляции клеточного цикла. В нормальных эпителиальных клетках шейки матки протеин Р16 ink4a экспрессируется в очень малом количестве и иммуногистохимическими методами не выявляется. Нарушение регуляции Р16^ink4a, вероятно, связано с угнетением функции белка — супрессора опухолевого роста pRb в результате формирования инактивирующих комплексов с онкопротеином Е-7 (E-7/pRb). Поэтому Р16^ink4a может рассматриваться как непрямой маркер активной онкогенной экспрессии ВПЧ высокого онкологического риска. В небольшом количестве клеток, особенно в клетках, подвергшихся плоскоклеточной метаплазии, Р16^ink4a может экспрессироваться физиологически из-за процессов трансдифференцировки. В гистологических препаратах различие между дисплазией и метаплазией эпителия заключается в характерном окрашивании Р16^ink4a — диффузно и локально соответственно [15–30]. Иммуногистохимический метод применяют для исследования мазков и кусочков ткани. Данный метод можно использовать для динамического наблюдения за женщинами, которым проводилась конизация шейки матки по поводу ЦИН разной степени.

Сегодня обсуждают три основных направления организации скрининга населения для диагностики РШМ: пап-тест (большой опыт и много исследований), пап-тест в комбинации с ВПЧ-тестом (утверждено FDA для женщин старше 30 лет в США, но не принято в других странах) и ВПЧ-тест с кольпоскопией (отдельные исследования в разных странах). В среднем программы скрининга включают обследование женщин через 3 года от начала половой жизни каждые 3 года; в возрасте старше 50 лет — каждые 5 лет; после 65–70 лет обследования прекращают при условии получения нескольких отрицательных результатов подряд [9].

Резюмируя представленную информацию, следует отметить, что, несмотря на сложность регуляции процессов пролиферации и гибели клеток, а также на существующую на сегодняшний день неопределенность исхода ассоциированных с ВПЧ патологических процессов в шейке матки, уже предложены довольно надежные методы их определения и возможной терапии. Выявление ВПЧ играет существенную роль в скрининге РШМ. Снижение заболеваемости РШМ может быть достигнуто путем своевременной диагностики и адекватного лечения патологических состояний шейки матки. Таким образом, диагностика, направленная на прогнозирование патологии шейки матки, должна основываться на данных клиники, цитологическом, гистологическом методах, подкрепленных иммуногистохимическими исследованиями и данными ПЦР.