Газета «Новости медицины и фармации» 13(219) 2007

Введение

Пантотеновая кислота состоит из гидрокси- и метилзамещенной пантоевой кислоты, соединенной пептидной связью с β-аланином. Жадно захватываясь клетками, она включается в состав коэнзима A и является простетической группой ацилпереносящего белка. Коэнзим A в форме ацил-коэнзима А и сукцинил-коэнзима А, как и ацилпереносящий белок, участвует во множестве клеточных реакций, не менее чем 100 стратегических путях обмена веществ, но главным образом — в энергетическом обмене белков, жиров и углеводов. Пантотеновая кислота — простетическая группа ацилпереносящего белка. Коэнзим A и ацилпереносящий белок являются коферментами более 70 ферментов. Очень трудно назвать другой микронутриент с таким значимым участием в метаболизме и энергетическом обеспечении как организма в целом, так и каждой ткани и органа в отдельности. Через участие ацил-коэнзима А пантотеновая кислота обеспечивает функционирование цикла лимонной кислоты (цикл Кребса). Ацетил-КоA требуется и во многих других реакциях, включая синтез жирных кислот, элонгацию эссенциальных омега-жирных кислот, синтез триглицеридов, фосфолипидов клеточных мембран, аминокислот, стероидных гормонов, холестерина, витаминов А и D, порфирина (компонента гема) и нейромедиатора ацетилхолина.

Рацион, резко обедненный данным витамином, довольно трудно себе представить в силу очень широкой распространенности пантотеновой кислоты в продуктах питания. Так, она представлена в растительных и животных тканях. Хорошими источниками пантотеновой кислоты являются мясные субпродукты, яичный желток, арахис, бобы и цельные зерна. Способствовать возникновению дефицита может питание исключительно продуктами и блюдами, прошедшими интенсивную тепловую обработку, при которой пантотеновая кислота может быть разрушена на 40–70 %. Рекомендуемые нормы пищевого обеспечения по возрастным группам, приводимые на основе последних материалов (1998–1999 гг.) авторитетных комитетов США и Канады, составляют от 2 до 7 мг в сутки или 2–3 мг на 1000 ккал. В то же время при самых высоких уровнях и скоростях процессов роста и пластического синтеза, что свойственно, например, детям, родившимся с малой массой тела, рекомендуется введение пантотеновой кислоты в дозе 15,0 мг на 1000 ккал, а в специальных формулах для маловесных детей, выпускаемых фирмой «МИД-Джонсон» в США и Канаде, содержится 18,5 мг пантотената на 1000 ккал. Верхний предел применения витамина не установлен, в эксперименте на мышах токсичность, приводящая к смерти, достигается только при дозе внутривенного введения, равной 1 г вещества на 1 кг массы тела.

Водорастворимость пантотеновой кислоты не позволяет организму накапливать ее «впрок» через механизмы самого длительного депонирования. В эксперименте симптомы недостаточности пантотеновой кислоты чрезвычайно выражены и резко ограничивают жизнеспособность лабораторных животных — они перестают принимать пищу, теряют массу тела, у них прогрессивно снижаются функции всех жизненно важных органов, включая сердце, активируются нейродегенеративные процессы. Смерть чаще наступает от аритмии. Для беременных животных с гиповитаминозом характерны маловесность плодов, выкидыши и мертворождения.

Данные по клиническим проявлениям системной недостаточности пантотеновой кислоты очень ограниченны. Считают, что первичная недостаточность пантотеновой кислоты наблюдалась у японцев-военнопленных в период II Мировой войны в комплексе полигиповитаминоза. Синдром «горящих ступней» (жгучие боли в стопах) у значительной части пленных поддавался излечению пантотеновой кислотой. Вместе с тем признаки недостаточности пантотеновой кислоты у людей описаны при искусственном гиповитаминозе, возникающем при назначении метаболических антагонистов пантотеновой кислоты: омега-метилпантотеновой кислоты, пантетина, гомопантотената. Последние широко применяются в Японии для лечения болезни Альцгеймера. Описываются появление болей в животе; тошнота; изменения свойств личности и поведения (вялость, анэмоциональность, безынициативность); бессонница; слабость мышечного тонуса и судорожная готовность мышц конечностей; парестезии в кистях и стопах; снижение иммунитета, связанное с нарушением продукции антител; снижение функции надпочечников с отсутствием реакции активации на введение АКТГ; появление обменных нарушений, свойственных токсической дистрофии печени.

Если судить по особенно популярной нутрициологической литературе, ранговое значение пантотеновой кислоты в широкой нутрициологии пока установлено на самом неприоритетном уровне. И это нельзя считать справедливым, так как очевидно, что этот микронутриент имеет исключительно важную роль в эффективности процессов тканевого энергетического обеспечения, поддержания трофики ткани, роста, восстановительных процессов и функций в рамках самых разных тканевых и органных структур. Универсальность всех перечисленных процессов и функций, их повсеместное и постоянное присутствие лишают пантотеновую кислоту, точнее ее дефицит, какого бы то ни было четкого и специфического клинического облика, превращая ее в немое, а точнее замаскированное, действующее лицо сложного метаболического сценария с такими малозаметными проявлениями участия, как субъективные переживания вялости, слабости, безучастности и труднопередаваемые ощущения парестезий в конечностях. Вместе с тем заболевания, в сценарий которых вписывается сопутствующий дефицит или истощенность резервов пантотеновой кислоты, могут принимать либо катастрофически острый характер, с риском невыживания больного, либо оставят глубокие остаточные поражения вовлеченных органов и тканей. Все это расценивается как особенности течения «той» болезни, а недостаточность пантотената и других энергетически важных нутриентов остается замаскированной. Редкость подтверждаемого и значимого пищевого дефицита пантотеновой кислоты отводит этому нутриенту какую-то второстепенную роль, сравнительно редко привлекает к нему внимание нутрициологов и практикующих врачей основных специальностей. Понимание значения и роли пантотеновой кислоты в патологии детского возраста еще не наступило.

И при всем том одновременно накапливается богатый и очень разнообразный опыт по лечебному применению пантотеновой кислоты в качестве средства местной терапии в дерматологии и косметологии. Оказалось, что пантотеновая кислота способна оказывать противовоспалительное действие, улучшать заживление ран и трофических язв, восстанавливать нормальную структуру кожи и ее придатков в исходе многих инфекционно-воспалительных, аллерго-воспалительных, ожоговых, дистрофических поражений, улучшать трофику и рост волос, их окраску и структуру.

Можно ли говорить о какой-то специфичности влияния пантотеновой кислоты на трофику кожи и ее придатков? Влияет ли она непосредственно на их функциональное состояние? Прямых подтверждений таких специфических эффектов пока не приводится, и следует полагать, что положительные результаты от местного применения препаратов пантотеновой кислоты отражают все те же ее широкоплановые метаболические влияния, которые описаны для системных эффектов на организм в целом и косвенно отражают системную недостаточность пантотената в организме.

Кожа и ее трофика

Нет другой ткани или, точнее, системы тканей более сложного назначения, функции или регулирования, чем кожа и подкожная клетчатка. Кожа — прежде всего барьер, вполне реально и четко создающий границы между человеческим организмом и окружающей средой, барьер, позволяющий всем частям тела человека вести существование в относительно стабильной внутренней среде, интегрируясь прежде всего между собой и внутренними системами регуляции функций. Кожа — не просто изолятор, ей присущи и прямые защитные свойства, например механическая защита от повреждений, активная бактерицидная функция по отношению к широкому кругу бактериальных возбудителей, потенциально опасных для человека. Вместе с тем кожа не только изолирующая оболочка. Ей свойственны и функции восприятия внешней для организма информации и ее передачи на внутренние аналитические системы. Для этой цели в коже содержатся наборы самых разнообразных рецепторов. Через них осуществляется мониторинг самых важных свойств среды для адаптации к ней. Да и сама адаптация тоже может осуществляться через изменение состояния кожи. Прежде всего это относится к температурной адаптации — регулируемой теплоотдаче, без которой ребенок или взрослый не могут выдержать даже относительно значительного перегревания и рискуют при этом умереть от теплового удара.

Сосуды кожи используются организмом в качестве регулятора системного артериального давления и объема циркулирующей крови. При любых острых ситуациях с падением системного давления или объема крови кожа с подкожной клетчаткой и ткани опорно-двигательного аппарата наряду с некоторыми внутренними органами могут на длительное время лишаться адекватного гемодинамического и трофического обеспечения «во спасение» наиболее сберегаемых и жизненно важных органов (сердце, мозг, надпочечники). Этот феномен так называемой централизации кровообращения при затянувшихся заболеваниях имеет место как при нарушениях гемодинамики, так и при кислородном голодании. Сравнительно недавно показано, что аналогичные механизмы централизации кровообращения закономерно включаются и при белково-энергетической и даже изолированной нутриентной недостаточности. Таким образом, кожа и ее придатки могут страдать, и их трофика может нарушаться не только вследствие самих заболеваний и возникающих при них микроциркуляторных нарушений и нарушений питания, но и вследствие адаптивно-защитных физиологических реакций, существенно усугубляющих нарушения локального кровотока, микроциркуляцию и трофику кожи. В сложных болезненных ситуациях совершается некоторый акт «жертвоприношения» тканями и функциями, второстепенными по значению относительно цены выживания. Такой «двойной патогенез» изменений кожи и ее придатков делает их чрезвычайно легко вовлекаемыми в клиническую картину самого широкого круга общих (соматических) заболеваний, интоксикации, повторяющихся стрессорных состояний. Естественно ожидать, что при этом величина и степень тяжести локальных нутриентных дефицитов, как и дефицитов энергоносителей и антиоксидантов, будут выражены существенно больше, чем их величины и степени, отраженные в лабораторных характеристиках системного кровотока. Объективным отражением этих локальных тканевых нарушений, трофической и энергетической обеспеченности становится только само течение кожного процесса, степень возникающих в исходе заболевания атрофии, сухости, нарушений эластичности и тургора, склеротических и рубцовых изменений, сроков проявления и выраженности комплекса признаков старения кожи.

Казалось бы, все вышеописанные закономерности трофических нарушений являются и естественными, и труднопреодолимыми, так как барьер, связанный с нарушениями или ограничениями микроциркуляции, снимать лечебными мероприятиями очень сложно и не всегда безопасно для организма. И здесь вдруг весьма естественным решением, открытие которого уходит в самые глубокие истоки медицины и врачевания, оказывается использование наружного трофического обеспечения, способности кожи становиться проницаемой для широкого круга веществ, включая и жизненно важные для нее нутриенты и трофические факторы. К таким факторам может быть полностью отнесена и пантотеновая кислота, и ее препараты, предназначенные для наружного применения, в частности Пантексол.

Показания к наружному применению Пантексола и других препаратов, содержащих пантотеновую кислоту

Кожа — чрезвычайно ранимый и легко травмируемый орган. Это справедливо и для взрослых, но тонкой детской коже ранимость присуща во много раз больше. В быту кожа может пострадать даже от короткого контакта с прямыми солнечными лучами, от капли горячей воды, от небольшой складки белья, приведшей к потертости, от собственного пота при нерегулярном купании, от укуса насекомого, естественно, и от активизации местной инфекции с формированием различных высыпаний, абсцессов, псевдофурункулов и фурункулов. Очень частой причиной появления упорных опрелостей, участков покраснения, зудящих сыпей, обширных экзематозных участков кожи является так называемый атопический дерматит, связанный с наличием пищевой или бытовой сенсибилизации. При всех этих состояниях и заболеваниях имеет место повреждение клеток кожи, и их восстановление после повреждения зависит от оптимального трофического обеспечения.

Собственные механизмы трофики, осуществляемые через системное пищевое обеспечение и микроциркуляцию, нередко оказываются несостоятельными, а местное применение препаратов пантотеновой кислоты может весьма существенно ускорить течение репаративных процессов. При этом врач, назначающий лечение, должен твердо помнить о сугубо трофико-метаболической функции пантотената, о невозможности его применения для купирования активного бактериального, вирусного или аллергического воспаления. Это задача для других средств общей или местной терапии, которые должны предшествовать применению пантотената при каждой обработке измененной поверхности кожи. При аллергическом воспалении, имеющем место при атопическом дерматите, основой должна быть диагностика специфической сенсибилизации и элиминация аллергенов.

Действие местных аппликаций Пантексола может быть усилено назначением пантотеновой кислоты внутрь (10–20 мг), а также местным или оральным применением сочетания аскорбиновой кислоты, бета-каротина, селенита натрия и цинка в возрастных дозах.