Газета «Новости медицины и фармации» Акушерство, гинекология, репродуктология (296) 2009 (тематический номер)

Долг каждого врача — заботиться о здоровье пациентов, обратившихся к нему за помощью. Ответственность становится большей, если приходится думать сразу о здоровье и матери, и ее будущего ребенка. Если в общей терапевтической практике решение о дальнейшей тактике лечения заболевания может быть принято относительно легко, то врачу-акушеру приходится взвешивать все «за» и «против», прежде чем остановить свой выбор на той или иной стратегии лечения. Одним из заболеваний, часто встречающихся у беременных женщин и требующих как раз такого пристального внимания, является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что легкие формы ГЭРБ при беременности могут быть вылечены с помощью изменения образа жизни, в то время как более тяжелые формы требуют медикаментозного вмешательства. В настоящем обзоре отображены аспекты применения альгинатного противорефлюксного препарата Гавискона форте® в терапии ГЭРБ при беременности.

Особенности течения ГЭРБ у беременных

В общей популяции гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь определяют как хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся ретроградным поступлением в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода и/или появлению характерных симптомов (изжога, ретро­стернальные боли и пр.) [1]. Среди беременных ежедневно изжогу испытывают 48–79 % женщин [2], причем частота развития ГЭРБ в различные триместры не одинакова и прогрессивно увеличивается по мере возрастания срока гестации. Так, в исследовании 607 беременных женщин было обнаружено, что в первом триместре изжога наблюдалась у 22 %, во втором триместре — у 39 % и в третьем триместре — у 72 % пациенток. Однако до беременности изжогу испытывали лишь 14 % женщин [3].

Диагноз ГЭРБ у беременных с высокой точностью может быть выставлен при наличии двух основных симптомов (изжоги и/или отрыжки) и отсутствии «настораживающих» симптомов, таких как дисфагия, потеря веса, гематемезис и др. Осложнения в виде развития эзофагита, стриктуры пищевода встречаются крайне редко. Инструментальные методы обычно не используются: они целесообразны лишь в том случае, если заболевание трудно поддается лечению и/или есть подозрение, что какое-то из осложнений все-таки развилось [4].

Особый интерес представляют исследования причин развития ГЭРБ у беременных. Одной из первых была сформулирована гипотеза, согласно которой увеличение размеров матки вызывает повышение внутрибрюшного давления, что в конечном итоге приводит к развитию гастроэзофагеального рефлюкса. Однако ряд данных не подтверждает ключевую роль данного механизма в формировании ГЭРБ. Например, непонятно, почему ГЭРБ у беременных женщин развивается в первом триместре, когда внутрибрюшное давление еще не повышено? Более того, D.H. van Thiel и A. Wald [5] изучили влияние псевдобеременности на формирование гастроэзофагеального рефлюкса. В исследование были включены 10 мужчин с напряженным асцитом вследствие цирроза печени. До формирования у больных диуреза, когда абдоминальное давление было увеличено вследствие асцита, давление нижнего пищеводного сфинктера также было компенсаторно увеличенным. После индукции диуреза асцит уменьшился, внутрибрюшное давление снизилось, давление нижнего пищеводного сфинктера пришло в норму. Ни у одного из мужчин не было изжоги или доказанного кислотного рефлюкса ни до, ни после диуреза. Авторы пришли к выводу, что увеличенное внутрибрюшное давление во время беременности не может быть основным причинным фактором развития ГЭРБ [5].

На сегодняшний день общепринятой является гормональная теория формирования ГЭРБ у беременных [4, 6]. Дело в том, что во время гестации в плазме крови у женщин повышается содержание прогестерона и эстрогена. Оба гормона в первом триместре беременности не влияют на базальный тонус нижнего пищеводного сфинктера, однако уменьшают прирост давления этого сфинктера в ответ на разнообразные физиологические стимулы, включая прием пищи [7]. Во втором и третьем триместрах беременности прогестерон и эстроген снижают также и базальный тонус нижнего пищеводного сфинктера. Величина снижения может составить 50 % от первоначального уровня, максимум снижения приходится на 36-ю неделю гестации [8]. Таким образом, во все сроки беременности гормональный фон «ослабляет» работу нижнего пищеводного сфинктера, создавая предпосылки для формирования гастроэзофагеального рефлюкса. После родов базальный тонус нижнего пищеводного сфинктера приходит в норму [8].

Гормональную теорию формирования ГЭРБ у беременных подтверждает и тот факт, что у женщин, принимающих оральные контрацептивы (содержат прогестерон или комбинацию прогестерона и эстрогена), также происходит снижение базального тонуса нижнего эзофагеального сфинктера [9].

Результаты многочисленных исследований [4, 6] свидетельствуют о том, что легкие формы ГЭРБ при беременности могут быть вылечены с помощью изменения образа жизни. Необходимо бросить курить; внести коррективы в диету: следует принимать пищу с низким содержанием липидов и большим количеством белков, избегать употребления продуктов (цитрусовые соки, продукты из помидоров, кофе, шоколад, алкоголь) и медицинских препаратов (антихолинергические средства, седативные, транквилизаторы, теофиллин, простагландины, блокаторы кальциевых каналов), провоцирующих изжогу, рекомендуется жевать жевательные резинки, содержащие кальция карбонат, в течение дня принимать пищу часто (5–7 раз), но малыми порциями, последний прием пищи осуществлять за 2–3 ч до сна; спать с приподнятым на 15 см изголовьем кровати.

Считается, что если беременные с ГЭРБ будут следовать вышеперечисленным правилам, то в 25 % случаев симптомы заболевания будут нивелированы [10].

Более тяжелые формы ГЭРБ у беременных требуют медикаментозного вмешательства (рис. 1). К препаратам первого выбора относятся антациды, альгинаты, а также метоклопрамид и сукральфат (не все исследователи согласны с включением двух последних препаратов в терапию первого выбора). При неэффективности этих средств беременным можно назначить блокаторы гистаминовых (H2) рецепторов и ингибиторы протонной помпы ИПП [6].

Антациды и альгинаты считаются наиболее безопасными препаратами, используемыми для лечения ГЭРБ у беременных (хотя до сих пор Управление по контролю за продуктами и лекарствами США не присвоило им какой-либо класс безопасности). Необходимо, однако, помнить, что антациды, содержащие алюминий, потенциально способны оказывать нейротоксическое действие на плод. Антациды, содержащие магний, нельзя принимать в последние недели беременности из-за токолитических свойств магния. Антациды, содержащие натрия бикарбонат, вовсе не используют во время беременности из-за риска развития метаболического алкалоза в организме матери и/или плода и перегрузки жидкостью. Только у антацидов, содержащих кальций, не отмечено значимых побочных эффектов [4].

Большинству перечисленных антацидов существенно лучшую альтернативу представляют альгинаты (см. ниже).

Блокаторам Н2-рецепторов и подавляющему большинству ингибиторов протонной помпы Управление по контролю за продуктами и лекарствами США присвоило класс безопасности В (в исследованиях на животных не было выявлено вредных влияний на плод, однако нет достаточного количества правильно спланированных и хорошо контролируемых исследований у беременных женщин, или в исследованиях на животных были обнаружены побочные эффекты, но в правильно спланированных и хорошо контролируемых исследованиях у беременных женщин не были выявлены риски для плода). Поэтому эти лекарственные средства должны использоваться лишь в том случае, когда препараты первой линии терапии оказались неэффективны [4].

Гавискон форте® зарекомендовал себя как эффективный альгинатный противорефлюксный препарат

Гавискон форте® является альгинатным противорефлюксным препаратом, который сравнительно недавно был представлен на фармацевтический рынок Украины британской компанией Reckitt Benckiser Healthcare. В нашей стране это, по сути, первый и единственный препарат подобного класса. Однако за рубежом вот уже десятки лет используют альгинатные противорефлюксные препараты: за это время они доказали свою клиническую эффективность и высокий уровень безопасности. Данные, накопленные к сегодняшнему дню, позволяют с доверием относиться к Гавискону форте и более активно внедрять этот препарат в ежедневную клиническую практику.

Главным действующим компонентом Гавискона форте является альгинат натрия — натуральный продукт, получаемый из некоторых видов морских водорослей (в частности, из ламинарии). Кроме того, в состав препарата входят бикарбонат калия и карбонат кальция.

При употреблении Гавискона форте® внутрь (1–2 чайных ложки после еды и перед сном) препарат в неизмененном виде поступает в желудок. Здесь происходит химическая реакция между альгинатом натрия и соляной кислотой, в результате чего образуется альгиновая кислота. Высвобождаемые из карбоната ионы кальция связывают молекулы альгиновой кислоты в высокопрочный полимерный гель. А пузырьки углекислого газа, выделяемые из бикарбоната калия, находятся внутри геля и способствуют тому, чтобы он располагался на поверхности желудочного содержимого и не перемешивался с пищей до тех пор, пока желудок не опорожнится [11].

Таким образом, гель Гавискона форте®, «парящий» над желудочным содержимым (рис. 2), создает физическую преграду, препятствующую забросу желудочного и дуоденального содержимого в пищевод или более высоко расположенные отделы. Соответственно, клинически это будет проявляться устранением симптомов ГЭРБ.

В сравнительном исследовании Гавискона форте® и антацидов было обнаружено, что ни один из препаратов не нарушает продвижение пищевых частиц из желудка в кишечник. Однако Гавискон форте® оставался в желудке значительно дольше, чем антацид. Более того, антацид образовывал с содержимым желудка однородную смесь, в то время как Гавискон форте® формировал отдельный слой на поверхности желудочного содержимого, оставаясь здесь не менее 3 ч (по данным некоторых авторов, не менее 4 ч) [13].

Применение Гавискона форте® для лечения ГЭРБ у беременных

Как известно, способность препаратов оказывать на организм токсическое действие или вызывать побочные эффекты тесно связана с их способностью проникать в системный кровоток. Чтобы составить более полное впечатление о профиле без­опасности альгината натрия (основного действующего вещества Гавискона форте®), было решено оценить его способность к всасыванию в кровь и распределению по различным органам и тканям. С этой целью были использованы крысы в возрасте 10 недель, которым вместе с пищей давали альгинат натрия, помеченный радиоактивным углеродом 14С. Соотношение пищи и альгината натрия составило 9 : 1. В результате было установлено, что от 85 до 91 % радиоактивности обнаруживалось в фекалиях, 0,11–0,16 % — в моче, 0,21–0,42 % — в выдыхаемом воздухе и 0,002–0,007 % — в плазме крови. Авторы пришли к выводу, что всасывание альгината натрия в системный кровоток и последующее поступление в различные органы является ничтожно малым [14]. Именно этим можно объяснить низкую частоту развития побочных эффектов при применении Гавискона форте®.

Эффективность Гавискона® при лечении ГЭРБ у беременных была обнаружена уже в самых ранних клинических исследованиях. Так, в одно из открытых исследований [15] включили 50 беременных, находящихся на втором и третьем триместрах гестации. У каждой из них наблюдались типичные симптомы ГЭРБ — изжога, отрыжка и др. Всем женщинам было назначено лечение Гависконом® в течение 1 месяца, доза составила 2 столовых ложки препарата 4 раза в день после еды и перед сном. При оценке результатов исследования спустя 1 месяц было обнаружено достоверное снижение частоты, интенсивности и длительности всех симптомов. Врачи оценили лечение как эффективное у 98 % пациенток, в то время как сами беременные считали лечение эффективным в 70 % случаев. Авторы исследования дополнительно подчеркивают отличную переносимость препарата.

Аналогичные данные получены и в самых последних исследованиях. В 2003 г. были опубликованы результаты открытого многоцентрового исследования, проходившего на территории Великобритании и Южно-Африканской республики с участием врачей общей практики и врачей женских консультаций. Все беременные (n = 150) были в возрасте 18–40 лет, срок гестации ≤ 38 недель, страдали от изжоги. Всем женщинам был назначен Гавискон форте® в дозе 5–10 мл, который они должны были принимать по мере возникновения симптомов.

Результаты исследования оказались достаточно впечатляющими. Спустя 4 недели терапии врачи оценили эффективность лечения как «хорошую» и «очень хорошую» у 88 % беременных, в то время как сами женщины выставили подобную оценку в 90 % случаев (рис. 3). Частота и тяжесть как дневных, так и ночных симптомов оказалась сниженной.

После приема Гавискона форте® наблюдалось быстрое уменьшение выраженности симптомов. В течение 10 минут после приема препарата об ослаблении симптомов сообщило 57 % беременных, в то время как к 20-й минуте симптомы были ослаблены уже у 93 % женщин (рис. 4).

Авторы исследования пришли к выводу, что Гавискон форте® быстро и эффективно устраняет изжогу у беременных с ГЭРБ. Более того, Гавискон форте® не представляет какой-нибудь значимой угрозы для здоровья матери и ребенка.

Выводы

1. Клиническая картина ГЭРБ у беременных во многом сходна с проявлениями ГЭРБ в общей популяции, за тем исключением, что серьезные осложнения (эзофагит, стриктура пищевода) развиваются редко. Причина заболевания кроется в повышении плазменных уровней прогестерона и эстрогена во время беременности. Подбор терапии ГЭРБ у беременных требует особой тщательности из-за угрозы здоровью плода.

2. Гавискон форте® — первый альгинатный противорефлюксный препарат в Украине. Попадая в желудок, Гавискон форте® формирует гель, который располагается на поверхности желудочного содержимого и препятствует развитию гастроэзофагеального рефлюкса.

3. Гавискон форте® практически не всасывается в системный кровоток, а потому редко приводит к развитию побочных и токсических эффектов. Проведенные исследования свидетельствуют о высокой эффективности и быстром начале действия Гавискона форте® при лечении ГЭРБ у беременных.