Журнал «Медицина неотложных состояний» 4(5) 2006
Вернуться к номеру
Укуси змій та невідкладна допомога в цих випадках
Авторы: О.В. ІВАЩЕНКО, С.М. НЕДАШКІВСЬКИЙ, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика; В.Ф. СТРУК, Київська міська клінічна лікарня швидкої медичної допомоги; С.П. БОРЩОВ, В.М. ПАДАЛКА, Український науково-практичний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф
Рубрики: Семейная медицина/Терапия, Медицина неотложных состояний
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
Отруєння отрутами тваринного походження відомі людству багато тисяч років. Це обумовлено тим, що людство мешкало поруч з отруйними тваринами й завжди була загроза можливого отруєння. Незважаючи на весь досвід медицини в наданні допомоги при отруєннях отрутами тваринного походження, ця проблема залишається достатньо важливою. Ніколи не слід відноситись зневажливо до таких отруєнь, тому що розвиток симптомів і перебіг отруєння залежать не тільки від отрути, а ще й від місця ураження, часу надходження отрути до організму та попередньої сенсибілізації.
Отруєння отрутами тваринного походження відомі людству багато тисяч років. Це обумовлено тим, що людство мешкало поруч з отруйними тваринами й завжди була загроза можливого отруєння. Незважаючи на весь досвід медицини в наданні допомоги при отруєннях отрутами тваринного походження, ця проблема залишається достатньо важливою. Ніколи не слід відноситись зневажливо до таких отруєнь, тому що розвиток симптомів і перебіг отруєння залежать не тільки від отрути, а ще й від місця ураження, часу надходження отрути до організму та попередньої сенсибілізації.
Ці отруєння здебільше випадкові, мають сезонність виникнення й частіше спостерігаються в людей у віці від 20 до 50 років. Змії, як правило, самі на людину не нападають. Вони кусають у випадках самозахисту, коли людина несподіванно наступає, хватає рукою разом з травою, переслідує їх. Медичні працівники та фахівці інших спеціальностей, які надають допомогу потерпілим, повинні бути інформовані щодо отруйних тварин, що мешкають в тому чи іншому регіоні.
Одними з представників таких тварин, які можуть бути небезпечниими для людини, є отруйні змії.
Отруйні змії відносяться до 6 сімейств рептилій:
1) вужоподібні (Colubridae);
2) аспідові (Elapidae) — кобри, крайти, коралові аспіди та ін.;
3) ямкоголові змії (Crotalidae) — гримучники;
4) гадюкові (Viperidae);
5) морські змії (Hidrophiidae);
6) земляні гадюки (Atractaspididae).
Епідеміологія
Інтоксикація та смерть унаслідок укусу змій спостерігаються в більшості районів світу, особливо в тропіках, де ця небезпека перетворюється на серйозну проблему охорони здоров’я. На території України розповсюджені гадюкові (Viperidae) — гадюка звичайна (Viperidae berus) та гадюка степова (Viperidae ursini). Отрута цих змій утворюється та міститься в спеціальних альвеолярно-трубчастих залозах. При укусах отрута вичавлюється через жолобки отруйних зубів. Отруйні зуби рухомі: в закритій пащі змії вони знаходяться в горизонтальному положенні, а при відкриванні пащі та укусі приймають вертикальне положення.
Патогенез
В отруті гадюк містяться віперотоксин і ферменти — гіалуронідаза й інші протеолітичні ферменти (місцеве ураження підшкірних структур та ендотелію капілярів), фосфоліпаза (гемоліз, коагулопатії), токсичні поліпептиди, амінокислоти та вуглеводи. Організм людини реагує на укус змії вивільненням гістаміну, брадикініну, простагландинів та серотоніну. В патогенезі інтоксикацій отрутами гадюки велике значення відіграє їх гемокоагуляційна дія. Вона обумовлена зниженням осмотичної стійкості еритроцитів під впливом антикомплементарного фактору отрут та ферментів лецитинази та фосфоліпази. Кардіотоксична дія отрути може спостерігатись при укусах гадюки звичайної.
Зміїна отрута в організмі людини розповсюджується по лімфотичній системі, однак при потраплянні отрути в судину розповсюджується кровотоком. В таких випадках місцеві симптоми не встигають розвинутися й виникає дуже важкий стан.
Зміїна отрута з організму людини видаляється через шлунково-кишковий тракт, залози зовнішньої секреції та нирки.
Клінічна картина
Клінічна картина токсичної дії зміїної отрути залежить від багатьох обставин. Найбільш небезпечними є укуси змії в шию, обличчя та волосисту частину голови. Крім того, чим вища температура повітря, тим інтенсивніше розвиваються симптоми. Менш безпечні укуси в кінцівки, в той же час вони найбільш ймовірніші.
Після укусу змії відмічаються гіперемія, крововиливи, набряк і відносно слабкий біль в місці укусу. При важких формах отруєння відмічаються множинні крововиливи та пухирі, що подовжуються на тулуб (лімфангоїт), збільшення лімфатичних регіонарних вузлів та їх болючість (лімфаденіт), тромбоз відводячих вен. При цьому виникає геморагічне пропитування тканин. Кінцівка має синюшний чи аспідно-сірий відтінок. За короткий час з’являються млявість, блідість шкіряних покривів, потовиділення, спрага, блювання, біль в животі, тахікардія, гіпотензія. Поступовий розвиток колаптоїдного стану призводить до серцевої недостатності, послаблення дихання, й нарешті до смерті. Можливі бронхоспазм, екзантема, коагулопатія, гемоліз, судоми. Відмічається неспіввідношеність температури тіла та пульсу — при невисокій лихоманці (37,2-37,8єС) пульс сягає до 120 і більше. Рана на місці укусу кровоточить, на її місці можуть з’являтись виразки та некрози. В перші 30-90 хвилин відмічаються гіперкоагуляція, множинні мікротромбози в капілярах. Після цього з’являються фаза гіпокоагуляції й кровотеч (носові, шлунково-кишкові, гематурія). Смертність від отрути гадюк становить, за даними різних авторів, від 2 до 12%.
Максимальний рівень отрути в крові відмічається в перші дві години після укусу, період його полувиведення складає 6-12 годин.
З ускладнень найбільш небезпечними є гангрена та сепсис. В подальшому можуть спостерігатись десквамація епітелію шкіри, тупі ниючі болі, атрофія м’язів, порушення нервової провідності.
Лікувальні заходи
Первинна допомога (стосується всіх змій)
1) якнайшвидше транспортувати постраждалого до лікарні;
2) запобігти розвиткові небезпечних для життя станів;
3) полегшити ранні прояви інтоксикації;
4) категорично заборонено вживання алкоголю, так як останній посилює всмоктування отрути.
Загальні рекомендації з надання невідкладної допомоги:
1) заспокоїти постраждалого;
2) не торкатись місця укусу — тільки протерти його вологою тканиною для видалення отрути з поверхні;
3) обмежити рух кінцівки — імобілізація кінцівки з її підвищеним положенням;
4) транспортувати постраждалого до лікарні;
5) ні в якому випадку не накладувати джгут;
6) запобігати потенційно небезпечних традиційних заходів: надрізання, припікання, вирізання, відсмоктування отрути ротом чи іншими методами.
Загроза використання джгутів, давлячих пов’язок та інших оклюзійних методів
1. Ішемія, гангрена.
2. Ушкодження поверхневих нервів, особливо латерального підколінного.
3. Посилення фібринолітичної активності в перетягнутій кінцівці.
4. Застій крові, набряк, посилення кровотечі з перетягнутої кінцівки.
5. Шок при знятті тугого джгута.
6. Посилення місцевої дії отрути.
7. Слід зазначити, що використання охолодження кінцівки на сьогодні має багато розбіжностей в рекомендаціях різних авторів (деякі автори відмічають суттєві ускладнення при використанні льоду).
Лікувальні заходи при ранніх проявах інтоксикації (під час транспортування постраждалого)
1. Огляд постраждалого з обов’язковим визначенням частоти дихальних рухів, артеріального тиску та частоти серцевих скорочень.
2. Вимір окружності кінцівки на рівні набряку та на 10 см проксимальніше його.
3. Венепункція.
4. Страх: моральна підтримка, седативні препарати (сібазон та інші).
5. Біль: анальгетики.
6. Блювання: покласти постраждалого на бік, головний кінець нош опустити, протиблювотні.
7. Інфузійна терапія сольових розчинів.
8. Анафілаксія: адреналін; при гіпотонії покласти головою до низу; при задусі, бронхоспазмі — кисень; при алергійних проявах — Н1-блокатори.
Лікувальні заходи на госпітальному етапі надання медичної допомоги
1. Огляд постраждалого з обов’язковим визначенням частоти дихальних рухів, артеріального тиску та частоти серцевих скорочень.
2. Вимір окружності кінцівки на рівні набряку та на 10 см проксимальніше його та порівняння цих розмірів з попередніми.
3. Клініко-біохімічне обстеження: ЗАК, ЗАС, гематокрит, коагулограма, електроліти крові, білірубін, сечовина, загальний білок, консультація хірурга. За показами — інші дослідження і консультації.
4. Продовження інфузійной терапії, розпочатої на догоспітальному етапі з введенням колоїдів та залужненням плазми.
5. При збудженні — введення седативних препаратів (сибазон та інші).
6. При болі — введення анальгетиків.
7. Введення специфічного антидоту (антитоксину)*.
8. Введення протиправцевої сироватки або анатоксину (згідно з інструкцією).
9. Введення антикоагулянтів при відсутності кровотеч (застосовуються дози у перерахунку на гепарин 300-500 ОД/кг маси тіла на добу в/в через три години під контролем згортання крові). У разі виникнення кровотеч на тлі введення гепаріну застосовується антидот: протаміну сульфат — 1 мг/100 ОД гепарину.
10. Антибіотики широкого спектру дії.
11. За показами — синдромна терапія.
12. Гемодіаліз за показами при наявності ознак гострої ниркової недостатності.
Потерпілих з легким ступенем тяжкості потрібно наглядати протягом 6-8 годин. При середньому або важкому ступені тяжкості хворий знаходиться під наглядом лікаря не менше 24 годин.
Антитоксинову терапію не потрібно проводити у всіх випадках отруєнь, тому що:
— всі існуючі антитоксини можуть призвести до небезпечної сироваточної реакції;
— антитоксин має діапазон специфічної чи параспецифічної нейтралізуючої дії й тому у випадках надходження до організму отрути, що не відноситься до цього діапазону, не буде мати ефекту;
— антитоксини завжди багато коштують, та термін їх придатності обмежений часом.
Покази до призначення антитоксина
А. Системна інтоксикація.
1. Гемостатичні порушення: спонтанна системна кровотеча (наприклад, із ясен, носу), коагулопатія (наприклад, незгортання крові, підвищений рівень показників розпаду фібриногену, тромбоцитопенія).
2. Серцево-судинні порушення: шок, гіпотензія, аритмія, серцева недостатність, набряк легень.
3. Нейротоксичність.
4. Генералізований гострий некроз скелетних м’язів.
5. Порушення свідомості (незалежно від причин).
Б. Важка місцева інтоксикація.
Набряк, що охоплює більше половини укушеної кінцівки, чи наявність великих пухирів або крововиливів. Великий ризик некрозу пов’язаний з укусами в пальці.
Протипоказання до введення антитоксину
Взагалі протипоказань до введення анатоксину в постраждалих з небезпечною для життя інтоксикацією немає. В осіб з атопічним анамнезом (астма, сінна лихоманка, весняний кон’юнктивіт, харчові та медикаментозні алергії) та в зафіксованих випадках підвищеної чутливості до сироваток ризик виникнення тяжких негативних реакцій дуже високий. Уникнути чи послабити їх іноді дозволяє попереднє підшкірне введення адреналіну та внутрішньовенне кортикостероїдів та антигістамінних лікарських засобів. Швидка десенсибілізація не проводиться.
Порядок введення антитоксину
Оптимально вводити моноспецифічний антитоксин. У разі укусу змії невідомого виду застосовують полівалентний антитоксин. Багато авторів рекомендують вводити антитоксин по Безредка. В той же час в останні роки для запобігання виникнення алергічних проявів деякі західні фахівці в цьому розділі токсикології рекомендують внутрішньовенний шлях введення [2]. Антитоксин вводять в дозі 5 мл за хвилину болюсно або протягом 30-60 хвилин крапельно в ізотонічному розчині натрія хлориду. На місце проколу вени накладають давлячу пов’язку.
Реакція на антитоксин
1. Нейротоксичність: розвивається повільно.
2. Серцево-судинні ускладнення (гіпотензія, брадикардія): 10-20 хвилин.
3. Зупинка спонтанної системної кровотечі: 15-30 хвилин.
4. Поновлення згортання крові: 1-6 годин.
5. Якщо тяжкі серцево-судинні чи нейротоксичні синдроми зберігаються більш 30 хвилин або кров не згортається більше 6 годин, введення антитоксину повторюють у тій же дозі.
Алергічні реакції на антитоксин
1. Ранні — розвиваються через 10-15 хвилин після початку в/в введення. З’являються кашель, серцебиття, сверблячка (особливо на скальпі), відчуття жару, нудота, блювання, головний біль. Більш ніж у 5% пацієнтів після ранніх проявів з’являються прояви тяжкої анафілаксії: гіпотензія, бронхоспазм, ангіоневротичний набряк. Лікування: а) адреналін підшкірно 0,5-1мл 0,1% розчину (1 : 1000), у найбільш тяжких випадках вводять в/в; б) антигістамінні засоби.
2. Пірогенні реакції — розвиваються через 1-2 години після початку антитоксинової терапії. З’являються озноб, тремтіння, різке підвищення температури тіла, блювання, пронос. Лікування: застосовуються фізичні засоби охолодження, введення антипіретиків (парацетамол 5 мг/кг маси тіла перорально).
3. Пізні реакції — за типом сироваточної хвороби. Розвивається в середньому через 7 діб після введення. Лікування: антигістамінні засоби застосовуються при відносно слабких реакціях; у тяжких випадках застосовуються додатково глюкокортикостероїди.
Список литературы
1. Зозуля І.С., Іващенко О.В., Проданчук Г.М. Стандарти діагностики і лікування гострих отруєнь: Методичні рекомендації. — Київ, 2003. — 20 с.
2. М. Дж. Элленхорн. Медицинская токсикология: диагностика и лечение отравлений у человека. — М.: Медицина, 2003. — Т. 2. — С. 817-849.
3. Маркова И.В., Абезгауз А.М. Отравления в детском возрасте. — Л.: Медицина, 1977. — С. 239-245.