Газета «Новости медицины и фармации» Маммология (298) 2009 (тематический номер)

Відповідно до Міжнародної анатомічної номенклатури грудь (mamma) разом зі шкірою та її придатками є складовою частиною загального покрову тіла людини (integumentum commune). Терміни, що пропонуються для опису її побудови і які за рекомендаціями номенклатурної комісії МОЗ України є обов''язковими для позначення анатомічних структур груді в усіх вітчизняних наукових публікаціях (Український стандарт), зведені до табл. 1. У табл. 1 також ураховано клінічну термінологію, що склалась із давніх часів і є поширеною серед більшості практикуючих фахівців.

У дорослих жінок грудна залоза (ГЗ) розміщується на передній поверхні грудної клітки на рівні 3–6-го (іноді 2–7-го) ребер і простягається в поперечному напрямку від краю груднини до передньої (іноді до середньої) пахвової лінії (рис. 1).

Форма, об''єм і положення груді залежать від конституційних особливостей жінки, її віку та репродуктивного анамнезу. Найчастіше зустрічаються сосцеподібна (конусна), напівкуляста (сферична) та дископодібна (сплощена) форми ГЗ (рис. 2).

Контури ГЗ різноманітні, але, як правило, вона випукла із конусно-сферичною конфігурацією у жінок, що не народжували, і обвисла після пологів, хоча нерідко можна зустріти стоячі груди і в літніх пацієнток, які мають одну дитину, а то й декілька дітей (рис. 3).

Середній діаметр ГЗ становить 10–12 см, середня товщина — 5–7 см. Об''єм (розмір) залози достатньо варіабельний, з широким спектром — від повної відсутності (аплазія) до значного збільшення (гігантомастія, гіпермастія).

Середній об''єм ГЗ у жінок астенічної статури становить 150–200 см3, нормостенічної — 175–300 см3 і гіперстенічної — 300–600 см3. Протягом вагітності та лактації об''єм ГЗ значно збільшується, а після закінчення лактаційного періоду знову зменшується. У багатьох жінок одна із залоз (частіше ліва) може бути розвинута дещо сильніше, ніж протилежна, що можна вважати фізіологічною (припустимою) асиметрією на відміну від косметичного дефекту — анізомастії (рис. 4).

Естетично оптимальним є положення ГЗ, коли сосок знаходиться на рівні середини плечової кістки у проекції 4–5-го ребра, що становить 19–21 см від нижнього краю середньої третини ключиці або яремної вирізки рукоятки груднини. Відстань від соска до середньої лінії тіла може коливатись у межах 9–11 см, а до субмамарної складки — 7–8 см (рис. 5).

Простір між двома залозами називають міжгрудною борозною (sulcus intermammarius), якщо внутрішні межі ГЗ близько підходять одна до одної, або пазухою, якщо відстань між грудьми є значнішою.

Візуально в ділянці ГЗ виділяються шкіра, ареола й сосок. Два останніх утворення поєднують загальною назвою — ареолярно-сосковий комплекс (АСК).

Тонка й м''яка шкіра ГЗ інтимно пов''язана з підлеглим жиром, покрита ніжним, ледве помітним пушковим волоссям (lanugo) і численними дрібними отворами потових та сальних залоз. Товщина шкіри у проекції різних відділів ГЗ неоднакова і коливається від 2–3 мм у верхній напівсфері до 1–2 мм — у нижній.

У клінічному відношенні слід брати до уваги наявність на шкірі ліній розтягів (lineae distractions). Природні лінії напруженості шкіри, відомі як лінії Лангера, поширюються циркулярно від ареоли до периферії і мають значення при виконанні хірургічних розтинів (рис. 6).

Ареола (areola mammae, грудне кружальце, навколососкове поле) — округла пігментована ділянка тонкої, ніжної шкіри діаметром 3,5–5 см. Вважається, що її функціональним призначенням є візуальна орієнтація новонародженого перед годуванням. У дівчат ареола має рожевий колір, а в жінок протягом вагітності набуває коричневого забарвлення, що надалі зберігається постійно.

Шкіра ареоли містить потові й сальні залози, а по її поверхні розташовані горбки Морганьї (tubercula areolae, кружальцеві горбки) — підвищення, де відчиняються протоки залоз Монтгомері (glandulae areolares, кружальцеві залози) (рис. 7).

Ці крупні модифіковані апокринові залози являють собою щось середнє між сальними й молочними залозами. Їхня функція полягає, як видно, у секреції специфічного мастила, яке забезпечує, по-перше, нюхальну орієнтацію немовляти перед годуванням та, по-друге, бактерицидний захист АСК від патогенної мікрофлори протягом лактаційного періоду.

Сосок (papilla mammaria, грудний сосок) — крупний шкірний виступ циліндрично-конусної форми рожевого або рожево-коричневого кольору заввишки 3–4 мм і товщиною 6–8 мм. У спокійному стані він не виступає за контур залози. Шкіра на соску бугриста, зморщена. На поверхні соска відчиняються пори сальних і потових залоз, а на верхівці — 8–15 воронкоподібних отворів молочних проток.

Під соском і ареолою підшкірний жир зовсім відсутній, а знаходиться щільний, багатий на судини шар сполучної тканини, що оточує дистальні відділи молочних проток. Тут же, у підшкірному прошарку під ареолою і навколо соска присутнє гладком''язе утворення із радіарною та циркулярною орієнтацією волокон — м''яз Саппея — Маркачі. Він розташований безпосередньо під коріумом і разом із венозними судинами забезпечує еректильну функцію соска — телобізм.

Побудова АСК є достатньо складною, бо тут присутні різноманітні анатомічні утворення, хвороби яких створюють широкий діапазон патологічних процесів, притаманних саме цій топографічній ділянці (рис. 8).

Із внутрішніх анатомічних структур ГЗ найбільший клінічний інтерес становлять саме тіло залози, жирова клітковина, підтримуючий (зв''язковий) апарат, молочні протоки, кровоносні та лімфатичні судини, а також система іннервації.

Тіло ГЗ (corpus mammae), коли воно випрепароване із оточуючої жирової клітковини, має неправильну форму, але частіше за все своєю передньою поверхнею нагадує випуклий диск із відростком (processus axilaris, пахвовий відросток, хвіст Спенса), що спрямований латерально і вгору до пахвової ямки (рис. 9). Тіло залози побудоване з 15–20 часток, що нагадують гроно винограду і розташовані радіально від соска до периферії. Частки складаються із 20–40 часточок і з''єднуються біля соска через свої протоки.

Крупночасткова жирова клітковина оточує ГЗ в цілому й кожну частку окремо. Розрізняють пре-, інтра- та ретромамарну жирову клітковину. Саме премамарний жир відіграє значну роль у формуванні контуру й об''єму залози. Інтрамамарні жирові включення (часточки) рідко зустрічаються у підлітків і молодих жінок, які не народжували, а більш притаманні інволютивним грудям (після лактації або з віком). Між задньою поверхнею ГЗ та поверхневою фасцією великого грудного м''яза міститься підгрудна жирова клітковина, що зветься також ретромамарним простором, ретромамарною бурсою або бурсою Шассіньяка (Chassaignac) (рис. 10).

Об''єм і форма ГЗ багато в чому обумовлені кількістю жирової тканини, яка, у свою чергу, залежить від конституційних особливостей та віку жінки, її загального соматичного стану, а також від ступеня функціональної напруги ГЗ, наприклад, під час вагітності або лактації.

Для ГЗ у дівчат і жінок раннього репродуктивного віку притаманна невелика кількість жиру, а в інволютивних залозах жировий компонент переважає. В останньому триместрі вагітності і протягом лактації жирові прошарки зменшуються до мінімальної кількості.

Підтримуючий апарат ГЗ представлений фасціями та зв''язками. У цілому тіло залози оточено тонкою сполучно­тканинною капсулою (ligg. suspensoria mammaria — передня пластинка поверхневої фасції), яка фіксує («підчеплює») тіло залози до нижнього краю ключиці. Від капсули у глибину залози відходять фіброзні тяжі, що оточують частки й часточки — так формуються між- та внутрішньочасткові сполучно­тканинні перегородки.

Вентральна поверхня тіла ГЗ з''єднується зі шкірою тонкими (1–2 мм) відростками сполучної тканини — тримачами шкіри груді (retinaculum cutis mammae; зв''язки Купера), що спрямовані від кожної частки залози до базального шару дерми — коріуму і розподіляють премамарну жирову клітковину на окремі комірки.

Своєю дорзальною поверхнею тіло ГЗ фіксується до фасції великого грудного м''яза (m.pectoralis major) та переднього зубчастого м''яза (m.serratus anterior) за допомогою відростків пухкої сполучної тканини — зв''язок Жиральдеса, які легко розтягуються і забезпечують достатню рухомість залози відносно своєї підоснови (рис. 11).

Строма ГЗ формується за рахунок фіброзних тяжів, що розташовані навколо та усередині часточок і утримують у своєму складі жирову тканину, кровоносні, лімфатичні судини та нерви.

Паренхіма ГЗ представлена залозистими часточками (lobuli glandulae mammariae) та протоками (ductus lactiferi) і відділяється від строми за допомогою базальної мембрани.

Найдрібнішою структурно-функціо­наль­ною одиницею ГЗ є часточка. Вона складається із численних альвеол, які покриті міоепітеліальними клітинами і своїми просвітами відкриваються до однієї вивідної (термінальної) протоки (рис. 12).

Кількість альвеол залежить від фази менструального циклу (МЦ) та функціонального стану ГЗ (вагітність, лактація, інволюція). Наприклад, у проліферативну фазу МЦ кількість альвеол становить 10–20, у секреторну — 40–50. Протягом вагітності та лактації часточка може вміщувати до 300 альвеол, а в інволютивних залозах їхня кількість зменшується до 5–10.

Кожну часточку крім термінальної протоки супроводжують артеріальна й венозна судини, лімфатичні капіляри, а також тонка гілочка чуттєвого нерва. В англомовній науковій літературі часточку із її власним протоком називають термінальною дуктально-лобулярною одиницею — Terminal Ductal-Lobular Unit (TDLU) і вважають найбільш важливою структурно-функціональною частиною ГЗ, де якраз і виникає більшість патологічних процесів.

Протоки ГЗ (ductus lactiferi) починаються від альвеол і закінчуються на соску. Термінальні (внутрішньочасточкові) протоки формуються в межах кожної часточки за рахунок зливання альвеолярних порожнин. Виходячи із часточки, вони одержують найменування між- або позачасточкових. Формування єдиної частки з окремих 20–40 часточок супроводжується групуванням позачасточкових проток і утворенням між- та часточкових проток. Отже, кожна частка отримує свою власну вивідну протоку, що прямує до соска і перед вступом у нього утворює веретеноподібне розширення — молочний синус (sinus lactiferi).

Протока, що дренує частку, у спокійному стані (за відсутності вагітності або лактації) має товщину близько 2 мм, а діаметр синуса може становити 3–4 мм. На фоні лактації ці параметри можуть збільшуватися приблизно вдвічі. Кінцевий звужений відділ протоки пронизує сосок і на його верховині відчиняється воронкоподібним розширенням — молочним отвором. Кількість таких отворів у більшості випадків менша, ніж кількість часток, тому що багато часткових проток ще до утворення молочних синусів зливаються одна з одною. Протока, що має свій власний отвір на соску, називається головною.

Останніми анатомічними та ендоскопічними дослідженнями з комп''­ютерною побудовою тримірного зображення доведено, що середня кількість головних проток становить 23 (від 19 до 28), а середня кількість отворів на соску — 15. Отвори молочних проток іноді розташовані на боковій поверхні або в основі соска, а можуть бути і не «молочними», а належати іншим залозам — потовим чи Монтгомері. Деякі протоки є «сліпими» і закінчуються через декілька міліметрів за соском, що призводить до невдалих спроб фіброендоскопії, рентгенівської галактодуктографії або дуктального лаважу.

Відомості про кровопостачання, лімфатичну систему та іннервацію грудної залози будуть наведені в наступних спецвипусках нашої газети.