Газета «Новости медицины и фармации» Маммология (298) 2009 (тематический номер)

Цель работы: дать представление о дисгормональных заболеваниях молочных желез (ДЗМЖ), классификации, клинической картине, раскрыть взаимосвязь репродуктивного здоровья и заболеваний молочных желез, осветить современные возможности диагностики, лечения и профилактики.

Актуальность

Доброкачественные заболевания молочных желез (МЖ) являются чрезвычайно распространенными и включают различные по клиническим и морфологическим признакам процессы. Сложность четкой дифференцировки различных изменений в МЖ обусловлена большой вариабельностью строения органа в норме не только у разных женщин, но даже у одной и той же женщины [2]. Следует учитывать возраст, фазу менструального цикла, особенности телосложения, репродуктивный анамнез. Считается, что от 25 до 60 % женщин страдают различными доброкачественными изменениями МЖ, объединяемыми под общим названием «мастопатия», или дисгормональная гиперплазия, или доброкачественная дисплазия (ДДМЖ). Встречается ДДМЖ чаще всего в возрасте от 25 до 50 лет [3, 6, 9]. С наступлением менопаузы частота мастопатии снижается.

Зачастую в клинической практике относят к фиброзно-кистозной болезни такие патологические изменения в молочной железе, как галакторею, масталгию, нарушения развития и функции МЖ, острые и хронические воспалительные процессы, что приводит к неадекватному терапевтическому ведению этих больных. Следует помнить, что не всегда боль в МЖ означает наличие мастопатии. Такой же диагноз нередко ставят и женщинам с неизмененными МЖ, страдающим остеохондрозом, миозитом, плекситом, неврозом и т.д. [2, 3]. Доступность МЖ для обследования и кажущаяся простота диагностики часто приводят к неправильной интерпретации данных клинического исследования, что ведет как к гипо-, так и к гипердиагностике.

Согласно классификации ВОЗ, различают следующие доброкачественные изменения молочных желез неопухолевой природы, а также не связанные с родами.
N60 Доброкачественная дисплазия молочной железы (включая фиброзно-кистозную мастопатию)
N60.0 Солитарная киста молочной железы
N60.1 Диффузная кистозная мастопатия (исключение — с эпителиальной пролиферацией, N60.3)
N60.2 Фиброаденоз молочной железы (исключая фиброаденому, Д 24)
N60.3 Фибросклероз молочной железы
N60.4 Эктазия протоков
N60.8 Другие доброкачественные дисплазии молочной железы
N60.9 Доброкачественные дисплазии неуточненные
N61 Воспалительные заболевания МЖ, исключая инфекционный мастит новорожденного (Р 39.0)
N62 Гипертрофия МЖ
N63 Неуточненное образование в МЖ
N64 Другие заболевания МЖ
N64.0 Трещина и свищ соска
N64.1 Жировой некроз МЖ
N64.2 Атрофия МЖ
N64.3 Галакторея, не связанная с родами
N64.4 Мастодиния
N64.5 Другие признаки и симптомы: индурация МЖ, выделение из соска, втянутый сосок
N64.8 Другие уточненные болезни молочной железы: галактоцеле; суб­инволюция МЖ постлактационная

Диагностика

Помимо клинического обследования МЖ, установлению правильного диагноза помогают следующие дополнительные методы обследования: цитологическое, бактериоскопическое и бактериологическое исследование отделяемого из сосков и мазков-отпечатков; рентгеновская маммография; ультразвуковая маммография; термография [3, 4, 8].

Обследование пациенток с целью исключения опухоли подразумевает классическую тройную диагностику:
— клиническое обследование (осмотр и пальпация);
— маммография для женщин старше 40 лет, ультразвуковое исследование (УЗИ) до 40 лет и как дополнение к маммографии;
— морфологическая верификация (различные виды биопсии с цитологическим или гистологическим исследованием биоптата).

Обследование рекомендуется проводить в первой фазе менструального цикла после прекращения менструации, так как в норме для предменструального периода характерно некоторое нагрубание молочных желез, затрудняющее обследование и интерпретацию данных.

Мастодиния проявляется болью в МЖ без наличия органического патологического процесса, часто протекает циклически, появляясь или усиливаясь в предменструальный период [6, 10]. Циклическая мастодиния может быть вызвана следующими причинами: мастодиния как симптом предменструального синдрома (ПМС); предменструальное нагрубание и боль в МЖ как самостоятельный симптом при отсутствии других проявлений ПМС; как симптом доброкачественной дисплазии МЖ (мастопатии); на фоне применения гормональных препаратов, в том числе гормональных контрацептивов.

Согласно определению ВОЗ (1984 г.), мастопатия — это фиброзно-кистозная болезнь, которая характеризуется спектром пролиферативных и регрессивных изменений ткани железы с ненормальным соотношением эпителиального и соединительнотканного компонентов. В клинической практике наиболее удобной считается классификация, разделяющая мастопатию на диффузные и узловые формы, которые выявляются на рентгенограммах, при ультразвуковом исследовании и морфологически.

При преобладании железистого компонента на рентгенограммах имеются множественные тени неправильной формы с нечеткими контурами, которые соответствуют участкам гиперплазии. Иногда процесс может захватывать всю железу. При фиброзной форме выявляются слои плотной гомогенной структуры с выраженной тяжистостью, рентгенограммы имеют вид «матового стекла». При кистозной форме рисунок маммограмм крупнопетельный, с множественными просветлениями диаметром до 1 см и четкими контурами.

Ультразвуковая диагностика выполняется датчиками с частотой 7,5–12 МГц, предпочтительно линейными.

Патогенетические аспекты развития ДЗМЖ

Молочная железа является гормонозависимым органом. В многочисленных исследованиях показано, что ее развитие и состояние находятся в непосредственной зависимости от регуляции гипоталамо-гипофизарно-яичниковых взаимоотношений, состояния репродуктивной системы женщины, изменяются с возрастом, во время беременности, после родов и зависят от фазы менструального цикла. Среди гинекологических больных заболевания молочных желез встречаются в 2–3 раза чаще, чем среди здоровых женщин [6, 7, 9]. В патогенезе ДДМЖ ведущая роль отводится состоянию абсолютной или относительной гиперэстрогении, или гипопрогестеронемии. Абсолютное нарушение гормонального баланса встречается нечасто, еще реже это состояние подтверждается данными гормонального обследования, поэтому особое значение придается наличию сопутствующих дисгормональных гинекологических заболеваний (миома матки, эндометриоз, гиперплазия эндометрия, предменструальный синдром, кисты яичников и т.д.), характеру менструального цикла [6–8]. Для выбора тактики лечения основным критерием являются репродуктивные планы женщины [7].

Большое значение имеют также состояние и функция щитовидной железы, печени. При необходимости пациентки с ДДМЖ направляются на консультацию к таким специалистам, как эндокринолог, невропатолог, гастроэнтеролог [8].

Для женщин с доброкачественными заболеваниями молочных желез характерными являются такие неблагоприятные особенности репродуктивного анамнеза, как отсутствие родов или только одни роды, большое количество искусственных или самопроизвольных абортов, отсутствие лактации или ее кратковременность [6, 11].

Лечение

При наличии узловой формы патологического процесса выполняется оперативное вмешательство в объеме секторальной резекции МЖ с интраоперационным гистологическим исследованием. Пациентки после секторальной резекции должны находиться под наблюдением. Им должен проводиться весь комплекс лечебно-реабилитационных меро­приятий, как при диффузной форме.

При наличии кист выполняется пункционная биопсия с аспирацией кист под контролем ультразвука с последующим цитологическим исследованием аспирата. При подтверждении доброкачественного характера процесса и при необходимости проведения повторной аспирации применяют различные методики склерозирования кистозной полости. С этой целью в полость кисты после аспирации содержимого вводится 0,2–0,3 мл 70% спирта или 1–2 мл воздуха.

При выборе тактики лечения важно определить патогенетические подходы, поскольку симптоматическое лечение дает незначительный или кратковременный эффект. На первом этапе следует разработать индивидуальный для каждой пациентки комплекс реабилитационных мероприятий, включающий лечение сопутствующих гинекологических заболеваний, гиперпролактинемии, бесплодия, восстановление овуляции, регулярного менструального цикла либо индивидуальный подбор методов контрацепции [7, 8].

Положительным влиянием на состояние МЖ при ДДМЖ обладают современные низкодозированные гормональные контрацептивы, в ряде случаев при длительном их применении удается достичь значительной положительной динамики и даже выздоровления [8, 9]. При наличии сопутствующих заболеваний со стороны желудочно-кишечного тракта, гепатобилиарной системы предпочтение отдается трансдермальным и интравагинальным формам. При отсутствии воспалительных процессов возможно применение внутриматочной контрацепции. Широкое применение в последнее время находит внутриматочная левоноргестрелвыделяющая система как с контрацептивной, так и с терапевтической целью [5]. По индивидуальным показаниям, как этап терапии, применяются антиэстрогены и аналоги гонадотропин-рилизинг-гормонов (А-ГнРГ) на протяжении 3–6 месяцев [1]. Применение препаратов данных групп требует тщательного комплексного обследования до начала лечения, мониторинга (включая УЗИ вагинальным датчиком) состояния эндометрия, матки и яичников во время лечения. Эти препараты могут применяться только непродолжительное время, курсами по несколько месяцев. Мы применяли А-ГнРГ при выраженной дисплазии МЖ с тенденцией к узловой форме или при отсутствии эффекта от других методов лечения, а также при сочетании ДДМЖ с гиперпластическими процессами эндометрия, миомой матки, эндометриозом. После отмены необходимо продолжать лечение гестагенами, фитопрепаратами для достижения стойкого длительного положительного результата.

Проведение первого этапа реабилитационных мероприятий позволяет добиться положительной динамики в состоянии молочных желез в 44 % случаев и выздоровления в 18 %. На втором этапе реабилитации добавляется применение седативных, витаминных препаратов, микродоз йода, фитотерапии. Традиционно назначается симптоматическое лечение: диета с исключением кофеина, метилксантинов, солений, копченостей; витаминотерапия (аскорбиновая кислота, аскорутин, аевит, витамины группы В), седативная, фитотерапия, легкая диуретическая терапия, чаще в рамках фитотерапии. Лечение можно проводить циклически, в предменструальный период. В тяжелых случаях к перечисленным мерам добавляют нестероидные противовоспалительные средства общего действия или местно в виде мазей, кремов.

Наряду с коррекцией питания, режима, исключением вредных привычек, коррекцией гормональных нарушений, применением фито- и витаминотерапии важное место занимают противоотечная, седативная терапия, применение противовоспалительных, вазоактивных препаратов, адаптогенов и иммунокорректоров.

В последние годы широко применяются местные гормональные препараты, например трансдермальный гель, содержащий 1 % прогестерона. При нанесении геля на кожу молочной железы всасывается около 10 % дозы, в системный кровоток препарат не поступает, метаболизируется в коже и тканях молочной железы. Местное применение геля, содержащего прогестерон, возможно как в комплексе, так и в виде монотерапии.

Для оценки эффективности транс­дермального геля, содержащего 1 % прогестерона, в виде монотерапии в Донецком региональном центре охра­ны материнства и детства под наблюдением находились 52 пациентки репродуктивного возраста с ДДМЖ. У всех пациенток был сохранен регулярный менструальный цикл, исключалась патология со стороны щитовидной железы, а также гиперпролактинемия. Диагноз ДДМЖ устанавливался на основании данных клинического, ультразвукового, рентгенологического (после 40 лет), цитологического исследования. Также всем пациенткам выполнялась контактная термомаммография. Из 52 женщин на фоне различной степени выраженности ДДМЖ, согласно данным объективного исследования, у 18 пациенток имелись симптомы умеренной галактореи, у 36 — циклическая мастодиния. Для объективизации оценки болезненного нагрубания МЖ использовалась визуально-аналоговая шкала (ВАШ) [1]. Гель применяли 1 раз в день ежедневно независимо от дня менструального цикла непрерывно на протяжении 3 месяцев.

Улучшение состояния через 3 месяца терапии наступило у 32 пациенток (61,5 %), выздоровление — у 15 (28,8 %). Отмечена корреляция уменьшения боли согласно ВАШ и средней температуры кожи МЖ (рис. 1).

Таким образом, применение транс­дермального геля, содержащего 1 % прогестерона, оказывает положительное влияние на течение ДЗМЖ. Препарат имеет высокий профиль безопасности (отсутствие побочных эффектов и системного действия) и рекомендован для профилактики и лечения таких ДЗМЖ, как дисплазия, мастодиния, удобен, может использоваться в широком возрастном диапазоне как в виде монотерапии, так и на фоне применения других гормональных и негормональных методов лечения.

Профилактика

Следует всегда рекомендовать женщине заканчивать беременность родами и кормить грудью. Пропаганда грудного вскармливания имеет большое значение в профилактике и лечении заболеваний МЖ. Профилактика непланируемой беременности, популяризация современных надежных и безопасных методов контрацепции имеют неоценимое значение как для сохранения репродуктивного здоровья женщины, так и в аспекте профилактики заболеваний МЖ. Лечение и профилактика гинекологических заболеваний должны осуществляться согласно протоколам МЗ с учетом индивидуальных особенностей каждой пациентки и ее репродуктивных планов. Также основой профилактики заболеваний МЖ, как и других онкозаболеваний, являются соблюдение принципов здорового образа жизни, рационального питания, дозированная физическая активность.

Выводы

1. Дисгормональные заболевания молочных желез являются чрезвычайно распространенными, в особенности у женщин репродуктивного возраста.

2. Существует тесная взаимосвязь между состоянием репродуктивного здоровья женщины, ее репродуктивным поведением и заболеваниями МЖ.

3. Клиническое обследование, тщательный сбор анамнеза не утратили своей актуальности и должны применяться наряду с такими современными методами диагностики, как УЗИ, маммография, термография, цитологический и гистологический методы. Основополагающим является принцип тройной диагностики.

4. Выбор лечебной тактики должен быть индивидуальным с учетом сопутствующих заболеваний и репро­дуктивных планов женщины.

5. Вопросы профилактики заболеваний МЖ предоставляют широкое поле деятельности как для средних медработников, врачей различных специальностей, в первую очередь для акушеров-гинекологов и семейных врачей, так и для различных общественных организаций.

Опубликовано в журнале «Медико-социальные проблемы семьи», 2007. —
Т. 12, № 3, 4. — С. 86–91