Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Мобильная версия

Регистрация Забыли пароль?

Журнал «Медицина неотложных состояний» 4(5) 2006

Вернуться к номеру

Продольная диссоциация возвратного пути циркуляции возбуждения как причина возникновения экстрасистолических аллоритмий при синдроме Марфана

Авторы: А.М. САВЧУК, Харьковская медицинская академия последипломного образования, ООО «DX-Комплексы»

Рубрики: Медицина неотложных состояний, Кардиология

Разделы: Справочник специалиста

Версия для печати


Резюме

Представлены описание клинической картины синдрома Марфана у молодой женщины, диагностические критерии синдрома и возможные механизмы формирования желудочковой экстрасистолии при этом заболевании. Предлагается включить амбулаторное суточное ЭКГ-мониторирование в качестве обязательной диагностической процедуры для оценки тяжести состояния и контроля проводимого лечения у больных с синдромом Марфана.


Ключевые слова

синдром Марфана, аллоритмия, циркуляция волны возбуждения, продольная диссоциация

Разрыв аорты является типичной причиной возникновения внезапной кардиальной смерти (ВКС) у больных с синдромом Марфана (СМ), хотя в некоторых случаях ВКС при этом заболевании развивается без явной идентифицируемой причины [12]. Высокий риск развития ВКС более характерен для популяции больных с желудочковыми нарушениями ритма, выявленными при амбулаторном суточном ЭКГ-мониторировании. По этой причине мы сообщаем о желудочковой экстрасистолии, сгруппированной по типу аллоритмии, у больной с СМ, которая была распознана как интермиттирующая возвратная желудочковая экстрасистолия с манифестирующей и скрытой желудочковой аллоритмией, обусловленной продольной диссоциацией возвратного пути распространения, вызывающей возбуждение импульса.

С жалобами на спонтанно возникающие нарушения ритмической деятельности сердца в клинику обратилась больная С., 32 лет. Больная сообщала также о появлении одышки при физических и, временами, эмоциональных нагрузках, ощущении тяжести в голове и, иногда, головных болях, которые связывала с повышением артериального давления. На остальных проявлениях заболевания больная внимание не акцентировала, считая их обычными для своего состояния.

При осмотре обращал на себя внимание не­обычный внешний вид больной, вследствие чего в прошлом уже несколько лет тому назад был сформулирован и установлен клинический диагноз. По этому поводу больная получала гипотензивные препараты, принимала диуретики и состояла на учете в соответствующем учреждении социальной защиты, являясь инвалидом II группы по основному заболеванию: синдром Марфана.

В 1896 году педиатр Bernard Marfan представил на заседании Медицинского общества Парижа описание случая заболевания у 5-летней девочки, отметив характерные для болезни признаки — непропорционально удлиненные конечности с необычно длинными пальцами рук. Позднее у пациентов с аналогичными проявлениями были отмечены другие нарушения со стороны костно-мышечной, сердечно-сосудистой и зрительной систем, и по имени автора этому симптомокомплексу было дано название — синдром Марфана.

СМ представляет собой совокупность нарушений, вызванных генетической аномалией соединительной ткани. Причиной заболевания является дефект гена FBN1, расположенного на хромосоме 15, который кодирует структуру белка соединительной ткани фибриллина. Изменения структуры фибриллина вызывают множество четко распознаваемых клинических проявлений, из которых костно-мышечные, сердечно-сосудистые и зрительные превалируют. Частота встречаемости СМ в общей популяции колеблется и составляет от 1 случая на 5000 до 1 случая на 10 000 человек. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу с полной пенетрантностью и проявляет различную степень экспрессии со значительной внутри- и межсемейной изменчивостью. Приблизительно у 25% пациентов отсутствует характерный семейный анамнез, что позволяет в таких случаях считать СМ результатом появления новых мутаций [7].


Генеральными проявлениями СМ являются нарушения со стороны сердечно-сосудистой, зрительной и костно-мышечной систем. Главным ­осложнением, угрожающим жизни больного, считают аневризму торакального отдела аорты, которая осложняется расслоением (dissectio aortae) и последующим разрывом (ruptura aortae).

Наиболее характерным проявлением со стороны сердечно-сосудистой системы является прогрессирующее расширение корня аорты, первоначально возникающее на уровне синусов Valsalva. Развивающаяся в дальнейшем аневризма восходящего отдела аорты может спровоцировать острое расслоение, разрыв аорты, недостаточность аортальных клапанов либо все эти три нарушения одновременно и явиться первичной причиной смерти. До наступления эры хирургических вмешательств на открытом сердце большинство больных с СМ умирали вследствие разрыва аорты в среднем возрасте, ожидаемая продолжительность жизни составляла 45 лет. Успехи современных медикаментозных и хирургических подходов в лечении СМ позволили существенно улучшить ожидаемую продолжительность жизни, отодвинув границу фатального исхода до 70 лет [3].

Другими сердечно-сосудистыми проявлениями при СМ являются изолированные или сочетанные поражения митрального и аортального клапанов. Пролапс митрального клапана является типичной клапанной патологией, которая наблюдается у 35-100% пациентов [5]. Достаточно часто, особенно у женщин и детей, развивается недостаточность митрального клапана. Важно иметь в виду, что если выраженная митральная недостаточность явится показанием к проведению хирургической коррекции клапана, то в постоперационном периоде пристальное внимание должно уделяться восходящему отделу аорты, поскольку в этом случае гемодинамическая нагрузка на нее существенно возрастает. Вследствие дисторзии створок аортального клапана, обусловленной растяжением корня аорты, примерно у 15-44% пациентов возникает недостаточность аортального клапана.


Другими проявлениями СМ являются изменения со стороны зрительной и костно-мышечной систем. Дислокация хрусталика (ectopia lentis) встречается приблизительно у 80% больных и практически во всех случаях является билатеральной, причем часто оказывается скрытой настолько, что выявляется лишь при полной дилатации зрачка. Миопия является обычным симптомом у больных с СМ, тогда как отслоение сетчатки встречается довольно редко; частота возникновения отслоения сетчатки, тем не менее, существенно возрастает после хиругического удаления хрусталика.

Изменения со стороны костно-мышечной системы проявляются непропорциональным увеличением длины конечностей (dolichostenomelia); изменением соотношения между длиной разведенных в стороны рук и ростом тела; деформациями передней стенки грудной клетки (pectus excavatum или pectus carinatum); длинными пальцами рук (arachnodactylia) (рис. 1) и ног; незначительно или умеренно выраженной гипермобильностью суставов; узким высоким аркоподобным небом; плоской стопой (pes planum); деформациями позвоночного столба (сколиоз выявляется приблизительно у 60% пациентов обеих полов [4]); protrusio acetabulum, выявляемой при рентгенологическом обследовании.


В соответствии с диагностическими критериями СМ по нозологии Ghent для подтверждения наличия арахнодактилии требуется совпадение по обоим признакам (рис. 1).

Другими характерными проявлениями СМ являются эктазия твердой мозговой оболочки, приводящая к возникновению болей в спине и це­фалгиям, которая возникает приблизительно в 60% случаев [4] и выявляется обычно при компьютерной томографии, спонтанный пневмоторакс, рекуррентные грыжи и striae atrophicae (рис. 2).

Диагностика СМ основывается на выявлении соответствия клинического статуса пациента диагностическим критериям нозологии Ghent (табл. 1) [2], согласно положениям которой проявления ­заболевания подразделяются на главные (major) и второстепенные (minor). Под соответствием главному критерию понимают наличие признака (симптома), имеющего высокую диагностическую специфичность, т.е. признака, который в генеральной популяции и при других состояниях встречается относительно редко. В случае отсутствия положительного семейного анамнеза для постановки диагноза СМ требуется совпадение по главным критериям со стороны по крайней мере двух различных органных систем и участие (вовлеченность) в патологическом процессе третьей системы. Если у больного идентифицируется мутация гена FBN1 (см. ниже), вызывающая СМ, то для постановки диагноза требуются совпадение по одному главному критерию и подтверждение участия в патологическом процессе по крайней мере еще одной системы органов. При наличии положительного семейного анамнеза необходимо сов­падение по одному главному критерию в одной органной системе и наличие второстепенного признака по крайней мере в еще одной органной системе. У детей, клинический статус которых не удовлетворяет вышеперечисленным диагностическим критериям, во избежание пропуска заболевания в ходе развития необходимо проводить повторные периодические осмотры. В случае если диагноз СМ установлен, родственники первой степени родства также подлежат обязательному обследованию.


СМ возникает вследствие мутаций гена FBN1, который кодирует гликопротеин фибриллин-1 массой около 350 кД [9]. Фибриллин-1 является главным белковым компонентом микрофибрилл внеклеточного матрикса — сложных структур, содержащих различные белки, которые обнаруживаются в виде изолированных агрегатов либо интим­но связываются с эластином в эластиновых волокнах. С геном фибриллина-1 связан ген фибриллина-2 (FBN2), локализующийся на хромосоме 5q23-q31. Нуклеотидная последовательность обоих генов на уровне последовательности аминокислот совпадает практически на 80%. Однако как по характеру своей эксперессии в онтогенезе, так и по распределению фибриллинов в тканях гены существенно отличаются. В большинстве случаев транскрипты фибриллина-2 появляются в более ранние сроки и аккумулируются в течение более коротких промежутков времени, чем транскрипты фибриллина-1. Синтез фибриллина-1 коррелирует с поздними этапами морфогенеза и возникновением сформированных органных структур, тогда как синтез фибриллина-2 совпадает с ранним морфогенезом, и в частности с началом эластогенеза. Считают, что фибриллин-2 регулирует процесс формирования структуры и взаимной организации эластичных волокон в тканях в период раннего морфогенеза, тогда как фибрил­лин-1 ответственен за обеспечение деятельности структур, подверженных воздействию силовых (механических) нагрузок [13]. Действительно, фибриллин-2 выявляют преимущественно в эластичных тканях, таких как эластичный хрящ, срединный слой аорты, бронхиальное дерево, тогда как в ­адвентиции аорты, цинновой связке цилиарного тела, эластичных волокнах кожи отмечается преобладание фибриллина-1.

Поэтому, по крайне мере с теоретической точки зрения, структурная аномалия в таких микрофибриллах может повлиять на структуру и свойства миокарда, испытывающего гемодинамические перегрузки, приводя ко вторичным изменениям его электрических свойств [10]. Особенно отчетливо эти изменения должны проявляться в случае, если миокард желудочка подвергается воздействию повышенной после- (повышенное артериальное давление) и преднагрузки (нагрузка объ­емом).

У описываемой нами больной артериальное давление достигало в среднем 160/100 мм рт.ст., наличие гипертрофии левого желудочка подтверждалось электрокардиографически и сонографически (концентрическая гипертрофия левого желудочка при толщине задней стенки левого желудочка составляла 16 мм, межжелудочковой перегородки — 15 мм). Высокая фракция изгнания (68%), величина ударного объема (109 мл) свидетельствовали о сохранной сократительной способности левого желудочка. Наличие пролапса митрального клапана в сочетании с митральной регургитацией II ст. свидетельствовало о нагрузке объемом, хотя дилатация полости желудочка была не выражена (конечно-диастолический объем левого желудочка составлял 150 мл).

У пациентов с СМ дилатация полости левого желудочка является довольно частой находкой даже при отсутствии признаков регургитации [7]. Частично это обусловлено и тем, что при СМ нарушается эластичность стенки восходящей аорты и ее повышенная жесткость ведет к увеличению посленагрузки на левый желудочек, что способствует дилатации его полости.

Дилатация левого желудочка ассоциируется с повышенной дисперсией QT и другими нарушениями реполяризации, которые могут вести к возникновению желудочковых нарушений ритма. Так, у пациентов с застойной сердечной недостаточностью и дилатацией полости левого желудочка отмечаются выраженные нарушения процессов реполяризации и риск развития аритмогенной ВКС оказывается необычайно высоким [8]. С другой стороны, у взрослых с изолированным пролапсом митрального клапана желудочковая экстрасистолия является типичной находкой и коррелирует с нарушениями реполяризации [11].

A. Yetman и соавт. [12] представили результаты наблюдения над группой из 70 больных с СМ, диагностированным в различном возрасте (с момента рождения до 52 лет). 3 пациента с СМ умерли внезапно (в возрасте 11, 21 и 23 лет), но ни в одном случае у них не наблюдалось расслоения аорты с последующим разрывом ее. У всех трех пациентов при жизни регистрировались желудочковые нарушения ритма (по данным суточного ЭКГ-мониторирования), причем наблюдались и спаренные желудочковые экстрасистолы, и не­устойчивые пароксизмы желудочковой тахикардии. Независимым клиническим признаком, ассоциированным с желудочковыми нарушениями ритма у этих больных, являлась дилатация полости левого желудочка.

Отмеченные факты послужили предпосылками к назначению и проведению у больной суточного ЭКГ-мониторирования.


Во время пребывания в клинике при соблюдении лечебного охранительного режима в течение суток было зарегистрировано 124 884 возбуждения сердца. На фоне доминирующего синусового ритма были выявлены частые желудочковые экстрасистолы одной и той же конфигурации, причем интервалы сцепления экстрасистол с предшествующими биениями основного ритма существенно варь­ировали от 632 до 432 мс и более. Кроме того, в разных участках непрерывной записи достаточно часто экстрасистолы наблюдались парами. Хотя интервалы сцепления существенно варьировали, сливные комплексы не обнаруживались, и поэтому подтвердить независимость эктопического ритма от базисного в любой части записи не удавалось, что позволяло считать диагноз парасистолии маловероятным. Достаточно редко встречались нижнепредсердные и узловые экстрасистолы, временами аберранто проведенные. Несмотря на четко выраженную связь между числом наблюдаемых экстрасистол и частотой сердечных сокращений, эта зависимость существенно нарушалась при развитии тахикардии. На рис. 3 представлен фрагмент суточной непрерывной записи, зарегистрированной во время выполнения физической нагрузки. Отчетливо видно, что по мере формирования синусовой тахикардии происходит практически полное подавление экстрасистолии, что позволило считать циркуляцию волны возбуждения основным­ ­механизмом возникновения желудочковой экстрасистолии в этом случае. Формирование блокады выхода II ст. типа Mobitz I в возвратной пет­ле вентрикуло-эктопического соединения порождает, а последующая трансформация ее в блокаду Mobitz II с проведением 2 : 1 приводит к появлению эпизода экстрасистолической бигеминии. На рис. 4 показан фрагмент непрерывной записи и лестничная диаграмма, поясняющие механизм возникновения этой аллоритмии. В ряде случаев причиной пароксизма аллоритмии может выступить эктопический фокус. На рис. 5 показан фрагмент непрерывной записи, демонстрирующий репрезентативный эпизод желудочковой экстраси­столической тригеминии. Здесь инициирующим фактором, возможно, явилось преждевременное возбуждение эктопического центра в петле вентрикуло-эктопического контура циркуляции возбуждения, хотя инициирующая тригеминию экстрасистола может быть обусловлена и возвратом волны возбуждения вследствие блокады выхода типа Mobitz I.

Различия в длительностях рефрактерных периодов соседних групп миокардиальных волокон, наблюдающиеся в норме, могут существенно усилиться при заболеваниях сердца, приводящих к изменениям его структуры [1], и привести к возникновению продольной диссоциации возвратного пути циркуляции возбуждения в пределах вентрикуло-эктопического соединения [6]. На рис. 6 показан механизм возникновения следующих одна за другой желудочковых экстрасистол. Выраженная дисперсия рефрактерности волокон мио­карда в вентрикуло-эктопическом соединении, приводящая к продольной диссоциации проводимости в возвратном пути распространения возбуждения, порождает спаренные желудочковые экстрасистолы.

Этот же механизм позволил объяснить природу необычного феномена, наблюдавшегося в спокойном состоянии больной. На рис. 7 показан фрагмент записи, демонстрирующий своеобразный квадригеминический ритм, отличительной чертой которого явилось наличие парных экстрасистолических комплексов различной морфологической структуры, разделенных синусовым возбуждением. Эти экстрасистолы выступали целостной аритмической единицей (группой типа «сэндвич») и характеризовались варьируемым интервалом сцепления, причем первый интервал сцепления в группе всегда оказывался существенно длиннее второго. Возникновение таких «странных» экстрасистол может быть обусловлено интерференцией блокады выхода II ст. типа Mobitz I с проведением 4 : 1 с функционирующим парацентром. Однако выявление гексагименического и иных аллоритмий, структурным элементом которых выступали те же «странные» экстрасистолы, а также отсутствие межэктопических интервалов, кратных периоду функционирования предполагаемого парацентра, позволило считать, что в основе образования «странной» пары лежит все же механизм продольной диссоциации проводимости. Рис. 8 и 9 иллюстрируют механизм возникновения «странных» экстрасистол и ассоциируемых с ними аллоритмий.

Разновидностями пар «странных» экстрасистол являются аритмические группы, где в качестве начального и терминального комплексов оказываются спаренные экстрасистолы (рис. 10). При этом морфологическая структура спаренных экстрасистол существенно зависит от того, заканчивается ли ими аритмическая группа либо начинается. В первом случае (1, 3, 4 и 5-й фрагменты) межэкстрасистолический интервал оказывается несколько длиннее (427-­465 мс), тогда как во втором — 2-й и 6-й фрагменты — существенно короче (350-372 мс), причем во всех случаях спаренные желудочковые экстрасистолы оказывались поздними (предэктопический интервал варьировал от 422 до 532 мс.

Таким образом, наряду с возможным существованием парасистолического эктопического центра автоматизма в миокарде у больной С. во время наблюдения, вероятно, возникала циркуляция возбуждения в пределах вентрикуло-эктопического соединения, сопровождающаяся продольной диссоциацией проведения в возвратном пути и блокадой выхода. Это приводило к появлению сложных ритмических рисунков и позволило установить диагноз интермиттирующей возвратной желудочковой экстрасистолической аритмии с манифестирующей и скрытой желудочковой аллоритмией, обусловленной продольной диссоциацией возвратного пути циркуляции волны возбуждения в пределах вентрикуло-эктопического соединения с формированием блокады II ст. типа Mobitz II и периодикой Wenckebach c варьируемой степенью проведения.

Если желудочковая парасистолия может трактоваться как доброкачественное явление, то циркуляция волны возбуждения в пределах вентрикуло-эктопического соединения и появление сопряженных желудочковых экстрасистол, прерывающих волну Т (феномен «R на Т»), однозначно указывают на существование электрической нестабильности миокарда и позволяют расценить риск развития ВКС у больной как достаточно высокий. Именно это обстоятельство и явилось основанием для назначения в данном случае агрессивного антиаритмического лечения.


Таким образом, обычное 24-часовое суточное ЭКГ-мониторирование следует считать одним из обязательных диагностических тестов, предна­значенных для оценки клинического статуса больных с СМ. В этой связи выявление нарушений ритма не только становится одним из диагностических критериев синдрома, но и играет важную прогностическую роль, возможно, определяющую краткосрочную и долгосрочную тактику ведения таких больных. Во всяком случае тщательное диспансерное наблюдение за такой подгруппой пациентов даже при стабильных значениях линейных размеров корня аорты следует считать обязательным. Aegrotus curationem perpetuam postulat (Больной требует постоянной заботы (лат.)).

Пациенты с СМ и желудочковыми нарушениями ритма относятся к категории лиц с особенно высоким риском развития ВКС, и поэтому агрессивное лечение, включающее назначение амиодарона и имплантированного дефибриллятора, возможно, является терапией выбора.

Безусловно, возникает ряд проблем, касающихся тактики ведения больных с СМ. Требуется ли назначать лекарственные средства, предупреждающие возникновение желудочковых нарушений ритма при отсутствии таковых? Если да, то ка­кие именно? Требуется ли больным имплантиро­вать искусственные водители ритма? Необходимо ли им устанавливать имплантированные дефибрилляторы? Для ответа на эти вопросы и выявление действительно эффективных лекарственных средств и процедур требуется проведение обширных проспективных клинических исследований. Необходимость в дополнительных исследованиях, касающихся эффективности обычно применяемых антигипертензивных средств в отношении их влияния на деятельность левого желудочка, восстановление процессов реполяризации и частоту возникновения желудочковых нарушений ритма, также очевидна.


Список литературы

1. Аритмии сердца: В 3 т. / Под ред. В.Дж. Ман­дела. — М.: Медицина, 1996.
2. De Paepe A., Devereux R.B., Dietz H.C., Hennekam R.C., Pyeritz R.E. Revised diagnostic criteria for the Marfan syndrome // Am J. Med Genet. — 1996. — 62. — S. 417-426.
3. Finkbohner R., Johnson D., Crawford E.S., Coselli J., Milewicz D.M. Marfan syndrome: long-term survival and complications after aortic aneurism repair // Circulation. — 1995. — 91. — S. 728-733.
4. Giampietro P.F., Raggio C., Davis J.G. Marfan syndrome: orthopedic and genetic review // Curr Opin Pediatr. — 2002. — S. 14, 35-41.
5. Van Karnebeek C.D., Naeff M.S., Mulder B.J., Hennekam R.C., Offringa M. Natural history of cardiovascular manifestations in Marfan syndrome // Arch Dis Child. — 2001. — 84. — S. 129-137.
6. Kinoshita S., Fujita K., Kanda K., Tanabe Y., Kawasaki T. A cause of paired ventricular extrtasystoles // Circulation. — 1979. — 60. — S.1395-1401.
7. Milewicz D.M., Dietz H.C., Miller D.C. Treatment of aortic disease in patients with Marfan syndrome // Circulation. — 2005. — 111. — E150-Е157.
8. Ranade V., MolnarJ., Khokher T., Agarwal A., Mosnaim A., Somberg J.C. Effect of angiotensin-converting enzyme therapy on QT interval dispersion // Am J. Ther. — 1999. — 6. — S. 257-261.
9. Sakai L.Y., Keene D.R., Engvall E. Fibrillin, a new 350-kD glycoprotein, is a component of extracellular microfibrils // J. Cell Biol. — 1986. — 103. — S. 2499-2509.
10. Savolainen A., Kupari M., Toivonen L. Abnormal ambulatory electrocardiographic findings in patients with the Marfan syndrome // J. Intern Med. — 1997. — 241. — S. 221-226.
11. Ulgen M.S., Biyik I., Karadede A., Temamogullai A.V., Alan S., Toprak N. Relation between QT dispersion and ventricular arrhythmias in uncomplicated isolated mitral valve prolapse // Jpn Circ J. — 1999. — 63. — S. 929-933.
12. Yetman A.T., Bornemeier R.A., McCrindle B.W. Long-term outcome in patients with Marfan syndrome: is aortic dissection the only cause of sudden death? // JACC. — 2003. — 41. — S. 329-332.

13. Zhang H., Hu W., Ramirez F. Developmental expression of fibrillin genes suggests heterogeneity of extracellular microfibrils // J. Cell Biol. — 1995. — 129. — 4. — S. 1165-76. 


Вернуться к номеру