Газета «Новости медицины и фармации» Маммология (298) 2009 (тематический номер)

Вступ

Гнійні нелактаційні мастити (НЛМ) становлять актуальну проблему невідкладної хірургії з огляду на відомі діагностичні та лікувальні труднощі, а також обмежену освіченість практичних лікарів у даному питанні [1, 2].

Недостатнє використання допоміжних заходів, зокрема ультразвукового дослідження (УЗД), сприяє виникненню частих діагностичних помилок, стає причиною 29,9 % неінформативних цитологічних аналізів і призводить до неадекватної побудови лікувальної програми, зайвого призначення, наприклад, антибіотиків у 71 % випадків [3, 4]. Проведення традиційних оперативних утручань хворим на гнійні НЛМ у хірургічному стаціонарі супроводжується тривалою (до 6–18 діб) госпіталізацією, виникненням рецидивів та незадовільних косметичних результатів, додатковими фінансовими витратами [5].

Диференційний підхід до різноманітних форм НЛМ із застосуванням малоінвазивних, візуально контро­льованих утручань, що складають альтернативу загальноприйнятим хірургічним операціям, дозволяє відмовитися від госпіталізації або скоротити її терміни, поліпшити естетичні наслідки, зберегти бюджетні ресурси [6, 7].

Мета даної публікації — розробка диференційної діагностично-лікувальної програми у хворих на НЛМ.

Пацієнти й методи

Проаналізовано досвід діагностики та лікування 347 хворих на НЛМ. Середній вік пацієнток склав 42 ± 4,1 року (мінімальний — 20, максимальний — 73). Клінічна діагностика зводилася до збирання скарг і анамнезу, огляду, пальпації та отримання виділень із сосків, якщо такі мали місце.

Рентгенологічні дослідження (ма­мо- та галактодуктографію) виконували на мамографічному комплексі Mammomat-3000 Nova зі стереотаксичною приставкою для проведення прицільних біопсій.

УЗД проводили апаратами Logic-3 (General Electric), EnVisor (Fillips), AI-5200 (Dornier) із високочастотними лінійними електронними датчиками на 7,5 і 10 МГц.

Технологія діагностичних та лікувальних малоінвазивних утручань (МІУ) під контролем УЗД викладена у наших попередніх повідомленнях [8, 9].

У хворих на гнійні галактофорити застосовували власний спосіб черезпротокового візуально контрольованого дренування термінальних молочних проток, а у жінок-реконвалесценток — спосіб контрастної сонодуктоскопії [10].

Бактеріологічні аналізи виконували шляхом посіву біоматеріалу на елективні живильні середовища з визначенням чутливості до антибіотиків за методом паперових дисків.

Безпосередні та віддалені результати простежено у терміни 1–7 років.

Статистичну обробку матеріалу проведено на РС Pentium-4 із використанням Microsoft Excel 2003 за стандартними програмами.

Проведення даної роботи узгоджено з біоетичною комісією при Донецькому національному медичному університеті ім. М. Горького.

Результати та обговорення

Усі пацієнтки були направлені з попереднім діагнозом «мастит». Клінічні прояви в них відповідали картині гострого запалення. У 161 (46,4 %) жінки були гнійні виділення з сосків.

Ехографічно в 141 (40,6 %) пацієнтки виявлені ан- або гіпоехогенні утворення з чіткими межами, симетричними латеральними тінями, вираженим дорзальним підсиленням, що були оцінені як кісти із запаленням.

У 82 (23,6 %) жінок у проекції ареоли виявлені вузькі деформовані ан- та гіпоехогенні тяжі з гіпер­ехогенними стінками, що радіарно збігалися до соска і нагадували «обгоріле дерево». Така ехографічна картина відповідала явищам перипротокового маститу.

У 44 (12,7 %) випадках у пацієнток із рясними гнійними виділеннями із сосків ехографічно спостерігали ковбасоподібні розширені (> 4 мм) термінальні молочні протоки, наявність у їхньому просвіті неоднорідного флотуючого вмісту, що оцінювали як гнійний галактофорит.

Поодинокі округлі або неправильної форми ан- та гіпоехогенні утворення з чіткими нерівними межами, симетричними латеральними тінями, дорзальним підсиленням, внутрішніми гіперехогенними включеннями та флотацією внутрішнього вмісту оцінювали як однокамерні абсцеси, а численні (2–3) вогнища з аналогічними ехографічними характеристиками вважали багатокамерними абсцесами. Така ехографічна картина спостерігалась у 44 (12,7 %) хворих.

У 9 (2,6 %) спостереженнях ехографічна картина, крім дифузного потовщення шкіри та відсутності диференціації внутрішньої структури, не мала специфічних ознак, а в процесі подальшого обстеження у цих жінок було встановлено діагноз псевдозапального раку.

У решти 27 (7,8 %) хворих виявлені інші запальні процеси — атероми із запаленням, кісти Монтгомері, тромбофлебіти (хвороба Мондора), перихондрити (синдром Тітце), інтрамамарні лімфаденіти, гангрена грудної залози.

Хірургічну тактику опрацьовували відповідно до ультраехографічних знахідок. МІУ проведено 185 (53,3 %) жінкам, у яких було встановлено діагнози кіст із запаленням (n = 141) та абсцесів (n = 44).

Кісти потребували тільки аспірацій, після яких проводили місцеве лікування — аплікації з протизапальними мазями. Середні терміни амбулаторного лікування склали 5,7 ± 0,5 доби. Найближчі рецидиви протягом 10–14 діб виникли у 7 спостереженнях, що складає 5 % від загальної кількості кістозних утворень. 5 жінкам проведено повторні пункції з алкоголізацією кістозних порожнин. У 2 жінок причиною рецидивів виявилися внутрішньокістозні папілярні новоутворення. Після стихання гострого запального процесу їм у плановому порядку проведено секторальні резекції грудних залоз. У віддалені терміни рецидивів не виникало, результати визнані добрими.

При абсцесах тільки аспіраційні втручання проведено у 41 випадку, що складає 93,2 % від загальної кількості абсцесів. У 38 пацієнток було достатньо одноразової пункції, у 3 випадках — 3–4. У 3 спостереженнях проводили дренування гнійних порожнин. Середні терміни лікування після аспірацій склали 7,8 ± 0,6 доби, а після встановлення дренажів — 12,3 ± 1,3 доби. У найближчі та віддалені терміни рецидивів і деформацій грудних залоз не виникало, результати визнані добрими.

В етіологічній структурі НЛМ переважали золотистий (72,5 %) та епідермальний (9,9 %) стафілококи. Найбільшу чутливість ці патогени виявляли до цефалоспоринів, фторхінолонів та аміноглікозидів. За необхідності пероральні форми препаратів саме цих груп призначалися як провізорна антибактеріальна терапія.

За нашими даними, 36,3 % (n = 126) гнійних уражень грудних залоз пов''язано з протоковою системою і мають перебіг у вигляді перидуктальних маститів та гнійних галактофоритів, що, на наш погляд, не потребують хірургічних утручань. При гнійних галактофоритах ми застосовуємо власний спосіб візуально контрольованого ретроградного дренування термінальних молочних проток із промиванням їх розчинами антисептиків або антибіотиків. Терміни лікування 7,8 ± 0,7 доби. Безпосередні та найближчі результати добрі, віддалені — ще не отримано.

Перидуктальні мастити добре піддаються консервативним заходам із використанням антибіотиків, сульфаніламідів, метронідазолу та протизапальних мазей. Середні терміни лікування складають 11,3 ± 1,1 доби.

У 95 жінок із гнійними галактофоритами та перипротоковими маститами після ліквідації гострого процесу зберігалися патологічні виділення із сосків, що потребувало додаткової діагностики стану протокової системи. Їм проведено цитологічні дослідження, рентгенівську галактодуктографію та ехографічну сонодуктоскопію за власною методикою. У результаті комплексної діа­гностики виявлено приховані патологічні процеси: дуктектазії у 5 жінок, внутрішньопротокові папіломи — у 3, внутрішньопротоковий рак — у 1 пацієнтки.

Отже, результати наших досліджень демонструють, що гострі запальні захворювання грудних залоз, що найчастіше кваліфікують як «нелактаційні мастити», у дійсності мають різноманітну структуру й представлені переважно кістами (40,6 %), перидуктальними маститами (23,6 %), гнійними галактофоритами (12,7 %) та абсцесами (12,7 %). Поряд із доброякісними змінами в 2,6 % жінок під маскою гострих запальних захворювань приховуються псевдозапальні (бешихо- чи маститоподібні) форми раку.

Нашими дослідженнями встановлено, що у 3,2 % випадків гострі гнійні процеси грудних залоз мають морфологічну підоснову — папілярні кісти, патологічні дуктектазії, внутрішньопротокові папіломи та рак. Даний факт доводить необхідність проведення після ліквідації гострих запальних явищ додаткових (цитологічних, рентгенологічних, ультразвукових) діагностичних заходів.

Провідна роль у діагностиці гострих запальних процесів належить УЗД, завдяки якому надається унікальна можливість, по-перше, деталізувати структуру НЛМ, по-друге, безпосередньо перед оперативним утручанням отримати повну й детальну інформацію про топографо-анатомічні властивості гнійного вогнища і, по-третє, спланувати адекватну лікувальну програму.

Висновки

1. Гнійно-запальні захворювання грудних залоз потребують диференційного діагностично-лікувального підходу з урахуванням ультразвукової (ехографічної) семіотики патологічних процесів.

2. Альтернативні малоінвазивні візуально контрольовані пункційно-дренажні втручання виконують у випадках кіст та абсцесів за умов їхньої чіткої візуалізації за допомогою діагностичного ультразвуку.

3. Гнійно-запальні процеси молочних проток (перидуктальні мастити та гнійні галактофорити) підлягають переважно консервативній терапії з використанням антибактеріальних, протизапальних та імунокорегуючих препаратів, а в необхідних випадках — ретроградного візуально контрольованого дренування молочних проток.

4. У жінок старшого репродуктивного та менопаузального віку після ліквідації гострих явищ слід проводити комплексну діагностику стану грудних залоз для виявлення морфологічної, у тому числі й онкологічної підоснови запального процесу.

Опубліковано в «Українському журналі хірургії». — 2009. — № 3. — С. 11–13