Газета «Новости медицины и фармации» Маммология (298) 2009 (тематический номер)

Введение

Неуклонный рост как доброкачественных, так и злокачественных заболеваний молочных желез (МЖ) определяет актуальность поиска наиболее эффективных схем скрининга, диагностики, лечения и профилактики этой патологии. Несмотря на большой интерес к данной проблеме со стороны врачей различных специальностей и многочисленные исследования, этиология и патогенез опухолевых и предопухолевых поражений МЖ до конца не ясны [1, 5, 9]. Известно, что злокачественные новообразования МЖ встречаются в 3–5 раз чаще на фоне доброкачественных диспластических процессов этого органа [1, 4, 7]. Доброкачественные заболевания молочных желез являются чрезвычайно распространенными и включают нарушения с различными клиническими и морфологическими признаками [2, 6, 8]. Согласно Х Международной классификации болезней, эти нарушения обьединяются под общим названием «доброкачественная дис­плазия». Часто в литературе используются также синонимы «мастопатия» и «дисгормональная гиперплазия». По разным оценкам, доброкачественными изменениями молочных желез страдают от 25 до 60 % взрослых женщин, причем среди гинекологических больных эти цифры возрастают до 75–98 % [4, 5, 8]. Несмотря на то что на сегодняшний день для большин­ства специалистов принадлежность МЖ к органам репродуктивной системы является очевидной, до сих пор не декретирована обязательная диспансеризация женщин с заболеваниями молочных желез у гинеколога [1, 3, 6]. Не существует четкой системы оказания помощи этим пациенткам, которая предусматривала бы ком­плексный подход.

Наряду с Х Международной классификацией болезней клиницистами продолжает широко использоваться модифицированная отечественная классификация, разделяющая диффузные и узловые формы заболевания, так как она удобна в плане определения тактики ведения пациентки и взаимодействия врачей разных специальностей [2, 3, 5].

Целью данного исследования явилась разработка единых стандартов и комплексного подхода к ведению пациенток с доброкачественными заболеваниями МЖ и репродуктивной сферы.

Материал и методы исследования

В Донецком региональном центре охраны материнства и детства было проведено обследование 2350 гинекологических пациенток, получавших лечение в условиях стационара и амбулаторно, а также 1200 здоровых женщин в возрасте 15–65 лет, которые проходили профилактический осмотр. Обследование молочных желез осуществлялось с использованием клинического, цитологического, ультразвукового и рентгенологического методов. Всем без исключения пациенткам проводили полное гинекологическое обследование с использованием клинического, цитологического, ультразвукового методов, кольпоско­пии. По показаниям использовали также бактериологический, гистологический (биопсия, диагностическое выскабливание полости матки) методы. Оценка гормонального статуса включала определение пролактина и тиреотропного гормона как скрининговый метод при выявлении доброкачественного поражения МЖ, по показаниям также проводилось определение эстрадиола, прогестерона, фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, андрогенов.

Результаты исследования и их обсуждение

Среди 2350 гинекологических пациенток были выявлены следующие заболевания МЖ: рак у 22 (0,9 %); внутрипротоковая папиллома у 5 (0,2 %); доброкачественные опухоли (фиброаденома, фиброма, липома) у 34 (1,4 %); узловая форма доброкачественной дисплазии у 24 (1,0 %); диффузная дисплазия у 1523 (64,8 %), галакторея у 25 (1,1 %), прочие (лактоцеле, субинволюция МЖ постлактационная и т.д.) у 22 (0,9 %) (рис. 1). Оперативные вмешательства на МЖ в объеме секторальной резекции по поводу доброкачественных опухолей и узловой формы дисплазии имели в анамнезе 347 (14,7 %) женщин. Среди пациенток, при обследовании которых не было выявлено гинекологических заболеваний, эти данные составили соответственно: рак — 2 случая (0,2 %); внутрипротоковая папиллома — ни одного случая; доброкачественные опухоли — 7 (0,6 %); узловая форма доброкачественной дисплазии — не выявлено ни одного случая; диффузная дисплазия — у 215 (17,9 %), галакторея — у 3 (0,25 %), прочие — у 4 (0,3 %), секторальная резекция в анамнезе у 8 (0,7 %) человек.

Таким образом, суммарно заболевания МЖ выявлялись среди гинекологических больных в 3,6 раза чаще (70,3 %), чем среди гинекологически здоровых женщин (19,3 %).

После проведения углубленного скрининга все пациентки с подозрением на наличие узлового процесса в МЖ проходили дообследование у онколога. В дальнейшем диспансерное наблюдение гинеколога-эндо­кринолога, включая индивидуально разработанный комплекс лечебных и реабилитационных мероприятий, осуществлялось следующим категориям пациенток: 1) при исключении узлового процесса в МЖ; 2) после оперативного лечения по поводу узловых доброкачественных поражений; 3) с первоначальным диагнозом диффузных дисгормональных заболеваний МЖ.

Среди обследованных 1655 пациенток с сочетанной патологией молочных желез и репродуктивной системы структура гинекологических заболеваний была представлена следующим образом: миома матки у 592 (35,8 %); эндометриоз у 152 (9,2 %); болезни шейки матки у 465 (28,1 %); гиперпластические процессы эндометрия у 311 (18,8 %); кисты яичников у 184 (11,2 %); нарушения менструального цикла у 273 (16,5 %); воспалительные процессы у 304 (18,4 %) (рис. 2).

Сочетание нескольких гинекологических заболеваний имело место у 902 пациенток (54,5 %), те или иные нарушения выявлены практически в каждом случае дисгормональных заболеваний МЖ.

Обращает на себя внимание тот факт, что среди гинекологических заболеваний преобладают состояния, которые ассоциируются с абсолютной или относительной гипопрогестеронемией и/или гиперэстрогенемией: опухолевые и гиперпластические процессы, эндометриоз, а также нарушения менструального цикла (суммарно 81,5 %).

Выводы

Приведенные данные подтверждают наличие тесной патогенетической взаимосвязи гинекологических заболеваний с развитием дисгормональных и опухолевых процессов в МЖ и свидетельствуют о необходимости проведения углубленного скрининга для этих женщин. Практически все гинекологические пациентки должны дважды в году проходить маммологическое обследование с использованием клинического и ультразвукового методов в 100 % случаев, цитологическое исследование отделяемого из сосков при наличии материала, ежегодную маммографию начиная с 40 лет. По показаниям при подозрении на наличие узлового процесса в МЖ пациентки направляются к хирургу или онкологу для выполнения биопсии. С другой стороны, женщинам, обращающимся по поводу изменений в МЖ или при выявлении подобных изменений во время проведения профилактического осмотра, недостаточно рутинного профосмотра гинеколога. Углубленное обследование таких пациенток должно включать ультразвуковое исследование органов малого таза, гормональное обследование и использование других, более сложных методов (биопсия, гистероскопия, лапароскопия и т.д.) по показаниям.

Впервые опубликовано в «Збірнику наукових праць асоціації акушерів-гінекологів». —
Київ: Інтермед. — 2006. — С. 373-375