Газета «Новости медицины и фармации» Маммология (298) 2009 (тематический номер)

Введение

Кисты молочных желез (МЖ) являются одной из самых распространенных патологий женской груди и составляют, по данным разных авторов, около 25 % всех доброкачественных дисплазий МЖ [1, 2, 8, 9]. Наличие множественных или одиночных кист отмечается у пациенток всех возрастных категорий — от пубертатного возраста до глубокой менопаузы. Возможная связь между кистами МЖ и риском возникновения рака долгое время была причиной применения активной хирургической тактики для лечения данного заболевания [3]. Однако неудовлетворительные результаты операций, проявлявшиеся в недопустимо высоком проценте рецидивов, вынуждали врачей применять иные способы лечения. Наиболее широкое применение в клинической практике нашли пункционная аспирация кист и консервативная терапия. В различное время были предложены методики аспирации кист с последующим склерозированием путем введения в их полость 70% этилового спирта, воздуха или специального склеивающего препарата сульфакрилат [4].

С внедрением в клиническую практику современной рентгеновской и ультразвуковой аппаратуры высокой степени разрешения появилась возможность проводить инструментальный контроль за размерами и количеством кист, детально изучать как эхоструктуру, так и ультраструктурные особенности очаговых образований МЖ, в том числе и жидкостных [2, 7, 8]. Кроме того, ультразвуковое исследование (УЗИ) имеет широкое применение в клинической практике как способ контроля при выполнении различных малоинвазивных лечебных и диагностических вмешательств [2, 4, 9]. Безвредность метода и его относительная простота делают УЗИ незаменимым при динамическом наблюдении пациенток любого возраста.

В качестве консервативной терапии используют препараты, снижающие уровень пролактина крови (бромокриптин, достинекс), различные фитопрепараты, обладающие слабым дофаминергическим действием (мастодинон, мулимен и др.).

Учитывая тесную взаимосвязь состояния МЖ и репродуктивного здоровья женщины, широко обсуждаются безопасность и возможность применения с лечебной целью у пациенток с доброкачественной дис­плазией МЖ, в том числе с кистозной формой, синтетических аналогов половых стероидных гормонов (гормональные контрацептивы, прогестины) и антигормональных препаратов (антиэстрогены, аналоги гонадотропин-рилизинг-гормонов, селективные модуляторы тканевых рецепторов) [1, 6, 7, 10].

В поздний репродуктивный и перименопаузальный периоды жизни женщины, на фоне характерного для данных возрастных категорий гормонального дисбаланса, характеризуемого в большинстве случаев как состояние абсолютной или относительной гиперэстрогении, отмечается максимальная частота дисгормональных заболеваний МЖ [5, 10]. Актуальность изучения этой темы обусловлена не только чрезвычайно высокой частотой встречаемости кист МЖ, но и фактом, что до сегодняшнего дня не существует четких рекомендаций и схем в отношении лечебно-диагностической тактики при данной патологии.

Целью исследования было изучение динамики состояния кист молочных желез по клиническим, рентгенологическим и ультразвуковым признакам у женщин в позднем репродуктивном возрасте и определение оптимальной тактики ведения таких пациенток.

Материал и методы исследования

В исследование включены 327 пациенток в возрасте от 40 до 50 лет на момент первичного обращения (поздний репродуктивный и перименопаузальный периоды), которые находились под наблюдением с 1995 по 2006 гг., с простыми единичными или множественными кистами МЖ без признаков воспаления. Всем пациенткам проводили анкетирование, осмотр гинеколога, изучали у них характер менструальной функции. В период наблюдения у всех женщин наступила естественная менопауза. В данное исследование не включали пациенток с патологическим течением климактерического периода, которые принимали заместительную гормональную терапию, а также пациенток с хирургической менопаузой. Средний возраст наступления менопаузы в нашем исследовании составлял 49,2 ± 1,5 года.

Обследование МЖ проводили согласно рекомендациям Американского онкологического общества (American Cancer Society) [7] с использованием клинического метода, двусторонней рентген-маммографии и УЗИ МЖ.

Клиническое обследование вклю­чало осмотр, пальпацию МЖ, при котором отмечали наличие или отсутствие пальпируемых уплотнений в паренхиме МЖ, наличие выделений из сосков, состояние кожи, сосково-ареолярной зоны и регионарных лимфатических узлов. При наличии выделений из сосков проводили их цитологический анализ (окраска препаратов по Романовскому — Гимзе, световая микроскопия с применением микроскопов «Микмед-1» («ЛОМО», Россия) и Olympus BX40 (Япония)).

Маммографию выполняли в медиолатеральной и краниокаудальной проекциях с использованием маммографов «Электроника-5» (Россия) и Mammomat 3000 Nova, Siemens (Германия). УЗИ МЖ проводили на сканерах AI Dornier 3200 (США) и Logiq-3, General Electric (США) с применением линейных датчиков с частотами 7,5–10 МГц. В качестве дополнительного критерия маммографической оценки МЖ использовали модифицированную Кольбом классификацию BIRADS [11], в основу которой положено определение плотности МЖ по соотношению жировой и фиброзно-железистой тканей в паренхиме:
— 1-я степень: полное отсутствие железисто-фиброзной ткани, затрудняющей выявление рака;
— 2-я степень: наличие как минимум одного квадранта, состоящего из железисто-фиброзной ткани, способной затруднить выявление рака;
— 3-я степень: 50–75 % паренхимы молочной железы состоит из железисто-фиброзной ткани — выявление рака затруднено;
— 4-я степень: более 75 % паренхимы состоит из железисто-фиброзной ткани — выявление рака значительно затруднено, возможно большое количество диагностических ошибок.

Уровень пролактина (ПРЛ) в сыворотке крови определяли иммуноферментным методом на анализаторе Statfax 303 (США). При повышении уровня ПРЛ дополнительно выполнялось обследование состояния гипофиза (рентгено­графия, или магнитно-резонансная томография, или компьютерная томография). Пациенток, у которых при обследовании были обнаружены органические изменения в состоянии гипофиза (аденома), не включали в данное исследование.

Сонографически кисту определяли как эхонегативное образование с однородной внутренней структурой, дающее эффект акустического усиления, без видимого утолщения стенки и изменения структурности окружающих тканей размером от 5 мм и выше. Несмотря на то что современная ультразвуковая аппаратура представляет возможность визуализировать образования и меньшего диаметра, считаем интерпретацию сонографических данных в таких случаях спорной. При размере образования до 5 мм сложно дифференцировать проявления дуктэктазии и кистообразного расширения протоков с истинной кистой.

Пункционную аспирацию кист с обязательным последующим цитологическим исследованием аспирата выполняли под контролем УЗИ с использованием пункционных игл диаметром 22 G при максимальном размере кист более 2 см. Иглу вводили в центр кисты и выполняли аспирацию в максимально полном объеме (рис. 1). Обязательное контрольное УЗИ МЖ проводили через 1 месяц после аспирации и в дальнейшем — 2 раза в год.

Пациентки, перенесшие аспирацию кист под УЗ-контролем, были разделены на 3 группы: в I группу вошли 97 женщин, у которых уровень ПРЛ в крови был в пределах нормы; во II группу вошли 70 пациенток с повышенным уровнем ПРЛ, принимавших каберголин (достинекс); III группу составили 112 женщин с нормальным уровнем ПРЛ, которые в качестве лечения получали фитопрепарат мастодинон со слабым дофаминергическим действием, снижающий уровень ПРЛ и таким образом препятствующий формированию кист. Кроме того, под динамическим наблюдением находились 48 пациенток, которым пункционную аспирацию не выполняли.

Результаты и их обсуждение

При первичном обращении у всех 327 пациенток были выявлены простые кисты МЖ различных размеров. Количество кист колебалось от 1 до 10 и более (множественные). В 284 случаях (86,6 %) процесс носил двусторонний характер. Наиболее часто в группе исследования встречались пациентки с общим количеством кист от 2 до 4 и от 5 до 9 (рис. 2).

Одним из критериев оценки морфофункционального состояния МЖ был размер выявленных кист. Наиболее часто в группе обследованных пациенток встречали жидкостные образования от 1 до 3 см в диаметре.

Основным методом лечения кист МЖ являлась пункционная аспирация под контролем УЗИ, которую выполнили 279 пациенткам. При выполнении пункции из одной кисты удаляли от 1 до 30 мл содержимого (в среднем 4,5 ± 0,5 мл), которое, как правило, имело серозно-молозивный характер. По данным цитологического исследования аспиратов признаков воспаления и/или внутрикистозной опухоли в группе обследованных больных не было.

После пункционной аспирации содержимого кист пациентки были разделены на 3 группы в зависимости от уровня пролактина в плазме крови. У женщин I группы (n = 97) уровень ПРЛ в крови находился в пределах нормы — 11,5 ± 1,7 нг/мл, им не назначали консервативную терапию. В течение 1 месяца после процедуры накопление жидкости в аспирированных кистах отмечено в 54 случаях (57,5 %). Сонографически этот процесс проявлялся остаточными жидкостными полостями в местах выполненных ранее аспираций. Объем рецидивных кист варьировал от остаточных щелевидных полостей до полного восстановления первоначального объема кист. Как правило, в большинстве наблюдений через 1 месяц после аспирации объем кисты восстанавливался на 1/3–1/2.

Повышение уровня ПРЛ отмечено в 70 случаях (II группа исследования). Средний уровень ПРЛ составил 27,3 ± 2,5 нг/мл. Пациентки этой группы получали каберголин (достинекс) по 1 таблетке 2 раза в неделю, продолжительность курса лечения составляла от 4 до 6 месяцев. Лечение начинали в день аспирации кист. Через 1 месяц при контрольном УЗИ накопление жидкости в кистах отмечено у 17 женщин (24,3 %).

Пациентки III группы (112 человек) при нормальным уровне ПРЛ 10,8 ± 1,0 нг/мл с целью профилактики рецидива кист в качестве лечения получали фитопрепарат мастодинон по 1 таблетке 2 раза в день до еды, курс лечения — 2 месяца. Лечение, как и у женщин II группы, начинали в день аспирации кист. При УЗ-контроле через 1 месяц после аспирации рецидив аспирированных кист отмечен в 37 случаях (33 %).

При сопоставлении данных маммографии с результатами УЗИ было отмечено, что в 157 (48 %) случаях из 327 патологических изменений на маммограммах не выявлено. Особенно низкой была выявляемость имевшихся кист МЖ при использовании аналогового маммографа «Электроника-5». Применение современного маммографа Mammomat 3000 Nova, Siemens позволило улучшить визуализацию кист, но кисты до 1–1,5 см в диаметре часто оставались незамеченными, особенно на фоне фиброзно-железистого типа строения паренхимы. Поэтому считаем, что маммография не является адекватным методом, позволяющим проводить динамическое наблюдение за кистами МЖ.

Пациентки находились под постоянным динамическим наблюдением с периодичностью клинического осмотра и УЗИ МЖ не реже 2 раз в год, маммографии — 1 раз в год. Вне зависимости от факта проводимого консервативного лечения препаратами, снижающими уровень пролактина крови, или гомеопатическими средствами с наступлением менопаузы у всех пациенток отмечено постепенное уменьшение количества и размера кист вплоть до их полного исчезновения (рис. 3). Наибольшая скорость полного исчезновения кист отмечена в сроках от 6 до 30 месяцев после последней менструации. Этот факт, на наш взгляд, обусловлен значительным снижением уровня секреции яичниками половых гормонов и резким уменьшением циклического гормонального влияния на паренхиму МЖ.

Параллельно с процессом исчезновения кист отмечали изменение структуры паренхимы МЖ. При анализе взаимосвязи типа рентгенологического строения МЖ и факта менопаузы установлено, что наиболее часто рентгенологически плотные ткани (3–4-я степень по Кольбу) выявлены в группе пациенток с сохраненной менструальной функцией, что физиологически обусловлено сохранением железистой ткани под влиянием естественного фона женских половых гормонов. При наступлении менопаузы отмечено постепенное уменьшение относительного числа рентгенологически плотных МЖ и соответственное увеличение числа женщин, имевших инволютивно-жировой тип строения паренхимы (1–2-я степень по Кольбу). Общее количество исследуемых маммограмм включало первичные и ежегодные маммограммы наблюдаемых пациенток (всего 1764 маммографий). Распределение рентгенологического типа строения паренхимы МЖ в зависимости от возраста обследованных пациенток представлено в табл. 1.

Через 3 года после наступления менопаузы кисты в МЖ определяли у 38 пациенток (9,8 %). После этого темпы исчезновения кист замедлялись, и через 4–5 лет кисты определяли только у 4–5 % больных. Следует отметить, что при дальнейших осмотрах при сроках наблюдения до 11 лет эти цифры оставались стабильными. Как правило, оставшиеся кисты были единичными, имели размеры 1–1,5 см и располагались в толще паренхимы, имевшей преимущественно жировой тип строения.

Выводы

1. Оптимальной лечебно-диагностической тактикой у женщин с кистами МЖ в позднем репродуктивном и перименопаузальном возрасте считаем проведение клинического осмотра (включая осмотр гинеколога), УЗИ и маммо­графии.

2. Пункционная аспирация кист показана при их размере свыше 2 см, клинико-сонографических признаках воспаления или при подозрении на наличие внутрикистозной опухоли.

3. Формирование кист молочных желез у женщин после 40 лет в 25 % случаев происходит на фоне гиперпролактинемии.

4. Применение консервативной терапии позволяет добиться стабилизации процесса и снижения частоты рецидивов с 55,7 до 24,3 %.

5. У всех пациенток с наступлением менопаузы отмечено постепенное уменьшение количества и размеров кист вплоть до их полного исчезновения, причем наиболее быстро этот процесс происходит в сроки от 6 до 30 месяцев после наступления менопаузы.

6. Прекращение менструальной функции сопровождается постепенным изменением структуры паренхимы с фиброзно-железистой на инволютивно-жировую.

7. Маммография в отличие от УЗИ не является адекватным методом для динамического наблюдения за данной патологией.

Впервые опубликовано в журнале «Здоровье женщины», 2009, № 2(38)