Газета «Новости медицины и фармации» Маммология (298) 2009 (тематический номер)

Женская молочная железа является зеркалом полового развития и созревания. Изменения ее формы и функции хорошо видны глазом и в сочетании с другими параметрами — цитологической картиной, размером матки, оволосением лобка — позволяют полуколичественно оценить нормальное созревание, его задержку или ускорение.

В молочной железе наблюдают три типа существенных изменений: пороки вследствие задержки развития, чрезмерное развитие, опухоли.

Отсутствие молочной железы и соска обычно сочетается с тяжелыми пороками развития грудной стенки, включая грудную мышцу. В 17 лет следует произвести пластическую коррекцию с введением протеза под большую грудную мышцу, иногда с нанесением татуировки, изображающей ареолу.

Взаимосвязь между половой и тиреоидной системами может осуществляться как на уровне периферических тканей, так и через гипоталамус и гипофиз, причем имеет место специфическое влияние одной системы на другую.

Правильное развитие половой системы происходит только при нормально функционирующей щитовидной железе. Уровень отдельных гормональных фракций, характер соотношений тиреоидных, гипофизарных и яичниковых гормонов является ведущим фактором, благодаря которому происходит формирование молочных желез, в том числе их структурных компонентов.

Дисгормональные заболевания молочных желез у больных с дисфункцией щитовидной железы отмечаются в три раза чаще, чем у здоровых девочек. При радиоизотопном исследовании нарушение ее функции отмечается у 18,4 %. У большинства юных пациенток с мастопатией функция щитовидной железы снижена. Эти данные свидетельствуют не только о тесной связи между гипоталамо-гипофизарно-яичниковой и гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системами, но и о влиянии щитовидной железы на состояние молочных желез.

Данные, полученные при комплексной оценке состояния молочных желез у девушек пубертатного возраста, позволяют предложить следующие методы исследования: применение эхографии молочных желез у девушек пубертатного возраста дает возможность не только провести более детальную оценку возрастных особенностей структуры молочных желез, но и с большей, чем при пальпации, частотой обнаружить патологические образования и структурные изменения молочных желез; в пубертатном периоде могут возникать патологические изменения молочных желез (у 20 % здоровых девушек), что указывает на необходимость проведения у них УЗИ; у девушек, имеющих патологическое образование или структурные изменения молочных желез, чаще выявляется увеличение щитовидной железы. Эти данные позволяют рекомендовать проведение клинико-эхографического исследования не только молочных желез, но и щитовидной железы при массовых профилактических обследованиях подростков.

Инфантильная молочная железа. В единичных случаях, несмотря на развитие первичных и вторичных половых признаков, форма молочной железы остается инфантильной. Этим больным, которым такое недоразвитие причиняет значительные страдания, в возрасте старше 17 лет также показана косметическая операция. При этом в зависимости от степени развития железистой ткани протез помещают под кожу или под большую грудную мышцу.

Асимметричная и симметричная гипоплазия. При нормальном развитии и созревании женского организма молочные железы недоразвиты, что вызывает у больных психическое расстройство и требует косметической коррекции. Все еще часто рекомендуемая гормонотерапия эстрогенами практически не дает результатов, так как опыт показывает, что паренхима железы на гормональные раздражения реагирует недостаточно или вообще не реагирует. Некоторые авторы пропагандируют лечение физическими упражнениями с целью укрепления мускулатуры грудной стенки. Это лечение не приносит больным удовлетворения и никоим образом не улучшает картину.

Чрезмерное развитие. Полителия и полимастия. В соответствии с образованием симметричных млечных валиков, которые впоследствии атрофируются, так что сохраняются только две молочные железы и два соска, в отдельных случаях обнаруживают остатки млечных валиков — полителию и полимастию. При этом по линии между подмышечной впадиной и пахом определяется ограниченная гиперпигментация кожи, а также гипопластичный сосок, нормально развитый сосок или даже более или менее нормально развитый сосок с железистой тканью (добавочная молочная железа). Иногда при наличии железистой ткани сосок и система выводных протоков отсутствуют (аберрантная молочная железа).

Если персистирующая ткань не создает косметических или функциональных дефектов, то оперативная коррекции не требуется. В иных случаях соответствующую ткань иссекают с учетом косметических и хирургических аспектов. С целью профилактики рака экстирпация не показана.

Макромастия. К этой группе относятся: макромастия новорожденных; преждевременная макромастия; макромастия при преждевременном половом созревании; макромастия при ложном преждевременном половом созревании; пубертатная макромастия; опухолевая макромастия.

Увеличение молочной железы при этом может быть односторонним или симметричным и обусловлено истинно железистой тканью или жировой тканью, редко — пролиферирующей опухолевой тканью (эпителиальной или мезенхимальной). Для дифференциации применяют маммографию, которая позволяет легко установить диагноз. Изменения размеров и формы молочной железы связаны, с одной стороны, с действием женских половых гормонов, а с другой — восприимчивостью органа к гормональным влияниям.

Макромастия новорожденных. Клиника. Причина заболевания заключается в образовании млечного секрета в молочной железе новорожденного после рождения. В результате этого возникает переходящая, часто видимая припухлость молочной железы. Секрет, как правило, не выделяется и застаивается. Кроме того, гистологически часто наблюдают пролиферацию и кистозное превращение системы млечных протоков и альвеол. Секрет транспортируется из молочной железы по лимфатическим путям, и уже через несколько дней макромастия исчезает. Начало секреции молока связано с действием фолликулярного гормона матери: в дальнейшем секреция и выделение молока стимулируется пролактином ребенка. Более чем у 60 % всех зрелых новорожденных после 3-го дня жизни наблюдается незначительное набухание молочных желез, которое достигает максимума на 10–12-й день. Гистологические изменения исчезают в течение нескольких месяцев.

Диагностика. Видна припухлость молочной железы при наличии соска, свойственного новорожденной. Кожа над железой напряжена. В отдельных случаях отмечаются признаки воспаления — гиперемия, местная гипертермия. Редко образуются пальпируемые кисты, что связано с дисхилией.

Лечение. Вполне достаточно местного противовоспалительного и иногда антибактериальной терапии. До сих пор часто производят выдавливание содержимого молочной железы, что делать не следует, так как это ведет к удлинению процесса секреции и выделению молока, к повышенной опасности инфицирования. Только при редких кистозных формах после маммографии с учетом косметических и функциональных особенностей рекомендуется пункция с асептическими мерами предосторожности.

Преждевременная макромастия. Этот процесс называют прежде­временной телархе и трактуют как местную форму преждевременного полового созревания.

Клиника. Родители приводят ребенка на амбулаторный прием в связи с тем, что обнаружили у него «опухоль» одной или обеих молочных желез, иногда размером больше сливы.

Диагностика. При обследовании выявляют увеличение одной или обеих молочных желез, причем без соответствующей mamma areolata. Поэтому часто употребляют неверный термин «изолированное преждевременное телархе». Оволосение лобка и подмышечных впадин отсутствует. Матка, соответственно возрасту, маленькая. Признаков преждевременного полового созревания не обнаруживают. При исследовании гормонов выявляют нормальный уровень 17-КС, а также соответствующий возрасту уровень лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов. Уровень эстрогенов в целом соответствует возрасту. Однако в отдельных случаях в мазках влагалищного секрета обнаруживают признаки незначительной эстрогенизации. При маммографии обнаруживают зачаток молочной железы.

Предполагают, что макромастия маленьких детей связана с абортивным созреванием ооцитов, сопровождающимся увеличенной секрецией эстрогенов в увеличенных фолликулах или фолликулярных кистах при повышенной восприимчивости ткани молочной железы.

Лечение. Опыт показывает, что преждевременная макромастия детей раннего возраста исчезает через 6 месяцев, но в отдельных случаях может наблюдаться вплоть до периода полового созревания, не являясь истинной болезнью. Поэтому всякое лечение является излишним. При симметричной макромастии необходимо контролировать уровень гормонов, в особенности гонадотропинов, с тем чтобы своевременно распознать истинное или ложное преждевременное половое созревание. Для этого особенно важно оценить состояние персистирующего детского соска. Для исключения крайне редких опухолей молочной железы при продолжении увеличения железы следует произвести контрольную маммо-, ксеро- и термографию.

Пубертатная макромастия. Клиника. Это увеличение молочных желез является истинным заболеванием. Во время полового созревания ткань молочной железы избыточно пролиферирует, в результате чего образуются одна или две гигантские железы. Заболевание начинается в возрасте 10–15 лет незадолго до наступления менархе или вскоре после него и прогрессирует. Опыт показывает, что этот процесс гипертрофии через несколько месяцев или лет непрерывного роста прекращается. В отдельных случаях наблюдают периоды ускоренного роста, как симметричного, так и асимметричного.

В зависимости от степени гипертрофии у больных возникают косметические недостатки или ортопедические расстройства, в особенности со стороны позвоночника, что связано с нарушением осанки. Кроме того, часто возникают местные боли, связанные с застоем венозной крови и лимфы в молочной железе. Иногда наблюдается вторичная экзема, связанная с опрелостью, дающая соответствующую симптоматику.

Диагноз определяется симптоматикой. При осмотре обнаруживают гигантские, не соответствующие общему внешнему виду молочные железы с сосками, характерными для взрослых женщин. При маммо­графии выявляют диффузно увеличенное поле железистой ткани (до гигантских размеров) без очаговых изменений. Жировая ткань по большей части полностью вытеснена.

Гистологически обнаруживают, с одной стороны, пролиферацию протоков, с другой — застой крови и лимфы, а также регрессивные изменения железистой ткани. Наблюдается также пролиферация стромы протоков и долек — картина фиброаденоматозной гипертрофии без образования или с неполным образованием долек.

Причиной пубертатной макромастии считают длительное воздействие эстрогенов и одновременную чрезмерную восприимчивость железистой ткани к тройным гормонам. Отмечается наследственное предрасположение.

Лечение. В течение длительного времени пытались приостановить рост желез гормонами противоположного пола, однако удовлетворительных результатов это не дало. Поэтому наиболее целесообразно при ортопедических жалобах или если создается психическая нагрузка, что связано с действительно гигантским увеличением одной или обеих молочных желез, произвести редукционную пластику.

Если эта операция была показана и произведена больной в возрасте младше 16 лет, то возможно, что вторая операция потребуется после 18–20 лет.

Опухолевая макромастия. Доброкачественные и злокачественные опухоли молочной железы в детском возрасте возникают редко, а в послепубертатном периоде — несколько чаще.

Симптомы диагностики и лечение соответствуют таковому у взрослых женщин. Трудности возникают только при дифференциальной диагностике с макромастией маленьких детей и с пубертатной макромастией. Путем термографии, маммографии и, в соответствующих случаях, пункции эти трудности легко преодолеваются.

Преждевременное телархе — преждевременное изолированное (при отсутствии других вторичных половых признаков) развитие молочных желез у девочек до 7–8 лет, т.е. до возраста пубертатного развития. Частота этой патологии у девочек увеличивается.

Значительная часть девочек с увеличением молочных желез до 7–8-летнего возраста наблюдается у педиатров и хирургов с диагнозом «мастит», «мастопатия». Проводимое им лечение компрессами (спиртовыми, камфорными и т.д.) дает временный эффект или остается неэффективным.

Преждевременное увеличение молочных желез у девочек в ряде случаев можно объяснить использованием продуктов питания с эстрогенсодержащими добавками.

Длительное время считалось, что преждевременное развитие молочных желез может возникать в результате повышенной чувствительности органа-мишени к низким уровням эстрогенов, циркулирующих в кровяном русле в норме у детей этого возраста.

Часто наблюдаемое в неонатальном периоде набухание молочных желез, которое вскоре исчезает, объясняется повышенным содержанием эстрогенов в крови ребенка. Одни связывают это с повышенным содержанием эстрогенов у матери, другие — с резким снижением уровня материнских эстрогенов в организме новорожденного сразу после родов, что, в свою очередь, стимулирует выделение ФСГ и ЛГ аденогипофизом и ведет к кратковременному усилению гормональной функции яичников.

Основными гормонами, регулирующими синтез глобулина, связывающего половые стероиды, являются эстрогены и андрогены. Под действием эстрогенов уровень глобулина, связывающего половые стероиды, повышается, а под влиянием андрогенов — снижается. Значительное повышение содержания глобулина, связывающего половые стероиды, при значительно более низком по сравнению с контролем уровне биологически доступного (общего, связанного с глобулином, связывающим половые стероиды, и свободного) тестостерона в сыворотке крови позволило сделать выводы о возможной причине прежде­временного телархе. Этот феномен также объясняют транзиторными подъемами уровня эстрадиола в сыворотке крови. Причиной временной эстрогенизации организма и преждевременного развития железистой ткани может быть нарушение фолликулогенеза в яичниках. При УЗИ у девочек с преждевременным телархе определяются фолликулярные кисты относительно больших размеров по сравнению с таковыми у нормально развивающихся девочек. Отсутствие или наличие кист не связывается с базальными уровнями гонадотропинов и эстрадиола.

При прицельном определении базального уровня гонадотропинов отклонений от соответствующих допубертатных значений содержания ЛГ и ФСГ не выявляется. Суточный ритм экскреции ЛГ в течение дня и ночи не имеет отклонений от возраст­ной нормы (у всех детей отмечается преобладание дневного уровня ЛГ, т.е. допубертатный ритм секреции), что указывает на отсутствие заинтересованности системы «гипоталамус — гипофиз — гонады» в развитии преждевременного телархе. Проведение теста ЛГ-РГ девочкам с преждевременным телархе показывает, что максимальный подъем уровня ФСГ и ЛГ достоверно не отличается от допубертатной нормы.

Разработана классификация (М.Г. Мороз), по которой выделяют «транзиторное» и «раннее» изолированное телархе, которое относится к самостоятельным неполным формам преждевременного полового созревания. В классическом варианте при изолированном телархе с рождения имеет место незначительное изменение молочных желез, которые то увеличиваются, то уменьшаются в размерах. В возрасте от 2 до 4 лет эти признаки самостоятельно исчезают. Другие вторичные половые признаки возникают, как правило, в нормальные сроки периода полового созревания. При таком варианте течения (изолированном транзиторном телархе) отмечается высокая частота простудных и вирусных заболеваний, возникающих на неблагоприятном преморбидном фоне (перенесенные на первом году жизни тяжелые заболевания и инфекции, требовавшие антибиотикотерапии) и являющихся провоцирующим фактором в увеличении и нагрубания молочных желез. Каких-либо особенностей в пре- и нео­натальном анамнезе у таких детей не отмечается.

Анализ результатов дополнительных исследований свидетельствует об отсутствии какой-либо патологии при сравнении со здоровыми девочками того же возраста. При УЗИ у подобных пациенток матка определяется в виде образования цилиндрической формы. Шейка матки не дифференцирована. При динамическом наблюдении в течение 2,5–3 лет размеры матки и яичников по данным УЗИ соответствуют возраст­ной норме. При рентгенографии черепа у подавляющего большинства больных патология не выявляется. Костный возраст незначительно опережает календарный. При исследовании гормонального статуса пациенток активации тропных функций гипофиза и функциональной активности соответствующих периферических желез не выявляется. Определяются периодические подъемы уровня пролактина в 2 раза и более, однако стойкого его повышения не отмечается.

При изолированном «раннем» телархе увеличение молочных желез чаще появляется с 3 лет и позже и имеет прогрессирующий характер. Инфекционный индекс превышает таковой в популяции для допубертатного периода. У некоторых девочек отмечаются симптомы прежде­временного полового созревания в семьях. У многих пациенток отмечается несоответствие физического развития возрастной норме, что выражается в опережающем морфотипе. По данным УЗИ размеры внутренних половых органов соответствуют 10–11-летнему возрасту. При рентгенограмме черепа у каждой третьей юной пациентки обнаруживают повышение внутричерепного давления. Костный возраст значительно опережает календарный. При изучении гормонального статуса активации гонадотропной функции гипофиза не установлено, однако отмечается повышение уровня пролактина в 1,5 раза по сравнению с аналогичными показателями у здоровых девочек.

Стадии полового развития у девочек (по Таннеру):
I стадия. Молочные железы не развиваются. Сосок приподнимается. Половое оволосение отсутствует.
II стадия. Стадия набухания молочной железы. Увеличивается диаметр ареолы. Рост редких длинных слабопигментированных волос; волосы прямые, изредка вьются, располагаются вдоль половых губ.
III стадия. Дальнейшее увеличение железы и ареолы без разделения их контуров. Волосы темнеют, грубеют и больше вьются, распространяются за лонное сочленение.
IV стадия. Выступление ареолы и соска с образованием вторичного бугорка над контуром железы.
V стадия. Молочные железы соответствуют таковым взрослой женщины, ареола вписывается в общий контур молочной железы. Половое оволосение занимает всю надлобковую область.