Газета «Новости медицины и фармации» Маммология (298) 2009 (тематический номер)

Молочная железа (МЖ) — это орган, которому гинекологи уделяют незаслуженно мало внимания. Долгое время патология МЖ была уделом хирургов и онкологов. Детская гинекология сама является молодой специальностью, но уже сегодня мы можем говорить о необходимости развития детской маммологии [1, 6].

В структуре патологии молочных желез, по данным консультативного кабинета Донецкого регионального центра охраны материнства и детства (ДРЦОМД), нелактационные маститы занимают третье место (6,8 %) после подростковой мастопатии и изолированного телархе. Важность обсуждения этой патологии связана с тем, что наличие воспалительного очага в области молочных желез требует от врача предельного внимания, четких действий, незамедлительного назначения терапии еще на этапе обследования, что связано с плохой способностью железистой ткани к ограничению и разрешению воспалительного процесса.

Целью работы явилось изучение опыта ведения и оптимизация лечения острых нелактационных маститов (ОНМ) у девочек.

Материалы и методы

Проанализированы журналы амбулаторного приема, амбулаторные карты, истории болезни отделения детской и подростковой гинекологии ДРЦОМД за период 2003–2006 гг.

Результаты и обсуждение

По данным литературы, пик развития нелактационного мастита приходится на возраст 13–18 лет [8].

В течение трех лет под наблюдением детского гинеколога ДРЦОМД находилось 42 девочки 9–18 лет с диагнозом ОНМ. Средний возраст пациенток составил 14,7 года.

По степени полового развития наши пациентки распределились следующим образом: большая часть девочек (38 – 90,5 %) уже имела менструацию, т.е. находилась во второй фазе пубертатного периода. Степень развития вторичных половых признаков соответствовала формуле Ма3Ах3Р3. Гинекологический возраст (возраст от момента менархе до установления диагноза ОНМ) варьировал от 6 мес. до 5 лет, в среднем составил 2,5 года. Менархе у наблюдаемой группы пациенток пришлось на возраст 11–15 лет, средний возраст менархе составил 12,4 года (средний возраст менархе по Донецкой области — 12,6–12,7 года).

Три девочки еще не менструировали, имели половую формулу Ма2Ах2Р2–3Ме0. Одна девочка девяти лет не имела признаков полового созревания, после проведенной консервативной терапии молочные железы имели первую степень развития по Таннеру. Неустойчивый менструальный цикл выявлен в 18 (42,9 %) случаях, олигоменорея — в 15 (35,7 %), обильные, длительные менструации — в 5 (11,9 %). По поводу воспалительных заболеваний наружных и внутренних гениталий к гинекологу обращались 9 (21,4 %) девочек. У трех пациенток в анамнезе были сведения о травме молочной железы, в четырех случаях мастит возник повторно ( в трех случаях — на противоположной стороне) через 6–12 месяцев после консервативного, в одном случае — после хирургического лечения. Очаги хронического воспаления (кариес, хронические инфекции ЛОР-органов, пиелонефрит, инфекции кожи и половых органов) выявлены у 30 обследованных. По данным российских исследователей, наличие патогенных микроорганизмов редко приводит к развитию мастита. Для этого необходимы предрасполагающие факторы. К таким состояниям относится хроническая неспецифическая инфекция, которая вызывает снижение общей резистентности организма и служит источником эндогенного инфицирования [3, 4].

С другой стороны, развитию воспалительного процесса в МЖ способствуют различные нарушения в гормональном статусе, сопровождающие ее структурную перестройку. Наиболее часто развитие ОНМ связывают с повышением секреции пролактина, что вызывает расширение протоков МЖ. При нарушении оттока эктазированные протоки могут трансформироваться в кистозные образования, при инфицировании которых в дальнейшем формируется абсцесс.

Исследование гормонального профиля проводилось 39 девочкам. Во всех случаях не выявлено нарушений секреции тестостерона, ТТГ. В 9 (21,4 %) случаях была диагностирована незначительная гиперпролактинемия (уровень пролактина не превышал 30 нг/мл). В случаях нерегулярных менструаций выявлено резкое снижение уровня прогестерона, при регулярном менструальном цикле — его умеренная недостаточность.

По данным литературы, лихорадка при нелактационном мастите в подростковом возрасте отмечается редко. В связи с невыраженностью клинических проявлений больные, как правило, поздно обращаются за медицинской помощью, длительность заболевания до обращения к врачу составляет от 3 до 10 суток и более, преобладают гнойные формы (73,2–97,9 %). Наши данные несколько отличаются от приведенных выше. Это связано с тем, что случаи ОНЛ чаще анализируют хирурги, которые сталкиваются с запущенными случаями заболевания.

В проведенном исследовании давность заболевания до обращения на консультативный прием составила от одного до пяти дней. Все девочки предъявляли жалобы на боли в молочных железах, локальная гиперемия кожи определялась у 36 (85,7%) пациенток, повышение температуры тела до субфебрильных цифр в первый день заболевания отмечали 29 (69 %) девочек, на момент первичного обследования — только 10 (23,8 %). При пальпации молочных желез во всех случаях определялись болезненные инфильтраты от 1,5 до 4 см. При ультразвуковом исследовании у всех больных было выявлено анэхогенное образование неправильной формы диаметром от 12 до 53 мм.

Различают следующие формы нелактационного мастита:
— начальная форма (серозный и инфильтративный мастит);
— деструктивный мастит (инфильтративно-гнойная и абсцедирующая форма).

Лечебная тактика зависит от формы мастита, объема поражения, локализации процесса. Лечение начальных форм мастита консервативное. Избежать прогрессирования воспалительного процесса и перехода в гнойные формы позволяет незамедлительное начало антибиотикотерапии с назначением препаратов широкого спектра действия; использование комплексной терапии, включающей неспецифические противовоспалительные, антигистаминные препараты, антиоксиданты, витамины группы В, Е, местное лечение; динамическое наблюдение за состоянием молочной железы. При серозном и инфильтративном мастите при условии раннего начала лечения в 50 % случаев отмечается эффективность консервативного лечения [7].

В случаях деструктивного мастита своевременное начало антибиотикотерапии позволяет локализовать процесс, уменьшить перифокальное воспаление. Хирургическое вмешательство осуществляется с максимальным щажением ткани молочной железы. Е.А. Богданова с соавт. описывают опыт использования пункции абсцессов молочной железы с дренированием полости, введением химотрипсина и гентамицина в течение 3–5 дней [2].

В нашем исследовании эффективность консервативной терапии равнялась 89 %. Антибактериальные препараты широкого спектра действия были назначены всем пациенткам в день обращения. Длительность терапии составила 7–10 дней. Параллельно проводилась витаминотерапия, местно применялся полуспиртовой (или с бальзамом Вишневского) компресс на 8–10 часов дважды в день. В восьми случаях (19,0 %) на фоне антибиотикотерапии была произведена пункционно-аспирационная биопсия абсцесса молочной железы.

У всех пациенток проводимая терапия привела к выздоровлению, подтвержденному при ультразвуковом исследовании. С целью профилактики рецидивов ОНМ была продолжена витаминотерапия, назначен мастодинон курсом до 3 месяцев. В дальнейшем 16 пациенток (38,1 %) наблюдались гинекологом с диагнозом «дисгормональная гиперплазия молочных желез». Повторных обращений по поводу ОНМ до настоящего момента выявлено не было.

Таким образом, чаще всего острый мастит у девочек развивается во второй фазе пубертатного периода. Возникновению мастита способствуют нарушения менструального цикла, наличие очагов хронической инфекции, травмы молочной железы.

Еще на этапе обследования следует назначать антибиотикотерапию препаратами широкого спектра действия, что позволяет избежать хирургического вмешательства или локализовать воспалительный процесс в случаях деструктивной формы. Пункцию абсцесса следует проводить на фоне антибиотикотерапии.

Девочки с острым маститом в анамнезе должны находиться под наблюдением детского гинеколога. Профилактика рецидива ОНМ состоит в санации очагов хронической инфекции, коррекции гормонального, иммунного статуса, нарушений менструального цикла.