Журнал «Медицина неотложных состояний» 4(5) 2006

Инфекционный эндокардит (ИЭ) — это эндоваскулярное микробное инфицирование внутрисердечных структур (нативные клапаны, эндокард предсердий и желудочков), которые сталкиваются с потоком крови, включая инфицирование­ (эндартер­иит) крупных внутригрудных сосудов (в том числе открытого артериального протока, артериовенозных шунтов, коарктации аорты) и/или чужеродных внутрисердечных структур (протезов клапанов, имплантированных электродов электрокардиостимуляторов и кардиовертеров-дефибрилляторов, созданных хирургическим путем кондуитов) [5].

Инфекции внутрисердечного инородного материала могут возникнуть в раннем (до одного года) или позднем периоде (после одного года) после имплантации. Это является ключевым вопросом, ­определяющим этиологию, клинические проявления, лечение и прогноз заболевания [5].

Признаками инфицирования имплантированных электрокардиостимуляторов (ЭКС) и кардиовертеров-дефибрилляторов (КД) являются лихорадка и длительная бактериемия. Инфекция может локализоваться как на подкожной, так и на внутрисосудистой части устройства. Эндоваскулит с бактериальными вегетациями может быть выявлен на пристеночном эндокарде, на конце электрода, в правых отделах сердца, на трикуспидальном клапане или в любом отделе венозного русла от подключичной до верхней полой вены [5]. Инфекции электродов ЭКС встречаются достаточно редко, однако требуют быстрой диагностики этого состояния. За счет отражений сигнала и артефактов возможности трансторакальной эхокардиографии ограничены как в отношении выявления вегетаций на электродах в правых отделах сердца, так и для дифференциальной диагностики ИЭ трикуспидального клапана и инфицирования электродов. Транс­эзофагальная эхокардиография является диагностическим методом выбора, поскольку позволяет проследить весь путь внутрисердечного расположения электрода и помогает выявить электрод-ассоциированые вегетации [5, 9, 10]. S.aureus — преобладающий микроорганизм (50%) в этиологии данной группы инфекционных эндокардитов, коагулазо-негативные стафилококки составляют 25%. Остальные 25% составляют грамотрицательные бактерии, грибковые микроорганизмы и энтерококки [2, 5]. S.aureus является преобладающим этиологическим фактором в развитии инфекции ЭКС и КД в первые 12 месяцев после имплантации. В большом количестве наблюдений инфекций ЭКС и КД, как правило, около 10% выделенных штаммов S.epidermidis являются метициллинрезистентными. Эти данные свидетельствуют о том, что фактором инфицирования ЭКС и КД, вероятно, является сама процедура имплантации устройства, с длительным латентным периодом перед явными клиническими проявлениями [2, 4, 5].

Антибактериальная терапия для инфекции ЭКС и КД должна быть индивидуализирована и по возможности базироваться на результатах антибиотикочувствительности выделенных микроорганизмов. Длительность антибиотикотерапии в большинстве случаев должна быть 4-6 недель. В лечении пациентов с инфекциями ЭКС и КД остаются спорные вопросы из-за недостатка проспективных исследований, сравнивающих только применение антибиотиков и комбинацию интенсивной антибактериальной терапии с удалением электродов и устройств [5]. Как правило, рекомендуется удаление всей имплантированной системы, однако ряд исследователей считает, что удаление только электрода может быть успешным в зависимости от конкретного случая, в сочетании с консервативной терапией в случаях инфицирования коагулазо-негативным стафилококком [5, 6]. Полное удаление всей системы является наиболее надежным способом уничтожения любой инфекции, связанной с ЭКС. Попытки консервативного ведения таких пациентов должны быть ограничены пациентами с эрозией кожи или небольшим инфицированием ложа ЭКС. При неудачной попытке консервативного лечения необходимо удаление всей системы [1, 8]. Удаление инфицированной системы может выполняться в два этапа и должно сопровождаться периодом временной электрокардиостимуляции до установки нового постоянного ЭКС либо выполняется с одномоментной реимплантацией нового ЭКС. Если выполняется процедура одномоментной реимплантации ЭКС, новая трансвенозная система обычно имплантируется на контр­латеральной сторо­не. При тяжелых инфекциях и у пациентов, которые ургентно нуждаются в электрокардиостимуляции, необходимо наладить эпикардиальную электрокардиостимуляцию [5, 6, 8].

ИЭ с вовлечением трансвенозных и внутрисердечных электродов требует того же самого хирургического подхода, как и ИЭ правых отделов сердца [5]. Сепсис и эндокардит общеприняты в качестве обязательных показаний для удаления электродов [1, 3, 11]. Хорошая экспозиция пораженных отделов с обязательным применением экстракорпорального кровообращения позволяет полностью удалить весь инородный материал [5, 6]. Иссечение всех инфицированных измененных образований, контактировавших с инфицированным электродом, является обязательным на уровне трикуспидального клапана, правого предсердия и свободной стенки правого желудочка [5, 7]. Эрадикация инфекции является обязательным условием в случае имплантации новой системы для постоянной электрокардиостимуляции [1, 3, 5, 7, 8, 11].

Приводим клиническое наблюдение пациента с ИЭ после эндокардиальной имплантации ЭКС и сопутствующей ишемической болезнью сердца.

Пациент М., 66 лет, поступил в клинику института 14.11.2005 г. с жалобами на лихорадку гектического характера, протекающую с ознобом, проливным потом, общую слабость. Из анамнеза болезни: считает себя больным в течение последних двух месяцев, когда впервые появились вышеуказанные жалобы. Накануне лечился в областной инфекционной больнице, где был заподозрен инфекционный эндокардит, в связи с чем больной был направлен в отделение кардиохирургии и патологии кровообращения ИОНХ АМНУ. Из анамнеза жизни: в феврале 2003 года перенес острый трансмуральный передне-перегородочный инфаркт миокарда, в феврале 2004 года пациенту был установлен ЭКС 501 (VVI) в связи с преходящей АV-блокадой III степени с синдромом Морганьи — Адамса — Стокса.

Больной обследован в клинике. ЭКГ при поступлении: ЧСС 86 в мин., ритм синусовый, явления хронической коронарной недостаточности, рубцовые изменения передне-перегородочной области миокарда левого желудочка. Рентгенография ОГК: ЭКС расположен в левой подключичной области, дистальный конец электрода расположен в правом желудочке, сердце увеличено за счет левого желудочка, в легких — без особенностей. Эхокардио­скопия при поступлении: признаки гипо- и акинезии перегородочно-верхушечных зон левого желудочка, гипокинезия задней стенки левого желудочка, дилатация левых полостей сердца (левое предсердие 3,8 см, левый желудочек: КСР 5,7 см, КДР 7,0 см), правого предсердия (5,0 см), явления систолической дисфункции (ФВ 40%), электрод не­однородной структуры и толщины за счет тромботических наложений и вегетаций, расположенных преимущественно на предсердной части электрода, также отмечены явления трикуспидальной регургитации ІІ степени. Коронаровентрикулография: левый тип коронарного кровоснабжения, функциональная окклюзия передней межжелудочковой артерии в среднем сегменте (рис. 1), протяженный стеноз 80% огибающей артерии перед отхождением ветви тупого края (рис. 2). При вентрикулографии отмечается снижение глобальной сократимости левого желудочка, акинезия переднелатерального, апикального, диафрагмального сегментов. В течение четырех недель больному проводилась антибактериальная терапия комбинацией антибиотиков (ванкомицин 1,0 г в/в капельно каждые 12 часов в сочетании с амикацином 0,5 г в/в каждые 8 часов и мератином 0,5 г в/в капельно каждые 8 часов), кардиотропная и симптоматическая терапия. На фоне проводимой терапии частота и выраженность эпизодов лихорадки уменьшились, однако больного продолжали беспокоить эпизоды лихорадки до 39оС, в крови сохранялись лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и общевоспалительные проявления. 14.12.2005 г. больному произведено оперативное вмешательство. Выполнено аутовенозное аортокоронарное шунтирование двумя кондуитами (в переднюю межжелудочковую и огибающую артерии) в условиях искусственного кровообращения и гипотермической перфузии. При ревизии правых отделов сердца электрод ЭКС покрыт рыхлыми вегетациями, дистальный конец электрода плотно приращен к папиллярной мышце правого желудочка. Электрод пересечен у устья верхней полой вены, удалена внутрисердечная часть электрода с вегетациями, иссеченной частью папиллярной мышцы и иссеченной прилежащей к электроду створкой трикуспидального клапана (рис. 3). Произведена пластика трикуспидального клапана с его аннулопластикой по De Vega. Интраоперационно после выполнения основного этапа налажена временная электрокардиостимуляция путем подшивания электродов к правому предсердию и правому желудочку. После ушивания стернотомной раны произведена эксплантация ЭКС и внесердечной части электрода с иссечением ложа ЭКС. При вскрытии ложа ЭКС выделилось до 5 мл мутного отделяемого желтоватого цвета. При бактериологическом исследовании вегетаций выделен коагулазо-негативный стафилококк. После операции в течение недели проводилась антибактериальная терапия препаратами вышеуказанной комбинации с положительным эффектом. 22.12.2005 г. больному произведена эндокардиальная имплантация ЭКС Vitatron (DDDR). Течение послеоперационного периода гладкое. Больной выписан 29.12.2005 в удовлетворительном состоянии.

Выводы