Газета «Новости медицины и фармации» Неврология (299) 2009 (тематический номер)

Аналізуючи літературу, присвячену неврологічним розладам при хронічних захворюваннях нирок, варто зазначити, що більшість робіт присвячена змінам у нервовій системі при виражених стадіях хронічної ниркової недостатності (ХНН), а також при тяжкій недостатності нирок в умовах гемодіалізу.

Найбільш характерним неврологічним проявом функціональної недостатності нирок є нефрогенна поліневропатія. Уремічній поліневропатії присвячена значна кількість робіт. Більшість авторів діагноз нефрогенної поліневропатії встановлюють за наявності болів, парастезій у кінцівках, зниження вібраційної чутливості, при змінах глибоких рефлексів, виникненні периферичних парезів м''язів з дистрофічними явищами. Характерним явищем для уремічної поліневропатії вважали появу в цей період вираженої уремічної інтоксикації. Клінічними проявами при цьому були болі, розлади чутливості за поліневритичним типом, переважно нижніх кінцівок, позитивні симптоми натягу, зниження сухожильних рефлексів та м''язового тонусу, атрофії. Діагноз підтверджувався зниженням швидкості проведення рухових і чутливих імпульсів у периферичних нервах. Спостерігали явища поліневропатії як при гострій, так і при хронічній нирковій недостатності. Крім м''язової слабкості та розладів чутливості за поліневритичним типом, характерними для цієї форми патології є поширені фасцикулярні посмикування, зміни сухожильних рефлексів у широкому діапазоні, виражені трофічні порушення. Ряд дослідників встановили зв''язок між змінами у периферичній нервовій системі і ступенем ниркової недостатності. За гістологічною картиною розрізняють три форми уремічної поліневропатії: аксональну, аксональну із вторинною демієлінізацією і форму з первинною демієлінізацією. В усіх обстежених хворих було виявлено дегенеративні зміни в дистальних відділах нервових стовбурів, демієлінізацію різного ступеня, а подекуди — розпад аксонів. У багатьох хворих після лікування відмічено поліпшення стану як протягом основного захворювання, так і протягом поліневропатії, що гістологічно характеризувалося частковою аксональною регенерацією. Електрофізіологічні дослідження в переважній більшості дозволяють встановити зміни, що відбулися в периферичних нервах уже на ранніх етапах захворювання. Відмічається наявність фасцикуляцій, зниження амплітуди та порідшення ритму потенціалів у хворих на хронічну ниркову недостатність. Ці зміни з боку периферичної нервової системи пояснюються токсичним ураженням, а також порушенням електролітної рівноваги. У разі уремічної поліневропатії уповільнюється швидкість проведення збудження по нервах, однак після гемодіалізу відбувається ії відновлення. Слід зазначити, що поліневропатії можуть виникати й на більш ранніх стадіях ХНН. Порушення периферичних відділів нервової системи спостерігається почасти раніше, ніж клінічні прояви ниркової недостатності, ступінь вираженості цих порушень подекуди може служити показником перебігу та завершення ниркового захворювання. Як правило, при поліневропатії ранніми є скарги на відчуття мерзлякуватості в стопах, оніміння в ногах і руках, невпевненість під час ходьби, рідше — слабкість у ногах. Чутливі порушення, частіше в дистальних відділах нижніх кінцівок, проявляються гіпестезією, гіперпатією, дизестезією і розладом глибокого м''язового відчуття. У стадії компенсованої ХНН хворі із синдромом поліневропатії також скаржаться на болі, відчуття задерев''яніння, печіння, відчуття «повзання мурашок» у нижніх і рідше — верхніх кінцівках.

Болі попереково-крижової локалізації, з іррадіацією по ходу сечоводу і в статеві органи, спостерігаються при багатьох ниркових захворюваннях. Механізм вказаної іррадіації зумовлений особливостями іннервації внутрішніх органів. Спинний мозок при захворюваннях нирок уражається не так часто, як периферична нервова система, однак у літературі про це відомо давно. На ймовірність розвитку нефрогенних спінальних розладів вказують багато дослідників. У спинному мозку виявляються дегенеративні зміни клітин передніх рогів із різким перицелюлярним набряком. Ознаки уражень спинного мозку, як правило, поєднуються з церебральними розладами у вигляді синдрому енцефаломієлопатії. Уживаний термін «уремічні поліневропатії», на думку декого з авторів, недостатньо обгрунтований, оскільки симптоми ураження периферичних нервів частіше виникають на фоні прогресуючої енцефалопатії в міру наростання інтоксикації. Більш правильним автори вважають термін «ренальна енцефаломієлополіневропатія». Клініці ренальної енцефалопатії присвячена значна кількість робіт, однак більшість із них стосується мозкової патології при уремічних і передуремічних станах, при гострій нирковій недостатності. Гостра ренальна енцефалопатія виникає у разі швидкого наростання ниркової недостатності, носить динамічний характер неврологічних розладів, які в міру компенсації недостатності нирок поступово зникають. Хронічна ренальна енцефалопатія проявляється порушенням інтелектуально-мнестичної та емоційної сфери в поєднанні з розсіяною неврологічною симптоматикою. Психічні порушення при нефрогенній інтоксикації носять різноманітний характер: від неврозоподібного синдрому до психозу. Психози нефрогенної етіології характеризуються дисфорією та різноманітними психосенсорними розладами з пароксизмальним перебігом, депресивним, галюцинаторно-маревним синдромом, подекуди розладами за типом делірію, аменції, судомного та маревного синдрому.

Різні форми ниркових захворювань, принаймні в їх початкових стадіях, проявляються картиною неврастенії, яка може виявитися проявом «тихої» уремії — повільно наростаючої інтоксикації. Патогенез неврозоподібних станів при хронічних захворюваннях нирок складний і якоюсь мірою патогномонічний для цієї соматичної патології. Постраждалий орган впливає на центральну нервову систему, в тому числі і на нейродинамічні кірково-підкірково-стовбурові взаємовідносини досить по-різному: з одного боку, недиференційовано, а з іншого — специфічно, відповідно до тієї чи іншої органопатологїі. Отже, необхідно враховувати патогенетичне значення патологічної аферентної імпульсації з інтерорецептивних зон нирок, початкові прояви інтоксикації і формування ренальної гіпертензії. Різні неврозоподібні синдроми — неврастенічний, астенічний, астеноіпохондричний, істеричний, депресивно-іпохондричний, тривожно-депресивний і астенодепресивний — при хронічних захворюваннях нирок описують багато авторів. Чіткої залежності між вираженістю неврозоподібних порушень і тяжкістю ниркової патології та ХНН не спостерігається, хоча деякі автори вказують на те, що неврастенічний синдром гіперстенічного варіанта спостерігається в початковому періоді хвороби і в разі його легкого перебігу. При більш тяжких стадіях ХНН можлива зміна гіперстенічного варіанта неврастенічного синдрому на гіпостенічний. Різні невротичні синдроми при хронічній патології нирок розглядаються як патологічна реакція особи на хворобу, а визначальними у формуванні відповідного типу реакції є преморбідні психічні особливості особи.

Крім різних психічних розладів при ренальній енцефалопатії спостерігаються порушення черепної іннервації, пірамідні патологічні феномени, рефлекси орального автоматизму, менінгеальний синдром. Можуть розвинутися змінні порушення мозкового кровообігу, інсульт. Ряд дослідників вказують на залежність характеру церебральних розладів від первинної ниркової патології. У хворих на полікістоз нирок частіше спостерігаються порушення мозкового кровообігу. При хронічному гломерулонефриті (ХГН) частіше спостерігаються геморагічний інсульт, поєднання стовбурових і пірамідних симптомів, а у хворих, які страждають від хронічного пієлонефриту, частіше відзначаються радикулярні синдроми, поліневропатія, мієлопатія. Дехто з авторів вважає, що ренальна енцефалопатія виникає в період наростання ниркової недостатності. Розвиток менінгеального синдрому, локальних і генералізованих епіприпадків спостерігався у хворих із вираженою ХНН. Поява в організмі токсичних метаболітів є причиною безпосереднього патологічного впливу на структури центральної нервової системи в умовах підвищеної проникності гематоенцефалічного бар''єра. Роботи, присвячені гістологічному дослідженню структур центральної та периферичної нервової системи, свідчать про глибокі дистрофічні процеси в нейронах, глії, нервових волокнах, у дрібних і крупних судинах головного й спинного мозку, стовбурі та мозочку, що є неспецифічними. Більшою мірою вони відбуваються в кровоносних судинах різного калібру й характеризуються наявністю фібриноїдного некрозу, осередків діапедезних крововиливів. Було проведено порівняльні клініко-морфологічні дослідження хворих на гіпертонічну хворобу та ниркову гіпертензію, які померли внаслідок крововиливу в мозок. Під час морфологічного дослідження хворих на артеріальну гіпертензію ниркового генезу поряд із поширеним ураженням інтрацеребральних артерій та мозкової речовини досить часто відмічалися ознаки патології стовбура та хронічного персистуючого набряку мозку, що свідчить на користь наявності додаткового патологічного, так званого нефротоксичного, фактора: у першу чергу гіперпродукції реніну, а потім — ангіотензину.

У процесі дослідження спинномозкової рідини спостерігається незначне підвищення лікворного тиску, нерізке збільшення вмісту білка, що пов''язують зі значним венозним застоєм у центральній нервовій системі. При нирковій недостатності, крім підвищення вмісту білка у лікворі, може спостерігатися незначний плеоцитоз, еритроцити. Завдяки захисній функції гематоенцефалічного бар''єра креатинін у спинномозковій рідині накопичується в значній кількості лише при концетрації його в крові вище 80 мг/л. Підвищений вміст калію у лікворі пов''язаний не зі зміною його рівня в крові, а з порушенням метаболічних процесів у головному мозку.

Описано зміни очного дна при ХНН у вигляді набрякових явищ, альбумін­уричних змін сітківки та судин, обумовлені токсичними впливами, внутрішньочерепною гіпертензією, тривалим венозним застоєм у головному мозку, що призводить до гіперпродуктивної гідроцефалії. На розвиток гідроцефалії у хворих із ХНН вказують зміни лікворомістких просторів при дослідженні мозку методом комп''ютерної томографії (КТ). Відмічається розширення шлуночків мозку та субарахноїдальних просторів. У пацієнтів із злоякісною артеріальною гіпертензією методом КТ оцінювали стан нирок, мозку, надниркових залоз, судин, серця. Зміни в нирках найбільш виражені за наявності ХГН. В усіх хворих при реноваскулярній гіпертензії максимально спостерігаються серцево-судинні порушення, ознаки гіпертрофії серця. У хворих на ХНН, котрі перебувають на лікуванні хронічним гемодіалізом, розвиток гідроцефалії за даними КТ поєднувався з клінічними проявами дизеквілібріум-синдрому. Вважають, що розвиток гідроцефалії відіграє роль у формуванні «діалізної» енцефалопатії. Етіологія «діалізної» енцефалопатії незрозуміла. Вчені припускають, що вона зумовлена також і токсичним впливами, і метаболічними порушеннями. Клінічно у хворих спостерігаються зміни в психіці, міоклонус, астериксис, апраксія, вогнищеві неврологічні симптоми, психопатологічні розлади, зміни на ЕЕГ. Наявність ускладнень, що розвиваються, факт госпіталізації негативно відбиваються на психічному стані хворих. Розвиток судинної патології може істотно погіршувати усвідомлення хвороби пацієнтом, ускладнювати реабілітацію хворих на гемодіалізі.

Зміни на ЕЕГ при виражених стадіях ХНН вивчалися багатьма авторами. Вони вважали, що при уремії в першу чергу страждають кора головного мозку і ретикулярна формація стовбура, що викликає ознаки десинхронізації на ЕЕГ. Зміни на ЕЕГ при початкових проявах ниркової недостатності полягають у дезорганізації a-ритму, виникненні b-активності, зниженні реактивності до навантажень. По мірі прогресування ХНН і ускладнення клінічної картини захворювання відбуваються уповільнення a-ритму, зміщення його частоти в смугу 7–8 Гц і подальше зниження реактивності до впливів. При третій стадії ХНН спостерігається повне зникнення a-ритму і домінування q- і D-ритмів. Основними причинами змін на ЕЕГ у разі ниркової недостатності вважаються порушення водно-сольового обміну, токсикоз, азотемія. У більшості робіт вказується на неспецифічний характер змін на ЕЕГ, на відсутність кореляції між вираженістю змін на ЕЕГ і тяжкістю метаболічного ацидозу, ступенем азотемії, підвищенням артеріального тиску. Вираженість порушень на ЕЕГ відповідає загальній тяжкості клінічної картини. Вказується на відсутність сприятливих зрушень на ЕЕГ упродовж тривалого часу при клінічному поліпшенні стану хворого. Деякі автори відмічають чітку кореляцію між стадією ХНН і вираженістю змін на ЕЕГ, між змінами на ЕЕГ у хворих на хронічні захворювання нирок і зниженням їх трудових можливостей.

Серед методів вивчення нефрогенної енцефалопатії особливе значення мають ЕЕГ і реоенцефалографія (РЕГ). Більшість робіт, присвячених реоенцефалографічним змінам при хворобах нирок, стосуються хворих із ренальною гіпертензію або термінальною стадією ХНН. На РЕГ спостерігаються ознаки зниження еластичності судинної стінки, зниження венозного тонусу, ознаки порушення венозного відтоку, що служить проявом розладів компенсаторно-пристосувальних механізмів регуляції мозкового кровообігу. Відмічається кореляційний зв''язок між РЕГ-змінами і станом видільної функції нирок. При початкових формах енцефалопатії спостерігається як гіпертонічний, так і гіпотонічний тип РЕГ.

Артеріальна гіпертензія (АГ) є найважливішим фактором ризику розвитку гострих і повільно прогресуючих порушень мозкового кровообігу. Порушення мозкового кровообігу виявляються уже на ранніх стадіях гіпертонічної хвороби. М''яка АГ (рівень АТ від 140/90 до 180/105 мм рт.ст.), що є найбільш поширеною формою АГ в популяції, має безпосереднє відношення до формування більшості відомих механізмів розвитку як ішемічного, так і геморагічного інсульту. АГ ниркового генезу в загальній популяції складає 2–3 %, за результатами спеціалізованих клінік — 4–16 %. У клінічній класифікації ХГН розрізняють нефритичні та нефротичні гломерулопатії, які розмежовують залежно від наявності чи відсутності артеріальної гіпертензії. Частота АГ у хворих з ХГН коливається від 34 до 85 %, у хворих на діалізному лікуванні — 90 %, у хворих із вираженою ХНН, що розвивається на фоні ХГН, — 82,1 %. Сучасні методи обстеження, такі як КТ, магнітно-резонансна томо-, ангіо- і флебографія, дозволяють візуалізувати зміни головного мозку і судин, якщо вони зумовлені АГ. КТ-ознаками гіпертонічної дисциркуляторної енцефалопатії (ДЕП) є поодинокі або множинні вогнища зниженої густини з нечіткими межами, переважно в білій речовині мозку перивентрикулярно, розширення шлуночків і борозен головного мозку. При магнітно-резонансній томографії — зони лейкоаріозу в субкортикальних і перивентрикулярних ділянках.

У патогенезі гострих і хронічних розладів церебрального кровообігу відіграють роль недостатність притоку крові до тканини мозку, пов''язана з ураженням артерій, і затримка венозного відтоку. При магнітно-резонансній ангіографії у хворих з АГ виявлено ознаки порушення венозної церебральної кровотечі. Порушення церебральної циркуляції в артеріальній системі поєднується з порушенням кровообігу у венозній системі. Венозна дисциркуляція може бути у вигляді венозної гіпертензії, але переважно виявляється у вигляді венозної гіпотонії.

Профілактика інсультів, адекватна й ефективна терапія залишаються головною проблемою сучасності. У літературі велика увага приділяється діагностиці та лікуванню початкових проявів недостатності мозкового кровообігу, ранньої ДЕП, за яких можливе профілактичне лікування. Автори вказують на розвиток початкових проявів порушень мозкового кровообігу (ПППМК) в осіб молодого віку на фоні вегетосудинної дистонії. Акцентують на важливості виявлення і лікування субклінічних проявів порушень мозкового кровообігу.

Про розвиток вегетативних порушень при хронічних соматогенних захворюваннях відомо давно. Вегетативні реакції компенсаторного характеру можуть переходити в патологічні. Вегетативно-судинні церебральні розлади, розвиток артеріальної гипертензії або гіпотоніії можуть послужити причиною розвитку недостатності мозковогу кровообігу.

Автори описують наявність вегетативних розладів перманентного, рідше пароксизмального перебігу, з кризами симпатоадреналового характеру. Одні автори вказують на переважання тонусу симпатичного відділу ВНС, інші — на переважання тонусу парасимпатичного відділу. Симптом Горнера на боці ураженої нирки характерний для сечокам''яної хвороби. У хворих у термінальній стадії ХНН, які перебували на програмному гемодіалізі, описано приступи ортостатичної гіпотензії. Лабільність пульсу, блідість шкіри, розлади потовиділення (загальний або локальний гіпергідроз), червоний дермографізм, гіперреактивність у разі викликання ортокліно-статичних рефлексів характеризують вегетативні порушення у пацієнтів із хронічними захворюваннями нирок. Автори відмічають превалювання клініки вегетативно-судинних розладів у період ремісії хронічного гломерулонефриту. Вегетативна дисфункція (ВД) проявляється симпатикотонією спокою, підвищенням симпатичної і зниженням тонусу парасимпатичної нервової системи в ортостазі. Наявність ортостатичної гіпотензії, яка супроводжується надмірним вегетативним забезпеченням, спостерігається у хворих на ХНН у фазі ремісії.

Дослiдження стану ВНС у хворих на ХГН проведено спiвробiтниками кафедри неврологiї i медичної генетики Донецького нацiонального медичного унiверситету на базi Донецького обласного клiнiчного територiального медичного об''єднання. При оцінці стану ВНС виявлено, що у хворих на ХГН до розвитку ХНН, а також у хворих після трансплантації нирки початковий вегетативний тонус пересічно характеризується підвищенням тонусу симпатичної нервової системи, відмічається надмірна вегетативна забезпеченість діяльності та вегетативна реактивність за гіперсимпатикотонічним типом. У термінальній стадії ХНН ускладнюються порушення вегетативної регуляції, переважають тонус парасимпатичної нервової системи, недостатність вегетативної забезпеченості діяльності в поєднанні з вегетативною реактивністю гіперсимпатикотонічного характеру.

Одержані результати свідчать про високе напруження адаптаційно-пристосувальних механізмів ВНС у хворих на ХГН без ХНН, про його зрив у хворих у термінальній стадії ХНН і про виснаження адаптаційно-пристосовувальних резервів ВНС у хворих після трансплантації нирки.

Дослiдниками виявлено, що стан адаптаційно-пристосувальних резервів ВНС у хворих на ХГН без ХНН не залежить від форми ХГН. Тривалість захворювання в середньому понад 10 років, і розвиток ХНН призводять до виснаження функціональних резервів ВНС.

Відомості в літературі про характер вегетативних розладів суперечливі, неоднозначні, що, напевне, пов''язано з високою лабільністю показників ВНС, відсутністю відповідних, більш інформативних, методик оцінки стану ВНС.

Упродовж останніх років багатьма дослідниками вивчаються процеси перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) і стан антиоксидантної системи у пацієнтів із різними захворюваннями. На роль процесів ПОЛ у патогенезі гломерулонефриту вказує багато авторів. Відмічено посилення процесів ПОЛ, збільшення вмісту ліпідів у крові хворих на ниркову гіпертензію, хронічний пієлонефрит, хронічний гломерулонефрит. Виявлено кореляційний зв''язок між протеїнурією, лейкоцитурією і ПОЛ у хворих на ХГН. У випадку ХГН спостерігається активація процесів ПОЛ, поєднана з процесами дестабілізації клітинних мембран. Прогресуючому перебігу ХГН, на відміну від стабільного, притаманні процеси накопичення продуктів ПОЛ у мембранах еритроцитів, плазмі, сечі, і це відіграє неабияку роль у процесі хронізації гломерулонефриту. У зв''язку з цим багато авторів пропонують у комплексному лікуванні ХГН використовувати антиоксиданти, а в стадії ХНН поєднувати їх з ентеросорбентами. У хворих із раннім формуванням ХНН спостерігається дисбаланс у гіпофізарно-адреналовій і тиреоїдній системах із переважанням процесів пригнічення. Гіпокортизолемія, зниження тироксину й підвищення трийодтироніну в крові свідчать про циклічний перебіг гломерулонефриту з подальшим досягненням клініко-лабораторної ремісії. Гіперкортизолемія, підвищення рівня тироксину і зниження трийодтироніну свідчать про торпідний перебіг гломерулонефриту і його резистентність до терапії глюкокортикоїдами. Дослідники шукують крітерії ефективності лікування, крітерії прогнозу перебігу захворювання.

Неврологічні розлади значною мірою представлені в клініці ХГН і можуть ускладнювати його перебіг. Початкові ураження нервової системи у хворих на ХГН без ХНН проявляються синдромами ВД із ПППМК, ДЕП І ст., неврастенічним синдромом i потребують вiдповiдного лiкування з метою профiлактики гострих та повiльно прогресуючих порушень мозкового кровообігу, а також із метою полiпшення якостi життя пацiєнтів.