Журнал «Медицина неотложных состояний» 4(5) 2006
Вернуться к номеру
Два наблюдения: необычная электрокардиограмма при нестандартных обстоятельствах
Авторы: Н.Е МИЩУК, С.Ю. ДМИТРИЕВ, О.Е. МОРОЗ,
Харьковская медицинская академия последипломного образования
Рубрики: Медицина неотложных состояний, Методы исследования
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
Представлены два наблюдения, которые по клиническим обстоятельствам, графику ЭКГ и комплексу электрофизиологических нарушений могут быть расценены как случаи гипотермии. Рассмотрены электрокардиографические признаки гипотермии и электрофизиологический механизм создания волны Осборна — наиболее яркого проявления гипотермии по данным ЭКГ.
В нашем распоряжении оказались 2 электрокардиограммы, примечательных необычной графикой кривой ЭКГ в сочетании с близкими, в обоих случаях, электрофизиологическими нарушениями. Знакомство с клиническими данными пациентов, на наш взгляд, подтверждает предположение о причине выявленных изменений ЭКГ.
Наблюдение 1.
ЭКГ (рис. 1) передана по телефону 22 февраля 2003 года из тюремной больницы. Известно, что пациент — заключенный, доставленный в тяжелом состоянии, с выраженной кахексией и артериальной гипотензией (АД — 70/40 мм рт.ст.). Возраст больного — 59 лет.
 2006/st121/Untitled-1.gif)
На ЭКГ показаны признаки фибрилляции предсердий, полная атриовентрикулярная блокада, замещающий ритм из атриовентрикулярного соединения с ЧСС 38 уд./мин. Комплекс QRS необычной формы, в точке его соединения с сегментом ST отмечается выраженная дополнительная волна положительной полярности, особенно заметная в отведениях II, III, aVF, V2-V6. Электрическая систола желудочков удлинена, интервал QTс = 0,48.
Наблюдение 2.
ЭКГ (рис. 2) снята в ноябре 2002 года кардиологической бригадой скорой помощи, вызванной в наркологический диспансер для транспортировки больной в отделение реанимации. Женщина в возрасте около 45 лет, злоупотреблявшая алкоголем, была найдена в тяжелом состоянии, без сознания, в неотапливаемом помещении (подвале). При осмотре — кома, выраженная брадикардия, АД не определяется.
 2006/st121/Untitled-2.gif)
На ЭКГ — редкий ритм атриовентрикулярного соединения, ЧСС 29 уд.в мин, фибрилляция предсердий. В большинстве отведений ЭКГ (I, II, III, aVF, V3-V6) регистрируется положительная волна соединения между комплексом QRS и сегментом ST (J-волна). Интервал QT удлинен (QTc = 0,50), имеется диффузное нарушение реполяризации в виде депрессии сегмента ST, инверсии зубца T.
Вопрос: Какое состояние могло вызвать такие изменения ЭКГ?
Ответ: Гипотермия.
При гипотермии на ЭКГ наблюдаются характерные изменения, знание которых ускоряет диагностику этого состояния. Наиболее яркой и легко распознаваемой особенностью ЭКГ при гипотермии является J-волна, или волна Осборна [1, 2]; иногда ее называют также признаком «верблюжьего горба». Волна Осборна представляет собой положительное отклонение ЭКГ, расположенное между комплексом QRS и началом сегмента ST. Частота выявления волны Осборна при гипотермии достигает 80%; она начинает регистрироваться при уменьшении температуры тела до 32°С и менее. Это весьма специфичный, но не патогномоничный признак гипотермии, так как иногда J-волна может наблюдаться у больных с нормальной температурой тела [3].
 2006/st121/Untitled-3.gif)
Первоначально волна Осборна становится заметной в нижних отведениях от конечностей (II, III и aVF) и левых грудных (V5, V6), по мере охлаждения она увеличивается и распространяется на все отведения. При согревании амплитуда J-волны уменьшается, хотя она может сохраняться на ЭКГ до 12-24 часов после нормализации температуры тела [4].
Сравнительно недавно установлен клеточный механизм возникновения волны Осборна. В конце 80?х гг. Litovsky и Antzelevitch предположили [5], что причиной появления J-волны на ЭКГ является различие электрофизиологических свойств кардиомиоцитов в различных слоях миокарда желудочков, в области эндо- и эпикарда. В основе формирования J-волны лежит трансмуральная разность потенциалов, обусловленная наличием выемки на потенциале действия субэпикардиальных, но не субэндокардиальных клеток. Такая форма потенциала действия под эпикардом обусловлена более значительным транзиторным выходящим калиевым током по сравнению субэндокардом. Как таковая, выраженная точка или волна J, приподнятая над изолинией, описана у лиц с синдромом ранней реполяризации желудочков, вариантом нормальной ЭКГ. В условиях гипотермии калиевые каналы остаются открытыми дольше. Это вызывает увеличение амплитуды и ширины выемки на потенциале действия под эпикардом, но не эндокардом. Кроме того, при гипотермии снижается скорость проведения, поэтому возбуждение субэпикарда задерживается. В сочетании с увеличением продолжительности выемки на потенциале действия под эпикардом это замедление проводимости выдвигает J-волну за пределы комплекса QRS, что и проявляется на наружной ЭКГ в виде волны Осборна (рис. 3) [6].
На рис. 3 представлена полученная в экспериментальных условиях синхронная запись трансмембранного потенциала действия клеток субэпикарда (Epi) и субэндокарда (Endo) левого желудочка с одновременной регистрацией ЭКГ, где:
А — при нормальной температуре (36°С) небольшая, но отчетливая выемка на потенциале действия под эпикардом проявляется на ЭКГ приподнятой точкой J (отмечена стрелкой) в месте соединения комплекса QRS и сегмента ST;
B — снижение температуры до 29°С сопровождается увеличением амплитуды и ширины выемки на потенциале действия под эпикардом, но не под эндокардом, что проявляется выраженной волной J (отмечена стрелкой) на ЭКГ;
С — согревание до температуры 34°С сопровождается параллельным уменьшением как амплитуды и ширины волны J, так и выемки на потенциале действия под эпикардом.
Другие изменения ЭКГ при гипотермии менее специфичны, чем волна Осборна. Могут наблюдаться [4, 7, 8]:
— артефакты мышечной дрожи, иногда без явных клинических проявлений;
— синусовая брадикардия, отсутствие зубцов Р, повышение эктопической предсердной активности, фибрилляция предсердий с низкой частотой желудочковых ответов, последнее отмечается у 60% больных при температуре тела ниже 29°С;
— удлинение интервала PQ, атриовентрикулярная блокада 2-3-й степени.
— увеличение продолжительности комплекса QRS и корригированного интервала QTc, что связано с влиянием гипотермии на скорость проведения и реполяризацию желудочков;
— электрическая нестабильность миокарда, особенно при температуре тела ниже 28°С с угрозой развития фибрилляции желудочков; в отсутствие лечения гипотермия обычно завершается летальной аритмией.
Во многих случаях диагноз гипотермии очевиден и без регистрации ЭКГ, например при заведомо известном переохлаждении пациента. Клиническая настороженность в плане возможной гипотермии необходима при анализе ЭКГ определенной группы риска, к которой относятся лица пожилого возраста, послеоперационные больные, пациенты с гипотиреозом, алкоголизмом, бездомные. У этих больных гипотермия может возникать либо в результате проживания в плохо отапливаемых помещениях, либо даже при комфортной температуре окружающей среды в результате нарушения равновесия между продукцией тепла и теплоотдачей.
Список литературы
1. Osborn J.J. Experimental hypothermia: respiratory and blood pH changes in relation to cardiac function // Am. J. Physiol. — 1953. — Vol. 175. — P. 389-398.
2. Hurst J.W. Naming of the waves in the ECG, with a brief account of their genesis // Circulation. — 1998. — Vol. 98. — P. 1937-1942.
3. Patel A., Getsos G.P., Moussa G. et al. The Osborn wave of hypothermia in normothermic patients // Clin. Cardiol. — 1994. — Vol. 17. — P. 273-276.
4. Mieghem V., Sabbe M., Knockaert D. The clinical value of the ECG in noncardiac conditions // Chest. — 2004. — V. 125. — P. 1561-1576.
5. Litovsky S.H., Antzelevitch C. Rate dependence of action potential duration and refractoriness in canine ventricular endocardium differs from that of epicardium: role of the transient outward current // J. Am. Coll. Cardiol. — 1989. — Vol. 14. — P. 1053-1066.
6. Yan G., Antzelevitch C. Cellular basis for the electrocardiographic J-wave // Circulation. — 1996. — V. 93. — P. 372-379.
7. Anguera I., Valls V. Giant J waves in hypothermia // Circulation. — 2000. — Vol. 101. — P. 1627.
8. Atkinson R.T., Turner G.B., Herity N.A. Electrocardiographic abnormalities in an elderly woman // Postgrad. Med. J. — 1999. — Vol. 75. — P. 505-507.