Газета «Новости медицины и фармации» 13(219) 2007

Классификация геморроя

Предложено большое число классификаций геморроя. Так, В.Л. Ривкин и соавт. (1978 г.) выделяют:

1) бессимптомный геморрой;

2) хронический геморрой;

3) геморрой с выраженными упорными кровотечениями;

4) острый геморрой.

А.М. Аминев (1971 г.) рекомендовал подразделять геморрой по локализации на внутренний, или подслизистый; наружный или подкожный и межуточный; по течению — на хронический и острый. Эту простую классификацию как основную признавали большинство хирургов.

В.П. Петров и соавт. разработали клиническую классификацию, в которой различали геморрой неосложненный и геморрой, осложненный:

1) острым воспалением геморроидальных узлов;

2) острым тромбозом геморроидальных узлов;

3) кровотечением;

4) выпадением геморроидальных узлов.

Внутри каждой группы нужно выделять геморрой внутренний, наружный и комбинированный.

Нецелесообразно разделять геморрой на острый и хронический. Заболевание это само по себе хроническое, а острый геморрой следует рассматривать как одно из его осложнений. Считают также, что диагноз бессимптомного геморроя неправомерен, так как это — заболевание, а каждое заболевание имеет симптомы. По этой причине не следует выделять геморрой без наличия его симптомов (А.М. Аминев, 1971). При неосложненном геморрое характерные симптомы, как правило, слабо выражены, непостоянны, обычно появляются после нарушения диеты. Геморрой, осложненный острым тромбозом геморроидальных узлов, характеризуется быстрым развитием болевого приступа. Отек распространяется на перианальную область, но в отличие от острого воспаления при тромбозе более четко определяются тромбированные узлы. При геморрое, осложненном кровотечением, последнее возникает довольно часто. Однако к осложнениям следует относить только постоянное, в течение длительного времени выделение даже небольшого количества крови во время акта дефекации или обильное, хотя бы и однократное, кровотечение. Некоторые авторы считают осложнением только обильные кровотечения. Однако у ряда больных, которые во время каждого акта дефекации теряют небольшое количество крови, наблюдаются общие признаки анемии. Поэтому диагноз геморроя, осложненного кровотечением, нужно ставить только в тех случаях, когда имеются признаки анемии. Геморрой, осложненный выпадением геморроидальных узлов, чаще развивается у лиц пожилого возраста, длительное время страдающих этим заболеванием. При I стадии геморроидальные узлы выпадают при акте дефекации, но самостоятельно вправляются. При II стадии узлы выпадают при акте дефекации, вправляются только с помощью рук и удерживаются в анальном канале. Для III стадии характерно выпадение узлов при легком натуживании, а после ручного вправления они не удерживаются в анальном канале. Это деление на стадии выпадения предложено В.А. Оппелем (1903 г.) и совпадает с компенсированным, суб- и декомпенсированным состояниями по А.М. Аминеву (1969 г.). В настоящее время большинство зарубежных колопроктологов в практической работе пользуются классификацией, выделяя четыре стадии геморроя:

— I стадия: обычно проявляется кровотечениями, геморроидальные узлы не выпадают;

— II cтадия: геморроидальные узлы выпадают при натуживании и вправляются самостоятельно;

— III стадия: геморроидальные узлы выпадают и вправляются только ручным пособием;

— IV стадия: геморроидальные узлы выпадают в покое и не вправляются или снова выпадают сразу после вправления. Часто наблюдается их тромбоз, обильные кровотечения.

ГНЦ колопроктологии руководствуется в своей работе классификацией, исходя из того, что геморрой проявляется в виде двух основных синдромов: хронического течения заболевания, которое подразделяется на 4 стадии, и острого приступа, в основе которого лежит тромбоз геморроидальных узлов, подразделяющийся на три степени: 1) тромбоз без воспалительного процесса; 2) тромбоз, осложненный воспалением геморроидальных узлов; 3) тромбоз, осложненный воспалением подкожной клетчатки и перианальной кожи.

Ряд авторов рекомендуют подразделять геморрой клинико-морфологически дополнительно на стадии IIIа, когда узлы расположены по стволовому типу на 3, 7, 11 часах, и IIIб, когда последние расположены циркулярно, мотивируя такую целесообразность тем, что если при стадиях I, II, IIIа предпочтительнее выполнять операцию по Миллигану — Моргану в ее модификациях, то при стадиях IIIб и IV — по типу Уайтхеда.

Недостатком всех этих классификаций, по нашему мнению, является отсутствие сведений об особенностях клинического течения и осложнениях геморроя у лиц пожилого и старческого возраста.

Лечение геморроя

В настоящее время перед колопроктологами стоит сложный вопрос: как и когда лечить геморрой? Само по себе наличие геморроидальных узлов еще не является показанием к оперативному вмешательству. Важным звеном лечения по-прежнему остается уменьшение симптомов заболевания, а также коррекция структурных изменений. В настоящее время при геморрое применяются:

— немедикаментозные мероприятия (изменение образа жизни, диета);

— медикаментозная терапия;

— мероприятия, направленные на снижение давления в анальном канале;

— малоинвазивные методы лечения;

— хирургическое лечение.

Немедикаментозные мероприятия

Они включают диету, нормализацию стула, тщательную личную гигиену. Используются фитотерапия с приемом внутрь, а также в форме клизм настоев и отваров различных сборов трав, сокотерапия. У пожилых больных находят применение существующие рецепты народной медицины.

Консервативные методы лечения

Большинство авторов предпочитают в остром периоде геморроя консервативную терапию, которая складывается из общего и местного применения обезболивающих средств, флеботонических препаратов, анальных свечей, мазевых повязок, физиотерапии.

К группе флеботонических препаратов относятся венорутон, гливенол, троксевазин, детралекс. Они улучшают функцию артериовенозных шунтов, увеличивают резистентность капилляров, уменьшают их проницаемость и повышают тонус венул кавернозной ткани в геморроидальных узлах, что приводит к быстрому снижению симптомов острого приступа в течение 5–7 дней.

Болевой синдром при геморрое чаще связан с воспалительным процессом в тромбированном узле. Тромбоз геморроидальных узлов является показанием к применению гепариносодержащих препаратов и антикоагулянтов непрямого действия. К этой группе относятся такие препараты, как гепатромбин гель, гепатромбин Г, гепариновая мазь, троксевазин, релиф, проктоседил.

Тромбоз геморроидальных узлов редко протекает изолированно, и в 70–78 % наблюдений он осложняется воспалением с переходом на перианальную область. В первой фазе воспалительного процесса большинство колопроктологов применяют препараты, уменьшающие его активность. Наиболее предпочтительными в этой фазе заболевания являются гепатромбин гель, гепатромбин Г, постеризан-форте, ультрапрокт, ауробин. Другие авторы в первой фазе воспалительного процесса предпочитают водорастворимые мази на основе полиэтиленоксида — левосин, левомеколь, мафинид и др.

При геморроидальном кровотечении перспективным является применение местных препаратов, содержащих коллагеновую гемостатическую губку (андроксон, феракрил). Гемостатическая губка спонгостан, состоящая из фибриногена и тромбина и образующая так называемые фибринные пленки, хорошо останавливает геморроидальное кровотечение. Эффективность суппозитория постеризан форте, препаратов проктоседил и релиф при кровоточащих формах геморроя ряд авторов оценивают как достаточно низкую, рекомендуя для этой формы применять гепатромбин гель или гепатромбин Г местно в сочетании с одновременным пероральным приемом венотонизирующего препарата детралекс.

Многие авторы считают, что консервативное лечение следует применять в начальных стадиях заболевания, при обострениях и у больных с явными противопоказаниями к операции в пожилом и старческом возрасте. Однако и в этих случаях консервативное лечение носит паллиативный характер и редко приводит к выздоровлению, частота рецидива в ранние сроки достигает 30–100 %.

Клиническая диагностика

Методы обследования больных

Обследование больных должно проводиться по общепринятой клинической методике: выявление жалоб, тщательный сбор анамнестических данных с обязательным изучением имеющейся медицинской документации (медицинская книжка, амбулаторная карта) о результатах проведенных на догоспитальном этапе методов лабораторных, функциональных, рентгенологических, инструментальных исследований, а также имеющихся в большинстве случаев выписных эпикризов предшествующих госпитализаций.

После этого производится объективный осмотр больных по всем органам и системам, который заканчивается проктологическим осмотром в специальном смотровом кабинете в коленно-локтевом положении или в положении на спине с расположением нижних конечностей на специальных подставках. При местном осмотре области промежности и заднего прохода необходимо обращать внимание на состояние кожных покровов вокруг заднего прохода, наличие гиперемии или кожных расчесов, наружные геморроидальные узлы, форму заднепроходного отверстия, наличие рубцов, деформации, свищевых отверстий. При наружном осмотре определяются также выраженность выпадения внутренних геморроидальных узлов в покое и при натуживании и возможность их самостоятельного вправления. Проявление анального рефлекса контролируется путем штрихового раздражения кожи металлическим зондом. Затем проводится осмотр дистальной части анального канала, оценивается состояние его стенок с целью исключения или наличия хронической трещины, анальных полипов или опухолей.

При пальцевом исследовании прямой кишки необходимо обращать внимание на тонус наружного и внутреннего сфинктеров, волевое усилие наружного, тоническое состояние внутреннего, определять наличие рубцов и дефектов стенки анального канала, расположение, болезненность и контактную кровоточивость геморроидальных узлов, у мужчин тщательно обследовать предстательную железу.

План обследования и лечения включает: общий анализ мочи; общий анализ крови с определением времени свертывания и длительности кровотечения; коагулограмму; определение группы крови и резус-фактора; анализ крови на сифилис, ВИЧ, маркеры вирусных гепатитов В и С (HbsAg, anti HCV); биохимические исследования крови (общий белок, глюкоза, остаточный азот, билирубин, трансаминазы (АЛТ, АСТ)); флюорографию органов грудной клетки; ЭКГ (ЭхоКГ по показаниям); функцию внешнего дыхания (ФВД); гастроскопию; УЗИ органов брюшной полости (по показаниям); ректороманоскопию на расстояние 20–25 см в коленно-локтевом положении всем больным; колоноскопию в обязательном порядке всем больным в возрасте от 40 лет (при невозможности проведения этого исследования — ирригоскопию).

С целью определения противопоказаний к проведению геморроидэктомии каждый больной должен быть осмотрен терапевтом, который в случае необходимости обязан дать четкие рекомендации по назначению соответствующей медикаментозной терапии в плане как предоперационной подготовки, так и послеоперационного ведения.

Малоинвазивные методы лечения

Рост числа пациентов пожилого и старческого возраста, нередко страдающих серьезными сопутствующими заболеваниями, ведет к увеличению степени операционного риска. Поэтому проблема поиска путей, альтернативных хирургическим методикам лечения геморроя, остается достаточно актуальной. Малоинвазивные способы лечения геморроя получают в последние годы все большее распространение в связи с развитием новых технологий, созданием новых склерозирующих препаратов. К ним относятся склеротерапия, инфракрасная фотокоагуляция, лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами, электрокоагуляция, криодеструкция, рентгеноэндоваскулярная окклюзия геморроидальных сосудов. Вызывает интерес опыт геморроидэктомии при помощи устройства из сплава никилида титана с эффектом памяти формы.

Среди малоинвазивных методов наиболее распространенным и радикальным является лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами. Ряд авторов предлагают выполнять лигирование геморроидальных узлов только у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, которым противопоказано хирургическое вмешательство, либо применять комбинацию малоинвазивных способов, которая значительно улучшает результаты.

В 1963 г. J. Ваrron разработал и создал механическое устройство, с помощью которого на ножку геморроидального узла набрасывают латексную лигатуру. После сдавливания ножки и прекращения притока крови к узлу он отторгается вместе с латексной лигатурой на 9–12-й день после манипуляции. Преимущества этой манипуляции заключаются в возможности ее применения у пожилых пациентов с высокой степенью эффективности. В России аналог устройства разработан в 1977 г. Б.Н. Резником, который применил его для лечения геморроя в группе пациентов повышенного риска. Он и ряд других авторов показали, что лигирование у этой группы пациентов является наиболее приемлемым, малотравматичным и радикальным методом лечения. В обзорных статьях сообщается о хороших результатах после лигирования у 71–85 % пролеченных пациентов с поздними стадиями заболевания. Отсутствие границ между наружными и внутренними геморроидальными узлами, как это бывает при комбинированном геморрое, затрудняет и ограничивает наложение латексных лигату. Кроме того, следует очень осторожно относиться к данному методу при выраженном атеросклерозе сосудов и при лечении лиц преклонного возраста.

Второе ранговое место принадлежит склеротерапии, частота применения которой колеблется от 11 до 47 %. В России склерозирующее лечение геморроя описано И.И. Карпинским (1870 г.), а за рубежом подобную методику впервые применил K. Bladewood в 1886 г. По мнению большинства колопроктологов, склерозирующее лечение показано в начальных стадиях геморроя, когда ведущим симптомом является кровотечение. При III и особенно IV стадии при помощи этого метода трудно добиться стойкого излечения. Одни авторы указывают, что после склеротерапии развивается меньше осложнений, чем при лигировании, другие сообщают о достоверно меньшем числе осложнений при лигировании геморроидальных узлов по сравнению со склеротерапией.

В 3–5 % наблюдений применяется инфракрасная фотокоагуляция геморроидальных узлов, предложенная в 1978 г. A. Nieger и соавт. При этом лечение осуществляется преимущественно при помощи немецкого аппарата «Инфратон МВВ-АТ» (Германия) и отечественного аппарата «Свет-1». Принцип действия этой методики заключается в коагуляции ножки геморроидального узла, происходящей под действием теплового потока инфракрасного сфокусированного луча, направляемого через световод. Тепловое воздействие продолжительностью 2–3 с на ножку узла производят из 2–6 точек. Указанная методика эффективна при I и II стадиях геморроя, хорошие результаты инфракрасной коагуляции при этих стадиях отмечены в 73–77 % наблюдений. Однако другие авторы полагают, что этот метод является паллиативным, хотя и позволяет на некоторое время избавить пациента от геморроидального кровотечения и отсрочить геморроидэктомию. Кроме того, этот метод показан пожилым и соматически отягощенным пациентам.

При геморрое с обильными и упорными кровотечениями, не поддающимися терапии консервативными мероприятиями, был предложен метод суперселективной рентгеноэндоваскулярной катетеризации верхней прямокишечной артерии и эмболизации дистальных ее ветвей, осуществляющих кровоснабжение кавернозной ткани прямой кишки. Для эмболизации использовали тефлоновые эмболы диаметром от 0,1 до 0,6 мм в количестве от 40 до 100. Лишенная кровенаполнения гиперплазированная кавернозная ткань в результате асептического воспаления облитерировалась и постепенно замещалась соединительной тканью. Полагают, что внедрение описываемого метода существенно сократит сроки и стоимость лечения, повысит комфортность послеоперационного периода.

Изложенные факты, бесспорно, указывают на большие возможности малоинвазивных способов лечения геморроя.