Газета «Новости медицины и фармации» 15 (289) 2009

Первый заместитель начальника Главного управления здравоохранения Луганской облгосадминистрации Г.И. Бунеев, открывая конференцию, отметил, что медикаментозная аллергия (МА) — интегральная проблема, с которой сталкиваются все врачи, работающие с лекарственными препаратами (ЛП). В ее возникновении и распространенности в области играют роль многие факторы. Важное значение имеет неблагоприятная экология промышленного региона Донбасса. Луганская область — промышленный регион (угледобывающая, металлургическая, химическая промышленность, тяжелое машиностроение и сельское хозяйство) с непростыми географическими условиями: степи с резкоконтинентальным климатом, повышенным естественным радиационным фоном, со значительными экологическими проблемами. В Луганской области ежегодно в атмо­сферу попадает 700 тыс. т вредных отбросов, в результате чего на 1 км2 приходится 9600 кг токсичных отходов, что в расчете на 1 жителя составляет 196 кг (в среднем по Украине — 106 кг). Экологическая нагрузка на регион предполагает высокий уровень распространенности АЗ.

По данным официальной статистики, в области в последние годы отмечается рост распространенности и заболеваемости аллергическим ринитом, атопическим дерматитом, стабильно высокой остается распространенность и заболеваемость бронхиальной астмой. Было отмечено, что по всем показателям область отстает от средних по Украине. Обеспеченность населения области врачами-аллергологами составляет 0,04 на 10 тыс. населения при среднем показателе по стране 0,07. Руководитель здравоохранения области обратился к представителю Министерства с предложением о дифференцированном подходе к нормативам обеспеченности штатами врачей-аллергологов в экологически неблагоприятных регионах, к которым относится Луганская область.

Работа конференции началась с доклада главного внештатного специалиста по аллергологии профессора Б.М. Пухлика. В своем докладе Борис Михайлович подробно изложил определение МА и причины ее распространенности в мире и Украине. По данным экспертов ВОЗ (WHO, 2004), основными причинами роста побочных действий (ПД) ЛП являются:
— сокращение сроков экспертной оценки и ускорение процесса регистрации новых ЛП;
— самолечение и широкая реклама ЛП;
— постоянный рост числа генерических ЛП;
— распространение биологически активных добавок к пище;
— фальсификация ЛП;
— ошибки врачей и медперсонала.

Для Украины дополнительными факторами являются:
— лечение по советам аптечных работников;
— низкое качество до- и последипломной подготовки врачей в вопросах фармакотерапии, аллергологии;
— широкое вовлечение научных и научно-педагогических кадров, ведущих специалистов в продвижение фармпрепаратов;
— значительная переориентация печатных медицинских изданий от научных проблем в сторону освещения положительных сторон ЛП. Кроме того, в Украине используется свыше 90 % генерических ЛП, поэтому проблема ПД ЛП, и в частности МА, должна быть особо актуальной.

Считается, что побочные реакции развиваются у 4–29 % лиц, принимающих лекарства, служат причиной 2–3 % обращений к врачу и до 5 % госпитализаций, а в 3 % случаев требуют проведения интенсивной терапии. До 12 % случаев побочного действия у госпитальных больных служат причиной увеличения срока госпитализации, до 0,27 % — причиной смерти (до 1,5 % при внутривенном введении, преимущественно у тяжелых больных).

По данным ВОЗ (2001), в развитых странах мира до 12 % больных страдают МА, а в США до 9 % взрослого населения имеют аллергию к одному или нескольким медикаментам. На протяжении последних 10 лет в США зарегистрировано 15 млн случаев лекарственно-обусловленных заболеваний, из которых приблизительно 2/3 составляют аллергические. В США вследствие МА к пенициллинам ежегодно гибнет около 300 человек, частота анафилактических реакций к препаратам этой группы колеблется от 1 до 10 %, а смертность составляет 0,002 % случаев. В Англии смертельные случаи в результате гиперчувствительности к анестетикам, контрастным веществам, антибактериальным препаратам выросли за период 1980–2000 гг. в 10,8 раза. В среднем риск развития МА среди населения составляет 1–3 %.

В Украине среди населения МА встречается в 2 % случаев, среди часто и длительно лечащихся категорий — в 5–15 % случаев, среди медицинских и фармацевтических работников — до 30 % .

Проведенный в г. Виннице ретроспективный анализ частоты МА среди 1637 лиц, которые подверглись оперативному вмешательству, при использовании различных видов анестезии показал, что она имела место у 5,13 % обследованных, а у пациентов, получивших эндотрахеальный наркоз, частота МА была в 1,88 раза выше — 9,77 % наблюдений. По подсчетам, ежегодно в Украине от МА может умирать от 100 до 1000 чел. Вследствие недостатков статистики, стремления скрывать подобные случаи мы не знаем истинной ситуации с МА в стране.

Для диагностики МА рекомендуются кожные тесты с растворами ЛП, которые, однако, имеют ограниченную информативность по следующим причинам:
1. Разведение ЛП производится нестандартизированными растворами, что может приводить к ложнопозитивным результатам.
2. Кожные тесты, которые применяются с этой целью, имеют существенные погрешности: скарификационный является очень субъективным, а внутрикожный часто дает ложнопозитивные результаты и небезопасен.
3. Поскольку большинство ЛП являются гаптенами, полноценную реакцию «антиген + антитело» на коже воссоздать не удается. Значительная часть аллергических реакций вызывается метаболитами лекарств в организме, а не начальными формами препаратов.
4. Не проводится контроль негативного и позитивного результатов, что делает недостоверными результаты кожного тестирования.

Существенно снизить частоту ПД ПС могли бы фирмы — производители препаратов, которые при разработке ЛП должны обращать равное внимание как на их эффективность, так и на возможность вызывать ПД; создавать соответствующие диагностикумы из основных ингридиентов ЛП для иммуноферментых, люминесцентных или других методов; кроме того, генерические ЛП должны проходить серьезные испытания не только на соответствие оригинальному препарату, но и на способность вызывать ПДЛП. Также улучшит ситуацию может Приказ «Про поліпшення виявлення, попередження і лікування медикаментозної алергії», который мог бы координировать действия врачей всех специальностей по диагностике, лечению и профилактике МА и проект которого находится в Министерстве здравоохранения Украины.

В заключение профессор Б.М. Пухлик выразил надежду, что согласованная работа специалистов разных профилей при тесном сотрудничестве с врачами-аллергологами может помочь решению такой сложной проблемы, как медикаментозная аллергия.

Профессор С.Н. Недельская отметила особенности формирования и проявлений лекарственной аллергии у детей. Путь к лекарственной аллергии в детском возрасте начинается с проблем беременности матери. Профилактические меры по укреплению здоровья женщины на этапе планирования беременности, бережные действия врачей, направленные на минимизацию лекарственной нагрузки на беременную женщину, соблюдение ею рекомендаций по здоровому образу жизни могут уменьшить риск возникновения лекарственной аллергии у потомства. С.Н. Недельская поделилась собственным опытом ведения детей с тяжелыми токсико-аллергическими реакциями, отметила эффективность цетиризина гидрохлорида в лечении аллергических реакций у детей.

Зав. кафедрой клинической фармакологии ЛугГМУ, региональный представитель Госфармцентра по контролю за побочными действиями лекарственных препаратов в Луганской области профессор Л.В. Савченкова рассказала присутствующим о роли и месте лекарственных аллергических реакций в структуре побочных реакций на лекарственные средства. По имеющимся данным, на долю лекарственных аллергических реакций в области приходится 2/3 всех побочных реакций на медицинские препараты. Бесспорными лидерами в области, как и во всем мире, являются антибиотики, и среди них ведущее место принадлежит пенициллинам. Л.В. Савченкова напомнила присутствующим о необходимости тщательной регистрации всех побочных реакций на медикаменты, т.к. эти меры помогут улучшить контроль за качеством лекарственных препаратов, выявить у имеющихся на фармацевтическом рынке возможные побочные эффекты и уменьшить частоту их проявлений.

Иммунологические основы аллергических реакций и пути решения проблемы диагностики аллергических реакций І типа были подробно освещены в докладе доцента Э.А. Майляна.

В настоящее время сотрудники кафедры аллергологии и иммунологии ДонНМУ им. М. Горького совместно с врачами аллергологического отделения Луганской областной клинической больницы работают над созданием лабораторного диагностикума на антибиотики пенициллинового ряда и местные анестетики, применяемые в стоматологии. Получены первые обнадеживающие результаты. В настоящее время обрабатывается банк сывороток крови и анкетные данные пациентов, имеющих различные проявления аллергии на пенициллины, оцениваются полученные результаты с учетом клинических проявлений аллергии, уровня специфических IgE- и IgG-антител к пенициллинам.

Главный внештатный аллерголог области, д.м.н. Г.П. Победенная, зав. кафедрой внутренней медицины № 3 ЛугГМУ, информировала врачей об основных методах диагностики МА, внедренных в области в соответствии с требованиями основных приказов МЗУ по специальности «Аллергология», о сложностях, с которыми сталкиваются практические врачи и специалисты-аллергологи при работе с больными, страдающими МА. Низкая информативность любого из методов диагностики аллергических реакций на лекарственные средства, отсутствие простых и информативных методов лабораторной диагностики аллергических реакций I типа на ЛП существенно ограничивают возможности надежной диагностики МА. Мероприятиями по повышению информированности врачей в вопросах диагностики и профилактики МА, использованными в работе, стали проведение областного совещания в Луганском отделении «Укртелекома», издание информационного письма для врачей области по диагностике МА, организация обучающих семинаров для штатных и внештатных аллергологов области, конференций в городах и районах области, посвященных диагностике и профилактике МА, для врачей всех специальностей, обучение внештатных аллергологов на рабочем месте в аллергологическом отделении областной клинической больницы по приказу областного управления ГУЗО, популяризация знаний о вреде самолечения.

Для овладения каждым врачом методами проведения и оценки кожной диагностики МА в рамках конференции был организован мастер-класс под руководством областного детского аллерголога К.П. Малютенко. Во время проведения мастер-класса каждый участник мог потренироваться в технике использования ланцетов для прик-тестирования, познакомиться с наборами для диагностики медикаментозной аллергии, выпускаемыми предприятием «Иммунолог» (г. Винница), и принципами их применения.

Главный областной специалист по лабораторной диагностике М.А. Штенько отметила, что все лабораторные тесты, рекомендуемые действующими приказами для диагностики МА, затрато- и трудоемки и не могут быть широко использованы на практике. Кроме того, информативность любого лабораторного теста не превышает 50–60 %, поэтому врачи должны использовать все доступные методы, повышающие эффективность диагностики МА. М.А. Штенько познакомила врачей-лаборантов области с микрореакцией ингибиции миграции лейкоцитов с ЛП. Данный тест приказом № 432 от 2006 г. рекомендуется для диагностики аллергических реакций IV типа, легко выполним и доступен лаборатории любого уровня.

Особенно остро стоит вопрос о без­опасности проведения местного обезболивания при оказании стоматологической помощи.

В докладе областного стоматолога Н.И. Белова прозвучали вопросы, с которыми часто сталкивается практикующий стоматолог: какие лабораторные тесты с местными анестетиками следует проводить беременным при оказании неотложной стоматологической помощи, т.к. кожная диагностика им не разрешена по приказу; насколько высока информативность кожных тестов с местноанестезирующими препаратами, если в состав многих из них, применяемых в стоматологии, уже входит адреналин; как проводить обезболивание лицам, имеющим в анамнезе аллергические реакции на местные анестетики при неотложном стоматологическом вмешательстве, и многие другие.

Основные вопросы, возникающие при проведении общей анестезии, сформулировали доцент каф. анестезиологии, реаниматологии и хирургии ЛугГМУ Г.И. Постернак и ассистент этой же кафедры Е.И. Пейчева. Дав подробную характеристику местных анестетиков, Е.И. Пейчева отметила, что высокую вероятность аллергических реакций при использовании эфирных МА связывают с тем, что они являются производными парааминобензойной кислоты, обладающей выраженными аллергизирующими свойствами. Так, внутрикожное введение эфирных местных анастетиков сопровождается положительными кожными реакциями у 30 % пациентов. Амиды химически отличны от парааминобензойной кислоты, поэтому аллергические реакции на эту группу местных анастетиков редкость. Однако в коммерческих препаратах амидов может содержаться химический стабилизатор метилпарабен, химическая структура которого тождественна парааминобензойной кислоте. С этим связана возможность аллергических реакций при использовании амидных местных анастетиков. Имеются затруднения и при проведении и оценке кожных проб для диагностики аллергии к препаратам для общей анестезии. В докладе была подчеркнута необходимость тщательного дифференциального диагноза между аллергическими и токсическими реакциями на лекарства, так как разные виды реакций требуют дифференцированного подхода к лечению больного и различной тактики дальнейшего ведения при благоприятном исходе.

Клинические особенности и основные принципы оказания лечебной помощи больным с разными клиническими проявлениями МА были изложены в докладах зав. аллергологическим отделением Н.В. Ревуновой «Лекарственные аллергические дерматиты и бронхоспастический синдром — клинические особенности и лечение» и врача-аллерголога высшей категории З.Б. Андреевой «Клиника и диагностика медикаментозных крапивниц и отека Квинке».

Конференция продолжилась длительной дискуссией, в которой врачи делились впечатлениями о конференции, задавали главному специалисту МЗУ насущные вопросы, возникшие в процессе практической деятельности.

Профессор Б.М. Пухлик в заключительном слове отметил, что он удовлетворен работой конференции, поставленные вопросы дали ему материал, над которым будут работать ассоциация аллергологов Украины, ведущие учреждения аллергологической службы страны, Госфармцентр для того, чтобы уменьшить распространенность и повысить эффективность диагностики медикаментозной аллергии.

В качестве nota bene можно заметить, что недавний случай смерти ребенка во время анестезии в Днепропетровске подчеркнул всю более чем назревшую проблему МА в Украине и необходимость создания междисциплинарного проекта по ее предупреждению и своевременному выявлению.