Газета «Новости медицины и фармации» 22 (302) 2009

Розпізнавання захворювання є важливою складовою роботи лікаря-клініциста будь-якого фаху. Від своєчасного визначення діагнозу і подальшого надання необхідної медичної допомоги залежить успіх лікування, а часом і життя хворого. Правильна і своєчасна діагностика потребує надзвичайної професійної настороженості лікаря ще і тому, що діагноз є результатом і показником його роботи, а також свідченням рівня кваліфікації.

Під час обстеження дуже важливо правильно і своєчасно оцінити стан людини і не пропустити те чи інше захворювання або його ускладнення. Точно сформований діагноз необхідний не тільки для адекватного лікування, але й для передбачення прогнозу захворювання та необхідних статистичних розробок.

Н.Я. Червяковский (1958) відзначає, що під час першого огляду хворого лікар повинен вирішити п''ять основних питань:
1. Який (хоча б приблизно) діагноз у пацієнта?
2. Чи потребує це захворювання невідкладної допомоги?
3. Які заходи необхідно застосувати негайно?
4. Чи потрібна хворому термінова госпіталізація?
5. Чи можливе його транспортування?

Клінічний діагноз повинен бути сформований не пізніше першої доби з моменту огляду хворого. Домінуючий раніше погляд, що клінічний діагноз повинен бути встановлений не пізніше трьох діб, не може зараз вважатися правильним. Така пізня діагностика часто призводить, особливо у хворих хірургічного профілю, коли рахунок іде на хвилини, до великих неприємностей.

Як відомо, діагноз формується із трьох послідовних дій:
— знань клініки захворювання;
— вивчення скарг, анамнезу і об''­єктивних даних захворювання певного хворого, а також додаткових методів його обстеження (лабораторних, апаратних, інструментальних);
— лікарської логіки.

Отже, у курації хворих питання діагностики виступають на перший план, і основні помилки при цьому трапляються у зв''язку з неправильною оцінкою їх стану та невиявленням ознак захворювання чи його ускладнення.

Безумовно, підвищення кваліфікації лікарів буде сприяти зменшенню кількості діагностичних помилок. Також у зв''язку з правильною організацією діагностичного процесу в лікарні кількість помилок або розходжень між клінічним і патологоанатомічним діагнозами буде наближатися до мінімуму, але повністю уникнути помилок неможливо, особливо тоді, коли спостерігається стерта клініка відомого захворювання або нова нозологічна форма. З першими випадками зустрічатися доводиться частіше. Підтвердженням цього може бути те, що ще чимало помилкових діагнозів припадає не на маловідомі захворювання, а на захворювання, які часто зустрічаються в клінічній практиці. Помилки трапляються й тому, що наші діагностичні можливості через відсутність новітньої апаратури не завжди дозволяють робити правильні висновки.

Таким чином, неправильно встановлений діагноз можна назвати лікарською помилкою тоді, коли цю дію лікар спричинив мимоволі, несвідомо, бо свідома помилка зараховується до розряду похибок і є прямим порушенням обов''язків лікаря, тобто злочином.

И.В. Давыдовский (1941) розподіляє причини помилок діагностики на об''єктивні й суб''єктивні. До об''єктивних причин, на його думку, належать помилки, що пов''язані з недосконалістю наших теоретичних і практичних знань.

До суб''єктивних — неповне обстеження хворих унаслідок недостатніх знань і можливостей окремого лікаря, непослідовність і недбайливість його міркувань. Лікарю потрібно не тільки багато знати, але і багато уміти. Отже, шляхи ліквідації помилок пов''язані не тільки з подальшим розвитком медичної науки, але й із підвищенням кваліфікації і свідомості лікарів. Лікар повинен мати мужність при складній для нього діагностиці сказати: «Я не знаю», а не встановлювати помилковий діагноз заради діагнозу. Такі лікарські помилки, пов''язані з його особистістю, є причиною зайвого самолюбства, поспішності, відсутності обережності. Деякі діагностичні помилки є наслідком недодержання процесу обстеження хворого, коли випадає якась його ланка (рентгенологічне обстеження, цистоскопія чи інше). Крім того, під час огляду хворого необхідно пам''ятати про найбільш часті хвороби, що можуть спостерігатись у певний час і у певної групи людей, що гострі процеси частіше діагностуються у черевній порожнині, серцево-судинній системі та ін.

Під час опитування хворого треба знати, що скарги — це перші прояви того чи іншого захворювання. Інколи вони одразу наводять лікаря на правильний діагноз. Проте скарги завжди потребують уважного і критичного відношення до них і самі по собі особливого значення у встановленні діагнозу не мають (Н.И. Краковский, Ю.Я. Грицман, 1959). Скарги лише орієнтують лікаря на те, з чого потрібно розпочати обстеження, а частіше наполегливі скарги на наявність болю у певному місці, прийняті за основу діагностики, можуть вести в помилковому напрямку пошуку істинного діагнозу.

Під час оцінки отриманих даних потрібно мати на увазі, що такі скарги, як блювота, нудота, головний біль, слабкість, є загальними, спостерігаються при багатьох захворюваннях і не тільки сприяють встановленню правильного діагнозу, але, навпаки, інколи ускладнюють діагностику. Таким чином, якщо лікар буде орієнтуватися на так звані загальні скарги і не зверне уваги на приховані, більш суттєві, то він може діагностувати харчову інтоксикацію там, де є ниркова коліка або інше захворювання, чи навпаки. Лікар повинен оцінювати не один симптом, а весь синдром захворювання. Отже, для того, щоб уникнути помилки, потрібно уважно і критично ставитися до скарг і прагнути знайти їм пояснення.

Особливо важливо оцінити скарги і стан хворого під час огляду його вдома.

У цьому випадку лікар повинен забезпечити умови для огляду, інакше огляд у непередбачених умовах може призвести до непоправних помилок. Удома й у поліклініці лікар не має змоги постійно спостерігати за хворим протягом доби, і вдома у хворого він не може скористатися всіма необхідними діагностичними дослідженнями.

Великою перешкодою в оцінці стану хворого можуть стати його рідні й близькі. З одного боку, їх переляк, крики «рятуйте», збудженість, панічний настрій можуть передатись і лікарю, особливо молодому фахівцю, і зашкодити процесу діагностики.

З другого боку, небажано лікарю враховувати й оптимізм щодо захворювання з вуст оточуючих, тобто: «У нього вже таке було і минуло». У таких випадках на період огляду хворого потрібно всіх родичів увічливо попросити пройти в сусідню кімнату. Лікар повинен бути уважним, обережним щодо своїх висновків і при найменшій підозрі на гостре захворювання направити хворого на госпіталізацію у відповідний стаціонар, незважаючи на перевантаження хворими відділення і на невдоволеність завідуючого. Усе минеться, якщо діагноз не підтвердиться, крім того випадку, якщо хворий помре вдома після вашого огляду.

Анамнез є однією з основних ланок у процесі діагностики. Правильно зібраний анамнез — це половина відомостей для встановлення діагнозу. У зв''язку з цим опитування хворого повинно бути наполегливим, уважним і пунктуальним. Під час опитування лікар повинен уміло направляти розповідь хворого додатковими запитаннями, конкретизувати деякі неуточнені дані. Погано зібраний анамнез може бути причиною помилкового діагнозу. Особливо важливо уважно збирати анамнез у хронічних хворих, які неодноразово надходили до відділення у зв''язку з одним і тим же захворюванням. Яким би зрозумілим не був анамнез, завжди потрібно шукати у ньому нетипове, незвичайне для даного захворювання. Ми неодноразово спостерігали, як під час заповнення історій хвороби наводилися неістотні подробиці анамнезу, а важливі дані, необхідні для обгрунтованого діагнозу і подальшого лікування, не наводились. У таких випадках, коли щось буває незрозумілим під час опитування хворого, потрібно про це розпитати в родичів або в тих, хто його супроводжує.

Для уникнення помилок під час опитування хворого, як стверджують Н.И. Краковский та Ю.Я. Грицман (1959), необхідно:
а) збирати анамнез так, щоб він відображав розвиток захворювання;
б) звертати увагу на послідовність виникнення симптомів;
в) перевіряти відповідність анамнестичних даних об''єктивній картині захворювання.

На підставі скарг і анамнезу захворювання лікар складає більш-менш виразне уявлення щодо майбутнього діагнозу або, у крайньому випадку, розділу патології, з яким треба буде мати справу (С.А. Гиляревский, 1953). Лікар, який для встановлення діагнозу використовує тільки скарги і анамнез, не оглянувши хворого, не повинен оприлюднювати своє бачення діагнозу до тих пір, поки не знайде підтвердження своїм припущенням в об''єктивних ознаках хвороби.

Після огляду хворого (пальпація, перкусія, пальцеве обстеження, аускультація) і зіставлення цих даних із скаргами і анамнезом захворювання лікар формує діагноз. Для підтвердження даних міркування з приводу діагнозу необхідно знайти пояснення всім тим проявам хвороби, що виявлені під час обстеження.

Усебічне клінічне обстеження повинно закінчуватися виконанням (за показаннями) необхідних лабораторних, рентгенологічних, радіоізотопних й інших апаратних та інструментальних досліджень і правильним тлумаченням отриманих результатів.

Якщо об''єктивні й додаткові методи обстеження беззаперечні, в процесі формування діагнозу вони повинні відігравати вирішальну роль.

Пріоритетною умовою формування обгрунтованого діагнозу є тлумачення основного захворювання — нозологічного поняття, що окреслюється комплексом факторів (етіологічних, патогенетичних, патологоанатомічних, симптоматичних та ін.) (Б.Г. Веденко і співавт., 2007).

На практиці зустрічаються випадки, коли діагностуються два захворювання, кожне з яких може обумовити тяжкий стан і призвести до смерті. У таких випадках лікуючий лікар і патолого­анатом вимушені вибрати основним захворюванням одне з них, інакше у статистичних звітах буде більше основних захворювань, ніж померлих. Інше захворювання вважається конкуруючим, що в деяких випадках може бути досить умовним висновком, тому що в клініко-анатомічному значенні буде правильним говорити про захворювання, яке є конкуруючим щодо основного, ніж зараховувати одне із смертельних захворювань до групи супутніх (С.С. Вайль,1964; Д.Д. Зербіно і співавт., 2009).

Супутніми вважаються захворювання, що етіологічно та патологоанатомічно не пов''язані з основним захворюванням і не мали важливого впливу на перебіг основного процесу.

Сучасний діагностичний процес часто потребує участі фахівців різного профілю. До встановлення основного діагнозу лікар приходить, співставляючи зібрані факти з даними лабораторного, інструментального, рентгенологічного, радіоізотопного та інших методів обстеження і консультацій різних фахівців. Оцінити ці дані можна тільки після їх ретельної документації. Неохайне заповнення медичної документації може поставити лікаря у скрутне становище.

Для стандартизації методів обстеження у кожному відділенні, кожному кабінеті поліклініки на видному місці обов''язково повинні знаходитися стандарти обстеження хворих за профілем цих відділень і кабінетів. Краще, щоб вони висіли на стіні перед лікарем або знаходилися під склом на столі, а не десь у папці, щоб він при хворому не рився у паперах і не шукав, що йому ще потрібно зробити.

Нижче наводимо приклад таких стандартів обстеження (з урахуванням стандартів директора Департаменту організації та розвитку медичної допомоги населенню Р.О. Моїсеєнка).

Обстеження хлопчиків з крипторхізмом

Визначення: крипторхізм — відсутність одного або обох яєчок у мошонці.

Класифікація:

а) однобічний крипторхізм:
— лівобічний;
— правобічний;

б) двобічний крипторхізм;

в) справжній або несправжній крипторхізм.

1. Справжній крипторхізм.

а) ретенція:
— черевна форма — яєчко знаходиться у черевній порожнині;
— пахова форма — яєчко знаходиться у паховому каналі;
— висока мошонкова форма — яєчко знаходиться біля зовнішнього пахового кільця.

б) ектопія:
— пахова — яєчко знаходиться у поверхневому паховій кишені фасції;
— промежинна — яєчко знаходиться у промежинній кишені фасції;
— стегнова — яєчко знаходиться у верхній частині стегна;
— лобкова — яєчко знаходиться у лобковій ділянці.

2. Несправжній крипторхізм (псевдокрипторхізм): нормальне яєчко може довго або періодично знаходитися поза межами мошонки внаслідок скорочення м''язів, що піднімають яєчко.

Приклад формування діагнозу:
— лівобічний справжній паховий крипторхізм;
— справжній правобічний паховий крипторхізм;
— двобічний паховий справжній крипторхізм.

Діагностичні критерії:

а) загальне клінічне обстеження (аналіз крові, сечі, калу на яйця глистів, рентгенографія органів грудної клітки та ін.);

б) візуалізація яєчок:
— УЗД яєчок;
— за необхідності — діагностична лапаро­скопія (підозра на черевну ретенцію яєчка);

в) гормональне обстеження:
— аналіз крові на пролактин, тестостерон, естрадіол;
— проведення проб із хоріонічним гонадотропіном (одноденної, а за негативної відповіді — триденної);

г) спермограма у підлітків старше 16 років;

д) консультації суміжних спеціалістів (ендокринолога, педіатра, хірурга за необхідності);

е) генетичне обстеження (статевий хроматин);

ж) за необхідності — цитологічне дослідження статевих хромосом.

Диференціальна діагностика

Черевна ретенція яєчок та анорхізм диференціюються за допомогою проведення триденної проби з хоріонічним гонадотропіном (ХГ): при черевній формі крипторхізму проба з ХГ позитивна, при анорхізмі — негативна.

Щоб уникнути діагностичних помилок, потрібно:
— постійно удосконалювати знання щодо симптоматики захворювань, особливо при гострих і невідкладних станахв;
— під час огляду хворого бути ввічливим і доброзичливим;
— критично ставитися до скарг хворого і пам''ятати, що скарги — це один із суб''єктивних показників хвороби;
— методично і послідовно збирати анамнез, особливу увагу звертати на час та послідовність виникнення симптомів;
— уважно оглядати хворого;
— цілеспрямовано використовувати додаткові методи обстеження;
— вдумливо аналізувати всі отримані дані;
— під час обдумування отриманих результатів особливу увагу приділяти розвитку хвороби;
— своєчасно та скурпульозно вести медичну документацію;

І насамкінець, пунктуальне, уважне обстеження хворого і вірогідне ведення медичної документації є службовим обов''язком лікаря. Халатне ставлення до виконання своїх обов''язків розцінюється як службова хиба, а часом і злочин. Як злочин таке упущення може кваліфікуватись у тому випадку, коли воно спричинило тяжкі наслідки для хворого.