Газета «Новости медицины и фармации» 22 (302) 2009

Классификация

Среди хронических заболеваний пищеварительной системы у детей важное место занимают заболевания кишечника [6, 14], причем наряду с заболеваниями тонкой кишки, более присущими детям раннего возраста (синдром нарушенного переваривания и всасывания — мальассимиляция), все большее место занимают заболевания толстой кишки, как функциональные (синдром раздраженного кишечника (СРК)), так и органические (неспецифичный язвенный колит (НЯК), болезнь Крона (БК) и хронический неспецифичный неязвенный колит (ХННК)). НЯК и БК, которые в специальной литературе принято называть воспалительной болезнью кишечника, являясь одними из наиболее тяжелых заболеваний не только кишечника, но и органов пищеварения вообще, в педиатрической практике встречаются относительно редко, значительно уступая хроническому неспецифичному неязвенному колиту — по данным детского городского гастроэнтерологического отделения г. Харькова, соотношение воспалительной болезни кишечника и ХННК среди госпитализированных больных составляет 1 : 30–1 : 40 (2000–2006 гг.). Это дает основание утверждать, что наиболее частым воспалительным заболеванием кишечника у детей является ХННК.

Имеющиеся в литературе сведения о воспалительных заболеваниях толстой кишки посвящены преимущественно неспецифичному язвенному колиту и болезни Крона [8, 13, 15]. С одной стороны, это понятно: обе нозологические формы протекают тяжело, нередко приводят к инвалидизации, а иногда и смерти детей, и дальнейшее изучение механизмов развития этих заболеваний и совершенствование методов их лечения, безусловно, необходимы. Но это ни в коей мере не уменьшает значения хронического неспецифичного неязвенного колита, удельный вес которого в патологии толстой кишки у детей велик и, безусловно, продолжает возрастать, и проблема изучения различных аспектов этого заболевания чрезвычайно актуальна как у детей, так и у взрослых [2, 4].

Продолжительное время термином «колит» обозначали различные патологические состояния кишечника, что было связано с отсутствием достаточно четких представлений о сути заболевания. Внедрение в клиническую практику эндоскопического и особенно морфологического исследований позволило определить ХННК как клинико-морфологический феномен, который характеризуется присущим заболеваниям кишечника болевым и диспептическим синдромами с морфологически обусловленными признаками дистрофии эпителия, уменьшением глубины крипт и развитием лимфоплазматической инфильтрации различной степени выраженности.

В МКБ-10 хронический неспецифичный неязвенный колит занимает скромное место в рубрике К52.9 «Неинфекционный гастроэнтерит и колит неуточненный», что вряд ли правильно, поскольку хронический неязвенный (неуточненный, спастический и т.д.) колит по крайней мере в педиатрической практике, как указывалось выше, встречается довольно часто. Тем не менее, несмотря на достаточно четкие изменения слизистой оболочки толстой кишки, присущие хроническому колиту, этот диагноз устанавливается относительно редко. Это в значительной мере связано с чрезмерным увлечением диагнозом «синдром раздраженного кишечника», который имеет много общих признаков с ХННК, но характеризуется преимущественно нарушениями моторики и чувствительности кишечной стенки [3, 14]. В немалой степени относительно небольшому числу диагнозов «хронический колит» способствовала точка зрения, что при СРК (по МКБ-10 — К58) могут иметь место катаральные, начальные, преходящие, обратимые изменения слизистой оболочки толстой кишки. Однако, во-первых, большинство случаев ХННК у детей, как свидетельствуют данные литературы [5, 12] и наши исследования [2, 3], носят атрофический характер, во-вторых, даже катаральные и преходящие изменения токсичного или аллергического происхождения все же являются отражением морфологического субстрата воспаления.

Данная статья базируется на результатах клинического наблюдения и параклинического исследования 281 ребенка с ХННК, находившегося в детском гастроэнтерологическом отделении г. Харькова в 2001–2008 гг.

Верификация диагноза ХННК проводилась с помощью инструментальных исследований — ректороманоскопии, ирригографии и морфологии (гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки сигмовидной кишки). Всего у 281 больного ХННК проведено 281 ректоскопическое исследование, 128 ирригографий и 208 морфологических исследований.

Факторы риска

Особый интерес, на наш взгляд, представляет изучение факторов риска развития заболевания. Изучены показатели генеалогического анамнеза, перинатальные факторы риска, характер вскармливания детей на первом году жизни и питание в последующие периоды, наличие в анамнезе инфекций и интоксикаций, фоновые состояния, которые определяют неблагоприятный преморбидный фон, вредные привычки, наличие сопутствующих заболеваний пищеварительной системы. Всего с помощью метода углового преобразования Фишера (ϕ) проанализировано 52 параметра. Наиболее высокую значимость среди факторов риска ХННК имели нарушения питания у детей. У детей младшего возраста определялись (в порядке значимости): несвоевременное введение прикорма (ϕ = 5,25, Р < 0,001), нарушения при введении прикорма (ϕ = 4,51, Р < 0,001), несбалансированное питание (ϕ = = 4,40, Р < 0,001), использование нефизиологических питательных сме­сей (ϕ = 3,94, Р < 0,001), нерациональный питьевой режим (ϕ = 3,22, Р < 0,001), раннее смешанное вскармливание (ϕ = 2,74, Р < 0,01), раннее искусственное вскармливание (ϕ = 2,24, Р < 0,05).

У детей старшего возраста превалируют нарушения режима питания (ϕ = 5,83, Р < 0,001), нарушения характера питания (ϕ = 5,74, Р < 0,001), переедание (ϕ = 4,13, Р < 0,001), применение пищи, не соответствующей возрасту ребенка (ϕ = 3,87, Р < 0,001). Таким образом, недостатки вскармливания у детей младшего возраста и нарушения питания в старшем возрасте являются одними из наиболее весомых факторов риска ХННК у детей.

Наряду с факторами нарушенного питания высокий удельный вес, как показали наши исследования, имеют инфекционные факторы риска. Наиболее значимыми из них оказались следующие: перенесенные кишечные инфекции в анамнезе (ϕ = 3,78, Р < 0,001), высокий инфекционный индекс (ϕ = 3,27, Р < 0,001), частый прием антибиотиков (ϕ = 2,42, Р < 0,05), частые респираторные инфекции в анамнезе (ϕ = 2,01, Р < 0,05).

Роль отягощенной наследственности как фактора риска при заболеваниях пищеварительной системы известна давно. В наших наблюдениях этот фактор имел очень высокую информационную значимость: отягощенная наследственность по заболеваниям органов пищеварения (ϕ = 4,90, Р < 0,001), отягощенная наследственность по заболеваниям кишечника (ϕ = 3,91, Р < 0,001).

Полученные данные дают возможность утверждать, что именно эти факторы риска — нарушение вскармливания на первом году жизни и питания детей старшего возраста, перенесенные инфекционные кишечные заболевания и отягощенная наследственность по заболеваниям пищеварительной системы, прежде всего кишечника, — следует рассматривать как факторы, определяющие развитие ХННК у детей.

Что касается других факторов, то мы рассматривали их как способствующие. К этим факторам прежде всего относятся: наличие в анамнезе аллергических заболеваний и состояний (ϕ = 3,47, Р < 0,001), перинатальное поражение нервной системы (ϕ = 2,58, Р < 0,01), угроза срыва беременности (ϕ = 2,12, Р < 0,05), сопутствующая эндокринная патология (ϕ = 2,50, Р < 0,05), сопутствующая соматическая патология (ϕ = 2,03, Р < 0,05).

На основании установленных выше факторов риска нами разработаны критерии прогнозирования развития ХННК с помощью неоднородной последовательной процедуры Вальда — Генкина (диагностический алгоритм). Прогнозирование развития ХННК с помощью разработанного алгоритма осуществляется путем арифметического сложения прогностических коэффициентов до достижения прогностического порога. Для 95% уровня надежности таким порогом является прогностический коэффициент (ПК), равный 13.

Анализ жалоб и объективных данных, полученных нами у 281 больного ХННК, позволяет характеризовать ХННК как хроническое рецидивирующее заболевание, основным клиническим проявлением которого является абдоминальная боль ноющего характера (181 больной (64,41 %)), часто связанная с приемом пищи (121 (43,06 %)), усиливающаяся перед актом дефекации или во время него (116 (41,27 %)) и уменьшающаяся или исчезающая после отхождения кала и газов (90 (32,02 %)). Наряду с болевым синдромом основным клиническим проявлением ХННК является хронический запор с формированием шарообразной (84 (29,89 %)) или плотной толстой фекаломы (93 (33,09 %)), часто с примесью слизи (61 (21,71 %)). Из диспептических явлений наиболее часто наблюдаются тошнота (108 (38,43 %)), отрыжка (73 (25,98 %)), снижение аппетита (74 (26,33 %)). Кишечный синдром у больных ХННК сопровождается астеновегетативными нарушениями в виде слабости, вялости (132 (46,97 %)), быстрой утомляемости (93 (33,09 %)), что связано с явлениями каловой интоксикации, и эмоциональной неустойчивости (68 (24,19 %)) и раздражительности (76 (27,05 %)) вследствие расстройств со стороны центральной и вегетативной нервной системы. При пальпации живота характерна болезненность в области сигмовидной кишки (205 (72,95 %)), которая часто оказывается спазмированной (185 (65,84 %)).

Клиника

Анализ жалоб и объективных данных свидетельствует о том, что неустойчивый стул не характерен для ХННК: лишь у отдельных детей отмечаются неустойчивые испражнения без патологических примесей (18 детей (6,40 %)) или с примесью слизи (8 детей (2,85 %)) или крови (2 ребенка (0,71 %)).

Следует отметить, что наряду с жалобами, которые мы относили на счет ХННК, у наблюдаемых нами больных отмечались с той или иной степенью выраженности жалобы и объективные признаки, связанные с наличием сопутствующих заболеваний пищеварительной системы.

Наиболее характерными были жалобы и клинические симптомы, связанные с наличием сопутствующей гастродуоденальной патологии: боль в верхнем отделе живота, нередко наступающая натощак, разной интенсивности, пальпаторная болезненность в эпигастральной области или пилородуоденальной зоне. При заболеваниях гепатобилиарной системы боль локализовалась, как правило, в области правого подреберья, отмечались положительные пузырные симптомы, увеличение и чувствительность при пальпации печени.

О явлениях панкреатопатии свидетельствовало сочетание диспептических явлений с характерными болевыми зонами. Несмотря на определенные трудности в дифференциации жалоб, в большинстве случаев это было возможно сделать, так как ведущей патологией у наблюдаемых нами больных было воспалительное заболевание кишечника, которое находилось в периоде обострения, тогда как сопутствующие заболевания имели преимущественно функциональный характер и находились в периоде неполной или полной клинической ремиссии.

Методы исследований

После сбора анамнеза и объективного обследования больных детей диагностический процесс продолжали инструментальными исследованиями. Как правило, исследованием выбора была ректороманоскопия, которая проводилась у всех детей, больных ХННК (281 ребенок — 100 %). Ректоскопическое исследование выявило воспалительные изменения разной степени выраженности у 249 (88,61 %) больных из 281. У 32 (11,39 %) больных слизистая оболочка толстой кишки при ректороманоскопическом исследовании оказалась неизмененной. У этих 32 детей дополнительно был взят фрагмент СО толстой кишки, который в дальнейшем подвергался гистологическому исследованию. Гистологическое исследование было проведено также у 176 детей с положительными результатами ректоскопии, что дало возможность сопоставить результаты ректоскопии (как положительные, так и отрицательные) с результатами гистологического исследования.

Среди 249 детей с ХННК при ректороманоскопическом исследовании у 173 (69,57 %) были выявлены катаральные изменения СО, у 74 (29,71 %) — катарально-фол­ликулярные и у 2 детей (0,72 %) — эрозивные.

Катаральные изменения СО толстой кишки (69,57 %) характеризовались отеч­ностью и яркой гиперемией слизистой оболочки. Сосудистый рисунок местами оказывался нечетким из-за явлений отека и гиперемии СО. На стенках кишки часто отмечались наложения светлой слизи.

При катарально-фолликулярных изменениях СО толстой кишки (29,71 %) последняя на всем протяжении была ярко-красного цвета с сохраненными световыми бликами. Сосудистый рисунок был нечетким, а местами полностью отсутствовал из-за выраженных явлений отека и гиперемии. На стенках кишки были видны увеличенные лимфоидные фолликулы.

Эрозивный процесс (0,72 %) характеризовался наличием на СО эрозивных дефектов неправильной формы до 5 мм в диаметре в сочетании с единичными мелкоточечными геморрагиями.

Следует отметить, что у большинства больных изменения со стороны СО сочетались между собой, составляя в совокупности ту или иную эндоскопическую картину, которая характеризовалась эндоскопистом как катаральный, катарально-фолликулярный или эрозивный воспалительный процесс.

При анализе полученных результатов мы исходили из того, что наличие эндоскопически выявленных воспалительных изменений СО является основанием для диагноза катарального, катарально-фолликулярного или эрозивного проктосигмоидита. Это положение было подкреплено дальнейшими исследованиями, прежде всего морфологическими, которые позволили сопоставить результаты эндоскопического и гистологического исследований СО толстой кишки и сделать соответствующие выводы об информативности ректороманоскопии при диагностике ХННК как при положительных, так и при отрицательных ее результатах.

Гистологическое исследование биоптатов показало, что лишь у 7 из 208 больных (3,36 %) воспалительные изменения СО отсутствуют (эти больные были отнесены к группе СРК). У 201 больного (96,64 %) выявлены разной степени воспалительные изменения толстой кишки — от поверхностных до выраженных атрофических; в подавляющем большинстве случаев (181 из 201 (90,04 %)) отмечались разной степени атрофические изменения СО толстой кишки — от начальных атрофических (52 (25,87 %)) до выраженных атрофических (48 (23,88 %)). Преобладали умеренно выраженные атрофические изменения (81 (40,29 %)). Наличие атрофических изменений СО делает диагноз ХННК очевидным.

Что касается 20 из 201 больного (9,96 %) с хроническим неатрофическим колитом (поверхностным), то некоторые авторы склонны считать, что подобного рода изменения — начальные, преходящие, обратимые, катаральные — могут иметь место и при синдроме раздраженного кишечника. Однако при всем уважении к авторам подобной концепции с ними нельзя согласиться, поскольку вышеуказанные изменения все же являются отражением морфологического субстрата воспаления, что полностью согласуется с классическими канонами патоморфологии. К сожалению, попытка (и надо сказать, успешная) считать поверхностные изменения СО прерогативой СРК привела к значительной гипердиагностике этого заболевания, в том числе у детей, что подтверждается и нашими исследованиями. Поэтому мы, в полном соответствии с классической патоморфологией, расценили поверхностные неатрофические изменения СО как одну из стадий (начальную) хронического воспаления.

Сопоставление результатов морфологического и ректороманоскопического исследований показало, что результаты в целом по группе из 208 больных совпадают у 177, что составляет 85,09 %. При положительных результатах ректороманоскопического исследования (проктосигмоидит) совпадение составило 98,9 % — 172 положительных результата морфологического исследования (колит) из 174 биопсий. При отрицательном результате ректороманоскопического исследования (неизмененная слизистая оболочка) результаты совпали с морфологическими данными (отсутствие морфологических изменений СО) лишь у 7 детей из 32, что составило 25,6 %; у остальных 25 детей при отсутствии признаков воспаления эндоскопически выявлены четкие морфологические изменения СО толстой кишки, в том числе атрофические.

Сопоставление результатов ректороманоскопического и гистологического исследований СО толстой кишки позволяет сделать практически важный вывод: положительные результаты ректороманоскопического исследования дают возможность установить диагноз ХННК с 99,9% достоверностью (172 наблюдения из 174). Отрицательные результаты ректороманоскопического исследования, наоборот, не свидетельствуют об отсутствии воспалительных изменений СО, так как не достигают значимой относительной специфичности (7 наблюдений из 32). Поэтому в случаях отрицательного результата ректороманоскопического исследования (безусловно, при наличии соответствующих клинических проявлений) для установления правильного окончательного диагноза необходимо проведение дополнительно гистологического или ирригографического исследования.

Ирригографическое исследование проведено у 128 больных хроническим колитом с положительными результатами ректороманоскопического и/или гистологического исследования. Отсутствие любых изменений со стороны толстой кишки имело место лишь у 2 больных ХННК (1,56 %) из 128. У других детей имели место разного рода изменения, которые можно разделить на 3 основные группы — признаки, которые свидетельствуют о наличии воспаления (левосторонний нисходящий колит); связанные с нарушениями моторики (разного рода дискинезии и дистонии толстой кишки) и аномалии развития или положения толстой кишки (долихосигма, трансверзоптоз, долихоколон и т.п.).

При анализе рентгенологических признаков, характеризующих состояние толстой кишки при ХННК у детей, прежде всего обращают на себя внимание их вариабельность и разнообразие. В большинстве случаев у больных отмечалось одновременно наличие 2 и более рентгенологических симптомов. Нас интересовали прежде всего признаки, свидетельствующие о наличии воспаления. Такие признаки выявлены у 111 из 128 больных (86,72 %): нарушение рельефа складок слизистой оболочки — продольное или беспорядочное размещение, увеличение складок, сглаженность, извитость, нарушение непрерывности, уменьшение или деформация гаустр, зазубренность контуров кишки, слизь в ее просвете.

Воспалительные изменения СО толстой кишки при ХННК часто сочетались с нарушениями моторики, которые носили, на наш взгляд, функциональный характер. Сочетание нарушений моторики с воспалительными изменениями целиком объяснимо и даже закономерно, поскольку именно двигательные нарушения толстой кишки нередко являются одним из факторов, способствующих развитию воспалительного процесса, так как они обусловливают затруднение пассажа каловых масс по толстой кишке и могут привести к нарушению регионального крово­обращения. В большинстве случаев нарушения моторики толстой кишки были разнообразными и характеризовались нарушением как тонуса кишки (преимущественно в сторону гипотонии), так и ее кинетики (также преимущественно гипокинетического типа). Именно дискинезия гипокинетического типа в сочетании с дистонией гипотонического типа преобладали, что и способствовало нарушениям опорожнения кишечника у этих больных. При этом следует отметить, что дистония толстой кишки гипотонического типа отмечалась преимущественно в восходящих отделах толстой кишки (17 случаев из 18 (94,44 %)), а дискинезия гипокинетического типа — преимущественно в нисходящих отделах (21 больной из 28 (75,0 %)). Таким образом, нарушения моторики и тонуса отмечались в разных отделах толстой кишки.

Выявленный характер нарушений и частота функциональных расстройств моторики при ХННК являются, на наш взгляд, важным фактором, который свидетельствует о патогенетической роли нарушений моторики в формировании ХННК.

Кроме нарушений кишечной моторики и тонуса обращает на себя внимание значительное количество аномалий развития или положения толстой кишки, которые выявляются при рентгенологическом исследовании больных ХННК. Наибольший удельный вес среди всех аномалий принадлежал долихосигме (58 больных из 128 (45,31 %)). Если принять во внимание, что, согласно данным литературы (О.А. Зазулина и соавт., 2002; Н.Б. Губергриц, 2006), долихосигма является одним из важных факторов, которые затрудняют пассаж каловых масс по толстой кишке, частота ее нахождения при ХННК не должна вызывать удивление. Очевидно, именно долихосигма (во всяком случае, чаще, чем другие аномалии) является одним из факторов формирования ХННК на фоне хронического толстокишечного стаза.

Таким образом, ирригографическое исследование толстой кишки в значительной мере расширяет и дополняет результаты ректоскопического и морфологического исследований. Прежде всего это касается выявления признаков воспаления. Совпадение результатов рентгенологического и морфологического исследований в плане подтверждения диагноза ХННК имеет место у 106 из 128 больных (82,8 %), что позволяет использовать (при необходимости) ирригографическое исследование для диагностики ХННК.

Однако клиническая информативность ирригографии этим не исчерпывается. С помощью данного исследования выявляются аномалии развития и положения толстой кишки, нарушения ее моторики и тонуса, что позволяет не только расширить представление о роли этих факторов в формировании ХННК, но и с их учетом дифференцированно подходить к проведению корригирующих мероприятий.

Продолжение следует