Газета «Новости медицины и фармации» 22 (302) 2009
Вернуться к номеру
К обеспечению прав граждан в сфере здравоохранения через реформы отрасли
Авторы: К.П. Воробьев, к.м.н., врач-анестезиолог, член правления Врачебной ассоциации Луганской области
Версия для печати
Продолжение.
___________________________2009/vorob.jpg)
Приоритеты в процессе реструктуризации действующей системы здравоохранения
Эффективность здравоохранения обычно связывают со сбалансированным распределением ресурсов и их эффективным использованием. Эксперты ВОЗ доказали, что потребность в первичной помощи наибольшая, в специализированной — несколько меньшая, а в высокоспециализированной — еще меньше. Однако распределение финансовых ресурсов в структуре расходов на охрану здоровья в Украине осуществляется с точностью до наоборот: доныне 80 % ресурсов поглощает стационарная помощь, 15 % — амбулаторно-поликлиническая, а на первичную остается только 5 % (Т. Бахтеева // Зеркало недели. — 16–22 мая 2009. — № 17 (745)).
Эксперты ЕС отмечают, что в Украине не только мало выделяется средств для подержания здравоохранения, но и имеющиеся ресурсы используются нерационально. Речь идет прежде всего о структуре медицинских лечебных учреждений, которых в Украине в четыре раза больше (на единицу населения страны), чем в ЕС (http://www.eu-shc.com.ua/catalogs/5/14/58/516/Apteka.doc). Поддержка излишнего коечного фонда поглощает ресурсы, необходимые для актуальных потребностей здравоохранения. Основной потребностью считается обеспечение первичной медицинской помощи на уровне семейного или участкового врача.
Следует заметить, что, согласно заключениям экспертов ВОЗ, влияние медицины на здоровье населения ограничивается в основном медицинской помощью при внезапных нарушениях здоровья, например при травмах и отравлениях. По данным министерских чиновников, в структуре смертности в Украине смерть от внешних причин составляет 8 % (около 50 тысяч человек в год). На этом фоне в нашей стране общее количество коек больше в полтора раза, тогда как количество коек интенсивной терапии у нас в десять раз меньше, чем в странах ЕС (О. Скрипник. Что будем сокращать: больничные койки или чиновничьи кресла? // Зеркало недели. — 5–12 апреля 2009. — № 12 (740)).
Существуют распространенные мифы об экономической эффективности самых разнообразных лечебных и диагностических манипуляций, которые в совокупности поглощают огромные средства государственного бюджета.
В настоящее время библиотека Кокрановского сотрудничества содержит массу информации, которая разрушает эти мифы. Например, мифы об эффективности поголовных профосмотров, мифы о профилактической эффективности маммографии, мифы о необходимости медикаментозного вмешательства в течение вирусной инфекции. Наиболеее типичным примером является эффективность коронарного шунтирования при ишемической болезни сердца. Эта манипуляция улучшает качество жизни пациентов, но не изменяет продолжительность жизни. Надо ли эту операцию возложить на плечи государственного бюджета или пациент сам должен расплачиваться за адинамию, обжорство и плохие мысли, которые в совокупности привели его к этому состоянию?
Таким образом, в развитой модели медицины первоочередное медицинское обеспечение направляется на неотложную и интенсивную терапию. В службах и подразделениях, которые оказывают эти виды услуг, должны работать хорошо подготовленные врачи с широким медицинским кругозором и приоритетно высокой заработной оплатой труда — это типичная практика развитых стран.
Еще один важнейший аспект приоритетов реструктуризации действующей системы здравоохранения связан с так называемой ведомственной медициной. По заключению экспертов ЕС, одной из главных причин неэффективности здравоохранения в стране является дублирование медицинских услуг в медучреждениях с разным региональным статусом и разным ведомственным подчинением. Эффективность ведомственной медицины обсуждалась в МЗ Украины в конце марта
Но в докладе экспертов ЕС утверждается, что в структуре Государственного бюджета средства, главным распорядителем которых является МЗ Украины, составляют только немногим более половины. Остальными распоряжаются 14 других министерств и ведомств.
Существование института ведомственной медицины — это советский атавизм, который был направлен на закрепление привилегий для номенклатуры политической системы и для наиболее ценных рабов. Само существование этого института противоречит демократическим принципам организации общества, так как избранные не только имеют более высокий уровень медицинской помощи в ведомственных лечебных учреждениях, но дополнительно пользуются другими государственными лечебными учреждениями. То есть, платя один налог, получают более широкий выбор.
Особое место в ряду ведомственных учреждений занимают медицинские учреждения для президента и так называемых народных депутатов (и их родственников). Эти учреждения поглощают огромные средства из государственной казны и являются позорным явлением для страны, которая выбрала европейский демократический путь развития. Депутат должен лечиться по месту жительства или в другом общедоступном государственном учреждении, не имеет права пользоваться услугами заграничных клиник за средства государства.
А президент может получать высококвалифицированную медицинскую помощь в единственном альтернативном медицинском ведомстве системы вооруженных сил. Только тогда депутат действительно станет народным (одним из нас) и начнет беспокоиться о проблемах социальной медицины.
Вопрос ликвидации института ведомственной медицины является прерогативой общественных организаций, но до сих пор автору этой публикации не известны сколько-нибудь серьезные общественные инициативы в этом вопросе. Это косвенно характеризует незрелость нашего самоуправления.
Тезис по разделу «Приоритеты в процессе реструктуризации действующей системы здравоохранения»
Общие принципы
Качественная и эффективная социальная медицина предполагает направление основных ресурсов на оказание первичной медицинской помощи. Граждане имеют равные права на доступ к государственным ресурсам здравоохранения независимо от социального статуса.
Существующие проблемы
Дублирование медицинских услуг в региональных учреждениях вторичной медицинской помощи и наличие параллельной сети ведомственных медицинских учреждений объясняют низкую эффективность существующей системы здравоохранения. По данным независимых экспертов ВОЗ, эти учреждения отвлекают чуть менее половины бюджетных средств здравоохранения. Первичное звено оказания медицинской помощи требует существенного расширения и укрепления
Направление реформ
Сокращение, оптимизация и переориентация действующей сети лечебных учреждений с учетом приоритетов первичного звена оказания медицинской помощи. Переход ведомственных медицинских учреждений в систему МЗ Украины. Все высокопоставленные чиновники должны иметь равные с гражданами права на бесплатную медицинскую помощь в государственных медицинских учреждениях общей сети. Расширение таких структур, как амбулатория семейного врача, поликлиника, скорая помощь и больницы скорой помощи, а также отделения интенсивной терапии.
Приоритеты в определении гарантированного перечня бесплатной медицинской помощи
Этот аспект приоритетов здравоохранения описан нами ранее (http://experts.in.ua/baza/analitic/index.php?ELEMENT_ID=37973). Суть проблемы заключается в том, что в бедной стране (к этой категории относится и Украина) с целью повышения эффективности здравоохранения должны быть выделены клинические ситуации, при которых государство реально обеспечивает пакет гарантированных медицинских услуг. При этом следует соблюсти следующее условие: «Обеспечение гарантированного государством объема медицинской помощи может быть осуществлено путем согласования объемов государственных гарантий по предоставлению медицинской помощи с финансовыми ресурсами отрасли» (Т. Бахтеева // Зеркало недели. 16–22 мая 2009. — № 17 (745)). К этим состояниям относятся родовспоможение, неотложная хирургия, травмы, отравления и интенсивная терапия экстремальных состояний при внезапном нарушении здоровья. Различные государственные программы, которые не влияют на укрепление и воспроизводство производительных сил общества, должны быть выведены из бюджетного поля до тех пор, пока не будут удовлетворительно решены вышеперечисленные приоритетные вопросы.
Отдельным пунктом стоят вопросы оказания медицинской помощи и профилактики при массовых инфекционных заболеваниях. Следует определить, какие из этих вопросов можно отдать под патронат социальных служб, а какие требуют участия квалифицированных врачей.
Тезис по разделу «Приоритеты в определении гарантированного перечня бесплатной медицинской помощи»
Общие принципы
Гарантированный перечень бесплатной медицинской помощи обеспечивает жизненно важную защиту прав гражданина на здоровье в экстремальных ситуациях с риском тяжелых последствий. Расширение гарантированных медицинских услуг в сторону лечения хронических заболеваний и состояний возможно при наличии достаточного финансирования медицинской отрасли.
Существующие проблемы
При жизненно опасных нарушениях состояния человека, с которыми связано реальное влияние медицины на здоровье человека, объемы и качество оказания медицинской помощи недостаточны из-за рассеивания медицинских ресурсов страны в пользу вторичной медицинской помощи.
Направление реформ
Законодательное определение гарантированного перечня медицинских услуг при различных внезапных нарушениях здоровья. Этот законодательный процесс требует привлечения квалифицированных экспертов.
Приоритеты при разработке стандартов лечения
Особое внимание как приоритет медицины заслуживают стандарты оказания медицинской помощи. Существующие стандарты требуют дальнейшего совершенствования, так как при их разработке в протоколы лечения часто включались лекарственные средства с недоказанной эффективностью и без учета соотношения «стоимость — эффективность». Технология разработки украинских стандартов противоречит международным рекомендациям, так как подавляющее большинство стандартов принято без согласованных решений профессиональных сообществ. Разработчикам украинских стандартов следует учитывать крайне низкий уровень государственного финансирования украинской медицины, что подразумевает разработку различных уровней рекомендаций с указанием таких градаций, как строгость рекомендации и уровень доказанности эффективности того или иного препарата не в форме «показано/не показано», а в форме цифрового выражения вероятности клинических эффектов с использованием современных эпидемиологических характеристик.
При определении приоритетов лекарственной терапии следует учесть экономический фактор. По оценкам экспертов ВЭС ежегодно 700 млн долларов уходят на счета зарубежных фармакокомпаний, а в 60 % случаев это делается не обосновано (Найштетік В.Я., http://experts.in.ua/baza/analitic/index.php?ELEMENT_ID=11069). Поэтому эксперт предлагает создавать национальные стандарты на основе препаратов, производимых в Украине. Такая политика не только укрепит украинское фармакопроизводство, но также снизит стоимость оказания медицинских услуг. Эта рекомендация имеет целую серию положительных для Украины последствий.
Тезис по разделу «Приоритеты при разработке стандартов лечения»
Общие принципы
Медицина становится дорогостоящей за счет использования новых препаратов, эффективность которых не всегда доказана в качественных клинических исследованиях. Каждая страна разрабатывает национальные стандарты (протоколы) оказания медицинской помощи в соответствии и с учетом уровня финансирования здравоохранения. В протоколы лечения включаются только те лечебно-диагностические средства, эффективность которых доказана в качественных клинических исследованиях.
Существующие проблемы
Участие врачей и чиновников в продвижении лекарственных средств за вознаграждение от производителей лекарственных препаратов.
Обеспечение крупными производителями лекарственных средств конференций, оплата командировок и отдыха отдельных ключевых фигур в здравоохранении в обмен на преференции в продвижении лекарственных средств на рынок общественного здравоохранения.
Большая часть украинских протоколов оказания медицинской помощи разработана с нарушением международных рекомендаций по созданию таких документов. Существующие протоколы часто включают неэффективные лекарственные препараты, эти протоколы не прошли процедуру публичного обсуждения в кругу профессионалов и не утверждены согласительными комиссиями. Причиной такой ситуации может быть некомпетентность или коррупция в среде разработчиков протоколов. Избыточные рекомендации по лекарственной терапии, которые создаются без учета приоритетов и данных медицинской науки, подрывают экономику здравоохранения.
Направление реформ
Пересмотреть государственные протоколы лечения заболеваний в соответствии с доказательной медициной. Убрать дорогостоящие лекарственные средства из протоколов при недоказанной их эффективности либо при чрезмерно высокой цене средств. Включение определенных лекарственных средств в национальные протоколы оказания гарантированной медицинской помощи должно учитывать принцип «эффективность — стоимость» и крайне низкий уровень финансирования национального здравоохранения.
Создать условия, при которых будут минимизированы возможности продвижения лекарственных средств силами ученых, чиновников и врачей.
Создать условия, исключающие «фармакологические откаты» на всех уровнях государственного здравоохранения.
Разработать и обеспечить систему государственного контроля деятельности продавцов лекарств в больничных учреждениях.
Приоритеты финансирования здравоохранения
По рекомендациям международных экспертов здравоохранение страны может адекватно функционировать при условии выделения на нужды отрасли не менее 5 % средств от внутреннего валового продукта (ВВП). В странах ЕС на здравоохранение тратится около 10 % ВВП. В 2009 году в Украине запланировано выделение средств на нужды здравоохранения в объеме 3,2 % ВВП. На основании данных, представленных Европейским отделением ВОЗ (World Health Organization Regional Office for Europe, European health for all database/HFA-DB, http://data.euro.who.int/hfadb/), нами ранее показан крайне низкий уровень финансирования медицины Украины в абсолютных и относительных цифрах (http://experts.in.ua/baza/analitic/index.php?ELEMENT_ID=36928). Наиболее печальным фактом является то, что в сумме украинские граждане тратят наличными средствами на обеспечение лечебного процесса еще столько же денег, сколько тратит государство. То есть наши граждане платят двойной налог на медицину: половину — из социальных отчислений, половину — из тонкого собственного кошелька. Как считают эксперты ВЭС, «сурогатний спосіб фінансування бюджетних закладів є однією з форм державного рекету та корупції», а вследствие повсеместной практики неформальных платежей «бюджетна медицина в нашій країні обслуговує не бідних, а багатих людей» (С. Болюх и А. Якименко, http://experts.in.ua/baza/analitic/index.php?ELEMENT_ID=43379).
Граждане не случайно доплачивают за лечение в медучреждениях, так как крохи бюджетных ассигнований на охрану здоровья не доходят до конечного потребителя, а «уходят в песок» за счет различных коррупционных схем манипулирования денежными потоками в медицине. Даже при таком скудном финансировании эксперты ЕС утверждают, что для обеспечения реформ в здравоохранении страны вполне достаточно существующего финансирования (Н. Зайцева. Здравоохранение: не разрушать, а улучшать // Зеркало недели. — 31 октября — 6 ноября 2009. — № 42 (770), http://www.zn.ua/3000/3450/67614/). Более того, я считаю, что увеличение финансирования здравоохранения должно носить строго целевой характер, так как любое увеличение финансирования здравоохранения без проведения структурных и системных реформ будет лишь увеличивать степень коррупции в медицине и улучшать благосостояние чиновников, причастных к денежным потокам. А.Ю. Набоков так формулирует сложившуюся ситуацию: здравоохранение «превратилось в идеальную «черную дыру», в которой могут исчезнуть и уже бесследно исчезают любые выделяемые средства» (А.Ю. Набоков, http://experts.in.ua/baza/analitic/index.php?ELEMENT_ID=34056).
Авторов наших бюджетов не интересуют социальные аспекты здравоохранения. Приведем конкретный пример. Выше мы уже показали, что, по заключениям экспертов ЕС, в нашей стране существует десятикратный недостаток отделений интенсивной терапии. В течение последних лет ассоциация анестезиологов Украины провела работу по разработке табеля оснащения существующей украинской сети отделений интенсивной терапии — тех подразделений, где оказывается медицинская помощь больным, находящимся в экстремальных состояниях (то есть при тех состояниях, по отношению к которым п. 37 Закона о здравоохранении прямо гарантирует бесплатную медицинскую помощь). Как же откликнулись авторы бюджета — 2010 на эту социальную заявку?
В результате работы комитета по вопросам здравоохранения было обнаружено, что средства в сумме 81,7 млн грн на приобретение оборудования для оснащения лабораторий и отделений интенсивной терапии не вошли в статьи будущего бюджета (Комитет по вопросам здравоохранения рассмотрел законопроект «О Государственном бюджете Украины на 2010 год» (25.09.2009), http://portal.rada.gov.ua/rada/control/ru/publish/article/news_left?art_id=169962&cat_id=153103). При этом во многих отделениях интенсивной терапии износ оборудования, в частности дыхательных аппаратов, давно превысил назначенный ресурс эксплуатации, а лабораторное обеспечение (например, газовый анализатор) и системы слежения за жизненными функциями становятся недоступной роскошью для наших отделений интенсивной терапии. Без этого оборудования невозможно оказывать качественную медицинскую помощь, а смертность увеличивается в десять раз.
Тезис по разделу «Приоритеты финансирования здравоохранения»
Общие принципы
Для нормального функционирования социального здравоохранения необходимы выделение не менее 5 % средств от ВВП на нужды здравоохранения и тщательный контроль денежных потоков в соответствии с приоритетами отрасли.
Существующие проблемы
Низкий уровень финансирования отрасли сопровождается неэффективным и нецелевым использованием финансовых ресурсов и разворовыванием бюджета за счет различных коррупционных схем.
Направление реформ
Изменение структуры расходов бюджета здравоохранения с приоритетным финансированием первичной медицинской помощи и подразделений интенсивной терапии.
Обеспечение свободных потоков информации в сфере управления здравоохранением и лечебном процессе
Для эффективного использования ресурсов медицины и оперативного управления ситуацией в здравоохранении необходимы действующие обратные связи, которые бы обеспечивали чиновников и медицинскую общественность оперативной информацией различного содержания. Обратные связи — это обязательный и наиболее важный компонент любой функционирующей системы. В предыдущей публикации мы показали, что социальное здравоохранение Украины как система не существует, так как в этой системе отсутствуют обратные связи — оперативные потоки информации о состоянии здравоохранения (http://experts.in.ua/baza/analitic/index.php?ELEMENT_ID=37973). Например, при подготовке предыдущих работ в феврале 2009 на сайте МЗ был обнаружен отчет за первые 6 мес. 2007 года (http://www.moz.gov.ua/ua/main/?docID=7813). Задержка информации во времени не позволяет проводить анализ текущей ситуации и принимать качественные управленческие решения. Такие задержки в информировании страны о состоянии дел в здравоохранении — это красноречивое свидетельство развала здравоохранения как системы.
В подобных условиях функционирования системы управленческие решения принимаются наугад без полной информации о состоянии объекта управления. Аналогичным образом обстоит дело в регионах: областные отделы здравоохранения тщательно хранят в тайне оперативную информацию о состоянии дел регионального здравоохранения. Это касается заболеваемости, медицинского обеспечения и движения денежных потоков. Чиновники-управленцы просто прячут концы в воду. Например, попытки правления Ассоциации врачей Луганской области получить доступ к этим потокам информации оказались безуспешными. В такой ситуации ни о каком общественном самоуправлении невозможно говорить — для того чтобы общественные организации участвовали в управлении здравоохранением, они нуждаются в точной, структурированной, полной и оперативной информации обо всех аспектах состояния здравоохранения.
Причины такого состояния дел невозможно объяснить недостатком ресурсов в системе управления. Возможно, это некомпетентность аппарата управления, но, скорее всего, это намеренная политика чиновников, которая позволяет уходить от ответственности за ошибки управления и осуществлять коррупционные схемы.
Вопросы обеспечения свободных потоков оперативной информации о состоянии социальных институтов государства являются важнейшей характеристикой демократического общества и фактором успешного развития всех сфер государственной и общественной деятельности.
Решение этих проблем в здравоохранении развитых стран финансируется из приоритетных источников начиная с конца 90-х годов. Например, правительство Великобритании в 2002 году инвестировало десятилетнюю программу информатизации здравоохранения на общую сумму 26 млрд (М.Ф. Коваль, http://experts.in.ua/baza/analitic/index.php?ELEMENT_ID=11356).
Улучшение качества и эффективности оказания всех видов медицинской помощи также прямо связано с обеспечением свободных потоков информации. Речь идет о телемедицине и госпитальных информационных системах. Эти системы не только обеспечивают диагностический процесс и доступ к справочной информации, но и позволяют вести оперативный контроль лечебной деятельности, обеспечивают высокий уровень ответственности врачей за принятые клинические решения, позволяют производить оперативный и ретроспективный анализ различных аспектов деятельности лечебного учреждения (от лабораторной службы до отделения интенсивной терапии).
Использование IT-технологий в семейной медицине позволяет улучшить диагностику сложных случаев, которые требуют участия узких специалистов, обеспечивает семейного врача консультативной и информационной поддержкой.
Тезис по разделу «Обеспечение свободных потоков информации в сфере управления здравоохранением и лечебном процессе»
Общие принципы
Обеспечение свободных и оперативных информационных потоков о состоянии всех аспектов здравоохранения является обязательным условием нормального функционирования отрасли. Госпитальные информационные системы существенно повышают эффективность, качество и прозрачность лечебного процесса.
Существующие проблемы
Закрытость информационных потоков в здравоохранении не позволяет оценить эффективность действующей системы, создает условия для коррупции. Отсутствие современных госпитальных систем в наших лечебных учреждениях является условием для недобросовестной медицинской практики и снижает эффективность лечебного процесса
Направление реформ
Государственные институты здравоохранения обязаны своевременно и регулярно предоставлять общедоступную информацию обо всех аспектах здравоохранения в регионах и в стране: заболеваемость, смертность, штаты, движение денежных потоков. Сеть Интернет в настоящее время является стандартным средством для этих целей. Региональные громады обязаны взять под контроль этот вопрос. Следует реализовать существующую программу информатизации лечебных учреждений в Украине с использованием современных разработок. Для этих целей может быть оправданным обращение к Евросоюзу за финансовой помощью.
Разделение управляющей и законодательной власти
Разделение управляющей и законодательной ветвей власти является одним из непременных условий существования демократического общества. Это азы организации демократической власти. Для законодательной деятельности широко привлекаются профессиональные ассоциации и отдельные независимые эксперты. Это и есть основа самоуправления.
Основная проблема украинского медицинского сообщества заключается в разобщенности и отсутствии реальных органов самоуправления. В такой ситуации крайне сложно создать сбалансированную концепцию реформирования украинского здравоохранения. В нашей стране очень много говорится о самоорганизации врачей, но в реальности врачи разобщены по цехам и интересам. Работа профессиональных сообществ в настоящее время характеризуется гораздо более низким качеством по сравнению с советским периодом. Это, с одной стороны, не позволяет врачебному сообществу организованно защищать собственные профессиональные интересы, а с другой — выключает врачебное сообщество из коллективной экспертной работы для обеспечения реорганизации и реформ в здравоохранении. Наши коллеги — эксперты С. Болюх и А. Якименко высказали несколько удачных мыслей по этому поводу. В частности, они заметили: «Треба чітко розуміти, що самоврядуватися можуть лише вільні люди».
С другой стороны, «представниками вільної професії вони стануть лише тоді, коли самоврядуються. Не їх самоврядують, а вони свідомо організуються в цех». Разговоры о самоорганизации пока остаются разговорами, а реальная ситуация в этом вопросе характеризуется экспертами так: «Поки що ті процеси, які відбуваються зараз з професійним самоврядуванням, не мають жодного відношення до самоврядування і нагадують спроби організувати самоврядування в''язнів концентраційного табору системи ГУЛАГ» (http://experts.in.ua/baza/analitic/index.php?ELEMENT_ID=43379).
Тезис по разделу «Разделение управляющей и законодательной власти»
Общие принципы
Разделение управляющей и законодательной ветвей власти является обязательным условием руководства отраслью здравоохранения. Общественные организации являются третей силой — властью контроля.
Существующие проблемы
В настоящее время медицинский чиновник является и законодателем, и исполнителем. Фактически отсутствует контролирующая ветвь власти. Это снижает качество и эффективность управленческих решений, увеличивает вероятность коррупции в медицине.
Направление реформ
Задачами медицинского чиновника являются контроль выполнения законов и самостоятельные управляющие решения в особых ситуациях, когда существует лимит времени для проведения консультаций. Все плановые решения чиновников должны проходить экспертизу независимых специалистов. Ассоциации специалистов также несут ответственность за законодательные инициативы в своем разделе медицины. Наблюдательные советы общественных организаций обязаны контролировать соблюдение этих принципов.
В заключение этой работы следует обратить внимание на системные проблемы осуществления реформ. Эти проблемы прямо связаны с целым рядом сложившихся условий и нравов в медицинском сообществе и в среде пациентов. Обычный человек не любит перемен. Это общеизвестная истина. В эпохи перемен нарушается устойчивость системы и всегда снижается уровень жизни большинства членов сообщества. Реформа медицины затронет представительную часть нашего общества, и подавляющее большинство членов сообщества, скорее всего, не готовы к переменам. Но в нашем сообществе существует когорта, которая, скорее всего, будет всячески тормозить реформы. Этот фактор надо предвидеть и учитывать.
Кому не выгодны реформы в медицине?
Эксперт А.Ю. Набоков считает, что число недовольных грядущими реформами будет включать пенсионеров, кадровых военных и представителей силовых ведомств, членов семей высших чиновников и представителей крупного бизнеса, большинство чиновников от медицины, большинство главных врачей больниц, отдельных представителей старшего поколения врачей и преподавателей медицинских вузов (А.Ю. Набоков, http://experts.in.ua/baza/analitic/index.php?ELEMENT_ID=34465). К этому списку следует добавить и всех тех, кто кормится в мутных финансовых потоках здравоохранения (например, представителей фармакокомпаний, производителей других лечебных и диагностических средств).
Мы предполагаем, что существует более печальный прогноз в вопросе поддержки будущих реформ в здравоохранении.
В частности, эксперт А.А. Бабушкин (представитель частной медицины) считает, что большая часть медиков не нуждаются в реформе здравоохранения, так как они «не бажають втрачати хоча і незаконний, але напрацьований механізм забирання грошей у пацієнтів» (А.А. Бабушкин, http://experts.in.ua/baza/analitic/index.php?ELEMENT_ID=11097). Увеличение обеспечения первичного звена оказания медицинской помощи и увеличение зарплат медиков в процессе реформ существенно сократит неформальные платежи. В сфере вторичной медицинской помощи следует ожидать сокращения объемов гарантированных услуг и переход услуг в частный или страховой сектор медицины. Все это, соответственно, снизит распространенность неформальных платежей и сделает более прозрачной структуру дополнительных расходов пациентов.
Также следует учитывать, что в процессе сокращения и перепрофилирования учреждений вторичной медицинской помощи ожидается высвобождение большого количества медработников. Не все эти медработники будут готовы к адаптации в новых условиях, большая часть из них будут противниками реформ.
Реформа потребует от врачей дополнительных усилий по самообучению, повысится ответственность за принятые клинические решения. Прозрачность принятия клинических решений сделает невозможным скрыть критические ошибки и увеличит судебную ответственность врачей. Все это приведет к существенному увеличению конкуренции во врачебной среде. Эту ситуацию понимают часть врачей, не готовых к новым конкурентным условиям, и они составят группу противников реформ.
К числу недовольных будущими реформами следует также отнести всех плохо информированных граждан. Поэтому эксперты ЕС при разработке программы реформирования здравоохранения Украины считают, что в нашей стране «проведение разъяснительной работы с населением, повышение самосознания граждан — одна из главных задач» (Н. Зайцева. Здравоохранение: не разрушать, а улучшать // Зеркало недели. — 31 октября — 6 ноября 2009. — № 42 (770), http://www.zn.ua/3000/3450/67614/).
Подготовка граждан к реформе в медицине потребует интеллектуального напряжения для осмысления преимуществ будущих перемен. Но в последние годы в Украине активно формируется новое общество потребления, в котором «интеллектуальное напряжение» становится тяжелым трудом. Эксперты ВЭС считают, что «явний брак самоаналізу і небажання говорити правду, навіть собі, є дуже характерним і для маленького, і для великого українця» (С. Болюх и А. Якименко, http://experts.in.ua/baza/analitic/index.php?ELEMENT_ID=43379). Этот фактор создает благоприятные возможности для манипулирования общественным мнением в пользу неэффективных альтернатив реформ в медицине.
Таким образом, существует высокая вероятность, что реформы медицины будут неугодны достаточно представительной части граждан, в том числе и тем, кто является авторитетными представителями системы здравоохранения, а главное — медицинским чиновникам. Для решения этой серьезной проблемы существует только один путь — вести постоянную разъяснительную работу не только о смысле реформ, но и о скрытых интересах противников реформ. Это и есть задача различных общественных организаций.