Газета «Новости медицины и фармации» 22 (302) 2009

«Актуальные вопросы в терапевтической практике» — под таким названием в г. Сумы была проведена научно-практическая конференция, организованная ГУ «Институт терапии имени Л.Т. Малой АМН Украины» и областным управлением здравоохранения Сумской государственной администрации.

Конференцию открыла главный терапевт области И.И. Савенко.

C первым докладом на тему «Механизм развития атеросклероза при заболеваниях почек и особенности терапии» выступил заведующий отделом нефрологии, д.м.н., профессор И.И. Топчий. Было отмечено, что в настоящее время атеросклероз представляется как воспалительный процесс независимо от вида начального повреждения стенки сосуда, при этом эндотелий, как наибольшая по массе и функции эндокринная железа в организме человека, может выполнять свои многочисленные функции только при условии целостности эндотелиального слоя.

С целью изучения роли лейкоцитов и тромбоцитов в отслоении и репарации эндотелия, развитии апоптоза клеток эндотелия были обследованы 515 больных в возрасте 35–65 лет (238 мужчин, 277 женщин), находившихся на лечении в Институте терапии, из которых у 171 больного был диагностирован хронический гломерулонефрит, у 177 больных — диабетическая нефропатия, у 167 больных — гипертоническая болезнь (группа сравнения). Контрольную группу составили 20 здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту. Больные были разделены на 3 основные группы: I группа — 128 пациентов с микроальбуминурией, II группа — 74 больных с протеинурией и III группа — 312 больных без наличия белка в моче.

Анализировали наличие стабильной стенокардии, клинических и инструментальных данных о поражении периферических и церебральных сосудов, перенесенном инфаркте миокарда и ишемическом инсульте. Среди маркеров повреждения эндотелия изучали содержание фактора von Willebrand, G-катепсина, активность химазы и m-кальпаинов в сыворотке крови, определяли содержание растворимой межклеточной (sICAM-1, CD-54) и сосудистой адгезивной молекулы-1 (sVCAM-I, CD-106), E-селектина (CD62L) в плазме крови и экспрессию их рецепторов на поверхности клеток, определяли соотношение NO-синтаз.

Было установлено, что у 56 больных (18 %) с нормоальбуминурией, 48 больных (37 %) с микроальбуминурией и 30 пациентов (41 %) с протеинурией имеются клинические и инструментальные данные о наличии ИБС или атеросклероза магистральных сосудов. Выявленное нарушение соотношения NOS с повышением содержания іNOS в клетках белой крови сопровождалось повышением их протеолитической активности с увеличением активности химазы и катепсина G — известных факторов стимуляции отслоения и апоптоза эндотелия.

На основании проведенных исследований было высказано предположение, что в основе начальной стадии атерогенеза при хронической болезни почек лежит нарушение физиологической смены клеток эндотелия с развитием их патологического апоптоза, обусловленного, по-видимому, нарушением образования клеток эндотелия из стволовых клеток-предшественников. При этом в отслоении эндотелия и развитии его апоптоза при хронической болезни почек принимают участие клетки белой крови, активность которых связана с выраженностью оксидантного стресса, разобщенностью NO-синтаз, выделением m-кальпаинов, катепсина G и химазы — протеаз, разрушающих кадгериновые связи, взаимодействие клеток эндотелия между собой и внеклеточным матриксом. Однако тромбоциты наряду с образованием тромбоцитарных тромбов при дестабилизации атеросклеротической бляшки принимают участие в рекрутировании эндотелиальных клеток-предшественников в процессе физиологического апо­птоза, что необходимо учитывать при назначении антитромбоцитарных препаратов в период стабильного течения заболевания.

Стимуляция эндотелиальных клеток-предшественников с помощью статинов и/или rh-эритропоэтинов, коррекция системы L-аргинин/оксид азота и размножение стволовых клеток с заданными свойствами in vitro с последующим введением этих клеток пациентам может стать многообещающей терапевтической стратегией при лечении сердечно-сосудистых заболеваний и профилактике их осложнений.

«Неалкогольная жировая болезнь печени у пациентов с метаболическим синдромом» — с этим докладом выступил научный сотрудник отдела заболеваний печени и желудочно-кишечного тракта, к.м.н. К.А. Просоленко.

В докладе были освещены вопросы курации пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП) на фоне метаболического синдрома (МС).

Метаболический синдром можно рассматривать как эпидемию — этим недугом страдает 25–30 % взрослого населения.

НАЖБП у пациентов с ожирением выявляют в 4,6 раза чаще, чем в популяции, а повышение индекса массы тела (ИМТ) более 25 кг/м2 встречается у пациентов с неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ).

НАЖБП объединяет спектр клинико-морфологических изменений печени, представленных стеатозом, НАСГ, фиброзом, циррозом и гепатоцеллюлярной карциномой, развивающихся у пациентов, не употребляющих алкоголь в гепатотоксичных дозах (не более 40 г этанола в сутки для мужчин и не более 20 г для женщин).

НАЖБП встречается во всех возрастных группах, но наибольшему риску ее развития подвержены женщины в возрасте 40–60 лет с признаками МС, имеющие сахарный диабет (СД) 2-го типа, ожирение, гипертриглицеридемию.

При подозрении на НАЖБП необходимо проводить оценку потребления пациентом алкоголя, что требует тщательного сбора анамнеза, в том числе семейного, с использованием специальных опросников и лабораторных методов (исследование безуглеводистого трансферрина, иммуноглобулина А (IgA), коэффициента де Ритиса, среднего объема эритроцитов (MCV), ГГТП). Если доза алкоголя менее 20 г в сутки для женщин и 40 г для мужчин, можно ставить диагноз НАСГ; исключают вирусные гепатиты (маркеры: аnti-HBc Ig, HbsAg, anti-HCV); исключают влияние токсинов, прием медикаментов (тетрациклин, пуромицин, блеомицин, метотрексат, амиодарон, тамоксифен, эстрогены и др.); анализируют наличие других возможных причин: аутоиммунный гепатит, болезнь Коновалова — Вильсона, гемохроматоз, врожденная α-антитрипсиновая недостаточность, абеталипопротеинемия, дивертикулез тонкой кишки с чрезмерным размножением бактерий, операции на тонком кишечнике и др.

Перечень обязательных обследований: объективный осмотр (оценка гепатомегалии, спленомегалии, выявление телеангиоэктазий, пальмарной эритемы и т.д.); клинический анализ крови (наличие тромбоцитопении, анемии); оценка биохимических показателей, отражающих функциональное состояние печени (АЛТ, АСТ, гамма-глутаминовая транспептидаза (ГГТП), ЩФ, общий билирубин, протромбин, протеинограмма); УЗИ печени (степень стеатоза, гепатомегалия, портальная гипертензия); КТ, МРТ, радиоизотопное сканирование печени; фиброгастродуоденоскопия (скрининг варикозно расширенных вен пищевода); пункционная биопсия печени или неинвазивная диагностика.

Скрининг больных НАЖБП на стадии доклинических проявлений МС включает анамнез (наследственность, образ жизни, пищевые привычки, физические нагрузки); антропометрические измерения (ИМТ, объем талии (ОТ) и бедер (ОБ), индекс ОТ/ОБ); мониторинг артериального давления (АД), электрокардиографическое исследование; оценку липидограммы (ТГ, общего холестерина, холестерина липопротеидов высокой и низкой плотности); определение уровня глюкозы натощак, глюкозотолерантный тест, инсулин крови натощак — по показаниям.

Важнейшим моментом в курации таких пациентов является соблюдение диеты и увеличение физических нагрузок. Аэробные нагрузки в сочетании с соблюдением диетических рекомендаций способны уменьшать инсулинорезистентность (Cinar et al., 2006; Nobili et al., 2006).

Доказано, что при снижении массы тела на 10 кг отмечается снижение общей смертности на 20 %, снижение смертности от диабета на 30 %, снижение систолического и диастолического АД на 10 мм рт.ст., снижение гипергликемии натощак у 50 % больных, увеличение ЛПВП на 8 %, снижение триглицеридов на 30 %.

Наиболее часто применяемыми препаратами при лечении НАЖБП при МС являются метформин, глитазоны, фибраты и урсодезоксихолевая кислота (УДХК).

Meтформин и диета способствуют существенным изменениям АЛТ, АСТ и жировой инфильтрации без статистически значимых изменений маркеров воспаления в печени.

Пиоглитазон значительно снижает уровни АСТ, АЛТ, инсулина, С-пептида и позитивное влияние на гистологическую картину воспаления. Розиглитазон существенно влияет на уровень жиров, АСТ и АЛТ.

Гемфиброзил позитивно влияет на уровни АСТ, АЛТ, ГГТП.

УДХК позитивно влияет на уровни АСТ, АЛТ без изменения гистологической картины. Доказана эффективность их комбинации со статинами. УДХК влияет на уровни адипопектина, резистина, лептина, TNF-α.

В докладе старшего научного сотрудника отдела пульмонологии, к.м.н. В.И. Блажко «Идиопатические интерстициальные пневмонии: диагностика, клиника, лечение» было отмечено, что в 1944 году J. Hammen и A. Rich описали четыре случая болезни, которая сопровождалась прогрессирующей легочной недостаточностью вследствие острого диффузного интерстициального фиброза легких. Во всех случаях заболевание закончилось летально в течение 1–6 месяцев и получило название «синдром Хаммена — Рича». В настоящее время термин «синдром Хаммена — Рича» используется как синоним одной из клинико-рентгенологических форм идио­патической интерстициальной пневмонии (ИИП), а именно — острой интерстициальной пневмонии.

Ранее в нашей стране был распространен термин «идиопатический фиброзирующий альвеолит» (ИФА), который наиболее полно характеризовал принципиально важные морфологические особенности заболевания — альвеолит и фиброзирование. Были выделены две клинико-морфологические формы ИФА: муральная (с преимущественным интерстициальным поражением ткани легких) и десквамативная (с поражением преимущественно альвеол).

Патоморфологические изменения при муральной форме ИФА более глубокие, чем при десквамативной, так как поражаются не только альвеолярные клетки, но и эндотелий капилляров и базальные мембраны. Изменения в паренхиме легких при ИФА проходят три взаимосвязанные стадии: интерстициального отека, интерстициального воспаления (альвеолит) и интерстициального фиброза.

По мнению большинства авторитетных исследователей, таких как М.М. Илькович, Л.Н. Новикова, термин «идиопатический фиброзирующий альвеолит» является наиболее удачным. В Англии данный патологический процесс обозначали термином «криптогенный фиброзирующий альвеолит», в США — «идиопатический фиброз легких», в Японии — «идиопатический интерстициальный пневмонит».

В последние годы современное понимание этой патологии нашло свое отражение в ряде согласительных документов Американского торакального общества (ATS) и Европейского респираторного общества (ERS), опубликованных в 2000, 2002 и 2004 гг.

Согласно рекомендациям ATS/ERS, используют термин ИИП, который объединил семь различных клинико-рентгенологических и гистологических вариантов течения заболевания (табл. 1).

Идиопатический легочный фиброз является только одним из клинико-рентгенологических вариантов ИИП, морфологический паттерн которого представляет обычная интерстициальная пневмония. Ранее многие клинико-рентгенологические варианты ИИП рассматривались как различные стадии развития ИФА. Анализ морфологических изменений, клинического течения заболевания и, самое главное, исход заболевания при различных вариантах заболевания оказались различными, что делает необходимым выделение различных клинико-рентгенологических вариантов ИИП. Важным является проведение дифференциальной диагностики между идиопатическим легочным фиброзом (как наиболее тяжело протекающим и требующим более агрессивного лечения) и другими клинико-рентгенологическими вариантами ИИП, такими как десквамативная интерстициальная пневмония, криптогенная организующаяся пневмония, которые протекают более благоприятно, а в ряде случаев при своевременно начатой терапии наблюдается полное выздоров­­ление.

Рекомендуются различные схемы проведения кортикостероидной терапии. Согласно последним рекомендациям (стандартный протокол SEPAR, 2004), преднизолон или аналоги применяются в дозе 1 мг на килограмм массы тела в сутки (максимум 80 мг в сутки) в течение 4 недель, затем дозу преднизолона уменьшают на 10 мг каждые 15 дней до достижения суточной дозы 20 мг, которую применяют еще 2 недели с последующим снижением до 5 мг в сутки или 10 мг через день до клинической стабилизации. При отсутствии эффекта от применения кортикостероидов в терапию добавляют азатиоприн.

Другая схема предполагает назначение преднизолона по 0,5 мг на килограмм массы тела в сутки внутрь в течение 4 недель, затем по 0,25 мг на килограмм массы тела в сутки в течение 8 недель, а затем снижение дозы до 0,125 мг/кг через день. Кортикостероиды рекомендовано комбинировать с иммунодепрессантами — азатиоприном или циклофосфамидом в суточной дозе 2–3 мг/кг или начинать с дозы 25–50 мг с дальнейшим медленным повышением на 25 мг каждые 7–14 дней до достижения максимальной дозы 150 мг в сутки. Имеются сообщения об улучшении течения и прогноза заболевания при добавлении к кортикостероидам и цитостатикам антиоксиданта и муколитика N-ацетилцистеина в суточной дозе 1800 мг. Таким образом, начальная терапия ИИП должна включать комбинацию кортикостероида, цитостатика и N-ацетилцистеина. Начальное лечение продолжается в течение 6 месяцев с последующей оценкой клинической эффективности. В случае стабилизации заболевания или улучшения лечение продолжается без изменения в течение 12–18 месяцев, при ухудшении клинической и рентгенологической картины заболевания к базисной терапии добавляют антифиброзный препарат колхицин, пеницилламин, интерферон и др. Лечение выше­указанными препаратами продолжается в течение 18 месяцев, в последующем терапию продолжают только тем пациентам, у которых наблюдается улучшение или стабилизация течения заболевания. Важными индикаторами хорошей выживаемости при ИИП являются молодой возраст больного (менее 50 лет), женский пол, недавнее развитие симптомов, менее выраженное диспноэ, относительно сохранные функциональные показатели, наличие изменений по типу «матового стекла» по данным КТ-исследования, повышение содержания лимфоцитов до 20–25 % в жидкости из бронхо-альвеолярного лаважа, клиническое улучшение или стабилизация течения заболевания через 3–6 месяцев терапии кортикостероидами.

С докладом «Распространенность сахарного диабета 2-го типа среди жителей г. Харькова» выступила научный сотрудник отдела научно-организационной работы Н.А. Ярына в соавторстве с зав. отделом д.м.н. Л.Б. Ушкварок. Был представлен фрагмент научно-исследовательской работы, выполненной научно-организационным отделом, касающийся изучения сахарного диабета 2-го типа в сочетании с другими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, по данным скрининг-анкетирования жителей Октябрьского района г. Харькова.

В странах Европы и Южной Америки распространенность манифестированного СД 2-го типа среди взрослого населения составляет 4–6 %. Так называемый латентный СД 2-го типа наблюдается у 5–7 % населения, в группах высокого риска распространенность явного или латентного диабета достигает 20–30 %. В Украине зарегистрировано более 1 млн пациентов с СД 2-го типа. Если учитывать, что на каждый случай диагностированного диабета приходится 1–2 случая недиагностируемого, то реальное количество пациентов, страдающих СД 2-го типа, в Украине составляет 2–3 млн человек. В развитых странах пик заболеваемости приходится на возраст старше 65 лет, а в развивающихся странах — на период 45–64 года. Существенной разницы в распространенности диабета в зависимости от пола не отмечено, хотя после 70 лет отмечается некоторое увеличение случаев заболеваемости у женщин.

Широкое распространение сахарного диабета среди взрослых харьковчан (2,9 % в 2007 году), его участие в формировании метаболического синдрома и его место среди управляемых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний определили актуальность исследования.

Объектом исследования были 1520 жителей Октябрьского района г. Харькова (583 мужчины и 937 женщин), средний возраст которых составил 56,2 ± 0,3 года.

Нами выявлено, что СД 2-го типа болеют 164 человека, или 10,8 % обследованных (66 мужчин и 98 женщин); таким образом, распространенность среди мужчин составляет 11,3 %, а среди женщин — 10,5 %.

Заслуживает внимания то, что среди больных сахарным диабетом большая часть относится к возрастной группе 60 лет и старше — 13,6 % больных, и далее по убыванию: в группе 50–59 лет — 11,7 %; в группе 40–49 лет — 6,5 %; в группе младше 40 лет — 4,7 %. Выявленная закономерность с высокой достоверностью коррелирует с линейной зависимостью: y = 3,19x + 1,15 при R2 = 0,9577.

Изучение сочетания СД с другими факторами риска — гиперхолестеринемией, ожирением, артериальной гипертензией (АГ) и курением, которые поддаются модификации, имеет важное практическое значение для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

По нашим данным, СД чаще всего сопутствует АГ (8,6 % обследованной популяции или 79,7 % больных СД), на 2-м месте стоит ожирение (5,7 % обследованной популяции или 52,8 % больных СД), затем — гиперхолестеринемия (4,7 % обследованной популяции или 43,6 % больных СД) и курение (1,1 % обследованной популяции или 10,2 % больных СД). Интересно, что распространенность АГ среди всей обследованной популяции составляет 45,6 %, ожирения — 41,4 %, гиперхолестеринемии — 26,1 %, курения — 17,9 %. Таким образом, больные СД существенно чаще, чем остальные обследованные, страдают АГ и ожирением.

Частота сочетанного проявления факторов риска у больных СД 2-го типа составила: с одним фактором риска — 24,1 %, с двумя факторами риска — 48,2 %, с тремя — 13,9 % и четырьмя — 4,6 %.

Внедрение научных разработок ГУ «Институт терапии имени Л.Т. Малой АМН Украины» в практическое здравоохранение является важным направлением деятельности института. Для практического здравоохранения Сумской области было рекомендовано для внедрения 29 научных разработок института в виде методических рекомендаций, патентов, информационных писем, нововведений.