Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (304) 2009 (тематический номер)
Вернуться к номеру
Аномалии развития поджелудочной железы
Авторы: О.А. Голубова, Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
Версия для печати
Аномалии развития поджелудочной железы (ПЖ) встречаются довольно часто. Они могут быть как изолированными дефектами органа, так и частью сложных сочетанных аномалий. Большая их часть обнаруживается случайно при обследовании больных по поводу различных заболеваний. Некоторые из них не имеют существенного клинического значения, а другие сопровождаются прогрессирующей атрофией или фиброзом ПЖ, внешне- (экзокринной) и внутрисекреторной (эндокринной) недостаточностью, мальабсорбцией, которые резко снижают качество жизни больных и даже приводят к летальному исходу.
Классификация
1. Аномалии, связанные с нарушением ротации и миграции:
2. Аномалии, обусловленные нарушением эмбрионального развития протоков ПЖ (вентрально-дорсальные протоковые аномалии):
3. Общее недоразвитие:
4. Удвоение:
5. Атипичные формы протока ПЖ:
6. Аномальное панкреатобилиарное соустье (АПБС):
7. Врожденные кисты:
8. Прочие аномалии (положения, эктопии ткани селезенки в ПЖ).
Аберрантная ПЖ — самый частый порок развития железы. Заключается в том, что развиваются образования из нормальной ткани ПЖ в других органах (стенке желудка, кишечника, желчного пузыря, дивертикуле Меккеля, печени, селезенке и др.) без связи с основной железой. В литературе можно встретить термин «хористома», предложенный для обозначения аберрантной ПЖ — «отделимый, отдельный». Это заболевание является одним из проявлений дизонтогенетической гетеротопии и в ряде случаев сочетается с другими пороками развития. Механизм возникновения эктопической ПЖ связан с нарушением дифференцировки энтодермальных стволовых клеток, адгезией эмбриональных панкреатических клеток к окружающим структурам в момент их миграции к вентральным зачаткам.
Наиболее часто добавочная ПЖ локализуется в гастродуоденальной зоне (63–70 % случаев всех гетеротопий ПЖ) с расположением в антральном и пилорическом отделах желудка, несколько реже — в двенадцатиперстной и тощей кишке (9–36 и 0,5–27 % случаев соответственно), редко — в стенке желчного пузыря, печени, внепеченочных желчных протоках, селезенке, дивертикуле Меккеля, в тонкой кишке, пищеводе, и очень редко — в легочной ткани, средостении, пупке, корне языка и др.
Добавочная ПЖ чаще располагается под слизистой оболочкой, несколько реже — в мышечном и субсерозном слое; может прорастать все слои стенки и изъязвляться. Эктопированная ПЖ зачастую имеет свой проток. Размер таких образований значительно колеблется — от 0,5 до
Клиническая картина аберрантной ПЖ не специфична и зависит от локализации, размера эктопии, развившихся осложнений (воспаление, некроз, склероз подслизистого и мышечного слоев кишечной стенки с развитием эрозивно-язвенных дефектов, перфорация желудочной или кишечной стенки, сдавление окружающих тканей, стеноз дистального отдела пищевода и выходного отдела желудка, кровотечение, кишечная непроходимость и т.д.). При нормальном пассаже содержимого желудка, двенадцатиперстной кишки и кишечника, а также при отсутствии осложнений это заболевание может клинически не проявляться. Малигнизация аберрантной ПЖ происходит редко.
В большинстве случаев, поскольку аберрантная ПЖ зачастую клинически не проявляется, этот диагноз устанавливают случайно, при скрининговых обследованиях при обращении пациентов по поводу других заболеваний. Диагностика добавочной ПЖ при ее локализации в желудке, двенадцатиперстной и толстой кишках обычно не вызывает трудностей. При эндоскопическом исследовании выявляют крупные округлые островки ткани ПЖ, обычно имеющие вид полипа на широком основании. При рентгенологическом исследовании — округлые подслизистые образования, иногда со скоплением контраста в центре (по типу кратера) — в устье выводного протока. Возможно выявление образования в стенке полого органа при компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости. Однако окончательный диагноз аберрантной ПЖ выставляется только при гистологическом исследовании биоптата.
Лечение добавочной ПЖ — хирургическое вне зависимости от клинической картины, локализации, размеров образования, так как имеется риск развития осложнений и малигнизации.
Кольцевидная ПЖ — редкая врожденная аномалия развития, при которой ПЖ охватывает среднюю или нижнюю часть двенадцатиперстной кишки в виде кольца. В литературе впервые описана в
Существует несколько гипотез относительно развития кольцевидной железы, однако ни одна из них до сих пор не доказана. Предполагается, что в развитии этой аномалии играет роль наследственность, но, поскольку не выявлены мутации, вызывающие данные отклонения, и тип ее наследования, это остается гипотезой. В пользу наследственной теории выступает тот факт, что в 6,7–30 % случаев кольцевидная ПЖ сочетается с пороками развития других органов желудочно-кишечного тракта, а иногда и других органов и систем, а также то, что у пациентов с кольцевидной железой значительно чаще, чем в общей популяции, регистрируют различные хромосомные аномалии.
Одним из последствий развития кольцевидной ПЖ выступает атрезия (или стеноз) двенадцатиперстной кишки вследствие атрофии двенадцатиперстного сегмента, компрессии кольцевидной ПЖ на двенадцатиперстную кишку, аномальной дифференцировки интестинального сегмента, которые начинают формироваться с 8 недель перинатального периода. Возможно развитие как полного кольца (в 75 % случаев всех кольцевидных ПЖ), так и неполного — в 25 % случаев. В зависимости от диаметра образовавшегося кольца может формироваться полная или частичная обструкция двенадцатиперстной кишки.
Клиническая картина в большинстве случаев развивается в раннем неонатальном периоде. Выраженность симптомов зависит от степени сдавления (стеноза) двенадцатиперстной кишки — наличия частичной или полной высокой кишечной непроходимости — от дискомфорта, чувства переполнения в верхней половине живота после еды или болей различной интенсивности в этой области, тошноты до рвоты желудочным содержимым без примеси желчи, отсутствия стула, нарастающих явлений дегидратации и истощения, что без оказания хирургической помощи может привести к летальному исходу. При развитии панкреатита кольцевидной ПЖ возможны появление типичного панкреатического болевого синдрома, признаков экзо- и эндокринной панкреатической недостаточности, образование кальцификатов и псевдокист. Вследствие сдавления кольцевидной ПЖ общего желчного протока возможно развитие подпеченочной (механической) желтухи и холангита. При стенозе двенадцатиперстной кишки всегда обнаруживаются супрастенотическое расширение кишки, истончение ее стенок, выраженные нарушения микроциркуляции в зоне стеноза, что может привести к развитию некроза стенки кишки, последующей перфорации с появлением типичной клинической картины.
В настоящее время диагностика кольцевидной ПЖ не представляет особых трудностей, существующие методы позволяют устанавливать точный диагноз до оперативного вмешательства. При фиброгастродуоденоскопии обнаруживают сужение участка двенадцатиперстной кишки без изменения рельефа слизистой оболочки. При рентгенографии желудка и двенадцатиперстной кишки с пассажем бария определяют ограниченное циркулярное сужение с ровными контурами в нисходящем отделе двенадцатиперстной кишки на протяжении 2–3 см, медленное прохождение контраста за зону сужения, перерастяжение желудка и расширение двенадцатиперстной кишки над сужением, увеличение размеров, опущение желудка и др. Заподозрить кольцевидную ПЖ можно при проведении трансабдоминального ультразвукового исследования (УЗИ), однако более информативным неинвазивным методом визуализации в настоящее время является спиральная КТ с внутривенным и пероральным контрастированием. Важным методом диагностики этой аномалии развития является эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), при которой можно обнаружить добавочный проток или ветви вирсунгова протока ПЖ, огибающие двенадцатиперстную кишку. Еще более информативным для выявления этой аномалии считается сочетание КТ с ЭРХПГ или магнитно-резонансной холангиопанкреатографией (МРХПГ).
Лечение кольцевидной ПЖ хирургическое. Выполняют радикальные (панкреатодуоденальная резекция) или паллиативные (шунтирующие) операции — накладывание обходных анастомозов (гастроэнтеростома, дуоденоеюностома, при неполных стенозах — латеральная антропилородуоденоеюностома). Рассечение кольца ПЖ опасно из-за повышенного риска развития осложнений (образование фистул, повреждение стенки двенадцатиперстной кишки и др.).
Расщепленная ПЖ — часто встречающаяся аномалия развития железы. В общей популяции частота встречаемости этой аномалии составляет 4–11 %. Предполагается наследственная теория ее развития, однако убедительных доказательств этого не имеется. Заболевание обусловлено тем, что в период эмбриогенеза вентральная и дорсальная части ПЖ не сливаются, в результате чего дренирование железы осуществляется дополнительным (санториниевым) панкреатическим протоком. Дополнительный проток не может обеспечить адекватное дренирование ПЖ вследствие своего небольшого диаметра, в результате развивается внутрипротоковая гипертензия и хронический обструктивный панкреатит. Существуют данные, что расщепленная ПЖ как причина развития воспаления составляет всего 0,1 % от всех панкреатитов. В то же время есть данные, что приступы острого панкреатита связаны с этой аномалией у 9,5—26 % больных и что хронический панкреатит быстрее возникает и намного тяжелее протекает при такой патологии. По мнению разных авторов, расщепленная ПЖ является не этиологическим фактором хронического панкреатита, а фактором риска развития этого заболевания.
Клиническая картина заболевания обусловлена именно развитием панкреатита. Возможно появление как незначительных диспептических симптомов или типичной абдоминальной панкреатической боли, так и повторных атак рецидивирующего панкреатита с постепенным развитием экзо- и эндокринной недостаточности ПЖ.
В диагностике особое значение имеют результаты ЭРХПГ: при введении контраста в большой дуоденальный сосочек выявляется короткий и тонкий панкреатический проток, в малый сосочек двенадцатиперстной кишки — контрастируется проток ПЖ и вся сеть его ветвей на всем протяжении железы. Аналогичной точностью обладает МРХПГ, а ввиду неинвазивности более приоритетна, чем ЭРХПГ. Значительно чаще в клинической практике при рецидивирующих болях в животе используется КТ, при которой также определяются специфические маркеры, типичные для расщепленной ПЖ.
Лечение — эндоскопическое. Выполняют сфинктеротомию большого или малого сосочков, стентирование главного или добавочного протоков ПЖ либо комбинацию этих методов. Это снижает частоту рецидивов острого панкреатита, но в меньшей степени влияет на купирование хронической абдоминальной боли.
Агенезия и гипоплазия ПЖ. Полная агенезия ПЖ — очень редкая аномалия развития, несовместимая с жизнью. Как правило, сочетается с другими пороками развития, замедлением внутриутробного развития, тяжелейшей формой неонатального сахарного диабета. Недоразвитие (гипоплазия) ПЖ может быть тотальным (значительное уменьшение размеров органа с сохранением всех его анатомических отделов) или частичным, когда имеется только головка ПЖ, а тело и хвост отсутствуют. Может быть как изолированным пороком, так и одним из проявлений сложных сочетанных пороков развития не только органов желудочно-кишечного тракта, но и органов других систем (синдромы Швахмана, Кларка — Хэдвилда, Иогансона — Близзарда, врожденная сидеробластная анемия с экзокринной недостаточностью). Заболевание носит аутосомно-рецессивный тип наследования, что доказано в многочисленных работах.
Основными клиническими проявлениями изолированной гипоплазии ПЖ (как тотальной, так и частичной) являются врожденный сахарный диабет, признаки внешнесекреторной недостаточности (выраженная стеаторея), типичный абдоминальный панкреатический болевой синдром. При гипоплазии ПЖ как одном из проявлений сочетанного порока развития присутствуют симптомы, характерные для поражения других органов и систем. В частности, при синдроме Швахмана кроме сахарного диабета, признаков внешнесекреторной недостаточности ПЖ выявляют гипоплазию костного мозга (панцитопения), жировой гепатоз, фиброэластоз миокарда, гипофизарную хондродистрофию, задержку роста и физического развития при нормальном умственном развитии. Синдром Кларка — Хэдвилда характеризуется атрофией ПЖ и гепатомегалией, задержкой роста и развития, пониженным питанием, обильным жирным стулом вследствие внешнесекреторной недостаточности. Синдром Иогансона — Близзарда характеризуется выраженной внешнесекреторной недостаточностью ПЖ, аплазией крыльев носа, глухотой, нанизмом, отсутствием постоянных зубов. При врожденной сидеробластной анемии ацинарная ткань ПЖ атрофирована, фиброзная — изменена. Результатом является резкое снижение секреции панкреатических ферментов и бикарбонатов, развитие экзокринной недостаточности.
Диагностика основана на методах визуализации — УЗИ, КТ, магнитно-резонансная томография (МРТ), ЭРХПГ, МРХПГ. При этом определяют гипоплазированную железу с сохранением анатомических отделов либо только головку ПЖ в случае частичной гипоплазии, отсутствие главного протока ПЖ, наличие функционирующего санториниева протока. Подтверждается диагноз гистологическим исследованием ткани ПЖ.
Лечение заместительное. При развитии хронического панкреатита на фоне гипоплазии ПЖ применяют эндоскопические методики лечения, консервативную терапию проводят по общим принципам.
Из атипичных форм главного протока ПЖ наиболее часто встречается его спиралевидная форма и несколько реже — петля протока ПЖ. Как и другие аномалии развития ПЖ, атипичные формы протока возникают в результате нарушения эмбриогенеза. Предполагается наследственный характер аномалии, хотя достоверных доказательств этому в настоящее время нет.
Клинические признаки заболевания появляются только при развитии панкреатита вследствие затруднения оттока секрета, развития внутрипротоковой гипертензии и мало чем отличаются от обычной клинической картины хронического панкреатита.
В диагностике аномалий протока ПЖ наиболее информативна ЭРХПГ. На фоне аномалий развития протоков ПЖ возможно появление локального увеличения головки органа, что легко диагностируется при УЗИ и КТ.
Аномальное панкреатобилиарное соустье — врожденная относительно редкая аномалия общего желчного и главного протока ПЖ, при которой слияние этих протоков происходит вне стенки двенадцатиперстной кишки с формированием общего канала, превышающего по длине
АПБС возникает из-за неравномерно быстрого роста эпителия желчевыводящих путей в эмбриональном периоде развития. Доказательной научной базы о ведущем механизме развития АПБС в настоящее время нет. Предполагается рецессивный тип наследования, однако мутация, ответственная за развитие этого порока, не установлена. Генетическая теория косвенно подтверждается наличием связи с другими аномалиями развития: врожденными кистами общего желчного протока, расщепленной и аберрантной ПЖ, аномалиями протока ПЖ и др.
АПБС рассматривают и как возможную причину развития кист общего желчного протока, и как причину развития острого и рецидивирующего панкреатита (в том числе кальцифицирующего), холецистита, холангита, аденокарциномы желчного пузыря и общего желчного протока. Заболевание клинически проявляется при развитии острых и хронических воспалительных заболеваний желчного пузыря, протоков и ПЖ, патогенез которых при этой аномалии связывают с временной обструкцией выводных протоков ПЖ конкрементами билиарного происхождения, белковыми пробками, первичной или вторичной дисфункцией сфинктера Одди, что во всех случаях приводит к развитию внутрипротоковой гипертензии. Механизм канцерогенеза (развития гиперпластических процессов в билиарном тракте) у пациентов с АПБС точно не известен. Предполагается связь с многоступенчатыми генетическими мутациями: на ранних стадиях — мутации K-ras гена, на поздних — мутации онкогенов в эпителии и инактивация гена-супрессора опухоли, которые завершают процесс канцерогенеза. Также существуют данные, что гиперплазия эпителия желчевыводящих протоков может быть обусловлена дисфункцией сфинктера Одди, хроническими холециститами и холангитами вследствие постоянного заброса панкреатического секрета в желчные пути.
Появление клинической симптоматики отмечается при развитии воспалительных процессов, о которых говорилось выше, в билиарном тракте и ПЖ. Помимо характерных абдоминальных панкреатических болей, похудания часто наблюдают механическую желтуху, явления холангита, кальцифицирующего панкреатита, перфорации общего желчного протока с развитием желчного перитонита и типичными проявлениями этих заболеваний.
Данные, полученные при УЗИ и КТ, неспецифичны. С их помощью можно выявлять сопутствующие аномальному соустью заболевания. Основными методами диагностики являются ЭРХПГ и МРХПГ. При подозрении на развитие злокачественного новообразование необходимо гистологическое исследование биоптата.
Основной метод лечения — эндоскопический (сфинктеропластика). Консервативное лечение применяют для купирования отдельных симптомов заболевания (абдоминальной панкреатической боли), уменьшения признаков внешнесекреторной недостаточности (заместительная терапия). Пациентам с внепеченочными кистами общего желчного протока показана резекция кист ввиду их частой малигнизации.
При врожденных кистах ПЖ, особенно при поликистозе, уменьшается масса функционально активной паренхимы органа. Клинически заболевание проявляется признаками внешнесекреторной недостаточности разной степени выраженности, возможно появление гипергликемии. Поликистоз ПЖ часто сочетается с поликистозом печени и почек. Заболевание легко диагностируется при использовании методов визуализации. Тактика лечения (консервативная терапия, дренирование, оперативное лечение) кист ПЖ зависит от многих факторов: локализация кист, их количество, размер, скорость роста, связь полости кисты с протоковой системой, развитие воспалительных изменений (нагноение), компрессия окружающей паренхимы и т.д., и в каждом конкретном случае определяется индивидуально.
Аномалии положения включают несколько основных вариантов: обратное расположение органов (зеркальное расположение внутренних органов с декстрокардией и левокардией) и обратное неопределенное (вариабельное) расположение органов (левый изомеризм с полиспленией и правый изомеризм с аспленией). Обратное расположение органов характеризуется зеркальным расположением относительно срединной линии при их нормальном развитии. Большинство случаев представлено зеркальным расположением с декстрокардией; значительно реже встречается аномалия положения с левокардией. Особенностью обратного неопределенного расположения органов является широкий спектр сочетанных аномалий развития. Левый изомеризм с полиспленией характеризуется нарушениями положения внутренних органов и образованием нескольких селезенок (в среднем 6) небольших размеров, расположенных в правой или левой половине живота. При этой аномалии относительно реже встречаются врожденные пороки сердца, что более благоприятно в прогностическом плане. При правом изомеризме с аспленией имеются разнообразные нарушения положения внутренних органов и отсутствует селезенка. Практически в 100 % случаев наблюдаются тяжелые врожденные пороки сердца.
При зеркальном расположении внутренних органов у большинства пациентов врожденная патология ПЖ не развивается.
При левом изомеризме с полиспленией печень и желчный пузырь могут располагаться по срединной линии, справа или слева от нее. При этой аномалии также наблюдаются и изменения со стороны ПЖ: гипоплазия ПЖ (дорсальная агенезия), атрофия ПЖ, врожденные деформации, сочетания кольцевидной ПЖ с атрезией двенадцатиперстной кишки. Клинические проявления, методы диагностики и тактика лечения зависят от варианта аномалии ПЖ и были описаны выше.
Правый изомеризм с асплений характеризуется развитием тяжелого иммунодефицита (как правило, в первый год жизни) вследствие отсутствия селезенки, высокой летальностью. Печень, желчный пузырь и желчевыводящие протоки расположены срединно. ПЖ у большинства больных также занимает срединную позицию и характеризуется дистальной агенезией.
Эктопия ткани селезенки в органы брюшной полости — достаточно частая аномалия развития (до 10 % в общей популяции), в большинстве случаев не имеющая существенного клинического значения. Однако эктопия ткани селезенки в ПЖ может имитировать опухоль железы. При УЗИ обнаруживают объемное образование, хорошо васкуляризированное (что типично для ткани селезенки) в ПЖ. Существуют данные о высокой диагностической точности сцинтиграфии с использованием эритроцитов, меченных технецием. Однако в большинстве случаев этот диагноз установить до оперативного вмешательства практически невозможно. Интраоперационное срочное гистологическое исследование биоптата объемного образования железы является обязательным исследованием при решении вопроса об оперативном вмешательстве и позволяет существенно сократить объем операции, поскольку радикальная панкреатэктомия, как при раке ПЖ, в данном случае не имеет смысла.
Несмотря на то что аномалиям развития ПЖ в литературе уделяется достаточно много внимания, можно отметить низкую информированность клиницистов, врачей-рентгенологов, врачей ультразвуковой диагностики об этих пороках, что зачастую приводит к диагностическим ошибкам и выбору неправильной тактики ведения таких пациентов.