Журнал «Медицина неотложных состояний» 5(24) 2009

Проблема язвенных кровотечений в настоящее время остается весьма актуальной. Количество больных, страдающих данной патологией, достаточно высокое. По данным Центра медицинской статистики МЗ Украины, с 2002 года ежегодно проходят лечение в стационарах по поводу желудочно­кишечных кровотечений язвенной этиологии около 21 тысячи больных. Подавляющее большинство пациентов составляют люди моложе 65 лет, трудоспособного возраста, и этот факт ставит проблему лечения язвенных кровотечений в разряд социальных задач. Несмотря на достигнутые успехи в хирургии, анестезиологии и лечебной эндоскопии, летальность при острых желудочно­кишечных кровотечениях составляет 7–20 %, а при возникновении рецидива достигает 50 %.

В связи с этим особую значимость приобретает не только выбор хирургической тактики у этой группы больных, но и изучение возможностей фармакологического гемостаза с целью профилактики рецидива кровотечения.

Пациенты и методы

Проведен сравнительный статистический анализ количества операций при рецидивах язвенных кровотечений до и после внедрения в практику ингибитора протонной помпы (Контролок) на базе городского центра язвенных гастродуоденальных кровотечений г. Днепропетровска.

За исследуемый период (1999–2008 гг.) на стационарном лечении по поводу язвенного кровотечения находились 3559 больных (рис. 1).

Возраст больных — от 18 до 91 года, количество мужчин — 2207 (62 %), женщин — 1352 (38 %). Тактика ведения этих пациентов представлена на рис. 2.

В максимально короткое время после госпитализации больные доставляются в эндоскопическое отделение для верификации источника кровотечения, определения стабильности гемостаза и проведения лечебного эндоскопического гемостаза.

Показанием к выполнению экстренного эндоскопического исследования является подозрение на наличие кровотечения в просвет органов пищеварительного тракта. Чем раньше оно выполнено, тем выше его диагностическая и прогностическая ценность.

При тяжелом состоянии больного с нестабильной гемодинамикой, признаками гиповолемического шока, а также с выраженной сопутствующей патологией все обследования проводятся в условиях реанимационного зала в присутствичви анестезиолога.

Противопоказанием к выполнению ФЭГДС являются агональное состояние пациента, острое нарушение мозгового кровообращения, острый период инфаркта миокарда с признаками кардиогенного шока.

При оценке эндоскопической картины кровоточащей язвы мы используем классификацию активности кровотечения J.A.H. Forrest в модификации В.И. Никишаева:

1. Группа F1 — продолжающееся (активное) кровотечение:

– F1А — струйное;

– F1В — капиллярное (просачивание);

– F1х — из­под плотного фиксированного сгустка, когда невозможно верифицировать источник кровотечения.

2. Группа F2 — остановленное (состоявшееся) кровотечение:

– F2А — тромбированный сосуд;

– F2В — фиксированный сгусток;

– F2С — мелкие тромбированные сосуды.

3. Группа F3 — отсутствуют признаки кровотечения; дефект под фибриновым сгустком.

Данная классификация позволяет определить лечебную тактику при кровотечениях язвенной этиологии.

При профузном кровотечении (F1А) показана экстренная операция, т.к. применение консервативных методов является лишь потерей времени и ухудшает прогноз. При подтекании крови (F1В) оправданы попытки остановить кровотечение путем эндоскопического гемостаза (коагуляция, инъекции сосудосуживающих препаратов), при неэффективности которого показана экстренная операция.

При остановившемся кровотечении с высоким риском рецидива (F2А, F2В) показано проведение консервативного лечения, эндоскопического гемостаза и эндоскопического мониторинга через 4–6 часов.

При низком риске рецидива кровотечения (F2С, F3) проводится консервативное лечение и эндоскопический мониторинг через 12–24 часа.

После проведения ФЭГДС больных с нестабильным гемостазом госпитализируют в ОРИТ, больных с устойчивым гемостазом — в хирургическое отделение для проведения консервативного лечения. Согласно утвержденной схеме инфузионно­трансфузионной терапии по П.Г. Брюсову, на фоне восполнения ОЦК назначается антисекреторная и антихеликобактерная терапия.

С 1999 по 2004 год в связи с отсутствием на фармакологическом рынке инъекционных форм ингибиторов протонной помпы всем больным в качестве антисекреторной терапии назначались Н2­блокаторы (ранитидин, фамотидин), кроме этого, применялись селективные М­холинолитики (гастроцепин), антациды (альмагель, фосфалюгель и др.).

После появления мощных антисекреторных препаратов (ингибиторы протонной помпы) с доказанной их эффективностью в лечении язвенной болезни с 2004 года в Центре широко применяется пантопразол (Контролок). Схема антисекреторной терапии представлена в табл. 1.

В качестве антихеликобактерной терапии назначался амоксициллин в дозе 1000 мг 2 раза в сутки, кларитромицин — 500 мг 2 раза в сутки.

Показаниями к проведению операций при гастродуоденальных кровотечениях были активное (продолжающееся) кровотечение, рецидив кровотечения на фоне неэффективной консервативной терапии.

С 1999 по 2003 год (на фоне применения Н2­блокаторов) общее количество операций при гастродуоденальных кровотечениях составило 452, из них 378 — по поводу рецидива. С 2004 по 2008 год при широком применении пантопразола (Контролока) количество операций при возникновении рецидива кровотечения снизилось в 2,9 раза (130 операций) (рис. 3).

Проведение операций при гастродуоденальном кровотечении преследует несколько задач:

— устранение источника кровотечения;

— обеспечение надежного гемостаза;

— излечение от язвенной болезни.

Целесообразно определить степень операционного риска по методике, предложенной рядом авторов Донецкого медицинского университета (П.Г. Кондратенко, Н.Л. Смирнов, Е.Е. Раденко), в которой учтены локализация источника кровотечения, объем кровопотери, степень гиповолемического шока и сопутствующая патология.

Степень операционного риска зависит от ряда факторов: возраста больного, величины кровопотери, длительности кровотечения, сопутствующей патологии.

У больных с 1­й (низкой) степенью операционного риска операцией выбора являются радикальные вмешательства (табл. 2):

— при язве желудка — резекция желудка по Бильрот 1, 2;

— при язве двенадцатиперстной кишки — селективная ваготомия (СВ) с иссечением язвы и пилоропластикой или СВ с антрумэктомией.

У больных со 2­й (высокой) степенью операционного риска операцией выбора является прошивание или иссечение язвы:

— при язве желудка — прошивание или иссечение язвы;

— при язве двенадцатиперстной кишки — иссечение или прошивание язвы с обязательным выполнением стволовой ваготомии.

У больных с 3­й (крайне высокой) степенью риска необходимо ограничиться применением всего комплекса консервативной гемостатической терапии в связи с непереносимостью даже минимального объема операции.

Результаты и обсуждение

Главными критериями клинической эффективности антисекреторных препаратов при гастродуоденальных язвенных кровотечениях являются отсутствие рецидива кровотечения и состояние стабильного гемостаза. После появления инъекционных форм современных антисекреторных препаратов (ингибиторы протонной помпы) и доказанной их высокой эффективности в лечении кислотозависимых заболеваний, в центре язвенных кровотечений г. Днепропетровска широко применяется ингибитор протонной помпы последнего поколения пантопразол (Контролок).

Пантопразол является мощным ингибитором желудочной секреции, и его следует рассматривать как базисный препарат в лечении язвенной болезни. Контролок (пантопразол) блокирует заключительную стадию секреции соляной кислоты независимо от природы раздражителя. По сравнению с другими ингибиторами протонной помпы Контролок имеет большую химическую стабильность при нейтральном рН и наименьший потенциал взаимодействия с оксидазной системой печени, зависящей от цитохрома Р450. Поэтому Контролок не взаимодействует со многими другими распространенными препаратами.

С целью фармакологической коррекции гемостаза мы назначаем Контролок по следующей схеме: первые 3 суток — 80 мг в/в болюсно, затем 8 мг/ч в изотоническом растворе NaCl; далее, с 3­х по 7­е сутки (в зависимости от размера, локализации язвенного дефекта, объема кровопотери и длительности язвенного анамнеза), по 80 мг 2 раза в сутки в/в. В дальнейшем пациенты продолжают прием Контролока перорально в дозе 40–80 мг в сутки в течение 14 дней. Кроме этого, всем больным назначается антихеликобактерная терапия, гастроцитопротекторы.

Несмотря на достаточно большое количество пациентов, страдающих данной патологией, после применения вышеуказанной схемы для лечения язвенных кровотечений количество операций, выполняемых по поводу рецидива кровотечения в стационаре, снизилось в 2,9 раза.

Выводы

1. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки является в 50–60 % случаев причиной гастродуоденальных кровотечений. Наиболее часто язвенные кровотечения возникают у лиц трудоспособного возраста, и этот факт ставит проблему лечения желудочно­кишечных кровотечений в разряд социальных задач.

2. Выбор тактики лечения должен быть строго индивидуальным. Консервативная терапия показана всем больным с устойчивым гемостазом и пациентам группы риска с остановленным кровотечением или неустойчивым гемостазом, а также отказавшимся от оперативного лечения.

3. Проведение оперативного лечения должно быть своевременным, а выбор вида операции зависит от локализации источника кровотечения, объема кровопотери и общего состояния больного.

4. Применение комплексной противоязвенной терапии (Контролок + амоксициллин + кларитромицин + антациды, а также адекватная инфузионно­трансфузионная терапия) является высокоэффективным и позволяет добиться устойчивого гемостаза, снизить количество рецидивов кровотечений и избежать оперативного вмешательства.