Журнал «Медицина неотложных состояний» 5(24) 2009

Актуальность проблемы

Развитие современной медицины невозможно без внедрения в клиническую практику процесса прогнозирования. Прогнозирование результатов лечения дает возможность объективного выбора лечебной тактики, оценки эффективности и экономического обоснования целесообразности того или иного метода терапии, а также
повышает надежность планирования ресурсов здраво­охранения.

Одним из инструментов современного прогнозирования являются разработанные в результате сложного математического анализа интегральные шкалы оценки тяжести состояния (APACHE II, SAPS II, шкала комы Глазго — GCS, SOFA и MODS), которые в течение последнего времени используются в отделениях реанимации различного профиля [5–13]. Опережающее отражение результатов интенсивного лечения особенно значимо для пациентов с тяжелой травмой. Данное обстоятельство связано с увеличением числа пострадавших, высокой летальностью и значительной степенью их инвалидизации. Так, по данным ВОЗ, ежегодно от травм погибают до 2 млн человек [14]. В России у мужчин в возрасте до 45 лет и у женщин до 35 лет травматические повреждения — главная причина смерти [1–4]. Оценивая ущерб от тяжелой травмы, необходимо отметить, что по количеству непрожитых лет ущерб от травм значительно превышает таковой от сердечно-сосудистых, онкологических и инфекционных заболеваний вместе взятых [2, 4].

Между тем следует признать, что проблема оценки прогноза исходов и осложнений при тяжелой политравме остается нерешенной: существующие прогностические системы в отделении реанимации разработаны и валидированы на больных хирургического и терапевтического профиля. Кроме того, во многих исследованиях, посвященных прогнозу у пациентов с тяжелой травмой, не использовались интегральные шкалы — системы оценки тяжести состояния.

Как показали последние исследования, используемые в реанимационной практике стандартные шкалы оценки тяжести состояния АРАСНЕ II, SAPS II, а также специально разработанные для травматологии шкалы TRISS (Trauma Injury Severity Score), ISS (Injury Severity Score), RTS (Revised Trauma Score) не обладают достаточной чувствительностью для прогноза исхода при тяжелой политравме.

Цель исследования: разработка систем прогноза исхода и осложнений тяжелой политравмы для оптимизации лечебной тактики.

Материал и методы исследования

Материалом данной работы являются результаты исследований, проведенных в период с 2003 по 2004 г. в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) Городской клинической больницы № 7 г. Москвы. Под наблюдением находились пациенты, поступившие за этот период времени в ОРИТ с тяжелой сочетанной травмой (n = 101). Возраст обследованных больных колебался от 18 лет до 81 года (31,5 ± 15,2 года), при этом большую часть пациентов (n = 91) составляли лица трудоспособного возраста (до 50 лет), преимущественно мужчины (n = 72). В группе с множественной травмой у 2 пациентов была травма костей таза и трубчатых костей нижних конечностей, у 4 — перелом трубчатых костей верхних конечностей и ребер. В группе пациентов с сочетанной травмой у 53 пациентов наблюдалась тяжелая черепно-мозговая травма (ТЧМТ) и скелетная травма, а у 31 — ТЧМТ с травмой внутренних органов и скелетной травмой. Причиной повреждения в большинстве случаев была автомобильная травма (n = 74), у 15 пострадавших причиной поступления в отделение реанимации была противоправная травма, у 10 — кататравма, у 2 — поездная травма. У большинства пациентов в анамнезе не отмечалось хронических заболеваний, 5 пациентов пожилого возраста страдали сахарным диабетом 2-го типа, 8 пациентов — ишемической болезнью сердца, 2 — хроническим бронхитом.

Критерии включения в исследование:

— пострадавшие обоих полов с тяжелой сочетанной травмой в состоянии травматического шока и/или с нарушениями сознания и/или витальных функций;

— возраст старше 18 лет.

В исследование не включались пострадавшие беременные женщины и пациенты с сопутствующими неизлечимыми заболеваниями в стадии декомпенсации.

Тяжесть состояния больных в динамике интенсивной терапии оценивалась по шкалам APACHE II и SAPS II, а наличие и выраженность органно-системной дисфункции — по количественным системам SOFA и MODS.

Анализ точности прогноза летального исхода у пациентов после тяжелой травмы производили при помощи рабочих характеристических кривых и разницы между исходными и максимальными значениями шкал органной дисфункции за весь период лечения в ОРИТ. Разработку прогностических индексов выполняли посредством множественной линейной и логистической регрессии, обладающей более высокой разрешающей способностью в прогнозе летального исхода и хорошей калибровкой. Статистическую обработку материала выполняли при помощи программы SPSS 13,0 на персональном компьютере Toshiba SA50-492, при этом проводили корреляционный и регрессионный анализ, оценку рабочих характеристических кривых (ROC) интегральных шкал — систем чувствительности и специфичности, площади под характеристической кривой (AUROC), а также вычисление критерия согласия Хосмера — Лемешоу (Hosmer — Lemeshow goodness-of-fit, H-L).

Для параметрических величин дисперсионный анализ выполнялся с использованием F-критерия, а для непараметрических величин — критерия хи-квадрат (c2) (для таблиц 2 ґ 2 — в точном решении Фишера).

Результаты и их обсуждение

Общая летальность в проведенном нами исследовании среди пациентов с тяжелой травмой составила 40,6 %. При этом значительно более высокая летальность наблюдалась у мужчин (48,6 %), чем среди лиц женского пола (20,7 %) (р = 0,008). Вероятнее всего, данный факт связан с социальным статусом значительной части пациентов мужского пола. При изучении летальности в разных возрастных группах отмечена закономерная динамика увеличения летальности с увеличением возраста.

Как известно, исходная тяжесть состояния пострадавших при поступлении вносит значительный вклад в определение окончательного исхода. Мы провели оценку тяжести состояния в первые сутки по шкалам APACHE II и SAPS II у пациентов с тяжелой травмой. При анализе частоты летальных исходов среди пациентов, стратифицированных по группам в зависимости от исходной тяжести состояния по шкале APACHE II, наблюдается четкая линейная зависимость. Не выявлено порогового значения по шкале APACHE II для скачкообразного увеличения вероятности летального исхода. Пороговым для летальности баллом по APACHE II у пациентов с тяжелой травмой можно считать 15 баллов, так как в группе пострадавших с исходной оценкой по APACHE II 15–19 баллов летальность достигает 38 %, то есть практически средних показателей, наблюдаемых при тяжелой травме (по литературным данным и данным настоящего исследования).

Пострадавшим, поступающим с оценкой по APACHE II 15 баллов и более, ввиду плохого группового прогноза необходима разработка специализированных протоколов стартовой терапии.

В группах с исходной оценкой по APACHE II 20–29 баллов число умерших пациентов уже превосходит число выживших (летальность 60–62 %), а при исходной тяжести состояния более 30 баллов летальность близка к 100 %. Похожее распределение частот летальности наблюдалось нами и при оценке тяжести состояния пострадавших по шкале SAPS II. Так же, как и в случае оценки по APACHE II, мы наблюдали линейное нарастание летальности.

При дальнейшем анализе было выявлено, что при оценке в первые сутки по динамическим шкалам SOFA, MODS и шкале комы Глазго имеются статистически значимые различия между группами выживших и умерших пациентов (р < 0,001, p = 0,005, p < 0,001 соответственно), что делало обоснованным проведение оценки возможности их использования для прогнозирования исхода в динамике и при составлении прогноза по данным первого дня.

Прогнозирование исхода в первые сутки после получения тяжелой травмы

Первыми из факторов, влияющих на прогноз у пациентов с тяжелой травмой, являются возраст и пол. По данным регрессионного анализа, каждый прожитый год увеличивал вероятность гибели на 0,856 %, а принадлежность пострадавшего к мужскому полу повышала вероятность смерти на 27,9 %.

В целом прогноз вероятности гибели по шкалам APACHE II и SAPS II выглядит следующим образом:

P = 0,044 + 0,02129 APACHE II (баллы);

P = 0,035 + 0,01133 SAPS II (баллы),

где Р — вероятность летального исхода (0 — 100% выживаемость, 1 — 100% летальность).

Между системами количественной оценки тяжести состояния выявлена прямая сильная корреляционная связь по шкалам APACHE II и SAPS II (r = 0,851).

Для оценки разрешающей способности шкал APACHE II
и SAPS II в отношении прогноза летального исхода мы построили рабочие характеристические кривые (ROC — receiver operator curves) и оценили площади под кривыми (AUROC). Площадь под рабочей характеристической кривой для оценки разрешающей способности шкалы APACHE II в отношении прогнозирования летального исхода составила 0,717 (71,7 %) (рис. 1). Однако для хорошей разрешающей способности площадь под кривой для шкалы должна быть более 0,9 (90 %), при AUROC менее 0,8 прогноз невозможен.

Также неудовлетворительные результаты получены при оценке шкал SAPS II, GCS, SOFA и MODS (AUROC = = 0,763, 0,794, 0,724, 0,708 соответственно, p < 0,001). На характеристических кривых отсутствуют точки разделения, позволяющие выделить пороговые значения каждой из шкал для прогноза летального исхода.

Таким образом, ни одна из используемых шкал не обеспечивает необходимый качественный прогноз в первые сутки пребывания в ОРИТ и не позволяет использовать ее для выработки алгоритма терапии для каждого больного.

С целью улучшения прогнозирования летального исхода в первые сутки от момента поступления в ОРИТ при тяжелой травме мы провели многофакторный регрессионный анализ, в который были включены все переменные, имеющие корреляционные связи с вероятностью летального исхода (табл. 1).

После проведения анализа оказалось, что к факторам, ухудшающим качество прогнозирования при тяжелой травме в первые сутки, относится оценка по шкалам APACHE II и SAPS II. Пол, возраст, оценка по шкале комы Глазго в первые сутки и оценки по шкалам SOFA и MODS в первые сутки были включены в регрессионную модель.

В результате анализа нами разработан прогностический индекс первых суток тяжелой травмы (Multiple Trauma Prognostic Index 1 — MTPI1):

MTPI1 = 1,8 – 0,078 GCS1 – 0,08 MODS1 + 0,01 возраст (лет) + 0,134 пол,

где GCS1, MODS1 — оценка по шкалам GCS и MODS в первые сутки, индекс для женского пола равен 1, индекс для мужского пола равен 2.

В итоге по данным исследования была составлена таблица частот летальных исходов при разных значениях MTPI1 (рис. 2).

Как видно из гистограммы (рис. 1), наибольший рост летальности при оценке по индексу MTPI1 отмечается выше 1,39 балла (с 14,31 до 57,14 %), то есть более чем в 4 раза. Летальность при оценке по индексу MTPI1 менее 1,3 составляет менее 10 %. Таким образом, величину индекса MTPI1 1,39 балла с чувствительностью 90 % и специфичностью 73 % можно считать пороговой для выбора стратегии интенсивной терапии начиная с первых суток лечения. Мы полагаем, что пациенты с оценкой в первые сутки по индексу 1,39 и выше требуют назначения максимальной стартовой терапии.

Мы провели оценку чувствительности и специфичности полученного индекса и построили рабочую характеристическую кривую для оценки разрешающей способности индекса MTPI1 в отношении прогнозирования летального исхода. Площадь под кривой для прогностического индекса первых суток тяжелой травмы составила 0,862 (p < 0,001), скорректированный r2 = 0,537, а критерий Хосмера — Лемешоу составил 8,775 (р = 0,362), то есть разрешающая способность и калибровка этого индекса значительно превосходят применяемые в рутинной практике шкалы APACHE II и SAPS II (0,717 и 0,763 соответственно) (рис. 3).

Прогнозирование летального исхода в динамике

Для составления прогноза в динамике мы использовали оценку по динамическим шкалам-системам SOFA и MODS, шкале SIRS, шкале комы Глазго, а также динамике концентрации натрия плазмы крови и респираторного индекса. При оценке по интегральным шкалам учитывались такие параметры, как максимум баллов по шкалам SOFA, MODS и минимум по шкале комы Глазго, а также разница между максимумом SOFA и MODS и оценкой по шкалам в первые сутки (дельта SOFA и дельта MODS) и между минимумом шкалы комы Глазго и исходной оценкой по GCS за весь период наблюдения.

При анализе содержания натрия в динамике учитывались максимальная концентрация натрия (максимум натрия) и разница между максимальной концентрацией натрия и исходной концентрацией натрия в плазме крови (дельта натрия).

Нами отмечена значительная разница по динамике натрия среди пациентов, поступающих с оценкой по шкале комы Глазго 9 и менее баллов (чаще всего вследствие тяжелой черепно-мозговой травмы).

Выявлено нарастание прогностической значимости динамических шкал SOFA, MODS, шкалы Глазго в течение первых 3–5 дней, которая затем оставалась на одном уровне. Корреляционная связь с летальным исходом шкал SOFA и MODS прямая средней силы, со шкалой комы Глазго — обратная средней силы (р = 0,001). При этом наибольшая сила связи вероятности летального исхода у пациентов в острый период тяжелой травмы отмечена со шкалой комы Глазго.

В дальнейшем нами выполнен анализ летальности в зависимости от максимальной оценки по шкале SOFA за период наблюдения (SOFA_max). Выявлено линейное нарастание летальности: при максимальной оценке по SOFA в динамике менее 6 баллов она составила 5,26 %, при оценке более 7 баллов превышала среднюю для данной категории пациентов. А при максимальной оценке по шкале SOFA 10 и более баллов летальность может достигать 100 %. Разница между максимальной и исходной оценкой по SOFA (дельта SOFA) также демонстрирует линейное нарастание летальности при увеличении дельта SOFA. При этом при дельта SOFA 0–1 балл летальность составила 22,64 %, при 2–4 баллах — 52,94 %, а при дельта SOFA 5 и более баллов — 78,57 %. Рабочая характеристическая кривая максимальной оценки по шкале SOFA показала хорошую разрешающую способность этого показателя для прогноза неблагоприятного исхода — площадь под кривой составила 0,862.

Аналогичные закономерности отмечены при максимальной оценке по шкале MODS и дельте шкалы MODS. При этом при аналогичных частотах неблагоприятного исхода наблюдается меньший разброс максимальной оценки по MODS (от группы 3 и менее баллов, соответствующей группе SOFA_max 5 и менее баллов с р > 0,05, до группы 7 и более баллов, соответствующей группам SOFA_max 8, 9, 10 и более баллов с р > 0,05). Оценивая разницу между максимальной и исходной оценками по MODS (дельта MODS), мы получили достоверные различия летальности между группами при изменении дельта MODS на 1 балл, что может иметь значение при оценке эффекта терапии по динамическим шкалам. Кривая ROC максимальной оценки по шкале MODS продемонстрировала худшую дискриминационную способность (AUROC = 0,800) для выявления летальных исходов, чем у максимальной оценки по шкале SOFA и индексу MTPI1 (AUROC = 0,862).

Более выраженные различия по летальности отмечены при минимальной оценке по шкале комы Глазго. В группе с минимальной оценкой по шкале комы Глазго в 3 балла летальность составила 85,17 %, а у всех выживших пациентов сформировалось персистирующее вегетативное состояние. При минимуме GCS в 4 балла летальность составила 66,67 %, при минимуме в 5 баллов — 54,31 %. При сравнении летальности между группами с минимальной оценкой по шкале комы Глазго в 5–6 и более баллов отмечается значительное (скачкообразное) уменьшение летальности (с 54,31 до 7,12 %).

Таким образом, в клиническом аспекте подавляющее большинство пациентов, у которых в процессе наблюдения не развивалось коматозное состояние или развивалась легкая кома (реакция на боль целенаправленная или нецеленаправленная, отсутствие декортикационной ригидности, горметонии или атонии), выжили.

Минимальная оценка по шкале комы Глазго продемонстрировала хорошую разрешающую способность в выявлении летальных исходов при тяжелой травме. При минимальной оценке по шкале комы Глазго 5 баллов и менее, то есть до тех величин, когда наблюдается скачкообразное увеличение летальности, эта шкала демонстрирует наилучшие данные по чувствительности и специ­фичности прогнозирования летального исхода среди всех шкал (чувствительность 93 %, специфичность 90 %, AUROC 0,894), но плохую калибровку. К сожалению, у дельта шкалы Глазго наблюдаются неудовлетворительные значения чувствительности и специфичности для прогнозирования как неблагоприятного, так и благоприятного исходов.

Для улучшения прогнозирования в динамике мы провели корреляционный и регрессионный анализы. По данным регрессионного анализа разработан динамический прогностический индекс тяжелой травмы (Multiple Trauma Prognostic Index dyn MTPIdyn):

MTPI_dyn = 1,56 – 0,069 GCS1 – 0,121 MODS1 + 0,005 возраст (лет) + 0,0792 пол + 0,082 SOFA_max,

где GCS1, MODS1 — оценка по шкалам GCS и MODS в первые сутки, SOFAmax — максимальная оценка по шкале SOFA за период наблюдения, индекс для женского пола равен 1, индекс для мужского пола равен 2.

Как видим, динамический прогностический индекс отличается от прогностического индекса первых суток только одним компонентом — максимумом баллов по шкале SOFA.

Площадь под кривой ROC составила 0,928, то есть больше, чем у всех тестируемых нами динамических шкал (рис. 4).

В отличие от данных, полученных в работе Antonelli и J.-L.Vincent et al. [5], которые показали, что после 4 суток от момента травмы только дисфункция респираторной системы определяет прогноз исхода, мы установили весьма незначительное влияние на прогноз данного фактора. С вероятностью летального исхода коррелировали значения по шкалам комы Глазго и SOFA, а после 23 суток — гнойно-септические осложнения.

Независимые предикторы летального исхода при тяжелой травме

При выявлении факторов, коррелирующих с летальным исходом в разных подгруппах пациентов, в качестве независимого предиктора летального исхода выявлено изменение концентрации натрия в плазме крови в динамике.

При дальнейшем проведении парного корреляционного анализа обнаружены прямые связи средней силы летальности с максимальной концентрацией натрия в плазме крови (Na_max 0,547 и разницей между исходной и максимальной концентрациями натрия в плазме крови (delta Na) 0,506 у всех больных с тяжелой травмой (n = 101, p << 0,001). Также выявлены обратные корреляционные связи средней силы между концентрацией натрия в плазме крови и оценкой по шкале комы Глазго.

Установлены также корреляционные взаимосвязи между концентрацией натрия в плазме крови и динамическими шкалами начиная со 2-х по 11-е сутки наблюдения. Со шкалой комы Глазго — обратная связь средней силы (p от 0,01 до << 0,001), со 2-х по 11-е сутки со шкалой SOFA — прямая связь, слабая в первые 3 суток, средней силы с 4-х по 9-е сутки (p от 0, 031 до << 0,001) и с 1-х по 9-е сутки со шкалой MODS — прямая связь (p от 0,044 до << 0,001).

Более сильные связи отмечаются между концентрацией натрия в плазме крови и шкалами комы Глазго и SOFA, менее выражена сила связи со шкалой MODS. Корреляция между максимальной концентрацией натрия и минимальной оценкой по шкале комы Глазго — 0,508 (p < 0,001).

Оценена разрешающая способность концентрации натрия в плазме крови в динамике. Так, на 2-й день площадь под характеристической кривой для натрия составила 0,801, критерий Хосмера — Лемешоу — 6,2 (р = 0,625), а чувствительность и специфичность для концентрации в плазме больше или равной 146 ммоль/л — 48 и 100 % соответственно. На 3-й день — AUROC 0,793 (чувствительность 56 %, специфичность 90 %), а на 5-й день натрий теряет свою значимость — AUROC 0,701 (чувствительность 53 %, специфичность 47 %). Летальность среди тех пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой, у которых концентрация натрия в плазме крови на 2-й день превысила 150 ммоль/л, составила 85 % (n = 13, p = 0,002), а если концентрация натрия превышала 150 ммоль/л на 3-и сутки после травмы, летальность составила 100 % (n = 11, p < 0,001). Летальность среди всех пациентов, у которых концентрация натрия в плазме крови за период наблюдения превысила 150 ммоль/л, составила 72,2 % (n = 26, p = 0,001).

Таким образом, увеличение концентрации натрия у пациентов с тяжелой травмой коррелирует с ухудшением состояния по данным объективной оценки по динамическим шкалам, усилением нарушений сознания, значительно ухудшает прогноз и позволяет прогнозировать неблагоприятный исход с удовлетворительными чувствительностью и специфичностью у пациентов с тяжелой травмой.

Учитывая важную прогностическую значимость таких факторов, как пол, возраст, исходная оценка по шкале комы Глазго по данным регрессионного анализа и исходная тяжесть по APACHE II по анализу исходов, мы рассчитали отношение шансов (OR) этих параметров для прогнозирования летального исхода.

Как видно из табл. 2, наибольшие относительные риски летального исхода имеют пациенты с исходной оценкой по индексу MTPI1 1,4 балла и выше, шкале комы Глазго 9 и менее баллов, меньшие риски имеют мужчины, лица старше 50 лет и лица с исходной оценкой по шкале APACHE II 15 и более баллов.

Прогнозирование легочных осложнений при политравме

Мы исследовали значение шкал оценки тяжести состояния для прогнозирования развития пневмонии при тяжелой политравме в первые сутки. В нашем исследовании пневмония была диагностирована у 58 пациентов из 101 (57,4 %). Частота развития пневмонии достоверно повышалась при исходной оценке по APACHE II в диапазоне от 0 до 20 баллов (р = 0,05).

В основу прогноза развития пневмонии по данным первых суток могут быть положены только данные об увеличении частот развития пневмонии при исходной оценке по шкале APACHE II выше 10 баллов (RR = 1,47). Прогнозировать развитие пневмонии в первые сутки после получения тяжелой политравмы по шкалам оценки тяжести состояния невозможно.

Тяжесть состояния пациентов, оцененная по шкале MODS в динамике с 3-х по 9-е сутки (p от 0,001 на 6-й день до 0,018 на 9-й день), коррелирует с вероятностью развития пневмонии, при этом наибольшую значимость для прогноза пневмонии шкала MODS показала на 6-е сутки от момента травмы.

Аналогичная зависимость отмечена при оценке тяжести состояния по шкале SOFA с 4-х по 11-е сутки (p от 0,003 на 6-й день до 0,022 на 11-й день), при этом наибольшую значимость для прогноза пневмонии шкала SOFA, как и шкала MODS, показала на 6-е сутки от момента травмы.

При оценке по шкале комы Глазго в динамике достоверные различия получены на 5-е и 6-е сутки от момента травмы (F = 4,78, p = 0,032 и F = 4,80, p = 0,031 соответственно).

Оценка по шкалам комы Глазго, SOFA и MODS на 6-е сутки имеет прогностическое значение в диагностике пневмонии.

Удовлетворительную разрешающую способность в диагностике пневмонии у пациентов с тяжелой травмой показала только оценка по шкале MODS на 6-е сутки. Формула для прогноза пневмонии по шкале MODS на 6-е сутки:

Прогноз пневмонии на 6-е сутки = 1,479 – 0,075 MODS на 6-е сутки (баллы).

Мы можем предположить с чувствительностью 52 % и специфичностью 85 %, что пневмония осложнит течение травматической болезни, если на 6-е сутки оценка по шкале MODS равна 4 или более баллам (AUROC = 0,758).

Клиника ОПЛ/ОРДС, по данным нашего исследования, выявлена у 41 больного (40,6 %), при этом отмечено преобладание первичного поражения легких как первопричины развития ОПЛ/ОРДС (26,7 %) над неспецифическим вторичным поражением легких при внелегочном ОРДС (13,9 %). У больных с тяжелой политравмой пневмония, как правило, сопутствует ОПЛ/ОРДС, при этом пневмония чаще сопутствует легочному ОРДС — аспирации, ушибу легких (88,88 %), чем внелегочному ОРДС (78,57 %), при отсутствии клиники ОРДС пневмония диагностирована только в 38,33 % случаев (очаговая пневмония без значительного нарушения оксигенирующей функции легких), различия достоверны с р < 0,001 (хи-квадрат = 22,43).

Летальность при развитии ОРДС не отличается от летальности у пациентов без ОРДС (p = 0,135). Эти же данные подтверждаются сравнением летальности при развитии ОРДС различной этиологии и отсутствии ОРДС — не получено достоверных различий по летальности (p = 0,237), то есть неспецифическое повреждение легких у больных после тяжелой травмы при условии адекватного интенсивного лечения является курабельным процессом.

Прогнозирование длительности ИВЛ и общей продолжительности лечения в ОРИТ у больных с тяжелой политравмой

Нами выведены следующие формулы для прогнозирования длительности ИВЛ у пациентов с тяжелой травмой на 6-е и 16-е сутки на основе интегральной оценки (p < 0,001):

длительность ИВЛ (прогноз на 6-е сутки) = 22,298 – – 0,873 GCS 6;

длительность ИВЛ (прогноз на 16-е сутки) = 13,999 + + 1,949 SOFA 16.

Из приведенных формул видно, что основным фактором, определяющим продолжительность ИВЛ с конца первой недели, является степень поражения ЦНС, а к началу 3-й недели от момента травмы — развившийся синдром полиорганной недостаточности.

Нами разработан прогноз длительности дальнейшего лечения в ОРИТ на основании ежедневной оценки по шкалам органной дисфункции. Наиболее точные результаты прогнозирования получены при включении в модель только шкалы MODS на 16-е сутки от момента травмы (p = 0,004):

Длительность лечения в ОРИТ (прогноз на 16-е сутки) = = 19,937 + 1,575 MODS 16.

ROC-анализ выявил удовлетворительную чувствительность и специфичность для прогнозирования сроков лечения в ОРИТ на 16-е сутки после тяжелой травмы (AUROC = 0,823).

Возможно прогнозирование длительности лечения в ОРИТ при тяжелой травме и на 10-е сутки. В этот временной интервал решающее значение для прогноза имеет степень поражения ЦНС, поэтому в модель включена только шкала комы Глазго (p = 0,017), однако AUROC этой модели немного хуже (0,776):

длительность лечения в ОРИТ (прогноз на 10-е сутки) = = 25,726 – 0,558 GCS 10.

Учитывая хорошую разрешающую способность прогнозирования по индексам MTPI, мы составили прогноз длительности лечения в ОРИТ только для пациентов, которые выживут. Прогноз составлен также на 10-е и 16-е сутки от момента травмы:

длительность лечения в ОРИТ (прогноз на 10-е сутки) = = 29,29 – 0,9 GCS 10;

длительность лечения в ОРИТ (прогноз на 16-е сутки) = = 19,267 + 1,517 MODS 16.

Корреляции полученных индексов с длительностью лечения в ОРИТ составили 0,556 и 0,596 соответственно. ROC-анализ выявил хорошую разрешающую способность этих моделей (AUROC = 0,840 для прогноза на 10-е сутки и AUROC = 0,850 для прогноза на 16-е сутки).

Алгоритм антимикробной терапии на основе интегральной оценки состояния больных с тяжелой политравмой в 1-е сутки госпитализации

Интегральные шкалы-системы имеют важное значение в прогнозе исхода, осложнений и длительности лечения в ОРИТ у пациентов с тяжелой политравмой. Однако с практической точки зрения не менее, а может быть, и более важным прикладным значением шкал является возможность их применения для выбора терапии и оценки ее эффективности. Мы попытались применить шкалы для создания алгоритма терапии пациентов с тяжелой травмой с двух позиций: стратификации стартовой терапии в зависимости от исходной тяжести состояния (на примере стартовой антимикробной терапии) и оценки эффекта при помощи шкал SOFA и MODS (на примере маневров рекрутирования альвеол).

Мы провели сравнительный анализ летальности, частоты нозокомиальных инфекций и длительности лечения в ОРИТ в двух группах пациентов с тяжелой политравмой и исходной оценкой по шкале APACHE II 15 и более баллов. В случае подтвержденной или подозреваемой нозокомиальной инфекции пациенты в группе максимальной антимикробной стартовой терапии (МАТ) (n = 16, APACHE II 19,88 ± 3,6) получали меропенем в дозе 3–6 г в сутки (в зависимости от массы тела) в течение 14 суток. В случае микробиологически подтвержденной инфекции MRSA к терапии добавляли ванкомицин в дозе 2 г в сутки. Пациенты в контрольной группе (n = 22, APACHE-II 19,90 ± 3,7) с подтвержденной или подозреваемой инфекцией получали стартовую антибактериальную терапию цефалоспорином 3-го поколения или фторхинолоном с изменением терапии в соответствии с данными микробиологических исследований. Достоверных различий по исходной тяжести состояния, оцененной по шкале APACHE II, выявлено не было (р = 0,64). Наблюдаемые данные не соответствовали биномиальному распределению. Сравнительный анализ между группами был выполнен при помощи критерия хи-квадрат. Летальность в группе МАТ составила 6,25 % (1/16), в контрольной группе — 50 % (11/22), p = 0,002 (рис. 5).

Частота возникновения нозокомиальных инфекций (нозокомиальная пневмония, связанная с ИВЛ, менингит) составила 31,25 % (5/16) в группе максимальной стартовой терапии и 91 % (20/22) в контрольной группе, p < 0,001 (рис. 6).

Сравнительный анализ длительности лечения в ОРИТ среди выживших пациентов выявил значительное снижение длительности лечения в ОРИТ в группе максимальной стартовой антибактериальной терапии (19,42 ± 3,2 в группе МАТ и 25,54 ± 11,1 в контрольной группе, p = 0,047). Полученные данные об уменьшении летальности, частоты нозокомиальной инфекции и сроков лечения при стратификации стартовой терапии в зависимости от исходной тяжести состояния, оцененной по шкале APACHE II, можно использовать в дальнейшем для выбора стратегии лечения у этой категории пациентов.

Оценка эффекта респираторной терапии с помощью шкал органной дисфункции при тяжелой политравме

Нами было проведено сравнительное исследование эффективности маневра рекрутирования альвеол на основании изменения оценки по шкалам SOFA и MODS через 24 часа после проведения маневра у 40 пациентов с ОРДС.

На следующие сутки после проведенного маневра открытия альвеол у пациентов с ОРДС, которым проводили маневр, происходило статистически значимое уменьшение оценки по шкале SOFA, которое составило от –0,10 до –1,23 балла (–0,44 ± 0,21 балла, р = 0,001).

Аналогичные изменения происходили при оценке по шкале MODS на следующие сутки после проведения маневров рекрутирования альвеол: у пациентов с ОРДС происходило статистически значимое уменьшение оценки по шкале MODS, которое составило от –0,17 до –1,24 балла (–0,58 ± 0,18 балла), р = 0,006 (рис. 7).

Выявлено, что у пациентов с легочным ОРДС отмечается значительно меньшая степень увеличения респираторного индекса на следующие сутки после проведения маневра по сравнению с пациентами с внелегочным ОРДС. Этот факт мы связываем с различиями в патофизиологических механизмах этих двух вариантов респираторного дистресс-синдрома: при внелегочном ОРДС преобладает коллапс альвеол с потенциально хорошей возможностью открыть альвеолы при помощи респираторных маневров, а при легочном дистресс-синдроме преобладает инфильтрация альвеол экссудатом с потенциально небольшими возможностями открытия альвеол (р = 0,006).

Выводы

1. При оценке состояния больного с тяжелой политравмой в первые сутки наиболее высокой разрешающей способностью обладает разработанный нами прогностический индекс MTPI1. Значения индекса MTPI1 выше 1,4 балла — достоверный фактор риска развития осложнений и неблагоприятного исхода. Шкалы APACHE II и SAPS II имеют невысокую прогностическую значимость для составления индивидуального прогноза в первые сутки после травмы.

2. Прогноз вероятности летального исхода по шкалам полиорганной дисфункции SOFA, MODS и шкале комы Глазго в динамике у пациентов с тяжелой политравмой возможен с высокой достоверностью, при этом максимальную дискриминационную способность показали такие параметры, как максимальная оценка по шкале SOFA (SOFA_max) и минимальная оценка по шкале комы Глазго (GCS_min).

3. Наиболее высокой разрешающей способностью в прогнозе летального исхода во время лечения пациентов с тяжелой политравмой обладает разработанный нами динамический прогностический индекс тяжелой политравмы (MTPI_dyn).

4. Некорригируемая гипернатриемия (концентрация натрия в плазме крови выше 150 ммоль/л) у пациентов с тяжелой политравмой является значимым независимым фактором риска летального исхода.

5. Вероятность развития госпитальной пневмонии у больных с тяжелой политравмой может быть предсказана на 6-е сутки пребывания в ОРИТ посредством оценки состояния по шкале полиорганной дисфункции MODS.

6. Динамическая оценка по интегральным шкалам и прогностическим индексам при тяжелой политравме позволяет объективно оценить эффективность жизнеспасительных направлений интенсивной терапии (антимикробная терапия, респираторная поддержка) и свое­временно вносить изменения в алгоритм лечения.