Журнал «Медицина неотложных состояний» 5(24) 2009

Несмотря на значительные достижения современной медицины, тяжелый абдоминальный сепсис остается одной из ведущих проблем современной реаниматологии [3]. Сопутствующая акушерская патология, утяжеляя течение абдоминального сепсиса, значительно ухудшает прогноз заболевания и способствует повышению летальности. В связи с особенностями течения абдоминального сепсиса у женщин на фоне различной акушерской патологии считается обоснованным использование такого понятия, как «акушерский сепсис» (АкС): синдром системного воспалительного ответа (ССВО) в сочетании с эндомиометритом, пельвиоперитонитом, распространенным перитонитом на фоне текущей беременности и/или родоразрешения/прерывания беременности. Тяжелый акушерский сепсис — это АкС, осложненный полиорганной недостаточностью (ПОН) и/или тяжелым гестозом. Основной причиной необходимости выделения понятия АкС является то, что развитие гнойно­септических осложнений у подавляющего числа данных пациенток, как правило, происходит на фоне сопутствующего гестоза различной степени тяжести, который, имея характер системного поражения, рассматривается непосредственно как ПОН [2, 9]. Многие исследователи отмечают общие черты в проявлениях ССВО и гестоза [7, 8, 11]. Необходимо отметить, что тяжелый гестоз, даже без гнойно­септических осложнений, отличается тяжестью неврологических расстройств и высокой летальностью, а в структуре причин материнской смертности составляет от 12 до 15 % [6, 10, 12]. Становится понятно, что присоединение инфекции или обострение хронического гнойного процесса на фоне развернутого ССВО и ПОН у данной категории больных приводит к катастрофическим последствиям. В подавляющем большинстве случаев развивается тяжелый сепсис, летальность при котором достигает 100 % [1, 4, 5]. В этом плане наиболее перспективными и целесообразными представляются методы продолжительной заместительной почечной терапии и экстракорпоральной коррекции гомеостаза, которые не только позволяют эффективно купировать эндотоксикоз, но и обладают эффектом мультиорганной поддержки.

Таким образом, патогенетическое обоснование и клиническая апробация методов продолжительной заместительной почечной терапии и экстракорпоральной непрерывной коррекции гомеостаза (ЭНКГ) является актуальным и перспективным направлением в интенсивной терапии АкС. Необходимо отметить, что в настоящее время не существует общепринятых алгоритмов проведения и не разработаны единые критерии начала и окончания процедур ЭНКГ.

Материалы и методы

В исследование включены 42 женщины с тяжелым абдоминальным сепсисом, находившиеся на лечении в отделении реанимации ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница» и областного центра интенсивной терапии акушерской полиорганной недостаточности в период 2001–2007 гг. Давность заболевания составляла 25,0 ± 3,4 часа. Диа­гноз сепсиса устанавливался на основании критериев Чикагской согласительной конференции ACCP/SCCM (R. Bone, 1992) в редакции Калужской согласительной конференции РАСХИ Москва — Калуга, 2004 г. ПОН диагностировалась на основании критериев органной дисфункции при сепсисе (A. Baue, E. Faist, D. Fry, 2000).

Все больные были разделены на 3 группы. Характеристики групп представлены в табл. 1–3.

Контрольная группа (КГ): n = 14 (33 %), возраст 30,0 ± 2,3 (18–45) года. Женщины с тяжелым абдоминальным сепсисом без акушерской патологии, которым проводилось традиционное лечение.

Критерии включения в КГ: женщины репродуктивного возраста с абдоминальным сепсисом, осложненным ПОН.

Критерии исключения: акушерская патология, декомпенсация хронических соматических заболеваний и врожденных пороков сердца, онкопатология, панкреонекроз.

Основная группа (ОГ): n = 12 (29 %), возраст 28,0 ± 2,1 (20–43) года. Женщины с тяжелым АкС, которым проводилось традиционное лечение.

Группа вмешательств (ГВ): n = 16 (38 %), возраст 28,0 ± ± 1,8 (17–42) года. Женщины с тяжелым АкС, которым традиционное лечение дополнялось методами ЭНКГ.

Критерии включения в ОГ и ГВ: женщины с абдоминальным сепсисом и гестозом различной степени тяжести (табл. 2), осложненным ПОН.

Критерии исключения: декомпенсация хронических соматических заболеваний и врожденных пороков сердца, онкопатология, панкреонекроз.

Количественно­качественная структура ПОН у больных в исследуемых группах представлена в табл. 3.

Пациентки всех групп исследования получали традиционную терапию в соответствии с международными протоколами лечения сепсиса. Проводилась коррекция водно­электролитного баланса. При проведении инфузионной терапии ориентировались на показатели среднего АД, центрального венозного давления (ЦВД), сатурации смешанной венозной крови. Трансфузию эритроцитов проводили при содержании гемоглобина (Hb) менее 90 г/л, трансфузию одногруппной СЗП — при дисфункции свертывающей системы. Проводилась эмпирическая антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия согласно рекомендациям РАСХИ (карбапенемы, цефалоспорины III–IV поколений, фторхинолоны, аминогликозиды II поколения в максимальных терапевтических дозировках). После получения результатов бактериологического контроля, в среднем на 5–6­е сутки, антибактериальная терапия назначалась с учетом чувствительности микроорганизмов. При необходимости осуществлялась симпатомиметическая поддержка, искусственная вентиляция легких.

Всем больным выполнялись оперативные вмешательства, направленные на санацию очагов инфекции в брюшной полости, тем или иным хирургическим способом в зависимости от локализации и принятой в клинике хирургической тактики.

С целью ЭНКГ и детоксикации пациенткам ГВ традиционную терапию дополняли продленной вено­венозной гемофильтрацией (ПВВГФ) и продленной вено­венозной гемодиафильтрацией (ПВВГДФ) на гемопроцессоре PRISMA (Gambro­Hospal,  Франция).

Общее клиническое обследование включало в себя мониторинг АД инвазивно, ЧСС, ЦВД, температуры тела, частоты дыхания, пульсоксиметрии (Nihon Kohden BSM 23, Япония). Лабораторное обследование включало общепринятые клинико­биохимические исследования крови.

Для оценки тяжести эндогенной интоксикации (ЭИ) рассчитывали интегральный показатель — индекс синдрома эндогенной интоксикации (ИСЭИ) по формуле (Л.Е. Шукевич, 2003):

ИСЭИ = (Σ плазма x Σ эритроциты) / Σ мочи,

где Σ плазма — сумма экстинкций ВНиСММ плазмы, Σ эритроциты — сумма экстинкций ВНиСММ эритроцитов, Σ мочи — сумма экстинкций ВНиСММ мочи.

Данный индекс позволяет интегрально оценить накопление ВНиСММ в плазме, их сорбцию на эритроцитарной мембране и выведение с мочой. Измерение экстинкций ВНиСММ в плазме, эритроцитах и моче проводили в пошаговом режиме (шаг длины волны 4 нм) в спектральном диапазоне 246–290 нм, что позволяло оценить накопление, транспорт и выведение из организма эндогенно­токсических соединений нормального и нарушенного метаболизма.

В норме значение ИСЭИ составляет 5,32 ± 0,48 усл.ед. При значениях ИСЭИ менее 7 усл.ед. вариант течения ЭИ рассматривается как компенсированный, от 7 до 16 усл ед. — субкомпенсированный и более 16 усл.ед. — декомпенсированный.

Оценка больных при поступлении проводилась по шкале APACHE II (W. Knaus et al., 1985). Показатели гомеостаза, формирующие шкалу, исследовались в динамике. С целью получения более полной оценки тяжести ЭИ и ПОН спектр наблюдений дополнен ежедневным расчетом ИСЭИ и количества баллов по шкале оценки тяжести состояния SOFA (J.L. Vincent et al., 1999) (табл. 4).

Показанием к началу ЭНКГ являлись критерии, разработанные в клинике:

I. «Внепочечные» показания:

1. Декомпенсированный синдром эндогенной интоксикации:  ИСЭИ > 20 и/или септический шок.

2. Сумма баллов по шкале APACHE II > 25.

3. Сумма баллов по шкале SOFA > 12.

II. «Почечные» показания: гиперкалиемия 6,0 ммоль/л и более, гипергидратационный синдром на фоне анурии или олигурии, толерантный к введению диуретиков, а также гиперазотемия и выраженный гиперосмолярный синдромом. 

В 7 случаях (43,8 %) при «внепочечных» показаниях проводилась ПВВГФ с дозой 35–50 мл/кг/ч. согласно рекомендациям Bellomo et al. (2000). Продолжительность процедуры составляла в среднем 65 часов при средней скорости кровотока 110 мл/мин. В качестве замещающего раствора использовались стандартные полиионные лактатные и бикарбонатные буферные смеси. Профилирование субституата по калию проводилось с учетом исходных показателей калиемии. 

У 9 пациенток (56,3 %) имелись «почечные» показания к проведению заместительной почечной терапии, вследствие чего предпочтение отдавалось ПВВГДФ как методике, сочетающей в себе гемодиализ и гемофильтрацию и обладающей более высоким клиренсом в отношении ионов калия и азотистых шлаков. В качестве диализирующего и замещающего раствора использовались стандартные полиионные растворы Hemosol B0 и Prismasol 2 с бикарбонатным буфером. Калиевый профиль растворов определялся показателями калиемии больных. При этом доза диализата составляла 1500–2500 мл/час, средняя доза фильтрации/замещения — 25 мл/кг/час, но не более 2000 мл/час по причине аппаратного ограничения.

Критерии окончания ЭНКГ были следующие:

I. Купированная ЭИ:

— нормальное значение ИСЭИ;

— купирование системного воспалительного ответа.

II. Отсутствие показаний к заместительной почечной терапии (гемодиализу).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием сертифицированной медико­биологической программы InStat (Sigma, США). Результаты представлены в виде среднего значения (М) и ошибки средней (m). При нормальном распределении (по критерию Колмогорова — Смирнова) достоверность различий показателей между группами оценивали с помощью t­критерия Стьюдента. Количественные переменные, не имеющие нормального распределения, анализировались при помощи непараметрического критерия Манна — Уитни. Различие считалось достоверным при р < 0,05.

Результаты

Установлено, что при поступлении все больные ОГ, КГ и ГВ имели грубые расстройства гомеостаза лабораторно и тяжелое состояние клинически, о чем свидетельствует большое количество баллов по шкалам APACHE II и SOFA.

ЭИ во всех группах, оцененная по ИСЭИ, имела декомпенсированный характер. В ОГ на протяжении первых трех суток ИСЭИ был достоверно (p < 0,05) выше, чем у больных ГВ и КГ, и достоверно выше нормы, однако, имея тенденцию к снижению, уже на 4–5­е сутки достоверно не отличался от нормы, что свидетельствует о компенсации ЭИ на фоне проводимой традиционной интенсивной терапии. Динамика ИСЭИ в КГ имела аналогичный характер, но компенсация ЭИ наступала на сутки раньше, т.е. к концу третьих суток, что подтверждается отсутствием достоверно статистических отличий по сравнению с нормой. У больных ГВ, которым общепринятую терапию дополняли ЭНКГ, динамика ИСЭИ носила отличный от ОГ и КГ характер. Так, уже к концу первых суток отмечалось выраженное снижение ИСЭИ, его показатели достоверно — более чем в два раза — отличались от исходных. К концу вторых суток и до конца всего периода исследования ИСЭИ достоверно не отличался от нормы, что говорит о достижении стойкой компенсации ЭИ в ГВ.

Таким образом, ИСЭИ у больных всех групп к началу исследования не имел достоверных различий и постепенно снижался в динамике, однако компенсация ЭИ в ГВ наступала в более ранние сроки, а у больных ОГ имела более выраженный и стойкий характер на протяжении всего периода исследования.

Тяжесть состояния больных всех групп к началу исследования характеризовалась количеством баллов от 10 до 15 по шкале SOFA и более 25 баллов по шкале APACHE II, и по данным критериям показатели не имели достоверных различий. В дальнейшем уже к концу первых суток количество баллов по шкале SOFA в ГВ и КГ, достоверно (p < 0,05) отличалось от исходных и аналогичных в ОГ. В последующие сутки в ГВ и КГ происходило прогрессивное снижение количества баллов по шкале SOFA. При этом отсутствовали достоверные отличия как в данных группах, так и по сравнению с предыдущими сутками. Нормализация показателей гомеостаза, то есть среднее количество баллов по шкале SOFA менее 5, отмечалось к концу третьих суток лечения. К концу четвертых суток при оценке полиорганной дисфункции по шкале SOFA количество баллов не превышало в среднем 2, что позволяло делать вывод о минимальном проявлении ПОН в этих группах. В ОГ динамика баллов по шкале SOFA имела аналогичный характер, но на протяжении всего периода исследования их значения оставались достоверно выше, чем в ГВ и КГ. Нормализация показателей гомеостаза в данной группе отмечалась не ранее пятых суток лечения. Таким образом, проявления ПОН, оцененные с помощью шкалы SOFA, не имели достоверной разницы в группах в начале исследования и постепенно купировались в динамике, не имея достоверной разницы у больных в ГВ и КГ, а в ОГ на протяжении всего исследования эти проявления носили более выраженный и стойкий характер.

Динамика других оцениваемых нами показателей состояния гомеостаза, выраженности ПОН и ЭИ приведена в табл. 5. В целом направленность их изменений не отличается от таковой при оценке по шкале SOFA и ИСЭИ. Выявлена достоверная положительная динамика при анализе всех полученных данных на протяжении первых 3 суток в ГВ и КГ и отставание соответствующих благоприятных изменений в показателях ОГ в среднем на 2 суток.

Летальность в ГВ — 6,3 % (1 женщина), в КГ — 7,1 % (1 женщина) при p > 0,05. В ОГ летальность составила 41,7 % (5 женщин), что на 35,4 % меньше, чем в ГВ, при p < 0,05.

Выводы

Сопутствующий гестоз является фактором, отягощающим течение сепсиса, приводя к более быстрому развитию декомпенсированной эндогенной интоксикации и прогрессированию ПОН при развитии акушерского абдоминального сепсиса. Клинически апробированы разработанные в клинике алгоритмы проведения ЭНКГ, в частности, показания к началу и окончанию ПВВГФ или ПВВГДФ. Включение в комплексную терапию тяжелого АкС ЭНКГ позволяет в более короткие сроки корригировать показатели гомеостаза, уменьшить выраженность ЭИ и ПОН, снизить летальность.