Журнал «Медицина неотложных состояний» 5(24) 2009

Мета: покращення надання невідкладної медичної допомоги пацієнтам з отруєнням метадоном.

Матеріали і методи: група хворих із гострим отруєнням метадоном. Методи дослідження — токсикологічні, клініко-біохімічні.

Результати та їх обговорення

Метадон (6-диметиламіно-4,4-дифеніл-3-гептанон) був розроблений у 1943 році в Німеччині і являє собою суміш (1 : 1) двох оптичних ізомерів: R-(–)-метадон під назвою левометадон і S-(+)-метадон.

Вивчення метадону почалось із 1946 року, коли було встановлено, що він є наркотичним аналгетиком. Деякий час його використовували як заміну морфіну при сильних болях.

Метадон має високу спорідненість до мю-опіоїдних рецепторів та білків плазми (71–85 %). Час дії 5–10 мг складає 6–8 годин.

Із 1963 р. цей препарат використовується для лікування хворих з опіатною залежністю (героїн) як засіб замісної терапії з метою переводу хворих з ін’єкційним щляхом введення наркотиків на таблетований. Це дозволяє помітно зменшити поширення супутніх ін’єкційній наркоманії інфекційних захворювань (СНІД, вірусні гепатити). В Україні використовується з 2007 р.

Період дії метадону може бути більше 21 години. Так, при токсикологічному дослідженні в сечі метадон визначається протягом 1–2 діб. Ця особливість дії речовини сприяє використанню її наркотично залежними для досягнення пролонгованого наркотичного ефекту.

За останні п’ять років ми спостерігаємо значне збільшення випадків отруєнь метадоном. Так, у Київський міський центр лікування гострих отруєнь, розташований на базі Київської міської клінічної лікарні, у 2005 році госпіталізовано 5 хворих; у 2006 році — 8; у 2007 році — 14; у 2008році — 16; за 4 місяці 2009 року — 4 хворі.

Метадон може використовуватися у вигляді розчину для ін’єкцій (10 мг/мл) та у вигляді пігулок.

З метою лікування призначається для аналгезії 2,5–5 мг ін’єкційно кожні 3–4 години. При детоксикаційній терапії разова пероральна доза становить 15–30 мг.

При виявленні факту вживання метадону з метою наркотичного сп’яніння слід розрізняти наступні стани:

— опіоїдної інтоксикації: людина притомна, ейфорична, зіниці звужені, в анамнезі нещодавнє вживання опіоїдів;

— гострого отруєння: людина непритомна, зіниці різко звужені (відсутня реакція на світло), що зумовлене впливом опіоїдів на мю-рецептори, розташовані на рівні ядра Едингера — Вестфаля третього черепного нерва. У розвитку міозу іноді беруть участь каппа-рецептори.

При передозуванні опіоїдів іноді спостерігається мідріаз, зумовлений гіпоксемією, гіпотензією, ацидозом, а також тяжкою брадикардією. У результаті депресії дихання (вплив на мю2-рецептори) розвивається ціаноз шкіри й слизових оболонок, дихання поверхневе, рідке, пульс слабкого наповнення, зниження температури тіла, спазм шлунково-кишкового тракту та сфінктера Одді. Іноді при передозуванні метадоном можуть розвиватися тяжкі ускладнення: дихальна недостатність, серцево-судинна недостатність, некардіогенний набряк легенів, що може складати до 50 % випадків. Механізм формування набряку зумовлений гіпоксичним зростанням проникності стінок капілярного русла легень. Дані про рецепторний вплив опіоїдів на розвиток цього процесу відсутні. Налоксон в цьому випадку тільки сприяє погіршенню стану хворого.

Із метою диференціальної діагностики стану хворого слід застосовувати токсикологічні дослідження: рідинну хроматографію або експрес-тестові смужки. При цьому слід мати на увазі, що помилково позитивна реакція при використанні скринінгових тестів сечі може проявлятися при прийманні таких препаратів: папаверин, офлоксацин, фенотіазини (при тестуванні на опіати), дизопірамід, верапаміл (при тестуванні на метадон).

До основних лікувальних заходів належать:

— огляд постраждалого з визначенням ЧД, АТ, ЧСС. При порушенні вітальних функцій слід надавати допомогу з урахуванням принципів АВС;

— при депресії дихання, порушенні свідомості: введення налоксону в дозі 0,4 мг в/в болюсно, за відсутності реакції вводити повторні дози кожні 2–3 хвилини до моменту відновлення свідомості. У разі відсутності реакції на введений антидот, при досягненні сумарної дози 2 мг продовжують введення по 2 мг кожні 2–3 хвилини до сумарної дози 10 мг;

— якщо ефект відсутній або нетривалий та при значних проявах гіпоксії — інтубація трахеї з переводом хворого на ШВЛ;

— у разі набряку легень налоксон не вводиться. Хворих доцільно переводити на ШВЛ з ПТКВ та здійснювати їм протинабрякову терапію.

До інших заходів невідкладної терапії від­но­сяться промивання шлунка зондовим методом, ентеросорбція (приймання активованого вугілля в дозі 50 г), інфузія фізіологічного розчину (близько 20 мл/кг маси тіла, під контролем ЦВТ та діурезу). За необхідності застосовуються засоби ізотропної підтримки: дофамін (початкова доза 5 мкг/кг маси тіла за хвилину), добутамін. Також застосовують препарати для симптоматичної терапії. Обов’язкова госпіталізація до відділення інтенсивної терапії.

Висновки

1. За останні п’ять років спостерігається зростання кількості пацієнтів з отруєнням метадоном.

2. За наявності набряку легень налоксон протипоказаний. Хворих доцільно переводити на ШВЛ з ПТКВ та здійснювати протинабрякову терапію.

3. При отруєнні метадоном хворий повинен бути госпіталізований у ВІТ та знаходитись під наглядом лікаря не менше 24 годин (у зв’язку з тривалим періодом напіввиведення опіоїду).