Журнал «Медицина неотложных состояний» 6(25) 2009

Современный этап развития цивилизации позволяет миллионам и миллиардам людей жить дольше предыдущих поколений. Практика здравоохранения способна оказать помощь практически во всех случаях, относящихся к острой медицине. Свидетельством тому является повседневная практика Харьковской городской клинической больницы скорой и неотложной медицинской помощи (ХГКБСНМП). В большинстве случаев больные и пострадавшие, пройдя курс стационарного лечения, выписываются с выздоровлением или с улучшением для дальнейшего амбулаторного наблюдения или лечения. Ряду пациентов в силу тяжести патологии, злокачественности течения заболевания жизнь спасти не удается, несмотря на все усилия врачей.

Существует еще одна достаточно обширная группа больных и пострадавших, у которых заболевание носит первично хронический, осложненный характер, требует длительного лечения и долгосрочной медицинской реабилитации, ресторации. Во многом эта задача решена, в частности, у пациентов терапевтического профиля с сердечно­сосудистыми, бронхолегочными, гастроэнтерологическими заболеваниями; c неврологическим дефицитом, медицинское обеспечение которых подразумевает в случае необходимости и реабилитационные мероприятия, вплоть до санаторно­курортного лечения. То же касается и больных с хирургической патологией, когда данная проблема преимущественно решается этапностью хирургической тактики. Налажен и постоянно совершенствуется реабилитационный подход у пострадавших с патологией опорно­двигательного аппарата.

Кроме того, социальные предпосылки, объективная реальность здравоохранения требуют расширения и дальнейшей структуризации центров паллиативной медицины, системы хосписов.

Хоспис (англ. hospice — монастырская гостиница; приют) — больница для смертельно больных пациентов в последней стадии заболевания. Основная задача хосписа — облегчить страдания больных

Сэр Джон Уолтон, президент Международной федерации неврологического общества, указывал, что «…имеется еще много болезней, которые должны быть признаны неизлечимыми, однако нет таких, которые не подлежат лечению».

Последнее, безусловно, касается и больных с онкопатологией. Особенность течения злокачественного опухолевого процесса часто подразумевает его диссеминацию (метастазирование), развитие кахексии, интоксикацию, тромботические осложнения; иммуносупрессия ведет к развитию инфекционных осложнений. Локализация опухоли, особенности метастазирования часто определяют клиническую картину, в частности, поражение процессом костных структур может манифестировать в виде патологических переломов, что, безусловно, приводит к глубокой инвалидизации, резко ограничивая двигательную активность, приковывая больных к постели. Кроме того, на определенном этапе раковой болезни развивается выраженный, труднокупируемый хронический болевой синдром (ХБС), лечение которого зачастую становится основой паллиативного подхода по отношению к данной категории неизлечимых больных. Целью паллиативной медицины является не борьба за продолжительность жизни, а достижение наилучшего качества жизни для больных и их семьи.

Соответственно тесное сотрудничество многопрофильных лечебных учреждений, оказывающих ургентную медицинскую помощь, профильных стационаров, центров ранней медицинской реабилитации, а также центров паллиативной медицины фактически создает предпосылки для достижения максимального уровня здоровья и качества жизни.

Именно последний тезис, который подчеркивает необходимость взвешенного комплексного подхода в организации лечебной помощи даже самым «безнадежным» — неизлечимым онкологическим больным ярко иллюстрирует следующий клинический пример.

Больная К., 85 лет, страдает раковой болезнью с 1998 года, когда был установлен диагноз «злокачественная опухоль левой молочной железы». Было проведено комбинированное лечение. Однако в 2000 году отмечался рецидив заболевания в виде злокачественной опухоли правой молочной железы, вновь была проведена радикальная хирургическая коррекция, от химиотерапии больная категорически отказалась. Находилась на диспансерном учете в ХОЦ.

В апреле 2009 года обострились проявления «остеохондроза» в виде выраженного вертеброгенного болевого синдрома, в связи с чем больной для уточнения диагноза было произведено МРТ­исследование позвоночника, при котором были выявлены МР­признаки вторичных изменений тел позвонков грудопоясничного отдела позвоночника и крестца смешанного генеза (Th12–S1); левосторонняя фораминальная грыжа L4–L5; спондилоартроз (рис. 1).

Больной был рекомендован ортопедический режим, с целью коррекции болевого синдрома получала нестероидные противовоспалительные препараты.

09.06.2009 года во время ходьбы ощутила внезапную боль в правом бедре и, потеряв равновесие, упала. Бригадой скорой помощи с диагнозом «перелом шейки правой бедренной кости» больная была транспортирована и госпитализирована в травматологическое отделение ХГКБСНМП.

Проведено комплексное обследование — клинико­лабораторное исследование, рентгенография, ультразвуковое исследование и выставлен клинический диагноз: закрытый подвертельный перелом правой бедренной кости со смещением. ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз, СН IIА степени. СА левой молочной железы, состояние после комбинированного лечения (1998 год). СА правой молочной железы, состояние после комбинированного лечения (2000 год). Продолжение раковой болезни, метастазирование в кости, больше в область верхней трети правой бедренной кости.

11.06.2009 года произведена операция — блокирующий интрамедуллярный остеосинтез (БИОС) правой бедренной кости (рис. 2).

Послеоперационный период протекал гладко. Швы сняты на 10­е сутки. 23.06.2009 года больная с рекомендациями выписана для дальнейшего наблюдения и лечения в амбулаторных условиях под наблюдение травматолога.

После выписки домой состояние больной оставалось тяжелым по основному заболеванию, отмечался выраженный болевой синдром как в зоне перелома — посттравматический болевой синдром (ПТБС) (ВАШ­1 — от 20 до 40 усл.ед., ВАШ­2 — от 30 до 60 усл.ед.), так и вертеброгенный — ХБС (ВАШ­1 — от 0 до 50 усл.ед., ВАШ­2 — от 30 до 70 усл.ед.). Проводились мероприятия, направленные на его лечение, обеспечение максимально возможной функциональной активности с учетом особенностей течения раковой болезни, ее осложнений. В результате комплексного подхода удалось добиться почти полного купирования ПТБС (ВАШ­1 — от 0 до 10 усл.ед., ВАШ­2 — от 10 до 30 усл.ед.) и ХБС (ВАШ­1 — от 0 до 10 усл.ед., ВАШ­2 — от 10 до 30 усл.ед.). В основе противоболевой терапии применялся комплекс малоинвазивных блокад лидокаином в сочетании с системной медикаментозной терапией, а именно: «Спосіб корекції больового синдрому та вегетативних порушень у хворих із переломами кісток тазу, пошкодженнями тазових органів, органів нижнього поверху черевної порожнини та позачеревного простору» (в основе — ректальное введение лидокаина), антиконвульсанты (карбамазепин в суточной дозе 300 мг), НПВС (диклоберл в суточной дозе 50–100 мг).

Данный клинический подход (активная ортопедическая тактика, комплексные контекстно­зависимые противоболевые мероприятия, симптоматическая терапия) позволил добиться максимально возможной адаптации, как функциональной, так и социальной, в виде практически полного самообслуживания в пределах квартиры (рис. 3).

Однако особенности метастазирования привели к тому, что 04.09.2009 года у больной на фоне функциональной нагрузки (ходьбы) произошел патологический перелом левой бедренной кости. Была вызвана бригада скорой помощи, которая с диагнозом «перелом шейки левой бедренной кости» транспортировала и госпитализировала больную в травматологическое отделение ХГКБСНМП.

После соответствующего обследования и предоперационной подготовки больной была проведена хирургическая коррекция — интрамедуллярный металлоостеосинтез (МОС) левой бедренной кости (рис. 4). Послеоперационный период протекал без особенностей со стороны зоны оперативной активности. В процессе стационарного лечения у больной появились жалобы на боли в области правого плеча, было произведено рентгенологическое обследование и обнаружены характерные специфические изменения костной структуры (рис. 5). Были даны соответствующие ортопедические рекомендации. В остальном течение послеоперационного периода гладкое.

На 15­е сутки больная была выписана домой для дальнейшего амбулаторного наблюдения и лечения.

На сегодня состояние больной остается тяжелым по основному заболеванию, находится под наблюдением на дому; режим постельный, активна в пределах кровати, принимает пищу и проводит естественные отправления сидя (рис. 6). Болевой синдром на фоне комплексного контекстно­зависимого подхода к его коррекции поддается адекватному контролю без применения опиатов.

Выводы

Сочетание активной ортопедической тактики, включающей максимально возможную ургентную хирургическую коррекцию с последующей ранней реабилитацией, комплексной контекстно­зависимой противоболевой терапии, симптоматических воздействий создает условия для достижения максимального уровня здоровья и качества жизни у больных с «неизлечимой» онкопатологией, осложнившейся патологическими переломами.