Журнал «Медицина неотложных состояний» 6(25) 2009

Стаціонарзамінні технології найбільшого розвитку набули в хірургічних спеціальностях. Питома вага пацієнтів, які лікуються за методикою day case surgery (хірургія одного дня, одноденна хірургія, стаціонар одного дня), щороку зростає [12]. Кількість операцій, що виконуються за цією технологією, становить 30–60 % від загальної кількості оперативних втручань [1]. Є кілька основних причин, що сприяють розвитку стаціонарів одного дня: мінімальний ризик внутрішньолікарняного інфікування, швидке повернення пацієнтів до звичних домашніх умов, економічна доцільність — вартість лікування в цих умовах у 2–3 рази нижча порівняно з традиційним хірургічним стаціонаром [1, 11].

Подальший розвиток хірургії одного дня абсолютно неможливий без розробки нових анестезіологічних підходів та технологій. Одним із головних серед них є прискорення післяопераційної реадаптації, що дало б пацієнтові можливість перебувати поза межами лікувальної установи після загальної анестезії з високим рівнем безпеки [3, 9]. Післяопераційна реадаптація — це широке поняття, що охоплює не тільки ранній, але й віддалений післяопераційний період, передбачає повернення до передопераційного рівня як «фізичних», клініко­лабораторних параметрів гомеостазу, так і вищих психічних (когнітивних) функцій: пам’яті, уваги, логічності мислення, розумової працездатності, темпу сенсорно­моторних реакцій, мови. Саме порушення вказаних функцій, що нині прийнято називати післяопераційною когнітивною дисфункцією (ПОКД), є однією з глобальних проблем сучасної анестезіології [4, 5, 8, 13–20].

Ці явища спостерігаються у 30–80 % випадків у ранньому післяопераційному періоді, у 10–40 % — у віддаленому післяопераційному періоді (від 3 місяців до 2 років), в 1–2 % пацієнтів — понад 3–5 років [18]. Спектр причин, що викликають ПОКД, досить широкий. До них належать інциденти інтранаркозного пробудження, безпосередня ушкоджуюча дія препаратів для загальної анестезії на центральну нервову систему [15], нейроінтоксикація [18], електролітні розлади [8], гіпоксія [6]. На нинішньому етапі розвитку медичної науки не існує «ідеального» анестетика, тому проводиться активний пошук способів фармакологічної корекції ПОКД [6]. При цьому корисним є не лише досвід фармакологічного прискорення післяопераційної реадаптації, що накопичено в анестезіологічній практиці, але й ті напрацювання з питань фармакологічної церебропротекції, які відомі нині в інтенсивній терапії при невідкладних станах, гострій судинно­мозковій патології [2, 10, 13, 14].

Мета дослідження — підвищення безпеки анестезіологічного забезпечення оперативних втручань в умовах стаціонару одного дня шляхом вибору найбільш оптимальних варіантів загальної анестезії і розробка методів прискорення відновлення психофізіологічних функцій у післяопераційному періоді. Для досягнення вказаної мети поставлені такі завдання: а) провести порівняльну оцінку впливу тіоцетаму на швидкість відновлення і характер психічних функцій при проведенні анестезії з використанням пропофолу, тіопенталу натрію, кетаміну; б) визначити найбільш ефективні варіанти анестезії й обгрунтувати доцільність використання фармакопротекції для прискорення відновлення психофізіологічних функцій та попередження когнітивних порушень у післяопераційному періоді.

Матеріали і методи дослідження

Дослідження було виконано у 2008–2009 роках на базі відділення анестезіології та інтенсивної терапії клінічної лікарні Суворовського району м. Херсона, одним із розділів роботи якого є анестезіологічне забезпечення оперативних втручань в умовах стаціонару одного дня.

До дослідження було залучено 136 пацієнтів віком від 23 до 63 років, із них 79 чоловіків (58,09 %), 57 жінок (41,91 %), які були прооперовані в умовах стаціонару одного дня під загальним знеболюванням. Обсяги оперативних втручань — венектомії при варикозній хворобі вен нижніх кінцівок, герніопластики при грижах передньої черевної стінки.

Пацієнти були рандомізовані на 3 однотипні групи (І, ІІ, ІІІ), кожна з яких складалася з двох підгруп (А, Б), за віком, статтю, деякими антропометричними показниками, тривалістю оперативного втручання та анестезії (p > 0,05 між усіма підгрупами за результатами дисперсійного аналізу ANOVA). Операційний ризик при цьому не перевищував ІІ класу за шкалою ASA та ІІА класу — за шкалою Гологорського (1982).

Основні характеристики груп пацієнтів наведені в табл. 1. Крім того, структура груп за статтю мала такий вигляд: група ІА (n = 23): чоловіків — 12 (52,17 %), жінок — 11 (48,83 %); група ІБ (n = 21): чоловіків — 15 (71,43 %), жінок — 6 (28,57 %); група ІІА (n = 22): чоловіків — 13 (59,09 %), жінок — 9 (40,91 %); група ІІБ (n = 23): чоловіків — 12 (52,17 %), жінок — 11 (48,83 %); група ІІІА (n = 23): чоловіків — 12 (52,17 %), жінок 11 (48,83 %); група ІІІБ (n = 24): чоловіків — 15 (62,50 %), жінок — 9 (37,50 %).

Усім пацієнтам виконувалася стандартна внутрішньовенна премедикація: атропіну сульфату 0,8–1,0 мг, сибазону 10 мг, димедролу 1 мг.

Відмінність між групами полягала у схемах загального знеболювання: пацієнтам І групи виконувалася загальна анестезія з використанням пропофолу, фентанілу; пацієнтам ІІ групи — з використанням тіопенталу натрію, фентанілу; пацієнтам ІІІ групи — з використанням кетаміну, фентанілу в стандартних дозуваннях. Крім того, у підгрупах ІБ, ІІБ, ІІІБ після завершення оперативного втручання з метою фармакологічної стимуляції післяопераційної реадаптації був застосований комбінований препарат тіоцетам («Галичфарм» — «Артеріум», Україна). Цей препарат складається з двох частин: пірацетаму, що належить до ноо­тропів прямої дії, піролідонових похідних (рацетамів), що проявляють в основному метаболітну, антигіпоксичну дії, покращують кровообіг головного мозку, а також тіотриазоліну, що має антиоксидантну, протиішемічну, мембрано­стабілізуючу, адаптогенну та імуномодулюючу дії. Тіоцетам застосовувався за такою схемою: безпосередньо після завершення оперативного втручання під загальним знеболюванням пацієнтам груп ІБ, ІІБ, ІІІБ внутрішньовенно крапельно вводили 20 мл тіоцетаму (що становить 2000 мг пірацетаму і 500 мг тіотриазоліну), розчиненого в 100 мл 0,9% розчині NaCl. Із наступного дня, протягом перших 7 днів після операції пацієнти отримували це й же препарат per os амбулаторно. Добова доза, що була розподілена на 3 прийоми по 2 таблетки, становила 1200 мг пірацетаму і 300 мг тіотриазоліну.

Для оцінки когнітивних функцій на етапах дослідження у пацієнтів усіх груп були використані такі психометричні методики: тест «Прогресивні матриці Равена» (тест Равена) для визначення логічності мислення; тест Бурдона (коректурна проба) для визначення розумової працездатності: ступеня концентрації, обсягу та стійкості уваги. Психометричні дослідження проводилися поетапно: до операції; в ранньому післяопераційному періоді: через 1, 2, 4, 6, 24 години після операції; у віддаленому післяопераційному періоді: через 7, 30, 90 діб після операції.

Під час дослідження проводився моніторинг лабораторних показників у періопераційному періоді (на початку операції, на найбільш травматичному моменті, після завершення операції): рівень гемоглобіну, еритроцитів, лейкоцитів, гематокриту крові, час згортання крові за Лі — Уайтом, рівень глюкози крові та лактату сироватки венозної крові.

Адекватність анестезії оцінювалася на основі органолептичних даних (реакція зіниці на світло, рогівковий рефлекс, сльозотеча), а також опосередковано — з реакції системи кровообігу на операційну травму. Для цього, згідно з Гарвардським стандартом [13], у режимі on­line проводився моніторинг ЧСС, АТ, SatO2 з пульсоксиметричною кривою, температури тіла. Статистична обробка матеріалів досліджень проводилася з використанням методів біостатистики за допомогою пакетів програм Excel 2003®, Statistica 6.0 [18]. Основні статистичні характеристики включали: кількість спостережень (n), середню арифметичну (M), похибку середньої величини (m), стандартне відхилення (SD), відносні показники. Оцінка вірогідності відмінностей середніх величин і дисперсій виконувалася за критеріями Стьюдента (t), Манна — Уїтні (U), Фішера (F), відносних величин — за критерієм хі­квадрат Пірсона (c2), множинне порівняння — за результатами однофакторного дисперсійного аналізу (ANOVA). Перевірка нормальності закону розподілу кількісних ознак проводилася з використанням критерію Колмогорова — Смірнова з поправкою Ліллієфорса і критерію Шапіро — Уїлка. Критичне значення рівня значимості (р) приймалося за 0,05.

Результати та їх обговорення

Клінічно значимих відмінностей між підгрупами в клініко­лабораторних показниках (артеріальний тиск, частота пульсу, рівень гемоглобіну і т.д.) виявлено не було, хоча відмічено коливання рівня глюкози, лактату сироватки крові, SatO2, артеріального тиску, частоти пульсу, дихання на окремих етапах дослідження в різних підгрупах (p < 0,05–0,01). Не виявлено вірогідних відмінностей щодо рівня когнітивних функцій у підгрупах до операції (p > 0,05).

З огляду на описане вище, а також з урахуванням однотипності груп пацієнтів ті статистично вірогідні відмінності, що були отримані під час досліджень психофізіологічних функцій у пацієнтів на етапах хірургічного лікування (табл. 2, 3), були обумовлені: а) особливостями впливу саме препаратів для загальної анестезії на когнітивні функції, б) фармакологічною стимуляцією післяопераційної реадаптації за вказаною схемою.

Результати дослідження за тестом Равена (табл. 2): підгрупа ІА — передопераційного рівня досягнуто на 97,52 % через 24 години; підгрупа ІБ — на 95,01 % через 6 годин; підгрупа ІІА — на 97,54 % на 7­му добу після операції; підгрупа ІІБ — на 96,26 % через 24 години; підгрупа ІІІА — на 94,35 % на 7­му добу після операції; підгрупа ІІІБ — на 95,54 % через 24 години після операції.

Результати дослідження за тестом Бурдона (табл. 3): підгрупа ІА: передопераційного рівня досягнуто за показником (С) кількості переглянутих рядків (на 100,25 %) через 24 години, за показником (П) кількості допущених помилок (на 95,06 %) через 7 діб, за показником (К) концентрації уваги (на 98,14 %) через 24 години, за показником (ОУ) обсягу уваги (на 97,16 %) через 24 години після операції; підгрупа ІБ: передопераційного рівня досягнуто за показником (С) кількості переглянутих рядків (на 97,61 %) через 6 годин, за показником (П) кількості допущених помилок (на 100,95 %) через 24 години, за показником (К) концентрації уваги (на 93,11 %) через 6 годин, за показником (ОУ) обсягу уваги (на 96,68 %) через 6 годин після операції; підгрупа ІІА: передопераційного рівня досягнуто за показником (С) кількості переглянутих рядків (на 102,79 %) на 7­му добу, за показником (П) кількості допущених помилок (на 100,00 %) на 30­ту добу, за показником (К) концентрації уваги (на 100,30 %) на 7­му добу, за показником (ОУ) обсягу уваги (на 99,67 %) на 7­му добу після операції; підгрупа ІІБ: передопераційного рівня досягнуто за показником (С) кількості переглянутих рядків (на 100,30 %) на 7­му добу, за показником (П) кількості допущених помилок (на 95,71 %) на 7­му добу, за показником (К) концентрації уваги (на 87,19 %) через 24 години, за показником (ОУ) обсягу уваги (на 96,36 %) через 24 години після операції; підгрупа ІІІА: передопераційного рівня досягнуто за показником (С) кількості переглянутих рядків (на 101,49 %) на 7­му добу, за показником (П) кількості допущених помилок не було досягнуто і на 90­ту добу після операції (кількість помилок у цей період перевищувала кількість помилок у передопераційному періоді на 6,82 %), за показником (К) концентрації уваги (на 94,16 %) на 7­му добу, за показником (ОУ) обсягу уваги (на 97,84 %) на 7­му добу після операції; підгрупа ІІІБ: передопераційного рівня досягнуто за показником (С) кількості переглянутих рядків
(на 97,52 %) через 24 години, за показником (П) кількості допущених помилок (на 96,69 %) через 7 діб, за показником (К) концентрації уваги (на 88,25 %) через 24 години, за показником (ОУ) обсягу уваги (на 96,81 %) через 24 години після операції.

Через 6 годин після завершення оперативного втручання (саме той момент, коли пацієнти, які були прооперовані під загальною анестезією в умовах стаціонару одного дня, виписуються додому) у тих випадках, коли післяопераційне відновлення відбувалося без фармакологічної стимуляції (підгрупи ІА, ІІА, ІІІА), доопераційного рівня когнітивних функцій, що визначалися за тестами Равена, Бурдона, не було досягнуто при жодній схемі загальної анестезії.

При використанні фармакологічної стимуляції післяопераційної реадаптації у ранньому післяопераційному періоді за вказаною схемою (підгрупи ІБ, ІІБ, ІІІБ) відмічені статистично вірогідні зміни темпу відновлення когнітивних функцій: за тестом Равена доопераційного рівня когнітивних функцій було досягнуто через 6 годин після завершення оперативного втручання лише у пацієнтів підгрупи ІБ; за тестом Бурдона — через 6 годин лише у пацієнтів підгрупи ІБ за всіма показниками: кількості переглянутих рядків, концентрації та обсягу уваги, крім показника кількості допущених помилок, що досяг передопераційного рівня лише через 24 години.

У віддаленому післяопераційному періоді, при різних схемах загальної анестезії, залежно від використання фармакологічної стимуляції післяопераційної реадаптації, темпи відновлення когнітивних функцій теж були різними (табл. 2, 3). Найповільніше відновлення когнітивних функцій відбувалось у пацієнтів підгрупи ІІІА, де, згідно із тестом Бурдона, за показником кількості допущених помилок доопераційного рівня не було досягнуто, і на 90­й день після завершення оперативного втручання. Разом з тим на 7­му, 30‑ту, 90­ту добу після оперативного втручання у пацієнтів підгруп ІБ, ІІБ, ІІІБ був виявлений вищий рівень когнітивних функцій порівняно з пацієнтами підгруп ІА, ІІА, ІІІА. Враховуючи те, що дослідження проводилося за однакових умов, можна вважати, що запропонована схема фармакологічної стимуляції позитивно вплинула на швидкість відновлення вищих психічних функцій у післяопераційному періоді незалежно від схеми загального знеболювання. Найбільш яскраво це виявилося при проведенні загальної анестезії з використанням кетаміну. Результати психометричних методів досліджень переконливо доводять, що кетамін на фоні премедикації з сибазоном (або будь­яким іншим препаратом із групи бензодіазепінів) та поєднано з фентанілом, який використовується для додаткової аналгезії (що дозволяє зменшувати дози кетаміну), у випадку застосування фармакологічної стимуляції післяопераційної реадаптації можна безпечно використовувати для анестезіологічного забезпечення оперативних втручань в умовах стаціонару одного дня. Це особливо актуально в тих випадках, коли є небажаним використання інших схем загальної анестезії, зокрема з використанням пропофолу — при артеріальній гіпотензії, тіопенталу натрію — при обструктивних захворюваннях легень, схильності до алергій, а також підвищеній індивідуальній чутливості до вказаних препаратів.

Під час дослідження, крім іншого, виявлено зростання рівня когнітивних функцій у пацієнтів підгруп ІА, ІІА, ІІІА порівняно з доопераційним рівнем. Це явище спостерігається починаючи з 7­ї доби після операції. Як правило, в цей період знімають шви з післяопераційної рани і пацієнт перестає відвідувати лікувальну установу. Можна припустити, що, незважаючи на всі психологічні переваги технології стаціонару одного дня, психопрофілактику в передопераційному періоді, а також те, що оперативні втручання планові, весь періопераційний період супроводжується високим рівнем тривожності пацієнтів. Очевидно, цей факт є надзвичайно важливим фактором впливу на когнітивні функції. Підтвердженням цього є результати досліджень за всіма психометричними методиками, що були використані. Наприклад, за тестами Равена (рис. 1), Бурдона рівень вищих психічних функцій у передопераційному періоді, коли вплив препаратів для загального знеболювання відсутній, знижується на 8–12 %, навіть до 18 % порівняно з віддаленим післяопераційним періодом.

Висновки

1. Незалежно від схеми загального знеболювання у всіх групах відмічено зниження рівня вищих психічних функцій у післяопераційному періоді.

2. Фармакологічна стимуляція післяопераційної реадаптації (фактично післяопераційна нейропротекція) за запропонованою схемою позитивно впливає на швидкість відновлення психофізіологічних функцій як у ранньому, так і у віддаленому післяопераційному періоді. Застосування вказаної методики є доцільним незалежно від схеми загального знеболювання.

3. Найшвидше відновлення психофізіологічних функцій відбувається при застосуванні схеми загальної анестезії з використанням пропофолу, найповільніше — при застосуванні схеми загальної анестезії з використанням кетаміну. Однак застосування кетаміну доцільне і можливе в разі використання фармакологічної стимуляції післяопераційної реадаптації за запропонованою схемою.