Журнал «Медицина неотложных состояний» 6(25) 2009

Гипокалиемия, определяемая как уровень сывороточного калия ниже 3,5 ммоль/л, является одним из самых частых электролитных нарушений в клинической практике, и особенно у госпитализированных больных [1]. Наиболее частой причиной возникновения оказывается побочное действие лекарственных препаратов, прежде всего диуретиков. Встречаясь менее чем в 1 % в общей популяции, среди госпитализированных пациентов эта патология может быть обнаружена более чем у 20 % [1]. При этом если легкая гипокалиемия (от 3 до 3,5 ммоль/л) у лиц без сопутствующей кардиальной патологии обычно бессимптомна, то у пациентов с ишемической болезнью сердца, сердечной недостаточностью или гипертрофией левого желудочка даже столь незначительное снижение уровня калия способно увеличить риск сердечных аритмий [2]. Умеренная гипокалиемия (от 2,5 до 3 ммоль/л) сопровождается развитием повышенной утомляемости, генерализованной мышечной слабости, склонности к запорам. Тяжелая гипокалиемия (< 2,5 ммоль/л) реально угрожает развитием рабдомиолиза, а дальнейшее снижение уровня калия ниже 2 ммоль/л чревато таким осложнением, как восходящий паралич вплоть до нарушения функции дыхания [2, 3]. По механизму развития все случаи гипокалиемии можно разделить на три большие группы: вследствие избыточного выведения калия, вследствие перемещения ионов калия внутрь клеток и (крайне редко) по причине сниженного поступления данного электролита с пищей [1–3]. Поскольку наиболее частой причиной гипокалиемии является лекарственная терапия (и осуществление дифференциального диагноза в связи с этим целесообразно начинать с тщательного сбора анамнеза о перечне принимаемых препаратов), то логично подразделение гипокалиемий на лекарственные и нелекарственные. Также нужно учитывать, что нежелательное побочное действие препараты реализуют посредством одного из двух важнейших механизмов (выведение калия из организма либо перемещение его внутрь клеток).

Список немедикаментозных причин снижения уровня калия достаточно обширен [1–3] и включает в себя недостаточное поступление электролита с пищей (что встречается крайне редко, так как даже в условиях полного голодания организм обычно обладает достаточными компенсаторными механизмами для поддержания нормокалиемии), избыточные потери калия через желудочно­кишечный тракт (ЖКТ) и почки, различные эндокринные заболевания, метаболический алкалоз, гипомагниемию, некоторые другие причины (в том числе хронический алкоголизм [4] и алкогольный делирий).

Весьма скромная роль в качестве этиологического фактора принадлежит первичным нарушениям канальцевых функций почек (тубулопатии), что существенным образом сказывается на их своевременной диагностике.

Тубулопатиями (или канальцевыми дисфункциями) называется группа нефропатий, характеризующихся частичным или генерализованным нарушением канальцевых функций при нормальной или несколько сниженной клубочковой фильтрации. Различают первичные и вторичные тубулопатии (последние развиваются в рамках другого системного заболевания, например при болезни Шегрена, болезни Коновалова — Вильсона, множественной миеломе, пароксизмальной ночной гемоглобинурии и др.). В основе первичных тубулопатий лежат различные врожденные дефекты:

1) изменения структуры мембранных белков­носителей (транспортеров);

2) недостаточность ферментов, обеспечивающих активный транспорт (ферментопатии);

3) изменения чувствительности рецепторов клеток тубулярного эпителия к действию гормонов.

Первичные тубулопатии классифицируют по локализации дефекта (проксимальный, дистальный), главному клиническому синдрому (среди которых особое значение придают наличию метаболического ацидоза или алкалоза), основному механизму транспортных нарушений. Среди тубулопатий, сопровождающихся гипокалиемией и метаболическим ацидозом, важнейшими являются дистальный канальцевый ацидоз I типа (классический) и проксимальный канальцевый ацидоз II типа (при последнем гипокалиемия редко развивается у нелеченых пациентов, но часто становится явной при назначении бикарбоната натрия с целью коррекции ацидоза). У нашей пациентки рН сыворотки крови имел щелочную реакцию, поэтому дифференциальный диагноз осуществляли между синдромом Барттера и синдромом Гительмана. Имеются еще два наследственных патологических состояния, связанных с аномалией ионных транспортеров в канальцах почек (синдром Лиддла и дефицит 11b­гидроксистероид дегидрогеназы), также способных вызвать гипокалиемию и метаболический алкалоз, однако для них характерно развитие артериальной гипертензии, потому они неприменимы к нашему клиническому случаю.

Синдром Барттера был описан в 1962 г. [5] на примере двух афроамериканцев с гипокалиемическим метаболическим алкалозом, гиперальдостеронизмом, нормальным уровнем АД и гиперплазией юкстагломерулярного аппарата. В последующем оказалось, что существует несколько вариантов данного синдрома с характерным для каждого из них генетическим дефектом: а) антенатальный синдром Барттера, или синдром гиперпродукции простагландина Е, — наиболее тяжелый вариант, характеризующийся полигидрамнионом, выявляемым между 24–36­й неделями беременности, преждевременными родами, жизнеугрожающими эпизодами потери натрия и жидкости в неонатальном периоде, гипокалиемическим алкалозом, задержки развития, гиперкальциурией и ранним нефрокальцинозом; б) классический синдром Барттера, проявляющий себя в раннем детском периоде в виде тяжелой потери натрия, гипокалиемии, поли­урии, полидипсии, дегидратации, мышечной слабости и задержки развития; в) доброкачественный вариант синдрома Барттера, описанный Гительманом в 1966 г. и получивший его имя; г) синдром Барттера, ассоциирующийся с нейросенсорной тугоухостъю; д) синдром Барттера с аутосомно­доминантной гипокальциемией [6, 7].

Первое описание гипокальциурически­гипо­магние­ми­ческого варианта синдрома Барттера относится к 1966 г. [8]. Ввиду существенных отличий он получил самостоятельное название по имени автора, его описавшего, — синдром Гительмана. Это врожденная тубулопатия с аутосомно­рецессивным типом наследования, мутацией (со снижением функции) тиазид­чувствительного Na+­Сl­котранспортера в дистальных канальцах (при всех других вариантах синдрома Барттера дефект ионного транспортера локализуется в толстом сегменте восходящего отдела петли Генле). Подобно классическому синдрому Барттера, синдром Гительмана характеризуется гипокалиемией, метаболическим алкалозом, потерей натрия, повышением уровня ренина и альдостерона, слабостью, судорогами в мышцах, нормальным или сниженным уровнем АД, возможны слабовыраженные полиурия и никтурия. Клиника заболевания развивается чаще в подростковом или взрослом периоде (при классическом синдроме Барттера — в детском возрасте или даже антенатальном периоде). Для синдрома Гительмана характерны гипокальциурия и гипомагниемия. В литературе имеются описания развития рабдомиолиза при тяжелой гипокалиемии вплоть до формирования острой почечной недостаточности [9], случаев непереносимости статинов в виде развития миопатии у лиц с нераспознанным до этого синдромом Гительмана [10], рецидивирующих синкопальных состояний [11], возможности развития хронической нефропатии с исходом в терминальную хроническую почечную недостаточность [12], хориоидального и склерокальциноза [13], парестезии, депрессии [14], периодического гипокалиемического паралича [15]. Имеются многочисленные наблюдения сочетания синдрома Гительмана и хондрокальциноза (пирофосфатной артропатии) с типичным суставным синдромом и возможностью добиться прекращения острых приступов артрита посредством назначения препаратов магния [16–18]. По этой причине следует признать целесо­образным обследование всех пациентов с хондрокальцинозом на предмет синдрома Гительмана. Поскольку как гипокалиемия, так и гипомагниемия способны вызвать удлинение интервала QT, неудивительно, что у больных с синдромом Гительмана имеется склонность к более частой регистрации удлиненного QT [19], а также возможность развития пароксизмальных желудочковых нарушений ритма [20] и внезапной смерти [21].

Что касается подходов к терапии синдрома Гительмана, то они на сегодняшний день оказываются весьма простыми и малозатратными [7, 22]:

1) назначение препаратов калия, предпочтительнее внутрь в виде калия хлорида по причине большей безопасности (внутривенное введение калия хлорида зачастую тяжело переносится больными, возможно, ввиду слишком быстрого повышения уровня калия в организме);

2) назначение препаратов магния (в виде сульфата или хлорида магния);

3) при недостаточном эффекте — калийсберегающие диуретики (спиронолактон или триамтерен);

4) нестероидные противовоспалительные препараты в целом менее эффективны, чем при классическом синдроме Барттера, однако имеются сообщения и об их успешном применении [23].

Необходимо отметить, что хотя до последнего времени синдром Гительмана считался относительно редкой патологией — в одной из работ 1988 г. распространенность данного синдрома в Швеции оценивалась как 19 на 1 млн жителей (цитируется по С. Fava и соавт., 2008 [24]), однако японские исследователи [25], изучив частоту мутаций соответствующих генов на материале 1852 субъектов из общей популяции, полагают, что распространенность синдрома Гительмана в Японии должна составлять 10,3 на 10 000 населения (или 1030 на 1 млн жителей!). Даже если предположить, что истинная распространенность данного синдрома среди наших граждан на порядок ниже, то и в этом случае вырисовывается неутешительная картина наличия солидной группы пациентов, обращающихся в различные лечебные учреждения с вроде бы неспецифическими жалобами на общую слабость, утомляемость, парестезии, склонность к пониженному давлению и курируемых со стереотипным диагнозом «вегетососудистая дистония», а между тем диагностика синдрома несложная, лечебная тактика общедоступная.

Алгоритм клинической диагностикм синдрома Гительмана подразумевает биохимическое подтверждение стойкой гипокалиемии, исключение таких причин последней, как лекарственная, эндокринная, потери калия через ЖКТ, определение рН сыворотки (ожидаем щелочную реакцию), уровня кальциурии (подтверждением диагноза является снижение мочевой экскреции кальция), по возможности — уровня сывороточного магния (закономерное снижение).

Гипокалиемический периодический паралич (ГПП) — редкое заболевание, характеризующееся приступами вялого паралича скелетных мышц за счет утраты ими способности к возбуждению и сокращению, гипокалиемией, часто являющееся осложнением тиреотоксикоза в азиатской популяции [24, 29, 30]. Приступы пароксизмальной миоплегии сопровождаются снижением сывороточного калия при нормальной его концентрации во внеприступном периоде.

Пароксизмальные миоплегии — генетически детерминированные нервно­мышечные заболевания, обусловленные нарушениями обмена калия и характеризующиеся приступами вялого паралича скелетных мышц вследствие утраты способности к возбуждению и сокращению. Среди них выделяют гипокалиемическую, гиперкалиемическую и нормокалиемическую формы. Наиболее общими симптомами пароксизмальных миоплегий являются паралич продолжительностью от одного часа до нескольких дней или генерализованная мышечная слабость, снижение или отсутствие сухожильных рефлексов. Основой патогенеза пароксизмальной миоплегии является утрата способности мембран мышечных клеток к возбуждению и сокращению. Отсутствие электрической возбудимости мембран миоцитов может быть обусловлено следующими факторами :

— нарушение синаптической передачи и недостаточная генерация потенциала концевых пластинок:

— нарушение распространения потенциала действия вдоль мембраны;

— нарушение поперечной передачи потенциала Т­трубочками;

— недостаточное высвобождение ионов кальция из саркоплазматической сети в миофиламентное пространство вследствие недостаточной деполяризации Т­трубочек.

Морфологические изменения на ранних стадиях отсутствуют. В стадии развернутых клинических проявлений при различных формах пароксизмальных миоплегий в скелетных мышцах выявлены сходные изменения: пролиферация и дилатация различных компонентов саркоплазматической сети и поперечных Т­трубочек, разные стадии вакуолизации.

Гипокалиемический периодический паралич характеризуется двумя формами: паралитической и миопатической.

Паралитическая форма характеризуется преходящими параличами, вызванными гипогликемией, особенно часто с развитием пара­ или тетрапарезов, без поражения дыхательных мышц и сердца. Длительность острых паралитических кризов обычно от нескольких часов до нескольких дней. У некоторых пациентов в течение жизни имеется только один криз, но наиболее часто — ежедневные, еженедельные и менее частые кризы. Главными триггерными факторами являются пища, богатая карбогидратом, сладостями, употребление алкоголя, лечение пероральными или внутривенными кортикостероидами, внутривенные введения глюкозы, отдых после физической нагрузки, реже — холодиндуцированный гипокалиемический паралич. Интервалы между кризами могут варьировать и могут быть удлинены с помощью превентивной терапии калия хлоридом или ацетазоламидом. Возраст, в котором возникает первая атака, колеблется от 1 года до 20 лет и чаще от 15 до 35 лет. Заболевание наследуется по аутосомно­доминантному типу с пониженной пенетрантностью гена у женщин. Спорадические случаи встречаются чаще у мужчин. Ген гипокалиемической формы пароксизмальной миоплегии картирован на хромосоме 1 в регионе 1 р31­32 [30]. Однако сцепление болезни с данным локусом определяется не во всех семьях с гипокалиемической пароксизмальной миоплегией, что свидетельствует о генетической гетерогенности заболевания [26, 30].

Диагностические тесты. Диагноз ГПП основывается на эпизодах преходящих параличей, низкой сывороточной концентрации калия во время приступа (от 0,9 до 3,0 ммоль/л), отсутствии клинических и электромиографических признаков миотонии, семейном анамнезе с аутосомно­доминантной наследственностью. Молекулярно­генетическое исследование выявляет мутации в САС NAIS или SCN 4 А у 80 % пациентов.

Клинические критерии. Две клинические формы ГПП — эпизоды паралича или миопатии — могут встречаться отдельно или вместе.

Эпизоды параличей — первые симптомы состоят из повторных атак параличей, которые обычно проявляются пара­ или тетрапарезами без поражения дыхательных мышц, гипокалиемии. Время возникновения приступов часто связано с циклом «сон — бодрствование». В типичных случаях приступы пароксизмальной миоплегии развиваются ночью или под утро. С возрастом нередко отмечается урежение пароксизмов. Сначала приступы редкие, затем учащаются и становятся ежедневными. Приступы могут быть генерализованными и парциальными. При парциальном приступе мышечная слабость развивается в одной конечности, реже — в обеих по теми­ или паратипу. При генерализованном приступе наблюдается тетрапарез или тетраплегия. Иногда в процесс вовлекается дыхательная мускулатура. В статусе отмечаются снижение мышечного тонуса, отсутствие сухожильных рефлексов, вегетативные расстройства: гипергидроз, жажда, изменение артериального давления, брадикардия. Также наблюдаются олиго­ или анурия вследствие снижения уровня калия в крови и ретенции с мочой натрия, калия, хлора и воды. На ЭКГ отмечается уплощение зубца Т в V2­, V3­, V4­отведениях, смещение сегмента SТ. Восстановление, как правило, происходит постепенно, начиная с дистальных групп мышц. В межприступный период состояние, как правило, удовлетворительное. В возрасте 40–50 лет приступы урежаются, иногда совсем исчезают. Частые приступы приводят к развитию постоянной общей слабости пациентов. Течение заболевания медленно прогрессирующее. В отдельных случаях пароксизм генерализованной гипокалиемической миоплегии может закончиться летальным исходом. Миопатическая форма — является результатом медленно прогрессирующей мышечной слабости, которая дебютирует преимущественно в нижних конечностях и не приводит к инвалидизации.

Тесты. У пациентов, которые имели один или более эпизод параличей, могут быть использованы несколько тестов в целях дифференциальной диагноcтики первичного ГПП, являющегося результатом дефекта ионных каналов мембраны скелетных мышц.

1. Сывороточная концентрация калия во время атаки паралича — от 0,9 до 3,0 ммоль/л (нормальный уровень 3,5–5,0 ммоль/л).

2. Концентрация калия в моче > 20 ммоль/л показывает потерю калия с мочой.

3. Мочевой коэффициент калий/креатинин > 2,5 показывает потерю калия с мочой.

4. Транстубулярный градиент концентрации калия > 3,0 предполагает гипокалиемию ренальной этиологии.

В случае приступов мышечной слабости с гипокалиемией рекомендовано определение ТТГ, свободного Т4, свободного Т3. Низкий уровень ТТГ вместе с высокими уровнями свободного тироксина и свободного трийод­­тиронина показывают, что имеется гипертиреоз. Эти показатели свидетельствуют, что в первую очередь необходимо проводить лечение гипертиреоза.

Из описанных в литературе случаев заболевания тиреотоксической миоплегией к 1982 году 90 % составляли жители Востока (японцы, корейцы) [26]. Несмотря на свою редкость, случаи тиреотоксической гипокалиемической пароксизмальной миоплегии выявлены во всех районах мира. С.М. Pearson и соавт. (1972) (цит. по Б.М. Гехт, Н.А. Ильина, 1982) отметили, что в США почти все больные гипокалиемическим вариантом миоплегии — лица кавказского происхождения. К 2007 году случаи тиреотоксического гипокалиемического периодического паралича описаны и в турецкой, индийской популяциях [30–33].

Электромиография (ЭМГ). Во время атаки ЭМГ­из­менения не специфичны. ЭМГ показывает уменьшение числа моторных единиц и возможные миопатические изменения. Между атаками ЭМГ может показывать миопатические изменения у пациентов с установленной миопатией. Типичные миотонические изменения при ГПП отсутствуют.

Биопсия мышц. У пациентов с миопатической формой ГПП гистохимические и гистоэнзимологические исследования могут помочь в диагнозе.

Световая микроскопия выявляет вакуоли и иногда тубулярные агрегаты. Необходимости в электронно­микроскопическом исследовании нет.

Гиперкалиемический периодический паралич 1­го типа (ГКПП1) характеризуется атаками преходящей мышечной слабости в конечностях (возможно, с включением мышц глаз, глотки, туловища), гиперкалиемией (более 5 ммоль/л) или уменьшением концентрации калия в сыворотке менее 1,5 ммоль/л во время атаки слабости и нормальным содержанием калия между атаками; начало заболевания до 20 лет, отсутствие парамиотонии. Атаки преходящей мышечной слабости обычно начинаются в первой декаде жизни. Частота и тяжесть атак уменьшается к 50­летнему возрасту. Холодная среда, эмоциональный стресс, глюкокортикостероиды и беременность провоцируют или утяжеляют атаки. Между атаками ГКПП1 обычно сочетается с умеренной миотонией. Много позже у пациентов с ГКПП1 развивается хроническая прогрессирующая миопатия.

Конгенитальная парамиотония характеризуется симптомами миотонии, которые усиливаются после повторных движений и пребывания на холоде. Чаще вызывается мутациями кодонов 1313 и 1448 SCN 4 А.

Калийотягощенные миотонии и родственные рас­стройства. Эта группа заболеваний характеризуется симптомами миотонии. Симптомы могут флюктуировать (флуктуирующая миотония) или быть постоянными, могут поддаваться лечению ацетазоламидом. Калийотягощенные миотонии и родственные расстройства вызываются главным образом мутациями кодона 1306 SCN 4 А.

Конгенитальные миастенические синдромы характеризуются преходящей слабостью с вовлечением окулярной, бульбарной и скелетной мускулатуры. Дебют заболевания после рождения. При некоторых типах конгенитальных миастенических синдромов симптомы миастении могут быть умеренно выражены и внезапно утяжеляются на фоне лихорадки, инфекции или физической нагрузки.

Лечение обострений гипокалиемического паралича. Лечение острого гипокалиемического паралича имеет две цели: нормализация концентрации сывороточного калия, укорочение эпизодов паралича. Калий в дозах 0,2–0,4 ммоль/кг назначается перорально каждые 15–30 минут в течение от 1 до 3 часов. При невозможности приема калия внутрь возможно назначение его внутривенно. В этих случаях он должен быть разведен в 5% маннитоле. Концентрация калия, вводимого внутривенно, не должна превышать 20 ммоль/ч или 200–250 ммоль/сут. Введение должно быть остановлено, когда концентрация калия в сыворотке достигнет нормы, даже если слабость еще сохраняется. В связи с тем что гипокалиемия и последующие изменения в концентрации калия, вызванные лечением, могут привести к кардиальным аритмиям, необходимо проводить мониторирование ЭКГ до, во время и после лечения.

Предотвращение первичной манифестации. Пре­вентивное лечение направлено на уменьшение частоты и выраженности интенсивности атак паралича. Триггерные факторы необходимо идентифицировать и по возможности устранить. Диета должна быть с низким содержанием щелочи, карбогидрата (не более 2–3 г/сут), углеводов (60–80 г/сут) и богатой калием. Пероральное введение солей калия. Ацетазоламид (диакарб) в стартовой дозе 125 мг/сут с возможным увеличением до 1000 мг/сут. Альтернативно могут назначаться дихлорфенамид (ингибитор карбоангидразы) 50–200 мг/сут, триамтерен 50–150 мг/сут, спиронолактон (антагонист альдостерона) 25–100 мг/сут. Спиронолактон обеспечивает задержку калия в организме, повышает экскрецию натрия в крови.

Вышеизложенное позволяет сделать вывод: наличие приступов мышечной слабости и гипокалиемия в сыворотке крови являются наиболее общими симптомами тиреотоксикоза, в связи с чем необходимо проводить исследование уровней концентрации гормонов щитовидной железы. Снижение уровня ТТГ вместе с повышением уровней свободного тироксина и свободного трийодотиронина позволяют утверждать, что имеется гипертиреоз, требующий немедленной медикаментозной коррекции.

Больная Л., 1947 года рождения, работающая, поступила в палату интенсивной терапии областной клинической больницы 19.01.09 г. При поступлении жаловалась на резкую слабость, тошноту, головные боли, головокружение, эпизодически выраженную сонливость, тошноту, снижение АД до 80/50 мм рт.ст., шум в ушах.

В анамнезе отягощенная наследственность по эндокринологической патологии (у матери сахарный диабет 2­го типа), перенесла в прошлом правостороннюю овариоэктомию, резекцию язвы двенадцатиперстной кишки, более 20 лет назад — ЗЧМТ. В 2005 году диагностирован сахарный диабет, в течение 3 лет принимала диабетон МР по 60 мг/сут, начиная с 2008 года — диетотерапия без применения сахароснижающих. В 1992 году диагностирован гипертиреоз, принимала тиреостатическое лечение (мерказолил), с 1994 года по поводу развившегося гипотиреоза начат прием L­тироксина, в последнее время (более года) суточная доза составляла 175 мкг. Контроль уровня ТТГ нерегулярный, последнее определение около года назад; несмотря на низкий показатель ТТГ, продолжала прием завышенной дозы тироксина, поскольку чувствовала себя на ней более работоспособной. Всегда была склонна к гипотонии. Ухудшение самочувствия в течение последнего месяца: отмечала низкое АД, стала терять в весе, уменьшилось количество выделяемой мочи (до 100–200 мл/сут). Приступы резкой слабости и гипотонии неоднократно повторялись в течение последних двух лет. Не обследовалась и к врачам не обращалась. Длительность последнего приступа более четырех дней, и в связи с ухудшающимся состоянием 13.01.09 г. госпитализирована в специализированную эндокринологическую клинику, выявлено повышение уровня креатинина и мочевины, диагностирована острая почечная недостаточность, связанная с нарушением перфузии, вызванная падением артериального давления на фоне обострения хронического панкреатита? Обсуждался перевод в нефро­урологический центр для проведения разгрузочного гемодиализа. Ввиду отсутствия палаты интенсивной терапии для дальнейшего обследования и лечения была переведена в областную клиническую больницу.

Объективные данные при поступлении: состояние больной средней степени тяжести, в сознании, но несколько заторможенная. Кожа бледная, сухая. ЧДД 20 в 1 мин. Аускультативно над легкими везикулярное дыхание, тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 90/50 мм рт.ст., пульс 90 уд./мин, слабого наполнения и напряжения. Живот мягкий, безболезненный. Край печени закруглен, эластичный, не выступает из­под реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание самостоятельное. Периферических отеков нет.

Обследование и лечение начаты в условиях палаты интенсивной терапии, где пациентка находилась с 19.01.09 по 28.01.09 г. Впоследствии пребывала в эндокринологическом отделении с 28.01.09 по 24.02.09 г.

При обследовании на момент поступления выявлены: низкое ЦВД (0 мм вод.ст.), повышенные уровни мочевины и креатинина в крови в сочетании с гипокалиемией, умеренный лейкоцитоз с лимфопенией, подтверждено наличие передозировки L­тироксина (низкий уровень ТТГ). На фоне непрерывной инфузии симпатомиметиков (дофамин) и поддержания АД на уровне 120–100/80 мм рт.ст. за первые 14 часов пребывания в клинике выделила 800 мл мочи, что подтверждало преренальную причину ОПН и позволило отложить решение вопроса о проведении гемодиализа. Инфузия дофамина продолжалась в течение 4 суток, начиная с 23.01.09 г. гемодинамика стабилизировалась (АД не ниже 110/60 мм рт.ст., ЦВД не ниже 60 мм вод.ст.) и поддерживалась произвольно, без применения симпатомиметиков. Объем вводимой парентерально жидкости в среднем составлял до 3000 мл, а в первые дни около 4000 мл. Естественно, были опасения перегрузки объемом, но ЦВД не повышалось и признаков застоя не было. Необходимость в стимуляции мочегонными сохранялась в течение 3 суток, с 22.01.09 г. произвольный суточный диурез составлял не менее 1600 мл/сут. Несмотря на значительное повышение основных показателей азотвыделительной функции (уровень креатинина достигал 945 мкмоль/л), сохранялся стойкий низкий уровень калия в плазме крови, при этом признаков нарастания/сохранения сниженного внутриклеточного уровня калия не отмечалось (мышечная слабость субъективно оценивалась как убывающая, на ЭКГ — без выраженных признаков электролитных нарушений), жидкого стула не было, редкие эпизоды рвоты были незначительными по количеству рвотных масс. Описанные явления имели место на фоне высокой дозы вводимых препаратов калия (до 200 мл/сут 7,5% р­ра KCl). Повышение уровня калия плазмы до нормальных значений отмечено только на 6­е сутки лечения. Необходимо отметить развитие выраженной энцефалопатии смешанного генеза в первые сутки пребывания в реанимационном отделении, которая быстро купировалась назначением достаточных доз цитофлавина и L­лизин эсцината, цитоколина.

Несоответствие высоких показателей азотвыделительной функции почек низкому уровню калия плазмы на фоне острой почечной недостаточности мы объясняли длительной потерей электролитов через кишечник и, соответственно, истощением их внутриклеточных запасов. Именно выраженный дефицит электролитов вызвал как мышечную слабость, так и стойкую, резистентную к лечению гипотонию, следствием которой стала острая почечная недостаточность. Возможной причиной такой продолжительной потери электролитов на этом этапе мы считали хроническую передозировку (избыточный прием) L­тироксином.

На 9­е сутки интенсивной терапии констатирована устойчивая положительная динамика как клинически, так и по данным дополнительных лабораторных исследований, что позволило перевести пациентку для продолжения лечения и обследования в эндокринологическое отделение. Однако еще в ПИТе (начиная с 6­х суток) у больной появился частый стул, в среднем 4–5 раз в сутки, вначале кашицеподобный, а в дальнейшем эпизодически жидкий. На 12­е сутки состояние опять ухудшилось, по­явился понос (до 6 л за ночь), после чего возобновилась ги­потония и прекратилось выделение мочи, вновь ухудшились показатели почечной функции, на ЭКГ появились признаки электролитных нарушений (гипокалиемии). Со слов больной, причиной «отравления» была погрешность в диете, но при подробном расспросе выяснилось, что в дополнение к анамнезу в течение многих последних месяцев имело место учащение стула с эпизодами поноса, в том числе без явных причин.

После возобновления объемной (см. выше) инфузии солевых растворов отмечено медленное улучшение с долгим сохранением склонности к гипотонии, значительной мышечной слабости, которая не позволяла прибегнуть к дальнейшему обследованию кишечника для выявления возможной онкопатологии. 13.02.09 г. при ирригоскопии заподозрено, а 16.02.09 г. при колоноскопии подтверждено наличие опухоли ректосигмоидного отдела кишечника. Патологогистологическое исследование выявило пролиферирующую тубуловорсинчатую аденому толстой кишки.

Несмотря на отсутствие верификации злокачественного заболевания, нарастающая анемия и повышение СОЭ не позволяли исключить наличие раковой болезни. 24.02.09 г. пациентка переведена в институт общей и неотложной хирургии для оперативного лечения.

Проведено лечение: дофамин, р­р Рингера, реамберин, ионостерил, р­р глюкозы 5%, р­р натрия хлорида 0,9%, р­р натрия хлорида 10%, реополиглюкин, р­р альбумина 10%, рефортан плюс, сорбекс, трентал, метоклопрамид, квамател, омез, дексаметазон, преднизолон, лазикс, верошпирон, цефтазидим, кетостерил, инсулин, фрагмин, сибазон, осетрон, тиоцетам, цераксон, цитофлавин, рибоксин, р­р калия хлорида 7,5%, панангин, гидазепам, корвитин, бифиформ, хлористый кальций, сернокислая магнезия, милдронат, тотема, В12, В6, фолиевая кислота, L­тироксин, фестал.

Диагноз при переводе: новообразование ректосигмоидного отдела кишечника (пролиферирующая тубуловорсинчатая аденома толстой кишки). Первичный гипотиреоз, средней тяжести, с хронической передозировкой L­тироксина. Гипокалиемический паралич. Сахарный диабет 2­го типа, средней тяжести, субкомпенсированное состояние. Диабетическая нефропатия в сочетании с хроническим пиелонефритом; киста правой почки. Преренальная (гипоперфузионная) острая почечная недостаточночть на фоне медикаментозного гипертиреоза с выраженными электролитными расстройствами и артериальной гипотонией. Смешанного генеза (дисметаболическая и посттравматическая) энцефалопатия с астеническим синдромом.

Полные результаты дополнительного обследования в ОКБ

Клинический анализ крови

19.01.09: гемоглобин — 122 г/л, эритроциты — 3,8 Т/л, ЦП — 0,96, лейкоциты — 16,6 Г/л, палочкоядерные — 2 %, сегментоядерные — 84 %, лимфоциты — 7 %, моноциты — 7 %, Ht — 36 %.

20.01.09: гемоглобин — 127 г/л, эритроциты — 4,1 Т/л, ЦП — 0,93, тромбоциты — 345,0 Г/л, лейкоциты — 12,4 Г/л, палочкоядерные — 1 %, сегменто­ядерные — 84 %, лимфоциты — 10 %, моноциты — 5 %, Ht — 39 %.

21.01.09: гемоглобин — 127 г/л, эритроциты — 3,99 Т/л, ЦП — 0,97, лейкоциты — 20,7 Г/л, нейтрофилы — 85 %, лимфоциты — 10 %, моноциты — 5 %, Ht — 39 %.

21.01.09: гемоглобин — 120 г/л, эритроциты — 3,8 Т/л, ЦП — 0,95, тромбоциты — 255 Г/л, лейкоциты — 16,9 Г/л, палочкоядерные — 4 %, сегментоядерные — 79 %, эозинофилы — 2 %, лимфоциты — 10 %, моноциты — 5 %, Ht — 37 %.

22.01.09: гемоглобин — 101 г/л, эритроциты — 3,1 Т/л, ЦП — 0,93, лейкоциты — 17,1 Г/л, сегментоядерные — 87 %, лимфоциты — 9 %, моноциты — 4 %, Ht — 30 %.

23.01.09: гемоглобин — 95 г/л, эритроциты — 3,0 Т/л, ЦП — 0,95, тромбоциты — 194 Г/л, лейкоциты — 14,8 Г/л, нейтрофилы — 88 %, лимфоциты — 8 %, моноциты — 4 %, Ht — 29 %.

23.01.09: гемоглобин — 94 г/л, эритроциты — 2,94 Т/л, ЦП — 0,93, лейкоциты — 8,4 Г/л, палочкоядерные — 1 %, сегментоядерные — 86 %, лимфоциты — 10 %, моноциты — 3 %, Ht — 27 %.

24.01.09: гемоглобин — 103 г/л, эритроциты — 3,25 Т/л, ЦП — 0,96, тромбоциты — 184 Г/л, лейкоциты — 9,4 Г/л, палочкоядерные — 2 %, сегментоядерные — 85 %, эозинофилы — 1 %, лимфоциты — 8 %, моноциты — 6 %, Ht — 30 %.

24.01.09: гемоглобин — 101 г/л, эритроциты — 3,13 Т/л, ЦП — 0,94, лейкоциты — 8,6 Г/л, палочко­ядерные, сегментоядерные — 84 %, лимфоциты — 11 %, моноциты — 5 %, Ht — 29 %.

25.01.09: гемоглобин — 97 г/л, эритроциты — 3,0 Т/л, ЦП — 0,97, лейкоциты — 11,0 Г/л, палочкоядерные — 4 %, сегментоядерные — 82 %, лимфоциты — 10 %, моноциты — 4 %, Ht — 29 %.

25.01.09: гемоглобин — 97 г/л, эритроциты — 3,0 Т/л, ЦП — 0,94, лейкоциты — 11,4 Г/л, палочкоядерные, сегментоядерные, эозинофилы — 89 %, лимфоциты — 7 %, моноциты — 4 %, Ht — 29 %.

26.01.09: гемоглобин — 98 г/л, эритроциты — 3,0 Т/л, ЦП — 0,95, лейкоциты — 14,4 Г/л, палочкоядерные — 9 %, сегментоядерные — 76 %, лимфоциты — 10 %, моноциты — 5 %, Ht — 29 %.

26.01.09: гемоглобин — 95 г/л, эритроциты — 3,0 Т/л, ЦП — 0,95, лейкоциты — 12,1 Г/л, палочкоядерные, сегментоядерные, эозинофилы — 88 %, лимфоциты — 8 %, моноциты — 4 %, Ht — 29 %.

27.01.09: гемоглобин — 100 г/л, эритроциты — 3,0 Т/л, ЦП — 0,9, тромбоциты — 183 Г/л, лейкоциты — 12,1 Г/л, сегментоядерные — 84 %, лимфоциты — 12 %, моноциты — 4 %, Ht — 29 %.

28.01.09: гемоглобин — 107 г/л, эритроциты — 3,44 Т/л, ЦП — 0,94, лейкоциты — 14,4 Г/л, палочко­ядерные, сегментоядерные, эозинофилы — 87 %, лимфоциты — 9 %, моноциты — 4 %, Ht — 32 %.

30.01.09: гемоглобин — 120 г/л, эритроциты — 4,0 Т/л, ЦП — 0,90, лейкоциты — 12 Г/л, палочкоядерные — 2 %, сегментоядерные — 77 %, эозинофилы — 0 %, лимфоциты — 12 %, моноциты — 9 %, СОЭ — 15 мм/ч.

02.02.09: гемоглобин — 123 г/л, эритроциты — 3,9 Т/л, ЦП — 0,94, лейкоциты — 8,2 Г/л, палочкоядерные — 8 %, сегментоядерные — 74 %, эозинофилы — изредка, базофилы — 1 %, лимфоциты — 11 %, моноциты — 6 %, СОЭ — 3 мм/ч.

04.02.09: гемоглобин — 101 г/л, эритроциты — 3,5 Т/л, ЦП — 0,86, лейкоциты — 5,6 Г/л, палочкоядерные — 1 %, сегментоядерные — 83 %, эозинофильные — 0 %, лимфоциты — 8 %, моноциты — 8 %, СОЭ — 40 мм/ч.

06.02.09: гемоглобин — 105 г/л, эритроциты — 3,5 Т/л, ЦП — 0,90, лейкоциты — 7,7 Г/л, палочкоядерные — 5 %, сегментоядерные — 74 %, эозинофилы — изредка, лимфоциты — 12 %, моноциты — 9 %, СОЭ — 48 мм/ч.

10.02.09: гемоглобин — 94 г/л, эритроциты — 3,2 Т/л, ЦП — 0,88, лейкоциты — 9,9 Г/л, миелоциты — 1 %, метамиелоциты — 2 %, палочкоядерные — 12 %, сегментоядерные — 70 %, эозинофилы — изредка, базофилы — изредка, лимфоциты — 14 %, моноциты — 11 %, плазматические клетки — изредка, СОЭ — 35 мм/ч.

11.02.09: гемоглобин — 92 г/л, эритроциты — 2,9 Т/л, ЦП — 0,95, тромбоциты — 313,0 Г/л, лейкоциты — 8,2 Г/л, миелоциты — 4 %, метамиелоциты — 2 %, палочкоядерные — 10 %, сегментоядерные — 65 %, эозинофилы — изредка, базофилы — 0 %, лимфоциты — 9 %, моноциты — 10 %, СОЭ — 38 мм/ч.

12.02.09: гемоглобин — 80 г/л, эритроциты — 2,8 Т/л, ЦП — 0,85, лейкоциты — 6,9 Г/л, миелоциты — 4 %, метамиелоциты — 3 %, палочкоядерные — 15 %, сегментоядерные — 67 %, эозинофилы — изредка, базофилы — 0 %, лимфоциты — 8 %, моноциты — 3 %, СОЭ — 86 мм/ч.

18.02.09: гемоглобин — 106 г/л, эритроциты — 3,5 Т/л, лейкоциты — 10,1 Г/л, миелоциты — 3 %, метамиелоциты — 4 %, палочкоядерные — 11 %, сегменто­ядерные — 72 %, эозинофильные — 1 %, базофилы — 0 %, лимфоциты — 8 %, моноциты — 2 %, СОЭ — 45 мм/ч.

23.02.09: гемоглобин — 99 г/л, эритроциты — 3,5 Т/л, ЦП — 0,84, лейкоциты — 5,8 Г/л, миелоциты — 3 %, метамиелоциты — 2 %, палочкоядерные — 4 %, сегменто­ядерные — 61 %, лимфоциты — 18 %, моноциты — 12 %, СОЭ — 34 мм/ч.

Клинический анализ мочи

20.01.09: к­во — 70 мл, реакция — слабокислая, уд. вес — 1005, белок — не найден, глюкоза — не найдена, ацетон — отр., лейкоциты — до 5 в п/зр., эритроциты — до 10 в п/зр., эпителий — переходный 4–5 экз. в п/зр., цилиндры — зернистые 2–3 экз. в пр., слизь — ув. к­во, соли — не найдены, бактерии — большое количество.

21.01.09: к­во — 120 мл, реакция — 6,0, уд. вес — 1008, белок — 0,56 г/л, глюкоза — не найдена, ацетон — отр., лейкоциты — 25–30 в п/зр., эритроциты — 20–25 в п/зр., эпителий — переходный 3–4 экз. в п/зр., почечный — 1–2 не в каждом п/зр., цилиндры — зернистые 1–2 экз. не в каждом п/зр., гиалиновые — 1–2 экз. не в каждом п/зр., слизь — много, соли — не найдены.

21.01.09: к­во — 130 мл, реакция — слабокислая, уд. вес — 1022, белок — 0,018 г/л, глюкоза — 25 ммоль/л, ацетон — 1 у.ед., лейкоциты — 25–30 в п/зр., эритроциты — до 20 в п/зр., эпителий — переходный 1–2 в п/зр., цилиндры — зернистые 1–2 экз. в п/зр., слизь — много, соли — не найдены.

22.01.09: к­во — 100 мл, реакция — 5,0, уд. вес — 1011, белок — следы, глюкоза — отс., ацетон — отр., лейкоциты — 2–3 в п/зр., эритроциты — 20–25 в п/зр., эпите­лий — переходный 3–4 экз. в п/зр., цилиндры — не найдены, слизь — ум. к­во, соли — не найдены.

23.01.09: к­во — 90 мл, реакция — 6,0, уд. вес — 1010, белок — 0,062 г/л, глюкоза — отс., ацетон — отр., лейкоциты — 4–5 в п/зр., эритроциты — 25–30 в п/зр., эпителий — переходный 3–4 экз. в п/зр., цилиндры — не найдены, слизь — ум. к­во, соли — кр. мочевой к­ты.

24.01.09: к­во — 100 мл, реакция — слабокислая, уд. вес — 1015, белок — 0,55 г/л, глюкоза — отс., ацетон — отр., лейкоциты — 2–3 в п/зр., эритроциты — 10– 12 в п/зр., эпителий — переходный 1–2 экз. в п/зр., цилиндры — не найдены, слизь — ум. к­во, соли — кр. мочевой к­ты.

25.01.09: к­во — 100 мл, реакция — 6,0, уд. вес — 1010, белок — 0,08 г/л, глюкоза — отс., ацетон — отр., лейкоциты — 4–5 в п/зр., эритроциты — 5–8 в п/зр., эпителий — переходный местами, цилиндры — гиалиновые 2–3 в п/зр., слизь — ум. к­во, соли — не найдены.

26.01.09: к­во — 80 мл, реакция — слабокислая, уд. вес — 1019, белок — 0,2 г/л, глюкоза — не найдена, ацетон — отр., лейкоциты — 10–12 экз. в п/зр., эритроци­ты — 7–8 экз. в п/зр., эпителий — нет, цилиндры гиалиновые — 3–4 экз. в п/зр., зернистые — 1–2 экз. в п/зр., соли — кр. мочевой кислоты умеренное количество, бактерии — нет.

27.01.09: к­во — 60 мл, реакция — 6,0, уд. вес — 1014, белок — 0,19 г/л, глюкоза — не найдена, ацетон — отр., лейкоциты — 8–12 экз. в п/зр., эритроциты — 8–9 экз. в п/зр., эпителий — переходный 1–2 в п/зр., цилиндры гиалиновые — 1–2 экз. в п/зр., зернистые — 0–1 экз. в п/зр., слизь — умер. к­во.

28.01.09: к­во — 150 мл, реакция — кислая, уд. вес — 1016, белок — 0,016 г/л, глюкоза — не найдена, ­ацетон — отр., лейкоциты — 1–2 экз. в п/зр., эритроциты — изредка, эпителий — переходный немного, цилиндры — гиалиновые — 0–1 экз. в п/зр., соли — не найдены, бактерии — нет, слизь — немного.

03.02.09: к­во — 150 мл, реакция — кислая, уд. вес — 1020, белок — 0,094 г/л, глюкоза — 10 ммоль/л, ацетон — отр., лейкоциты — 2–4 в п/зр., эритроциты — не найдены, эпителий — переходный местами, цилиндры — гиалиновые 2–3 в п/зр., соли — не найдены, бактерии — нет, грибы — много, слизь — немного.

04.02.09: к­во — 200 мл, реакция — кислая, уд. вес — 1018, белок — 0,083 г/л, глюкоза — не найдена, ­ацетон — отр., лейкоциты — 2–3 в п/зр., эритроциты — не найдены, эпителий — переходный местами, цилиндры — гиалиновые 2–3 в п/зр., соли — не найдены, бактерии — нет.

06.02.09: к­во — 200 мл, реакция — слабокислая, уд. вес — 1019, белок — 0,045 г/л, глюкоза — не найдена, ацетон — отр., лейкоциты — 8–10 в п/зр. и скопления до 40 экз., эпителий переходный — местами, почечный — кое­где, цилиндры — гиалиновые 1–2 экз. не в каждом п/зр., зернистые 1–2 экз. в пр., эпителиальные 1–2 экз. в пр., соли — не найдены, бактерии — нет, грибы — немного, слизь — немного.

10.02.09: к­во — 30 мл, реакция — кислая, уд. вес — м/м, белок — не найден, глюкоза — не найдена, ацетон — отр., лейкоциты — 5–7 в п/зр., эритроциты — изредка, эпителий — переходный 3–5 в п/зр., цилиндры — гиалиновые, зернистые по 1–2 экз. не в каждом п/зр., соли — не найдены, бактерии — нет, дрож. гр. — много, слизь — немного.

12.02.09: к­во — 110 мл, реакция — слабокислая, уд. вес — 1013, белок — 0,043 г/л, глюкоза — не найдена, ацетон — отр., лейкоциты — 35–40 в п/зр., эритроциты — 1–2 в п/зр., эпителий — переходный 1–2 в п/зр., цилиндры гиалиновые — 2–3 экз. в п/зр., зернистые 1– 2 экз.не в каждом п/зр., соли — не найдены, бактерии — нет, дрож. гр. — много, слизь — немного.

20.02.09: к­во — 100 мл, реакция — кислая, уд. вес — 1012, белок — 0,028 г/л, глюкоза — не найдена, ацетон — отр., лейкоциты — 6–8 экз. в п/зр., эритроциты — 1–2 в п/зр., эпителий — переходный местами, цилиндры — гиалиновые 1–2 в п/зр., слизь — немного, бактерии — не найдены.

Электролиты плазмы

19.01.09: калий — 4,1 ммоль/л, натрий — 142 ммоль/л.

20.01.09: калий — 2,4–2,3 ммоль/л, натрий — 130–130 ммоль/л, хлор — 100 ммоль/л.

21.01.09: калий — 2,92 ммоль/л, натрий — 127 ммоль/л, хлор — 94 ммоль/л.

22.01.09: калий — 2,39–2,5 ммоль/л, натрий — 128–129 ммоль/л, хлор — 93–93 ммоль/л.

23.01.09: калий — 2,12–2,6–4,2 ммоль/л, натрий — 130–127–128 ммоль/л, хлор — 94–92–92 ммоль/л.

24.01.09: калий — 4,36–3,9–4,26 ммоль/л, натрий — 135–133–129,3 ммоль/л, хлор — 98–100–93 ммоль/л.

25.01.09: калий — 4,15–5,4 ммоль/л, натрий — 140 ммоль/л, хлор — 100 ммоль/л.

26.01.09: калий — 4,09–5,4 ммоль/л, натрий — 142–145 ммоль/л, хлор — 103–104 ммоль/л.

27.01.09: калий — 5,32–7,13 ммоль/л, натрий — 138–132 ммоль/л, хлор — 101–95 ммоль/л.

28.01.09: калий — 5,2 ммоль/л, натрий — 139 ммоль/л, хлор — 100 ммоль/л.

29.01.09: калий — 5,36 ммоль/л, натрий — 139,9 ммоль/л, хлор — 107 ммоль/л.

02.02.09: калий — 4,24 ммоль/л, натрий — 120,2 ммоль/л, хлор — 92,4 ммоль/л.

03.02.09: калий — 3,75 ммоль/л, натрий — 129,2 ммоль/л, хлор — 99,5 ммоль/л.

04.02.09: калий — 3,8 ммоль/л, натрий — 124 ммоль/л, хлор — 90 ммоль/л.

05.02.09: калий — 3,34 ммоль/л, натрий — 129 ммоль/л, хлор — 104 ммоль/л.

06.02.09: калий — 4,1 ммоль/л, натрий — 132 ммоль/л, хлор — 102 ммоль/л.

09.02.09: калий — 3,6 ммоль/л, натрий — 133,6 ммоль/л, хлор — 104,7 ммоль/л.

10.02.09: калий — 4,0 ммоль/л, натрий — 134,1 ммоль/л, хлор — 100,0 ммоль/л.

11.02.09: калий — 4,23 ммоль/л, натрий — 133,4 ммоль/л, хлор — 106,2 ммоль/л.

17.02.09: калий — 4,7 ммоль/л, натрий — 139,8 ммоль/л, хлор — 108,3 ммоль/л.

20.02.09: калий — 4,16 ммоль/л, натрий — 132,2 ммоль/л, хлор — 98 ммоль/л.

Биохимические показатели крови

19.01.09: общий белок — 54,2 г/л, креатинин — 415,2 мкмоль/л, общий билирубин — 14,6 мкмоль/л, АЛТ — 20,3 ед/л, АСТ — 49,1 ед/л, глюкоза — 11,4 ммоль/л.

20.01.09: общий белок — 60,8–47–66 г/л, креатинин — 476,2–476–620–527 мкмоль/л, мочевина — 48,4–51,6–59 ммоль/л, общий билирубин — 12,1 мкмоль/л, глюкоза — 10,5–8,5–6,5–7,7 ммоль/л, АЛТ — 34,2 ед/л, АСТ — 41,2 ед/л.

21.01.09: АЛТ — 18,6 ед/л, АСТ — 38,0 ед/л, общий — 14,2 мкмоль/л, общий белок — 58 г/л, креатинин — 685 мкмоль/л, мочевина — 36,5 ммоль/л, глюкоза — 8,7 ммоль/л.

22.01.09: общий белок — 56,6–64,6 г/л, креатинин — 625–895 мкмоль/л, мочевина — 40,5–41,9 ммоль/л, глюкоза — 5,2–5,3 ммоль/л.

23.01.09: общий белок — 46–58 г/л, общий билирубин — 10,5 мкмоль/л, креатинин — 804–675–983,4 мкмоль/л, мочевина — 33,6–32,5–35,8 ммоль/л, глюкоза — 7,4–7,9–15,1 ммоль/л.

24.01.09: общий белок — 63–56,3 г/л, общий билирубин — 11,6–10,8 мкмоль/л, креатинин — 210–945– 812,2 мкмоль /л, мочевина — 27,7–29,2–31,2 ммоль/л, глюкоза — 8,2–6,5–8,4 ммоль/л.

25.01.09: общий белок — 61,5–65,4 г/л, общий билирубин — 12,5 мкмоль/л, креатинин — 534–398 мкмоль/л, мочевина — 28,0–18,7 ммоль/л, АЛТ — 28,9–34,2 ед/л, АСТ — 42,4–44,7 ед/л, тимоловая проба — 138 ед.

26.01.09: общий белок — 57–55,6 г/л, кальций — 0,99 ммоль/л, креатинин — 190–342 мкмоль/л, мочевина — 13,3–13,5 ммоль/л, АЛТ — 43,7 ед/л, АСТ — 60,9 ед/л, глюкоза — 4,4–6,8 ммоль/л, a­амилаза — 46,2 г·ч/л.

27.01.09: общий белок — 68–56,2 г/л, креатинин — 132–148 мкмоль/л, мочевина — 11,2–12,4 ммоль/л, билирубин общий — 12,0 мкмоль/л, АЛТ — 63,4 ед/л, АСТ — 62,8 ед/л, глюкоза — 5,4–16,0–5,5 ммоль/л, кальций — 1,16 ммоль/л, a­амилаза — 28,2 г·ч/л.

28.01.09: общий белок — 67,2 г/л, креатинин — 134 мкмоль/л, мочевина крови — 11,6 ммоль/л, глюкоза — 5,6 ммоль/л.

29.01.09: общий белок — 69 г/л, общий холестерин — 3,96 ммоль/л, креатинин — 120 мкмоль/л, мочевина — 11,1 ммоль/л, общий билирубин — 10 мкмоль/л, прямой — 2 мкмоль/л, непрямой — 8 мкмоль/л, АЛТ — 63 ед/л, АСТ — 46 ед/л, тимоловая проба — 1,5 ед.

02.02.09: креатинин — 442 мкмоль/л, мочевина — 34,4 ммоль/л, АСТ — 39 ед/л, АЛТ — 43 ед/л, кальций — 2,11 ммоль/л, фосфор — 1,0 ммоль/л.

03.02.09: креатинин — 383 мкмоль/л, мочевина — 34,7 ммоль/л.

04.02.09: общий белок — 49 г/л, креатинин — 180 мкмоль/л, мочевина — 28 ммоль/л, АСТ — 39 ед/л, АЛТ — 25 ед/л, тимоловая проба — 1,8 ед.

05.02.09: общий холестерин — 4,26 ммоль/л, общий билирубин — 11 мкмоль/л, прямой — 2 мкмоль/л, непрямой — 9 мкмоль/л, тимоловая проба — 1,8 ед., креатинин — 148 мкмоль/л, мочевина — 18,6 ммоль/л, АСТ — 32 ед/л, АЛТ — 28 ед/л.

06.02.09: общий белок — 45 г/л, креатинин — 120 мкмоль/л, мочевина — 16,9 ммоль/л, АСТ — 44 ед/л, АЛТ — 60 ед/л.

07.02.09: глюкоза — 10,8 ммоль/л.

09.02.09: общий белок — 66 г/л, креатинин — 162 мкмоль/л, мочевина — 13,1 ммоль/л, общий билирубин — 10 мкмоль/л, прямой — 2 мкмоль/л, непрямой — 8 мкмоль/л, АЛТ — 25 ед/л, АСТ — 27 ед/л, тимоловая проба — 1,2 ед.

10.02.09: креатинин — 208 мкмоль/л, мочевина — 17,5 ммоль/л.

11.02.09: общий белок — 54 г/л, общий холестерин — 3,89 ммоль/л, креатинин — 205 мкмоль/л, мочевина — 17,8 ммоль/л, АСТ — 48 ед/л, АЛТ — 20 ед/л.

Показатели свертывающей системы крови:

19.01.09: МНО — 0,97, протромбин по Квику — 105 %, протромбиновое время — 13,6І, АЧТВ — 32,6І, общий фибриноген — 3,5 г/л, фибриноген В — отс., этаноловая проба — отр.

20.01.09: МНО — 1,12, протромбин по Квику — 87 %, АЧТВ — 33,3І, фибриноген плазмы — 3,7 г/л, фибриноген В — отс., этаноловая проба — отр.

20.01.09: МНО — 0,95–0,89, протромбин по Квику — 110–121 %, протромбиновое время — 13,2–12,3І, ­фибриноген плазмы — 3,8–3,6 г/л, фибриноген В — 1–1 ед., этаноловая проба — положит.

21.01.09: МНО — 0,99, протромбин по Квику — 102 %, протромбиновое время — 13,9І, фибриноген плазмы — 4,4 г/л, фибриноген В — отс., этаноловая проба — отриц., АЧТВ — 27,2І.

22.01.09: МНО — 1,06, протромбин по Квику — 91 %, протромбиновое время — 15,4І, фибриноген плазмы — 3,9 г/л, фибриноген В — отс., этаноловая проба — отр., АЧТВ — 36,6І.

22.01.09: МНО — 1,18, протромбин по Квику — 78 %, протромбиновое время — 16,3І, фибриноген плазмы — 4,0 г/л, фибриноген В — отс., этаноловая проба — отр.

23.01.09: МНО — 1,22, протромбин по Квику — 76 %, протромбиновое время — 16,7І, общий фибриноген — 4,2 г/л, фибриноген В — 1 ед., этаноловая проба — отр.

23.01.09: МНО — 1,18, протромбин по Квику — 78 %, протромбиновое время — 16,3І, фибриноген плазмы — 4,0 г/л, фибриноген В — отс., этаноловая проба — отр., АЧТВ — 34,0І.

24.01.09: МНО — 1,0, протромбиновый индекс — 100 %, протромбиновое время — 14,1І, АЧТВ — 30,1І, фибриноген плазмы — 3,3 г/л, фибриноген В — 1 ед., этаноловая проба — отр.

24.01.09: МНО — 1,25, протромбиновый индекс — 73 %, протромбиновое время — 17,2І, фибриноген плазмы — 4,4 г/л, фибриноген В — отс., этаноловая проба — отр.

25.01.09: МНО — 1,32, протромбин по Квику — 69 %, протромбиновое время — 18,0І, фибриноген плазмы — 3,7 г/л, фибриноген В — 1 ед., АЧТВ — 32,5І, этаноловая проба — положит.

25.01.09: МНО — 0,97, протромбин по Квику — 105 %, протромбиновое время — 13,6І, фибриноген плазмы — 2,9 г/л, фибриноген В — 1 ед., АЧТВ — 29,1І, этаноловая проба — отр.

26.01.09: протромбин по Квику — 126 %, протромбиновое время — 11,9І, общий фибриноген — 3,1 г/л, фибриноген В — отс., АЧТВ — 38І, этаноловая проба — отр.

26.01.09: МНО — 1,32, протромбин по Квику — 69 %, протромбиновое время — 18І, фибриноген плазмы — 3,1 г/л, фибриноген В — 1 ед., АЧТВ — 29,1І, этаноловая проба — отр.

27.01.09: МНО — 1,0, протромбин по Квику — 110 %, протромбиновое время — 14,1І, фибриноген плазмы — 3,6 г/л, фибриноген В — отс., этаноловая проба — отр.

28.01.09: МНО — 0,97, протромбин по Квику — 105 %, протромбиновое время — 13,6І, фибриноген плазмы — 3,8 г/л, фибриноген В — отс., этаноловая проба — отр.

29.01.09: МНО — 1,02, протромбин по Квику — 105,8 %, протромбиновое время — 13,8І, АЧТВ — 28,8І, общий фибриноген — 2,44 г/л, фибриноген В — отс., этаноловая проба — отр., фибринолиз — 180ў.

09.02.09: протромбин по Квику — 109,7 %, протромбиновое время — 13,2І, МНО — 0,98, АЧТВ — 32,1І, общий фибриноген — 3,1 г/л, фибриноген В — отс., фибринолиз — 240ў, этаноловая проба — отр.

РМП 22.01.09 отрицательная.

Кал на гельминты — яйца гельминтов не обнаружены.

HВsAg отрицательный.

Анализ мочи по Нечипоренко 16.02.09: лейк. — 5250 в 1 мл, эритр. — 1750 в 1 мл.

Острофазовые показатели крови 30.01.09: гликопротеиды — 550 ед., серомукоиды — 481 ед., церулоплазмин — 0,35 г/л, мочевая кислота — 0,47 ммоль/л.

Исследование крови на LE­клетки 30.01.09; 02.02.09: LE­клетки не найдены.

Гликозилированный гемоглобин 26.01.09 — 6,5 %.

Результаты гормональных тестов

14.01.09: кортизол — > 1750 ммоль/л (171–536 ммоль/л).

20.01.09: ТТГ — < 0,005 мкМЕ/мл (0,27–4,2 мкМЕ/мл), кортизол — >  1750 ммоль/л.

21.01.09: кортизол — > 1750 ммоль/л.

02.02.09: ТТГ — 0,037 мкМЕ/мл, кортизол — 1631 ммоль/л.

10.02.09: ТТГ — 0,132 мкМЕ/мл, кортизол — > 1750 ммоль/л.

20.02.09: ТТГ — 1,69 мкМЕ/мл.

Рентгенологические исследования: ФГ ОГК — в пре­делах возрастной нормы (по месту жительства).

ЭКГ:

21.01.09 по сравнению с 20.01.09 без отрицательной динамики.

23.01.09: синусовый ритм. ЧСС 65 уд/мин. Нарушение внутрижелудочковой проводимости, гипертрофия миокарда левого желудочка.

26.01.09: синусовый ритм. ЭКГ — вариант нормы. Отмечается положительная динамика процессов реполяризации.

29.01.09: по сравнению с ЭКГ от 23.01.09 появилась синусовая тахикардия, ЧСС до 100 уд/мин.

02.02.09: ритм синусовый, ЧСС 81 уд/мин. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Гипертрофия миокарда левого желудочка. По сравнению с ЭКГ от 29.01.09 — снижение трофики миокарда по всей передней стенке.

04.02.09: ритм синусовый, ЧСС 58 уд/мин. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Гипертрофия миокарда левого желудочка. По сравнению с ЭКГ от 02.02.09 — восстановление процессов реполяризации по всей передней стенке.

06.02.09: синусовый ритм. Гипертрофия левого желудочка.

09.02.09: ускоренный синусовый ритм, ЧСС 94 уд/мин. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Гипертрофия миокарда левого желудочка. По сравнению с ЭКГ от 06.02.09 — без отрицательной динамики.

11.02.09: ритм синусовый, ЧСС 79 уд/мин. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Гипертрофия миокарда левого желудочка. По сравнению с ЭКГ от 19.02.09 — без отрицательной динамики.

Исследование пунктата костного мозга 22.01.09: недифференцированные бласты — 0,5 %, миелобласты — 0,5 %, промиелоциты — 1 %, миелоциты — 8 %, метамиелоциты (юные) — 3 %, палочкоядерные — 15 %, сегментоядерные — 47,5 %, все нейтрофильные элементы — 75 %, эозинофилы — 7 %, базофилы — 0 %, лимфоциты — 10 %, моноциты — 2 %, плазматические клетки — 2,5 %, ретикулярные клетки — 0 %, мегакариоциты — 0,5 %, эритробласты — 0,5 %, пронормобласты — 0 %, нормобласты: полихроматофильные — 2 %, оксифильные — 0,5 %, все эритрокариоциты — 3 %, лейкоэритробластическое соотношение — 32. Заключение: выраженное изменение соотношения лейкоцитарного и эритроцитарного ростков кроветворения; плазматической инфильтрации не выявлено.

Консультация завотделением гематологии ХОКОД В.Е. Жуковец: изменения в гемограмме и миелограмме носят реактивный характер на фоне интоксикации.

Эзофагогастродуоденоскопия 20.01.09: рубцовая деформация луковицы 12­ПК 2 ст.; дуоденогастральный рефлюкс.

СКТ органов брюшной полости 21.01.09: КТ­признаки диффузной патологии печени, гипотрофия поджелудочной железы, хронический пиелонефрит, киста правой почки.

УЗИ 20.01.02: признаки атеросклероза аорты; уплотнение створок МК; признаки диффузной патологии паренхимы печени и почек; признаки хронического панкреатита; признаки хронического двустороннего пиелонефрита; признаки диффузной патологии щитовидной железы.

Ирригоскопия 13.02.09: Ca сигмовидной кишки.

Колоноскопия 16.02.09: Ca ректосигмоидного перехода.

Гистология кусочков опухоли ректосигмоидального отдела от 16.02.09 № 4215­8: частицы пролиферирующей тубуловорсинчатой аденомы толстой кишки.

КТ головного мозга 27.01.09: очаговых изменений в веществе головного мозга не выявлено. Срединные структуры головного мозга не смещены. Костно­травматической патологии не выявлено.

Консультация гематолога 21.01.09: данные клинического осмотра, анамнеза, лабораторных и инструментальных методов исследования не дают оснований предполагать заболевание крови.

Консультация нефролога 22.01.09: у больной хронический пиелонефрит в сочетании с внепочечной ОПН на фоне гипокалиемии.

Консультирована также гастроэнтерологом, невропатологом, психотерапевтом, кардиологом, гинекологом, хирургом, аллергологом.

В дальнейшем, с 24.02.09 по 16.03.09, больная находилась в Институте общей и неотложной хирургии. 02.03.09 в плановом порядке произведена передняя резекция прямой кишки. Интраоперационно: после мобилизации в области ректосигмоидного угла и верхнеампулярного отдела прямой кишки по заднебоковой стенке определяется рыхлое, местами плотное новообразование протяженностью около 12 см, ширина — 3–5 см, проксимальнее него пальпируется полиповидное образование на ножке, примерно 1–3 см, метастазов в брюшной полости не выявлено. Произведена передняя резекция прямой кишки с опухолью и полипом в одном блоке. При помощи циркулярного сшивающего аппарата сформирован сигморектоанастомоз «конец в конец». За зону анастомоза трансректально заведен зонд. Несущая анастомоз кишка экстраперитонизирована с подведением забрюшинного дренажа слева. Дренирование малого таза справа. П/о период протекал гладко. Дренажи удалены, швы сняты в установленные сроки. Рана зажила первичным натяжением. В удовлетворительном состоянии выписана под наблюдение хирурга, онколога, эндокринолога по месту жительства. ПГЗ 02.03.09 — макроскопически: 1) участок толстой кишки длиной 23 см, в 5 см от края резекции — субциркулярная опухоль протяженностью около 17 см с ворсинчатой поверхностью, 2) отдельно — полиповидное образование 2,5 х 2 см, 3) края резекции кишки около 1,5 см; микроскопически: 1) папиллярная аденома, 2) папиллярная аденома с малигнизацией, 3) в краях резекции опухоли нет. ПГЗ 06.04.09, заключительное: высокодифференцированная аденокарцинома кишки с прорастанием в мышечный слой ее стенки.

Спустя 2 месяца после выписки состояние удовлетворительное. Больная возвратилась к работе. Активно жалоб не предъявляет, из проблем отмечает низкую толерантность к физическим нагрузкам. Результаты контрольных лабораторных исследований 13.05.09:

— клинический анализ крови: гемоглобин — 132 г/л, эритроциты — 4,76 Т/л, лейкоциты — 6,1 Г/л, палочко­ядерные — 3 %, сегментоядерные — 50 %, лимфоциты — 39 %, моноциты — 7 %, СОЭ — 3 мм/ч;

— клинический анализ мочи: к­во — 170 мл, рН — 6,8, уд. вес — 1017, белок — не найден, глюкоза — не найдена, лейкоциты — 1–2 в п/зр., эритроциты — измененные ед. в пр., эпителий — переходный немного;

— биохимические показатели крови: общий белок — 67 г/л, креатинин — 98 мкмоль/л, мочевина — 6,4 ммоль/л, калий — 4,9 ммоль/л, натрий — 140,4 ммоль/л, глюкоза — 6,5 ммоль/л;

— результаты гормональных тестов: ТТГ — 0,56 мкМЕ/мл (0,23–3,4 мкМЕ/мл), свободный Т4 — 18,9 пмоль/л (10,0–23,2пмоль/л).

Таким образом, заболевание было вызвано выраженными электролитными расстройствами (гипокалиемия), повлекшими за собой гипотонию, миоплегию и развитие острой почечной недостаточности вследствие хронической передозировки L­тироксина. Важной и, возможно, значимой причиной развития нарастающей гипокалиемии была и опухоль толстого кишечника. Последняя в значительной мере вследствие развития диспепсии способствовала энтеральной потере электролитов.

В клинической практике достаточно редко встречаются состояния, сопровождающиеся выраженной гипокалиемией, особенно у больных с «искусственным тиреотоксикозом», но об этом необходимо помнить!