Журнал «Медицина неотложных состояний» 6(7) 2006
Вернуться к номеру
Современные концепции терапии Ксефокамом радикулярных болевых синдромов
Авторы: С.А. РУМЯНЦЕВА, РГМУ
Рубрики: Семейная медицина/Терапия, Медицина неотложных состояний
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
В статье рассматривается важная клиническая проблема — болевой синдром. Подробно описаны патогенез боли, пути ее проведения, характер болевых ощущений. Особое внимание уделено дорсопатиям, занимающим значимое место в клинике боли. Предложены алгоритмы лечения болевого дорсалгического синдрома. Ведущее место в них отведено НПВП, в частности лорноксикаму (Ксефокаму). Показано, что Ксефокам по силе противовоспалительного и анальгезирующего действия превосходит широко известные НПВП и обладает минимальными побочными свойствами.
Ключевые слова
боль, патогенез, алгоритмы лечения, Ксефокам
Современный этап развития медицины характеризуется рядом достижений, многие из которых связаны с повышением эффективности и безопасности лекарственной терапии широко распространенных заболеваний (Г.Я. Шварц, 2002). Среди достижений медицинской науки последнего времени важное значение имеют новые данные о молекулярных механизмах, лежащих в основе патогенеза воспалительных синдромов при целом ряде неврологических заболеваний, в том числе при радикулопатиях и дорсопатиях различной локализации, сопровождающихся выраженными болевыми синдромами.
Боль— неприятное сенсорное и/или эмоциональное переживание, связанное с повреждением тканей и мобилизацией реакций организма в ответ на это повреждение. Филогенетически боль рассматривается как защитная реакция предупреждения об опасности. Она является стимулятором антистрессовой защитной реакции организма, активирующей системы поддержания гомеостатического равновесия в изменяющихся условиях внешней или внутренней среды. К таким защитным структурам относятся гипоталамо-гипофизарная, адренергическая и симпатоадреналовая системы, т.е. высшие надсегментарные вегетативные образования, мобилизатором которых в условиях патологического воздействия и служит боль. В то же время очень сильная, непереносимая и/или длительно существующая боль сама формирует очаги патологического возбуждения, углубляющие функционально-морфологические изменения в органах и костно-мышечных образованиях, первоначально явившихся источником боли в результате провоцируемого болевыми медиаторами углубления отека и появления вторичной ишемии. У пациентов с дорсопатиями и радикулопатиями длительная некупированная боль может усугублять миело- и радикулоишемию, вызывать ирритативные мышечно-тонические и миофасциальные синдромы. На рис. 1 представлена схема реализации ощущений при возникновении болевых синдромов любого генеза и выраженности, начинающаейся от раздражения рецепторного аппарата кожи, мышц и внутренних органов и заканчивающейся в сенсорной зоне коры, где возникает эмоциональная составляющая болевых синдромов. При этом стойкие очаги гиперактивности в задних корешках и задних рогах спинного мозга являются основой генерации хронической боли, часто имеющей место у больных с поражениями периферической нервной системы, и прежде всего с длительно текущими радикулопатиями при остеохондрозе позвоночника, грыжах межпозвоночных дисков.
На рис. 2 представлены основные виды болей, выделяемые в настоящее время в клинической практике. По длительности болевые синдромы могут быть острыми или хроническими, по месту возникновения — висцеральными, отраженными, центральными и/или периферическими, по локализации — глубокими или поверхностными. При этом, как следует из данного рис., болевые синдромы различной локализации, характера могут опосредованно влиять друг на друга. Особую группу составляют психогенные болевые синдромы, часто имеющие место в психиатрической или психоневрологической практике. На рис. 3 представлены критерии выделения двух основных видов болей неврологического генеза, а именно ноцицептивных или невропатических.
Среди болевых неврологических синдромов ноцицептивного генеза, обусловленных поражением мышечной системы, на одно из первых мест в последние годы выходят миофасциальные боли, которые, по данным ВОЗ, в среднем выявляются у 54 % населения США, Восточной и Западной Европы в возрасте 30–54 лет. Миофасциальные боли провоцируются активными миофасциальными триггерными точками, представляющими собой фокус повышенной болевой раздражимости в мышце или ее фасции, вызывающий отраженную боль при давлении или движении с тонусными и вегетативными проявлениями. В то же время среди собственно невропатических болей первое место на протяжении многих лет сохраняется за болевыми синдромами, связанными с поражением корешков при патологии позвоночника вследствие изменения объемов и/или структуры межпозвонковых дисков.
Основные невропатические болевые синдромы, возникающие при поражениях нервов, корешков или сплетений, представлены на рис. 4. Наиболее частым видом невропатических болей являются дорсопатии. Под термином «дорсопатии» подразумеваются болевые синдромы в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии, связанные с дегенеративными заболеваниями позвоночника. Дорсопатии по МКБ (Международная классификация болезней) десятого пересмотра, принятой в 1998 году, разделяются на: а) деформирующие дорсопатии, вызванные деформацией позвоночника, дегенерациями межпозвонковых дисков без их протрузии, спондилолистезами; б) дегенерации межпозвонковых дисков с протрузиями, сопровождающиеся болевыми синдромами; в) симпаталгические синдромы; г) дорсалгии (А.И. Федин, 2002). При дорсалгиях определяющим является появление выраженных болевых синдромов, связанных с ирритацией нервных окончаний синувертебральных нервов, расположенных в мягких тканях позвоночника.
Наиболее часто встречающимися в клинической практике дорсалгическими синдромами являются люмбалгия и люмбоишиалгия, возникающие в связи с особенностями функциональной анатомии поясничной области на фоне нарушения биомеханики движений, первичных воспалительных реакций, микротравм, дисбаланса мягких тканей и мышечно-связочно-скелетной системы поясницы и таза (А.И. Федин, 2002).
 2006/St29/Untitled-1.gif)
Дорсопатии, и в частности радикулопатии, являются причиной возникновения и прогрессирования болевых синдромов, в том числе очень интенсивных, сопровождающихся анталгической позой, обездвиженностью, воспалительными и на поздних стадиях воспалительно-дистрофическими расстройствами, длительными тяжелыми психологическими и физическими страданиями. В то же время вопросы обезболивания именно в неврологической практике, и в том числе при лечении радикулярных синдромов, в отличие от хирургии, реаниматологии и даже кардиологии недостаточно разработаны и в клинико-фармакологическом, и в деонтологическом аспектах. Нередко в арсенале невролога при лечении сильных болей радикулярного генеза имеются только метамизол с дифенгидрамином и обращенная к больному фраза: «Потерпите, скоро пройдет». В связи с этим возникает несколько вопросов для размышления. Имеет ли пациент с неврологическим заболеванием право на прекращение или уменьшение страданий? Что такое адекватное своевременное обезболивание? Что клиническая неврология знает о современном арсенале обезболивающих средств? Сложившиеся на сегодняшний день представления об обезболивании можно сформулировать, пользуясь диаграммой, представленной на рис. 5, где каждой из градаций болевых синдромов соответствует определенный арсенал анальгетиков.
При этом необходимо отметить, что препараты из группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) включаются в алгоритмы обезболивающей терапии болевых синдромов любой степени выраженности. О широком использовании НПВП в клинической практике свидетельствует тот факт, что в США в структуре всех рецептурных препаратов они составляют более 25 % и их получают 20 % всех больных, проходящих лечение в стационаре. За год в США около 50 миллионов пациентов тратят на приобретение НПВП от 5 до 10 миллиардов долларов. Имеются данные о том, что НПВП принимают в мире более 300 миллионов пациентов (Г.Я. Шварц, 2002).
 2006/St29/Untitled-2.gif)
По химическому строению НПВП являются гетерогенной группой, в которой выделяют вещества кислотного и некислотного строения, при этом наиболее широко представлены НПВП кислотного строения, производные арилкарбоновых, арилалкановых и эноловых кислот (пиразолоны и оксикамы). Все НПВП оказывают собственно противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие, способны тормозить миграцию нейтрофилов в очаг воспаления и агрегацию тромбоцитов, а также активно связываться с белками сыворотки крови, особенно с альбуминами. К сожалению, многим нестероидным противовоспалительным препаратам присущи и сходные побочные эффекты, прежде всего повреждающее действие на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта (т.н. ульцерогенное действие, или гастротоксичность), нарушения функции почек и некоторые другие (Е.Л. Насонов, А.Е. Каратеев, 2000).
Различия в действии НПВП носят в основном количественный характер (Г.Я. Шварц, 2002), но именно эти количественные различия и обусловливают выраженность терапевтического эффекта, переносимость у различных групп пациентов, особенности фармакокинетики, а также пути поиска и клинического применения новых препаратов, имеющих преимущества перед уже существующими.
На рис. 6 представлен алгоритм терапии радикулярных болевых синдромов у больных с дорсопатиями, из которого следует, что применение НПВП лежит в основе нескольких саногенетических направлений обезболивающей терапии, таких как купирование отека и воспаления корешков и окружающих тканей, за счет чего достигаются уменьшение явлений радикулоишемии, прямое устранение патологической ирритативной и симпаталгической импульсации.
Противовоспалительное и обезболивающее действие НПВП всегда связано с их тормозящим действием на синтез и активность простагландинов и эйкозаноидов, являющихся основными медиаторами, определящими возникновение, динамику и исходы болевых и воспалительных синдромов.
В настоящее время выделены две основные изоформы простагландинобразующего фермента — циклооксигеназы(ЦОГ), т.н. конституциональная циклооксигеназа-1 (ЦОГ-1), функционирующая в физиологических условиях, и индуцибельная циклооксигеназа-2 (ЦОГ-2), биосинтез которой запускается при воздействии патологических, в том числе воспалительных импульсов. При этом необходимо отметить, что активность ЦОГ-2 под воздействием патологических импульсов возрастает в десятки раз, что и определяет массивный выброс простагландинов и эйкозаноидов при первых признаках отека и воспаления, в то время как физиологические импульсы могут обеспечить усиление активности ЦОГ-1 всего в 2–3 раза.
Простагландины, синтезируемые в тканях под действием циклооксигеназ, обладают высокой биологической активностью и, помимо стимуляции процессов воспаления и болевых рецепторов, оказывают гастропротекторное действие за счет прямого влияния на секреторные клеточные элементы желудочно-кишечного тракта, содержащие специфические защитные простагландиновые рецепторы. Простагландины, активируя медиаторы воспаления при патологических процессах, в то же время постоянно стимулируют защитные механизмы секреторных тучных клеток слизистой желудка, обеспечивая ее резистентность к воздействию разнообразных повреждающих факторов и постоянство репаративных процессов в ней.
Основной механизм т.н. саногенетического, противовоспалительного действия большинства нестероидных противовоспалительных препаратов, начиная с ацетилсалициловой кислоты, основан на неизбирательном ингибировании провоспалительных цитокиновых импульсов, стимулирующих в том числе стабильность эндотелия микрососудов слизистой оболочки желудка, почек и других органов.
 2006/St29/Untitled-3.gif)
Таким образом, при использовании традиционных НПВП кислотного строения, действие которых основано на торможении активности простагландинов, противовоспалительные, жаропонижающие и антиангинальные эффекты всегда сочетаются с ульцерогенным гастротоксическим действием и могут привести к повреждению слизистой желудочно-кишечного тракта. Этот риск всегда связан с основным механизмом действия НПВП — неизбирательным торможением биосинтеза простагландинов в различных органах. На современном этапе очень широкое использование традиционных НПВП ведет к частому появлению различных осложнений, прежде всего связанных с их повреждающим действием на слизистую желудка и 12-перстной кишки, с возникновением геморрагических синдромов, эрозий и даже язв. Так, ацетилсалициловая кислота даже при кратковременной терапии (1–14 дней) в дозировке 650–1300 мг практически в 100 % случаев вызывает выраженные повреждения слизистой желудка. Высокая гастротоксичность НПВП, прямо коррелирующая с выраженностью их саногенетического (противовоспалительного и обезболивающего) действия, связана с неизбирательным ингибированием обеих изоформ циклооксигеназы (Г.Я. Шварц, 2002). Именно в связи с этим обнаружить в арсенале противовоспалительных и обезболивающих средств высокоэффективный и высокобезопасный препарат, в том числе для длительной коррекции выраженных радикулярных болевых синдромов, достаточно сложно.
Из длинного списка традиционных НПВП, таких как ацетилсалициловая кислота, метамизол, фенилбутазон, диклофенак, индометацин, ибупрофен, кетопрофен, напроксен, пирпрофен и др., все более используемыми в клинической, в том числе неврологической практике в последние годы становятся препараты из группы оксикамов, относящиеся к производным эноловых кислот. Наиболее известный и эффективный нестероидный противовоспалительный препарат этой группы — Ксефокам (лорноксикам).
Ксефокам — это препарат с выраженным антиангинальным действием за счет сочетания противовоспалительных эффектов НПВП и сильного обезболивающего действия, сопоставимого с опиатами. Ксефокам представляет собой нестероидный противовоспалительный препарат с выраженным анальгетическим действием за счет подавления синтеза простагландинов, угнетения изоферментов циклооксигеназы, депрессии образования свободных радикалов из активированных лейкоцитов и лейкотриенов. В основе анальгезирующих и противовоспалительных механизмов действия Ксефокама лежат мощное сбалансированное подавление активности преимущественно изоферментов ЦОГ-2, в наибольшей степени стимулирующей активный выброс медиаторов воспаления и болевую импульсацию, и значительно меньшее действие на физиологическую ЦОГ-1. Ксефокам также активно стимулирует выработку эндогенного динорфина и эндорфина, что является физиологическим путем купирования болевых синдромов любой интенсивности и локализации.
Уникальное сочетание выраженного ингибирования циклооксигеназы с простагландиндепрессивным действием с одномоментной активной стимуляцией выработки физиологического эндорфина делает Ксефокам одним из наиболее эффективных и безопасных современных анальгетиков, что подтверждено при проведении многочисленных клинических, в том числе плацебо-контролируемых, исследований во многих клиниках Европы и нашей страны.
Период полувыведения Ксефокама составляет всего 4 часа, вследствие чего достигается отсутствие кумуляции и риска передозировки. Препарат хорошо переносится пациентами, и возможен его длительный прием без риска возможных осложнений (прежде всего со стороны слизистой желудочно-кишечного тракта). Абсолютная биодоступность препарата составляет 97 %, максимальная концентрация его в плазме достигается через 15 минут после внутримышечного введения, степень связывания с белками плазмы составляет 99 % и не зависит от концентрации. Препарат полностью метаболизируется, примерно 1/3 экскретируется с мочой, 2/3 — с калом. Препарат практически не индуцирует ферменты печени и в рекомендуемых к клиническому применению дозах не аккумулируется в организме. Эти данные подтверждены результатами лекарственного мониторинга в течение 1 года. Ксефокам даже в больших дозах не обладает опиатоподобным депрессивным действием на центральную нервную систему, не вызывает сонливости и нарушений характера дыхания и привыкания. У лиц пожилого возраста и у больных с нарушениями функции печени и почек не обнаружено значимых изменений фармакокинетики Ксефокама или появления осложнений со стороны уже скомпрометированных органов даже при его длительном приеме.
Показаниями к применению Ксефокама являются:
— умеренный болевой синдром любого генеза и локализации;
— выраженный болевой синдром радикулярного генеза при дорсопатиях любой локализации и выраженности, особенно при радикулоишемиях;
— невралгии любой выраженности и локализации;
— симптоматическое лечение боли при системных, воспалительных и дегенеративных ревматических заболеваниях;
— миофасциальные боли;
— послеоперационное обезболивание;
— необходимость длительного обезболивания при онкологических заболеваниях в качестве монотерапии или в сочетании с опиоидами.
Как показывают многочисленные исследования, проведенные с использанием шкал оценки боли врачами и пациентами в интенсивной терапии, анестезиологии и неврологии, Ксефокам по силе противовоспалительного и обезболивающего действия превосходит широко известные нестероидные противовоспалительные препараты, такие как индометацин, диклофенак, не оказывая характерного для них гастротоксического действия, а также такие анальгетики, как кеторолак, кетопрофен и трамадол, действительно приближаясь по выраженности обезболивающего эффекта к опиоидам.
Так, при сравнительной оценке пациентами анальгезирующего действия Ксефокама и широко известного анальгетика трамадола при терапии радикулярных и послеоперационных болевых синдромов эффективность Ксефокама как «средняя» была оценена у 15 % больных, а трамадола — у 27 %, в то время как оценку «хорошее обезболивание» Ксефокам получил у 25 % больных, а трамадол — у 17 %, как «очень хорошее обезболивание» оценили применение Ксефокама соответственно 52 %, а трамадола — 31 % пациентов. Все указанные пациенты получали обезболивание Ксефокамом в дозе 8 мг х 3 раза в сутки, а трамадолом — 100 мг х 3 в течение трех суток. Все пациенты отмечали более хорошую переносимость Ксефокама и его выраженный обезболивающий и противовоспалительный эффекты без появления сонливости и других побочных явлений.
 2006/St29/Untitled-4.gif)
Таким образом, Ксефокам достоверно оказывает более выраженное обезболивающее действие даже при сравнении с наиболее сильными ненаркотическими анальгетиками и может быть с успехом использован для раннего эффективного купирования выраженных болевых синдромов, в том числе при дорсопатиях, дорсалгиях, радикулопатиях, радикулоишемиях, миофасциальных болевых синдромах различной локализации, а также в послеоперационном обезболивании, в том числе как монопрепарат или в комплексе с наркотическими анальгетиками при операциях удаления межпозвонковых грыж, других оперативных вмешательствах на позвоночнике.
При выраженном болевом синдроме используется начальная доза Ксефокама, составляющая в среднем 8–16 мг, при этом максимальная суточная доза может доходить до 32 мг, что обеспечивается 2–3 приемами. В дальнейшем препарат обычно назначают по 8 мг 2–3 раза в день. При необходимости длительного приема суточная доза не должна превышать 16 мг. При незначительных болях средняя дозировка препарата может составлять 4 мг 1–2 раза в сутки. Ксефокам выпускается в таблетированной и инъекционной форме в дозировках 4 и 8 мг, что дает возможность комплексного применения таблеток и/или инъекций в зависимости от тяжести болевого синдрома.