Журнал «Медицина неотложных состояний» 6(7) 2006
Вернуться к номеру
Проблема медицинских перчаток
Авторы: В.В. НИКОНОВ, А.Э. ФЕСЬКОВ,
Харьковская медицинская академия последипломного образования
Рубрики: Семейная медицина/Терапия, Медицина неотложных состояний
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Известно, что прочность цепи определяется ее слабейшим звеном. Именно таковым в современной профилактике внутрибольничных инфекций (ВБИ) является гигиена рук медицинского персонала. Впервые эта проблема была поднята в середине XIX века, когда Оливер Уильямс Холмс доказал, что медики заражают своих пациентов посредством немытых рук. Тогда же Игнац Земмельвейс установил, что обеззараживание рук — важнейшая процедура, позволяющая предупредить возникновение ВБИ, а Томас Гайлард впервые применил в медицинской практике резиновые перчатки, в результате чего уровень инфицированности пациентов резко снизился. Несмотря на 160 лет, прошедших со времени этих событий, проблема обработки рук далеко не решена и не потеряла своей актуальности.
В настоящее время во многих развитых странах упорядочен подход к решению этой важной задачи, а неукоснительное обеспечение и выполнение данной процедуры носит законодательный или рекомендательный характер. В Украине проблеме обработки рук пристального внимания не уделяется по многим причинам, главными из которых являются недостоверная информация о заболеваемости ВБИ и недооценка того, что невыполнение правил обработки рук служит угрозой не только здоровью пациентов, но и медперсонала. Последний, к сожалению, рассматривается только как нарушитель противоэпидемического режима в лечебно-профилактическом учреждении (ЛПУ), хотя сам подвержен высочайшему риску инфицированности возбудителями ВБИ.
Достаточно эффективно защищать больных и медицинских работников от потенциально опасных возбудителей ВБИ способны перчатки, и их использование является мерой безопасности наряду с мытьем рук [1, 7]. К сожалению, ЛПУ испытывают острую нехватку перчаток в связи с отсутствием средств на их приобретение. Даже при наличии перчаток в достаточном количестве зачастую медицинский персонал пренебрегает ими или работает без их замены в случае необходимости, тем более что однозначных показаний к их применению не существует.
Общеизвестно, что перчатки обязательны при любых по объему хирургических операциях, работе с трансплантантами и биоматериалом пациентов, а также в клинико-диагностических, бактериологических лабораториях, манипуляционных, в прозектуре, при уходе за больными и т.д. Перечень этот может быть существенно расширен, исходя из особенностей лечебно-диагностического процесса в конкретном отделении, специфики контингента больных, спектра госпитальных штаммов в ЛПУ. Целесообразность расширения показаний для обязательного использования перчаток очевидна, так как это универсальная мера предосторожности, снижающая риск профессионального заражения, а также инфицирования пациентов как транзиторной, так и резидентной флорой персонала, тем более что даже идеально проведенная гигиеническая и хирургическая антисептика не обеспечивает полного удаления микроорганизмов и не гарантирует защиту рук.
Стандартов по выбору перчаток не существует ни в одной стране мира [1]. Медицинский работник сам должен понимать и знать физические характеристики различных типов перчаток и манипуляций, в которых они будут использоваться. Выбор перчаток огромен: в настоящее время они выпускаются из различных материалов, имеют разнообразные упаковки, цвета, характеристики и т.д. Перчатки, используемые сегодня, подразделяются на смотровые, защитные и для хирургических вмешательств.
Хирургические перчатки более тонкие и длинные, они достигают предплечья, полностью повторяют форму руки, обязательно имеют на упаковке маркировку (для левой и правой руки). Особенностью таких перчаток является то, что резина на отдельных участках имеет разную плотность: на кончиках пальцев она тоньше, чем на манжете. В современных моделях на кончиках пальцев поверхность негладкая для надежной фиксации инструмента в руках хирурга. Помимо этого, хирургические перчатки выпускаются различной толщины — тонкие (для микрохирургических операций), толстые (для ортопедических), и длины — супердлинные (для акушеров-гинекологов).
Смотровые перчатки надеваются на любую руку. Они короче хирургических, а для того, чтобы лучше держались на руке, в верхней части имеют валик. При надевании валик может скатываться, и в его складках оседают бактерии. Хирургические перчатки по этой причине валика не имеют.
Защитные перчатки необходимы для проведения дезинфекционных мероприятий, манипуляций, текущей уборки и т.д. Таким образом, каждый тип перчаток, помимо различных целей, с которыми они используются, обеспечивает и различные уровни защиты.
Правильный выбор перчаток зависит не только от каждой конкретной клинической ситуации, но и от физических характеристик, а также от многих объективных факторов. Среди таковых самыми очевидными являются:
— полное прилегание к руке на протяжении всего времени использования;
— отсутствие утомления рук при использовании двух или трех пар одновременно;
— максимальное сохранение тактильной чувствительности;
— надежность при работе с колюще-режущими инструментами;
— минимальное содержание антигенных белков [3, 5, 6].
Долгое время лидером среди материалов, из которых изготавливались перчатки, по праву считался латекс. Перчатки из латекса идеально облегают руку, обладают высокой прочностью на разрыв, характеризуются высокой устойчивостью к кислотам и щелочам, однако слабой — к маслам и растворителям, имеют доступную цену. Маркировкой материала служит цвет: белыми, слегка желтоватыми, цвета слоновой кости и коричневыми бывают только латексные перчатки, причем оттенок зависит от сорта латекса и ни в коей мере не влияет на качество товара.
В 80-90-х годах прошлого столетия во всем мире потребление перчаток возросло в несколько раз, одновременно был зарегистрирован рост числа профессиональных заболеваний среди медицинского персонала [8, 13]. Неаллергические и аллергические контактные дерматиты, постоперационные осложнения у пациентов были обусловлены аллергией на натуральный латекс и пудру, которая используется для облегчения надевания перчаток. Ранее традиционно в качестве пудры использовался тальк. Однако, являясь активным биоадсорбентом, при попадании в рану он вызывал серьезные осложнения, зачастую опасные для жизни, поэтому его использование было запрещено. Крахмал, который пришел на смену тальку, тоже не является биологически инертным, хотя и не обладает антигенными свойствами. Тем не менее, одной из причин возникновения контактных дерматитов может быть абразивность пудры, которая также способна усиливать реакции на протеиновый латекс за счет перемещения по воздуху латексных аллергенов, изменения рН кожи в щелочную сторону и т.д.
С учетом роста количества аллергических реакций в ряде стран на законодательном уровне этой проблеме было уделено достаточное внимание. Так, например, в 1997 году впервые было четко сформулировано требование о замене припудренных латексных перчаток на неприпудренные с низким содержанием аллергенов, а также об исключении тиурама и других вспомогательных средств при производстве перчаток, и уже через несколько лет количество латексной аллергии уменьшилось в 2 раза [2].
Достойной альтернативой латексным перчаткам являются нитриловые. Главное их достоинство заключается в том, что они не содержат протеинов натурального каучука, тиурама, карбамата, то есть веществ, обладающих антигенными свойствами. Нитриловые перчатки идеально облегают руки, комфортны, высокопрочны на разрыв. Данные перчатки нашли широкое применение в хирургии, при обследовании больных, при проведении дезинфекции и уборки в силу достаточно высокой резистентности к воздействию самых различных классов химических веществ.
Перчатки, не содержащие натурального латекса, производят из хлорпропренового каучука (неопрена). Широкое применение перчаток, изготовленных из неопрена, в хирургии и при работе с агрессивными химическими соединениями обусловлено их высокой устойчивостью. Проигрывает неопрен латексу в таких важных свойствах, как эластичность и устойчивость к разрыву.
Дешевыми при производстве, однако ограниченными в применении являются перчатки, изготовленные из поливинилхлорида и полиэтилена. При их использовании происходит повышенное потообразование, они имеют низкую плотность на разрыв. Кроме того, перчатки из полиэтилена имеют сварной шов. Изделия из этих материалов пригодны для ухода за пациентами, уборок и не должны применяться в клинической практике.
Тактилоновые перчатки изготавливаются из смеси стирола, этилена и бутадиена. Наряду с латексными они широко используются для осмотра пациентов.
Ассортимент материалов, из которых изготавливаются современные медицинские перчатки, непрерывно расширяется, при этом используются не только новые соединения, но и их смеси. Совершенствование технологии изготовления может в конечном счете повысить качество изделий, тем самым расширить область их применения.
Медицинские перчатки должны быть герметичны. Это качество, согласно Европейскому стандарту EN 555-1, определяется коэффициентом AQL, который не должен превышать 1,5. Данный показатель рассчитывается на число контролируемых изделий, но ни в коей мере на все изделия в процентном выражении (ошибочно считается, что в Европе до 1,5% выпускаемых перчаток могут быть негерметичными). При производстве перчаток обязательной стандартизации подлежит также сила разрыва, причем не только новых, но и искусственно состаренных перчаток [1].
Главным свойством медицинских перчаток, интересующим потребителей, является их плотность. По даным Kralj et al. [12], частота проколов перчаток составляет от 4,6 до 82,5%. Наиболее часто перфорации регистрируются в травматологии, гинекологии, хирургии — 20-30% [12], а также в отоларингологии и стоматологии — от 27 до 50% [13, 14]. Аналогичные данные приводятся Л.П. Зуевой и соавт. [6]. Но если официально зарегистрированной частотой перфораций в хирургической практике является 9%, то опрос хирургов показал, что в течение года 89% из них отмечали не только повреждения перчаток, но и однократные или многократные уколы и порезы [6].
Уменьшить риск заражения хирургов инфекциями с гемоконтактным механизмом передачи (с 38 до 2%) может использование двойных перчаток [3, 5, 6]. Сниженное количество латекса не требует опудривания перчаток, они не прилипают и не морщатся на руках, не вызывают контактных дерматитов. Двойные перчатки состоят из наружных и внутренних, причем внутренние окрашены в другой цвет, поэтому разрывы и проколы сразу заметны (в 97% случаев) по изменению окраски в месте их повреждения. Нестерильные двойные перчатки в силу их повышенной прочности незаменимы при работе в отделениях интенсивной терапии и клинико-диагностических лабораториях.
Практически все медицинские перчатки в большей или меньшей степени проницаемы для вирусов и бактерий. Так, K. Brown et al. [10] было установлено, что при выполнении процедур, при которых перчатки контактировали с микроорганизмами, в 13% случаев последними были контаминированы руки медперсонала. В результате диффузии через перчаточные поры, размеры которых сопоставимы с размерами молекул проникающих веществ, может происходить контакт не только с инфекционными агентами, но и с химическими веществами и жидкостями. Чаще протеки локализуются в области кончиков пальцев и отмечаются при работе с дезсредствами и особенно спиртами и альдегидами. Через материал, из которого изготовлены перчатки, могут также проникать цитостатики [5].
Помимо вышеизложенного, дискутабельным остается вопрос о возможности мытья рук в перчатках в промежутках между выполнением манипуляций, а также дезинфекции. Известно, что при этом всегда происходит увеличение проницаемости материала перчаток, что представляет определенную опасность для медперсонала. Зачастую не удается удалить госпитальную флору, в результате чего существует реальная опасность перекрестного инфицирования, а длительное ношение перчаток к тому же приводит к накоплению «перчаточного сока», содержащего не только жировые и потовые выделения, но и достаточно большое количество микроорганизмов.
В то же время трудно себе представить адекватную смену перчаток с последующим тщательным мытьем рук при выполнении некоторых процедур и манипуляций (забор крови, проведение внутривенных инъекций), когда в течение короткого времени необходимо обслужить несколько десятков пациентов. То же касается и работы в отделениях интенсивной терапии, где, помимо больных, персонал постоянно контактирует с аппаратурой и предметами ухода за несколькими пациентами. Поэтому в последние годы в руководствах и указаниях стала допускаться возможность дезинфекции перчаток на руках, но при этом с соблюдением целого ряда условий (отсутствие перфораций, строгий перечень ситуаций, при которых допускается дезинфекция). Результаты проведенных исследований о воздействии дезпрепаратов на различные виды перчаток единичны, невразумительны, и общих рекомендаций по обработке одноразовых перчаток в настоящее время не имеется [1].
Нерешенной и особенно актуальной проблемой для ЛПУ является обеспеченность медицинскими перчатками с учетом их ассортимента и назначения. Помимо этого, повсеместно отмечается нецелевое их использование, неправильное хранение, отказ от работы в перчатках, невыполнение антисептики рук после снятия перчаток и т.д.
Медицинские перчатки не должны рассматриваться только как просто товар, не требующий специальных знаний при его выборе. Необходимо помнить, что только при соблюдении строгих принципов гигиены рук можно предотвратить до 50% внутрибольничных инфекций [7]. И если уже более 150 лет все еще обсуждается вопрос, какой из методов антисептики рук является самым эффективным, то нет сомнений, что медицинские перчатки являются лучшим дополнительным защитным барьером.
Список литературы
1. Гигиена рук в здравоохранении / Под ред. Г. Кампфа. — К.: Здоров’я, 2005. — С. 203-222.
2. Документ № 1035 // http: //www.bgw-online.de/pressentrum/pressearchiv
3. Информационный бюллетень общества контроля госпитальной инфекции Санкт-Петербурга. — 2000. — №11.
4. Контроль внутрибольничных инфекций / Под ред. Н.И. Брико. — М.: Русский врач, 2002. — 96 с.
5. Основы инфекционного контроля: Практическое руководство / Американский международный союз здравоохранения. — М.: Альпина Паблишер, 2003. — С. 187-204.
6. Рекомендации по мытью и антисептике рук. Перчатки в системе инфекционного контроля / Васильев К.Д., Еремин С.Р.,Любимова А.В. и др. / Под ред. Л.П. Зуевой. — СПб.: Санкт-Петербургский учебно-методич. центр инфекционного контроля, 2000.
7. Руководство по инфекционному контролю в стационаре / Под ред. Р. Венцеля, Т. Бревера, Ж.-П. Бутцлера. — Смоленск: МАКМАХ, 2003. — С. 18-20.
8. Инфекционный контроль в хирургии / Шалимов А.А., Грубник В.В., Ткаченко А.И. и др. — К., 2001. — 182 с.
9. Bishoff W.E., Reynolds T.M., Sessler C.N. et al. Handwashing Complienct by Health Care Workers: The Impact of Introducing an Accessible, Alcohol-Based Hand Disinfectant // Arch. Intern. Med. — 2000. — Vol. 160. — P. 1070-1121.
10. Brown K. Use of alcohol handub decreased transmission of Klebsiella pneumonia (KPN) with minimal effect on overal complians. — Final Program of 1th Annual Meeting of the Society for Healthcare Epidemiology of America, Toronto, Canada, April 1-3, 2001. — P. 81.
11. Kramer A., Chri Stiansen B., Exner M. Hundehygiene. Mitteilung der Kommission fur Krankenhaushygiene und Infektionspravention am Robert Koch-Institut / Robert Koch-Institut, 2000.
12. Kralj N., Beie M., Hoffman F. Chirurgische Handschuhe — Wie gut schutzen sie vor infektionen? // Gesundheitswesen. — 1999. — Vol. 61. — S. 398-403.
13. Vorgan D.J., Adams D. Permeability studies on protective gloves in dental practice // Br. Dent. J. — 1989. — Vol. 166. — P. 11-13.
14. Ofis L.L., Cottone J.A. Prevalence of perforations in disposable latex gloves during routine dental treatment // JAMA. — 1989. — Vol. 118. — P. 321-324.