Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

НЕВРОЛОГИ, НЕЙРОХІРУРГИ, ЛІКАРІ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"Emergency medicine" 6(7) 2006

Back to issue

Наркотикнезависимая анестезия с использованием Династата

Authors: В.И. ЧЕРНИЙ, В.Л. КОВАЛЕНКО, А.В. МАЛЬЦЕВ, Е.В. САЛИЕВА, Е.Л. КОВАЛЕНКО, УНЛК Донецкого государственного медицинского университета им. М. Горького, кафедра анестезиологии, интенсивной терапии и медицины неотложных состояний ФПО

Categories: Anesthesiology and intensive therapy, Medicine of emergency

Sections: Specialist manual

print version

Невозможно переоценить значение введения в медицинскую практику наркотических аналгетиков. На протяжении тысячелетий они служили символом борьбы с болью. Особенно значителен их вклад в развитие анестезиологии, неразрывно связанной с разработкой и производством новых наркотических средств. В то же время в последние годы стали видны недостатки использования наркотических препаратов. Совершенствование производства наркотиков способствовало не только прогрессу медицины, но и появлению ряда нежелательных общественных явлений. Наиболее важным из них является привыкание к наркотикам и наркотическая зависимость — наркомания. Существуют также нежелательные эффекты, сопровождающие применение наркотических аналгетиков в медицинской практике, такие как угнетение дыхания, парез кишечника, послеоперационная рвота и др. Более того, в последние годы целый ряд лекарственных препаратов, относящихся к разным лекарственным группам и ранее свободно применяемых в лечебных учреждениях, приравнен по отчетности к наркотическим аналгетикам. В связи с этим их использование стало ­ограниченным в государственных лечебных учреждениях и практически недоступным в частных. Многие врачи стараются избежать применения препаратов, относящихся к наркотической группе, из-за сложности их списания. В последнее время появилась возможность купирования болевого синдрома и проведения анестезии не только без наркотических аналгетиков, но и без всей наркотической группы. Это связано с введением в меди­цинскую практику ряда новых лекарственных препаратов, одним из которых является парекоксиб натрия (Династат компании «Пфайзер»). Ряд преимуществ, таких как мощный аналгетический эффект (40 мг династата сравним с 12 мг морфина, введенного внутримышечно), длительность и быстрота действия (ощутимая аналгезия на 7–13-й минуте внутривенного или внутримышечного введения с продолжительностью действия до 24 часов при дозе 40 мг), ненаркотический профиль (не требует особых условий хранения и отпуска, не вызывает наркотической зависимости), выгодно отличает этот препарат от наркотических аналгетиков.

В последние годы в медицинской литературе широко обсуждается вопрос сочетанного применения эпидуральной (спинальной) анестезии и эндотрахеального наркоза с мышечными релаксантами и ИВЛ [1, 2]. Метод, предложенный в начале ХХ века Джорджем Крайлем, переживает возрождение в связи с более высоким качеством послеоперационного обезболивания и меньшим числом послеоперационных осложнений [1, 2]. Предложенный нами метод наркотикнезависимой анестезии широко использует данную комбинацию в сочетании с парекоксибом натрия (Династатом компании «Пфайзер»).

Материалы и методы

За период 2005 г. проведен анализ предоперационной подготовки, интраоперационного ведения и послеоперационных результатов лечения 895 больных, оперированных в отделении урологии УНЛК ДонГМУ, в том числе 585 мужчин и 310 женщин, в возрасте от 17 до 89 лет (311 из которых лечились в палатах интенсивной терапии урологического отделения).

Больным выполнены следующие операции: нефрэктомии с различного доступа (49); операции на почке и мочеточниках, связанные к нефролитиазом (152); операции на почке, связанные с опухолью (27); цистэктомии, резекции мочевого пузыря и прочие операции на мочевом пузыре (112); контактные литотрипсии мочевыводящих путей (303); операции на предстательной железе, в том числе трансуретральные резекции (187); прочие (67).

По методике проведения анестезии анализировали 2 группы больных. В 1-ю группу вошли 304 человека, анестезия у которых была проведена без использования препаратов наркотической группы, 2-ю группу составил 591 человек, у которых во время анестезии использовались препараты наркотической группы.

Под наркотической группой мы понимаем препараты, относящиеся, согласно приказу № 356 МЗ Украи­ны, к наркотическим, психотропным средствам или прекурсорам.

В 1-й группе наркотикнезависимая анестезия выполнялась в виде: тотальной внутривенной анестезии; тотальной внутривенной анестезии с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ); эпидуральной анестезии; спинальной (субарахноидальной) анестезии; а также различных их комбинаций. Ингаляционная анестезия (за исключением закиси азота) нами не использовалась. Внутривенную наркотикнезависимую анестезию проводили по следующей методике: в премедикацию, как правило, включали атропин; гипнотический эффект достигали с помощью тиопентала натрия или пропофола, как правило, на фоне закиси азота; основу интраоперационного обезболивания составляли парекоксиб натрия (Династат компании «Пфайзер») и буторфанола тартрат (стадол) периодически в комбинации с кетолораком; вегетативную защиту осуществляли рядом препаратов ненаркотической группы, таких как дроперидол, галоперидол и др.; использовали мышечные релаксанты (дитилин, ардуан и др.). При травматичных операциях проводили спинальную или высокую эпидуральную анестезию (при показаниях с катетеризацией эпидурального пространства).

Во 2-й группе все вышеописанные виды анестезии и их комбинации проводились с использованием препаратов наркотической группы, таких как морфин, омнопон, фентанил, кетамин, сибазон, натрия оксибутират и др.

Адекватность анестезии оценивали по показателям гемодинамики и пульсоксиметрии в интраоперационном и послеоперационном периодах, а также по выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде.

Проведена сравнительная оценка осложнений послеоперационного периода у 514 больных за первое полугодие 2005 г. при использовании во время операций стандартной анестезии и у 404 больных за аналогичный период 2006 г., когда в отделении урологии УНЛК ДонГМУ использовалась исключительно наркотикнезависимая анестезия.

Анализировали предоперационный статус больных, послеоперационные осложнения и летальность.

Проводилась статистическая обработка материала.

Результаты исследования и их обсуждение

Под наркотикнезависимой анестезией мы подразумеваем любую анестезию или комбинацию различных видов анестезий без препаратов наркотической группы.

Непродолжительные и малотравматичные операции проводились под внутривенной анестезией с интраоперационным обезболиванием Династатом или/и стадолом. Более травматичные и продолжительные операции проводились в сочетании внутривенной анестезии с ИВЛ. Индукцию в наркоз начинали с введения 40 мг Династата и/или 2 мг стадола, 2,0–4,0 дроперидола, затем проводилась прекураризация (1 мг ардуана) и вводился 1% раствор тиопентала натрия в дозе 5–6 мг/кг. Интубация трахеи осуществлялась после введения дитилина в дозе 2,5–3 мг/кг. ИВЛ проводили на фоне базовой анестезии смеси закиси азота с кислородом в соотношении 2 : 1 или 3 : 1. На момент начала операции дополнительно вводился стадол (как дробно — по 1 мг, так и по 2 мг), что, по нашим наблюдениям, не влияло на течение анестезии.

После окончания операций у части больных отмечен длительный (до 4–6 ч.) аналгетический и седативный эффект, в связи с чем требовалось проведение продленной ИВЛ. Больные 1-й группы жалобы на боль в интра- и послеоперационном периодах не предъявляли в 97,1 ± 2,8 % случаев, а больные 2-й группы — в 93,8 ± 2,8 % случаев.

В зависимости от продолжительности и травматичности оперативного вмешательства мы проводили комбинированную анестезию (эпидуральная или спинальная + в/в наркоз + ИВЛ). Проводниковая анестезия, широко используемая в урологии, по сути, является наркотикнезависимой. Спинальная или эпидуральная анестезии рекомендуются как метод выбора при ряде урологических операций (например на простате, мочевом пузыре и др.). Проводниковая анестезия с сохранением сознания позволяет анестезиологу более достоверно судить о состоянии больного, способствуя тем самым ранней диагностике различных осложнений. Хотя спинальная анестезия и отличается блоком более высокой плотности, но имеет ряд недостатков перед эпидуральной анестезией, плотность блока при использовании которой ниже и развитие его менее предсказуемо. В этом смысле продленная эпидуральная анестезия, например при транс­уретральной резекции (ТУР) простаты, имеет преимуще­ства в плане послеоперационного обезболивания, не всегда достигаемого даже введением опиатов. Хороший эффект достигается при сочетании простой и продленной эпидуральной анестезии с Династатом. Общая анестезия может маскировать ранние симптомы ТУР-синдрома, но тем не менее является предпочтительной в тех случаях, когда больной нуждается в ИВЛ или нежелательны резкие колебания артериального давления, сопутствующие проводниковой анестезии [3].

Поскольку послеоперационная летальность напрямую зависит от количества и тяжести послеоперационных ­осложнений, в данной работе мы приводим послеопераци­онную летальность за равные промежутки времени при использовании вышеописанных видов анестезий.

За первое полугодие 2005 г. у 514 больных, оперированных в отделении урологии УНЛК Дон ГМУ, 152 из которых находились на лечении в палатах интенсивной терапии (ПИТ), летальность составила 0,78 ± 0,06 % (в пересчете на больных ПИТ — 2,63 ± 0,19 %). За аналогичный период 2006 г. у 404 больных при использовании наркотикнезависимой анестезии летальность в послеоперационном периоде составила 0,50 ± 0,04 % (в пересчете на больных ПИТ — 0,86 ± 0,04 %). Следовательно, мы можем говорить о снижении летальности, что связано с уменьшением количества и тяжести осложнений в послеоперационном периоде при использовании наркотикнезависимой анестезии.

Выводы

1. Наркотикнезависимая анестезия с использованием Династата является безопасной и доступной к проведению в большинстве лечебных учреждений Украины.

2. Она практически не уступает стандартной методике проведения анестезии, а в ряде случаев выглядит предпочтительнее в связи с меньшим количеством послеоперационных осложнений.

3. Наркотикнезависимая анестезия может широко применяться в частной медицине в связи с упрощением оформления и хранения препаратов.

4. Наркотикнезависимая анестезия с использованием Династата позволяет снизить количество, тяжесть ослож­нений и летальность в послеоперационном периоде по сравнению со стандартной методикой анестезии.

Bibliography

1. Овечкин А.М. Спинальная и эпидуральная анестезия в хирургии: Клиническое значение и влияние на исход лечения // Регионарная анестезия и лечение острой боли. — 2006. — Том 1, № 0. — С. 16-24.
2. Горобець Е.С. Центральные блокады в онкологической хирургии // Регионарная анестезия и лечение острой боли. — 2006. — Том 1, № 0. — С. 24-34.

3. Gravenstein D. Transurethral resection of the prostate (TURP) syndrome: a review of the pathphysiology and management // Anaesthesia and analgesia. — 1997. — № 84. — С. 438-46.  


Back to issue