Журнал «Медицина неотложных состояний» 6(7) 2006
Вернуться к номеру
Наркотикнезависимая анестезия с использованием Династата
Авторы: В.И. ЧЕРНИЙ, В.Л. КОВАЛЕНКО, А.В. МАЛЬЦЕВ, Е.В. САЛИЕВА, Е.Л. КОВАЛЕНКО,
УНЛК Донецкого государственного медицинского университета им. М. Горького, кафедра анестезиологии, интенсивной терапии и медицины неотложных состояний ФПО
Рубрики: Анестезиология-реаниматология, Медицина неотложных состояний
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Невозможно переоценить значение введения в медицинскую практику наркотических аналгетиков. На протяжении тысячелетий они служили символом борьбы с болью. Особенно значителен их вклад в развитие анестезиологии, неразрывно связанной с разработкой и производством новых наркотических средств. В то же время в последние годы стали видны недостатки использования наркотических препаратов. Совершенствование производства наркотиков способствовало не только прогрессу медицины, но и появлению ряда нежелательных общественных явлений. Наиболее важным из них является привыкание к наркотикам и наркотическая зависимость — наркомания. Существуют также нежелательные эффекты, сопровождающие применение наркотических аналгетиков в медицинской практике, такие как угнетение дыхания, парез кишечника, послеоперационная рвота и др. Более того, в последние годы целый ряд лекарственных препаратов, относящихся к разным лекарственным группам и ранее свободно применяемых в лечебных учреждениях, приравнен по отчетности к наркотическим аналгетикам. В связи с этим их использование стало ограниченным в государственных лечебных учреждениях и практически недоступным в частных. Многие врачи стараются избежать применения препаратов, относящихся к наркотической группе, из-за сложности их списания. В последнее время появилась возможность купирования болевого синдрома и проведения анестезии не только без наркотических аналгетиков, но и без всей наркотической группы. Это связано с введением в медицинскую практику ряда новых лекарственных препаратов, одним из которых является парекоксиб натрия (Династат компании «Пфайзер»). Ряд преимуществ, таких как мощный аналгетический эффект (40 мг династата сравним с 12 мг морфина, введенного внутримышечно), длительность и быстрота действия (ощутимая аналгезия на 7–13-й минуте внутривенного или внутримышечного введения с продолжительностью действия до 24 часов при дозе 40 мг), ненаркотический профиль (не требует особых условий хранения и отпуска, не вызывает наркотической зависимости), выгодно отличает этот препарат от наркотических аналгетиков.
В последние годы в медицинской литературе широко обсуждается вопрос сочетанного применения эпидуральной (спинальной) анестезии и эндотрахеального наркоза с мышечными релаксантами и ИВЛ [1, 2]. Метод, предложенный в начале ХХ века Джорджем Крайлем, переживает возрождение в связи с более высоким качеством послеоперационного обезболивания и меньшим числом послеоперационных осложнений [1, 2]. Предложенный нами метод наркотикнезависимой анестезии широко использует данную комбинацию в сочетании с парекоксибом натрия (Династатом компании «Пфайзер»).
Материалы и методы
За период 2005 г. проведен анализ предоперационной подготовки, интраоперационного ведения и послеоперационных результатов лечения 895 больных, оперированных в отделении урологии УНЛК ДонГМУ, в том числе 585 мужчин и 310 женщин, в возрасте от 17 до 89 лет (311 из которых лечились в палатах интенсивной терапии урологического отделения).
Больным выполнены следующие операции: нефрэктомии с различного доступа (49); операции на почке и мочеточниках, связанные к нефролитиазом (152); операции на почке, связанные с опухолью (27); цистэктомии, резекции мочевого пузыря и прочие операции на мочевом пузыре (112); контактные литотрипсии мочевыводящих путей (303); операции на предстательной железе, в том числе трансуретральные резекции (187); прочие (67).
По методике проведения анестезии анализировали 2 группы больных. В 1-ю группу вошли 304 человека, анестезия у которых была проведена без использования препаратов наркотической группы, 2-ю группу составил 591 человек, у которых во время анестезии использовались препараты наркотической группы.
Под наркотической группой мы понимаем препараты, относящиеся, согласно приказу № 356 МЗ Украины, к наркотическим, психотропным средствам или прекурсорам.
В 1-й группе наркотикнезависимая анестезия выполнялась в виде: тотальной внутривенной анестезии; тотальной внутривенной анестезии с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ); эпидуральной анестезии; спинальной (субарахноидальной) анестезии; а также различных их комбинаций. Ингаляционная анестезия (за исключением закиси азота) нами не использовалась. Внутривенную наркотикнезависимую анестезию проводили по следующей методике: в премедикацию, как правило, включали атропин; гипнотический эффект достигали с помощью тиопентала натрия или пропофола, как правило, на фоне закиси азота; основу интраоперационного обезболивания составляли парекоксиб натрия (Династат компании «Пфайзер») и буторфанола тартрат (стадол) периодически в комбинации с кетолораком; вегетативную защиту осуществляли рядом препаратов ненаркотической группы, таких как дроперидол, галоперидол и др.; использовали мышечные релаксанты (дитилин, ардуан и др.). При травматичных операциях проводили спинальную или высокую эпидуральную анестезию (при показаниях с катетеризацией эпидурального пространства).
Во 2-й группе все вышеописанные виды анестезии и их комбинации проводились с использованием препаратов наркотической группы, таких как морфин, омнопон, фентанил, кетамин, сибазон, натрия оксибутират и др.
Адекватность анестезии оценивали по показателям гемодинамики и пульсоксиметрии в интраоперационном и послеоперационном периодах, а также по выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде.
Проведена сравнительная оценка осложнений послеоперационного периода у 514 больных за первое полугодие 2005 г. при использовании во время операций стандартной анестезии и у 404 больных за аналогичный период 2006 г., когда в отделении урологии УНЛК ДонГМУ использовалась исключительно наркотикнезависимая анестезия.
Анализировали предоперационный статус больных, послеоперационные осложнения и летальность.
Проводилась статистическая обработка материала.
Результаты исследования и их обсуждение
Под наркотикнезависимой анестезией мы подразумеваем любую анестезию или комбинацию различных видов анестезий без препаратов наркотической группы.
Непродолжительные и малотравматичные операции проводились под внутривенной анестезией с интраоперационным обезболиванием Династатом или/и стадолом. Более травматичные и продолжительные операции проводились в сочетании внутривенной анестезии с ИВЛ. Индукцию в наркоз начинали с введения 40 мг Династата и/или 2 мг стадола, 2,0–4,0 дроперидола, затем проводилась прекураризация (1 мг ардуана) и вводился 1% раствор тиопентала натрия в дозе 5–6 мг/кг. Интубация трахеи осуществлялась после введения дитилина в дозе 2,5–3 мг/кг. ИВЛ проводили на фоне базовой анестезии смеси закиси азота с кислородом в соотношении 2 : 1 или 3 : 1. На момент начала операции дополнительно вводился стадол (как дробно — по 1 мг, так и по 2 мг), что, по нашим наблюдениям, не влияло на течение анестезии.
После окончания операций у части больных отмечен длительный (до 4–6 ч.) аналгетический и седативный эффект, в связи с чем требовалось проведение продленной ИВЛ. Больные 1-й группы жалобы на боль в интра- и послеоперационном периодах не предъявляли в 97,1 ± 2,8 % случаев, а больные 2-й группы — в 93,8 ± 2,8 % случаев.
В зависимости от продолжительности и травматичности оперативного вмешательства мы проводили комбинированную анестезию (эпидуральная или спинальная + в/в наркоз + ИВЛ). Проводниковая анестезия, широко используемая в урологии, по сути, является наркотикнезависимой. Спинальная или эпидуральная анестезии рекомендуются как метод выбора при ряде урологических операций (например на простате, мочевом пузыре и др.). Проводниковая анестезия с сохранением сознания позволяет анестезиологу более достоверно судить о состоянии больного, способствуя тем самым ранней диагностике различных осложнений. Хотя спинальная анестезия и отличается блоком более высокой плотности, но имеет ряд недостатков перед эпидуральной анестезией, плотность блока при использовании которой ниже и развитие его менее предсказуемо. В этом смысле продленная эпидуральная анестезия, например при трансуретральной резекции (ТУР) простаты, имеет преимущества в плане послеоперационного обезболивания, не всегда достигаемого даже введением опиатов. Хороший эффект достигается при сочетании простой и продленной эпидуральной анестезии с Династатом. Общая анестезия может маскировать ранние симптомы ТУР-синдрома, но тем не менее является предпочтительной в тех случаях, когда больной нуждается в ИВЛ или нежелательны резкие колебания артериального давления, сопутствующие проводниковой анестезии [3].
Поскольку послеоперационная летальность напрямую зависит от количества и тяжести послеоперационных осложнений, в данной работе мы приводим послеоперационную летальность за равные промежутки времени при использовании вышеописанных видов анестезий.
За первое полугодие 2005 г. у 514 больных, оперированных в отделении урологии УНЛК Дон ГМУ, 152 из которых находились на лечении в палатах интенсивной терапии (ПИТ), летальность составила 0,78 ± 0,06 % (в пересчете на больных ПИТ — 2,63 ± 0,19 %). За аналогичный период 2006 г. у 404 больных при использовании наркотикнезависимой анестезии летальность в послеоперационном периоде составила 0,50 ± 0,04 % (в пересчете на больных ПИТ — 0,86 ± 0,04 %). Следовательно, мы можем говорить о снижении летальности, что связано с уменьшением количества и тяжести осложнений в послеоперационном периоде при использовании наркотикнезависимой анестезии.
Выводы
1. Наркотикнезависимая анестезия с использованием Династата является безопасной и доступной к проведению в большинстве лечебных учреждений Украины.
2. Она практически не уступает стандартной методике проведения анестезии, а в ряде случаев выглядит предпочтительнее в связи с меньшим количеством послеоперационных осложнений.
3. Наркотикнезависимая анестезия может широко применяться в частной медицине в связи с упрощением оформления и хранения препаратов.
4. Наркотикнезависимая анестезия с использованием Династата позволяет снизить количество, тяжесть осложнений и летальность в послеоперационном периоде по сравнению со стандартной методикой анестезии.
Список литературы
1. Овечкин А.М. Спинальная и эпидуральная анестезия в хирургии: Клиническое значение и влияние на исход лечения // Регионарная анестезия и лечение острой боли. — 2006. — Том 1, № 0. — С. 16-24.
2. Горобець Е.С. Центральные блокады в онкологической хирургии // Регионарная анестезия и лечение острой боли. — 2006. — Том 1, № 0. — С. 24-34.
3. Gravenstein D. Transurethral resection of the prostate (TURP) syndrome: a review of the pathphysiology and management // Anaesthesia and analgesia. — 1997. — № 84. — С. 438-46.