Журнал «Здоровье ребенка» 6(21) 2009

Синдром аспірації меконію (САМ) — одне з найтяжчих захворювань неонатального періоду, пов''язане з аспірацією амніотичної рідини, що забруднена меконієм. Розглядаючи адаптацію новонароджених із синдромом аспірації меконію, потрібно враховувати патогенетичні механізми, що відбуваються в легенях та в організмі в цілому. Механічна обструкція дистальних відділів дихальних шляхів, хімічний пневмоніт та інактивація сурфактанту — це комплекс патофізіологічних реакцій, що обумовлює неможливість забезпечення адекватного газообміну в умовах позаутробного існування.

Наводимо результати аналізу графічного моніторування механічних та об''ємних показників одного з немовлят, яке знаходилося на лікуванні у відділенні реанімації та інтенсивної терапії для новонароджених Київської міської дитячої клінічної лікарні № 2.

Дослідження динамічних та статичних показників функціонального стану легеневої тканини на фоні механічної вентиляції (комплайєнс динамічний (Cdyn), приведений до маси тіла (Cdyn/m), та комплайєнс наприкінці фази вдиху (C20/C), резистентність (Rpk), хвилинний об''єм вентиляції загальний (VETOT) та при спонтанному диханні (VESPON), середній тиск у дихальних шляхах (MAP), дихальний об''єм вдиху (VTI/kg) та видиху (VTE/kg), час вдиху (Tin), співвідношення

фаз вдих/видих (Tin : Tex), тиск на вдиху (PIP), позитивний тиск на видоху (PEEP), дихальний потік вдиху (PIFR) та видиху (PEFR), парціальна частка кисню у дихальній суміші (FiO2), частота дихання власна та апаратна (f)) постійно проводилося за допомогою апарата штучної вентиляції легень Bear Cub 750 psv із графічним монітором (США).

Дитина народжена від І вагітності, що протікала на фоні анемії, багатоводдя, тугого обвиття пуповиною навколо шиї. Пологи на 41-му тижні вагітності на фоні прогресуючої гіпоксії плода. Навколоплідні води меконіальні. Маса тіла при народженні 3100 г. Оцінка за шкалою Апгар 6–7 балів. ШВЛ розпочато через 2 години. До відділення реанімації новонароджених дитячої лікарні дитина була госпіталізована на 5-ту добу. За даними рентгенографії органів грудної клітки — аспіраційна пневмонія.

Клінічно під час госпіталізації дитина була у вкрай тяжкому стані за рахунок дихальної та серцево-судинної недостатності. Дитині проводилася респіраторна підтримка в режимі Assist/Control з такими параметрами: FiO2 — 0,3, PIP — 15, PEEP — 6, Tin — 0,38, Tin : Tex — 1 : 1,5, flow — 6,5 , f — 40 за хв, MAP — 8,6, leak — 0 %, дихальний об''єм вдиху — 18,4 мл, видиху — 20,0 мл відповідно (рис. 1).

У даному випадку мало місце тахіпное, частота дихання склала 70 за хвилину. З урахуванням респіраторної підтримки в режимі Assist кожна спроба дитини підтримується апаратом зі встановленими лікарем параметрами, хвилинна вентиляція легень (VETOT) становила 1,19–1,17 л/хв (рис. 1Б). За даними літератури нормовентиляція відбувається при ШВЛ у межах 200–300 мл/кг, що в даному випадку повинно було б становити 0,7–1,04 л/хв. Поряд із цим на явну гіпервентиляцію вказує низький рівень EtCO2, який коливається в межах 29–31, що виводиться більшою мірою при такій частоті ШВЛ.

Під час аналізу об''ємних показників вентиляції звертає на себе увагу дихальний об''єм видиху 6,1 мл/кг, що допустимо у межах 4–6 мл/кг за відсутності витоку повітря поза ендотрахеальної трубки. Якщо порівняти цей показник із дихальним об''ємом вдиху, що становить 5,1 мл/кг (рис. 1Б), то виходить, що порція повітря, яке надходить з альвеол, більша, ніж та, що туди потрапляє. На нашу думку, даний феномен підкреслює механізми, що відбуваються в альвеолах при синдромі аспірації меконію, а саме: часткове перекриття просвіту меконієм дрібних дихальних шляхів призводить до повітряних пасток, перерозтягнення альвеол, колапсу дихальних шляхів навколо ущільненого меконію, що, в свою чергу, спричиняє збільшення опору дихальних шляхів під час видиху, внаслідок чого відповідні ділянки розширюються, збільшується залишкова ємність легень. Останнє доповнюється також і більшим потоком дихальної суміші, що залишає легені, порівняно з тим, що увійшов до них, PEFR — 5,4 л/хв vs PIFR — 4,9 л/хв відповідно (рис. 1Б).

Аналізуючи механічні показники штучної вентиляції легень за даними графічного моніторингу (рис. 1А), звернемо увагу на досить невисокий показник інспіраторного тиску для забезпечення дихального об''єму 6,1 мл/кг (15 см вод.ст.) при відносно нормальних показниках легеневої еластичності (CDYN — 1,79 мл/см вод.ст.). Загалом інтегральний показник інвазивності проведення штучної вентиляції в даному випадку невисокий (МАР — 8,6 см вод.ст.) при FiO2 — 0,3, SpO2 — 96 %, адже при відносно «м''яких» параметрах вентиляції наявність сурфактантної недостатності та хімічного пневмоніту можна діагностувати під час аналізу петлі «тиск — об''єм» (рис. 1А, Б). Дана петля має дещо сплощений вигляд, тобто явище гістерезису виражене слабко, хоча, з іншого боку, кут нахилу петлі щодо осі абсцис у межах норми, що свідчить про добрі еластичні властивості легеневої тканини.

На нашу думку, така невідповідність між формою петлі та механічними параметрами лише підкреслює нерівномірність ураження легень при даній патології, тобто чергування ділянок перерозтягнення з ателектатичними. При цьому слід узяти до уваги і частоту дихання в даному режимі вентиляції, що додатково обумовлює наявну картину. Адже через відносно високу частоту вентиляції, за даними літератури, не всі альвеоли заповнюються одночасно та рівномірно. Існують «швидкі» та «повільні» альвеоли, між якими розподіл газу відбувається завдяки явищу пенделюфту (disco lungs) через конівські пори. Даний феномен добре візуалізується на верхівці петлі «тиск — об''єм» (рис. 1А, Б), коли при сталому тиску об''єм дещо зростає.

Ми вважаємо, що аналіз не лише параметрів ШВЛ, але і результатів графічного моніторингу дозволяє повністю оцінити та зрозуміти процеси в термінальних відділах бронхіол при даній патології.

Не менш цікавим є проведення аналізу кривих потоку дихальної суміші, об''єму та тиску окремо та щодо один одного (рис. 1В).

Найважливішим є аналіз кривої потоку (верхній графік). Адже конче важливо знати форму кривої над віссю (фаза вдиху) й нижче неї (фаза пасивного видиху) і співвідношення тривалості цих обох фаз для попередження повітряних пасток у вигляді явища auto-PEEP та як наслідок синдрому витоку повітря.

У конкретному випадку ми бачимо, що при даній частоті дихання проміжок часу для пасивного видиху вкрай короткий. Зубчаста форма кривої фази вдиху підкреслює наявність auto-PEEP, що характерне для даної патології за рахунок мозаїчності легеневої тканини через наявність ділянок перерозтягнення, а також можливого конденсату чи мокроти.

Поряд з цим чітко видно на трьох кривих нерегулярність дихання через нерівні проміжки. Дихальні зусилля новонародженого зі значним зменшенням тиску нижче встановленого рівня РЕЕР (4 см вод.ст.) видно по кривій тиску (середній графік на рис. 1В).

Також видно, що при сталому тиску (нижній графік) дихальний об''єм дещо змінюється в кожному дихальному циклі, що свідчить про змінну еластичність та резистентність легеневої тканини при вентиляції, при якій контролюється тиск (Bear Cub 750). Інтегральний аналіз трьох кривих дає можливість отримати вичерпну інформацію щодо режиму і регулярності вентиляції та потреби у санації трахеобронхіального дерева тощо.

У динамічному спостереженні конкретного випадку через 4 доби відмічається позитивна вентиляційна динаміка за даними графічного моніторингу, що наведено на рис. 2.

Насамперед звертає на себе увагу більш округла форма петлі «тиск — об''єм» (рис. 2А), достатній дихальний об''єм (5,5 мл/кг) при меншому тиску на вдиху (12 см вод.ст.), зростання еластичності легеневої паренхіми в динаміці (CDYN — 3,87 мл/см вод.ст.), нормовентиляція (VETOT — 0,83 л/хв), яка частково забезпечується спонтанними спробами, що не підтримуються апаратом (VESPON — 0,15 л/хв). Усе це свідчить про відновлення сурфактантної системи.

Не менш важливі дані отримані під час аналізу кривих тиску, об''єму, потоку (рис. 2Б). Наявна достатня тривалість для пасивного видиху виключає повітряні пастки (auto-PEEP), на що вказує верхній графік потоку з чіткою фазою вдиху та фазою видиху без зубців (рис. 2Б). Співвідношення між дихальними об''ємами та потоками вдиху та видиху, на нашу думку, свідчить про більш рівномірну участь у диханні різних ділянок легеневої паренхіми.

За графіком потоку на рис. 2Б видно, що частина дихальних спроб підтримується апаратом до заданих параметрів, частина з них контролюється власне немовлям. Про це свідчить різна тривалість фази вдиху (верхній графік), адже дитина не затримує вдих на певний час на відміну від дихального циклу з лімітованим часом вдиху.

Таким чином, на 9-ту добу життя дитині проводилася респіраторна підтримка в режимі SIMV/PSV з такими параметрами: FiO2 — 0,4, PIP — 12, PEEP — 4, Tin — 0,37, flow — 8,0, f — 39 за хв, MAP — 6,8, leak — 0 %, дихальний об''єм вдиху — 18,0 мл, видиху — 16,9 мл відповідно. При цьому EtCO2 — 43, SpO2 — 91 %, Rpk — 220, CDYN — 3,87, CDYN/KG — 1,22, С20/С — 1,38, загальна частота дихання — 42 за хв, ЧСС — 144 за хв.

На закінчення треба відмітити значне ушкодження паренхіми легеневої тканини, що утруднює процеси дифузії газів у новонароджених із синдромом аспірації меконію за даними графічного моніторингу об''ємних та статичних показників.

Отже, наявність графічного моніторингу в сучасних респіраторів дає можливість в умовах реального часу реагувати на зміну легеневих властивостей у новонароджених з ураженням легеневої паренхіми, мінімізуючи при цьому ймовірність вентилятор-індукованих (ventilator induced lung injury) та вентилятор-асоційованих ушкоджень легень (ventilator associated lung injury).