Журнал «Здоровье ребенка» 6(21) 2009

Наведено результати клінічної діагностики гострого гранулематозного сепсису невстановленої етіології з ураженням легень, печінки, селезінки, нирок, надниркових залоз, кишечника, лімфатичних вузлів грудної, черевної порожнини і заочеревинного простору, гепатоспленомегалією, різкими дистрофічними змінами печінки, нирок і міокарда в доношеної новонародженої дитини, що призвело до необхідності проведення клініко-морфологічного зіставлення з уродженим лістеріозом.

Лістеріоз (синоніми: лістерельоз, хвороба ріки Тигр, неврольоз, гранулематоз новонародженого) — інфекційна хвороба з групи зоонозів, що не є дуже поширеною у всіх країнах світу. За кількістю виявлених випадків він значно поступається сальмонельозам і кампілобактеріозам, але перевершує їх за летальністю і тяжкістю клінічного перебігу. З урахуванням даних ВООЗ (1993 р.) у 1990 р. усього повідомлено про 1167 випадків лістеріозу. Летальність коливалася від 5 до 33 %. Серед померлих — 147 немовлят, із них 24,8 % — діти віком до 2 місяців [1]. Найбільшу небезпеку становить лістеріоз вагітних, оскільки він призводить до невиношування плоду, мертвонародження, передчасних пологів і ранньої смертності немовлят [2].

Інфекція викликається бактерією Lіsterіa monocytogenes — рухливою неспороутворюючою та грампозитивною паличкою. Визначено сім видів цієї палички, яка є зразком патогену винятково людини. Морфологічно вона схожа на дифтероїди, тому часто «пропускається» під час лабораторного дослідження. Мікроорганізм легко виділити в нормі зі стерильного середовища (плацента, амніотична рідина, кров), але дуже важко виділити з мікробних асоціацій [1, 3].

У літературі немає даних про контагіозність лістеріозу. Заражена людина чи носій інфекції може бути джерелом тільки під час виникнення неонатальної та перинатальної патології. Визначається вертикальна передача від матері, можливе зараження новонародженого при проходженні через пологові шляхи. Лістерії виділяють з 5–6 % зразків калу здорових людей [4]. Особи, інфіковані лістеріозом під час вживання зараженої їжі, не мають симптомів захворювання, стають хронічними носіями збудника у своєму шлунково-кишковому тракті. Надалі в жінок настає колонізація лістеріями піхви і шийки матки. Багато інфікованих вагітних симптомів захворювання не мають. Материнська інфекція перебігає нетяжко, зрідка можливий загальний сепсис [2]. Дуже часто захворювання спостерігається в ІІІ триместрі вагітності без специфічних клінічних проявів, що відрізняє його від інших інфекцій. Лістеріоз у дитини має тяжкий клінічний перебіг і може закінчитися летально [3].

Лістеріоз новонароджених представлений двома серологічно і клінічно протилежними видами. Ранній (серотипи Іa й ІVb) перебігає у формі загального сепсису з мультиорганним ураженням легень, печінки, ЦНС, призводить до високої мертвонародженості та неонатальної смертності, частіше хворіють діти з малою масою тіла при народженні. Інфікування плода відбувається перед пологами (під час продроми в матері). Захворювання виявляється в перші години/дні життя як результат внутрішньоутробної інфекції у формі сепсису. Характерні множинні гранульоми, що частіше знаходяться в плаценті та печінці. Вони можуть бути ключем до діагнозу неонатального сепсису перших днів життя. Летальність досягає 50 %. Аспірація інфікованою амніотичною рідиною може призвести до ураження легень [1].

Пізній лістеріоз зустрічається в доношених новонароджених при неускладненому перебігу вагітності. Частими наслідками захворювання є гідроцефалія, затримка психомоторного розвитку, а смертність наближається до 40 %. Новонароджені при народженні виглядають здоровими, а захворювання виявляється через декілька днів чи тижнів після пологів: явища менінгіту бувають частіше, ніж сепсис. Вважається, що зараження відбувається в пологах чи після них: під час проходження плоду через пологовий канал чи у відділенні новонароджених пологового будинку [3].

У відділення патології новонароджених (ВПН) ОДКЛ 31.01.09 р. госпіталізовано хлопчика Г. віком 27 діб (історія хвороби № 952), народжений від ІІІ доношеної вагітності, гестаційний вік 40 тижнів із масою тіла 3000 г. Ранній неонатальний період перебігав без певних особливостей. Вагітність була ускладнена загрозою переривання на 26-му тижні, лихоманкою неясної етіології та бактеріальним вагінозом, пологи — нормальні термінові. З материнського анамнезу — І вагітність закінчилася терміновими пологами (здорова дівчинка), ІІ — двійня (1-й плід завмер, 2-й — дитина померла в ранньому неонатальному періоді).

Перші симптоми захворювання в дитини відзначені на 25-ту добу життя у вигляді занепокоєння, зниження апетиту, здуття живота й порідшання сечовипускань. До дитячого відділення місцевого стаціонару хлопчик надійшов у стані середньої тяжкості з гепатоспленомегалією, лімфо­аденопатією, пухлиноподібним утворенням у черевній порожнині. Через добу для подальшого обстеження та лікування хлопчик переведений до ВПН ОДКЛ.

При первинному огляді стан хлопчика діагностовано як тяжкий. Клінічно — кардіореспіраторні порушення, інтоксикаційний синдром, фебрильна лихоманка, гепатоспленомегалія (нижче рівня пупочної лінії), дегідратація, неврологічно — синдром церебрального пригнічення та далі кома ІІІ на фоні постнатальної гіпотрофії. У загальному аналізі крові — лейкопенія (3,0 г/л), нейтрофільоз до 4 мієлоцитів, 2 юних і 42 паличкоядерних нейтрофілів, нормоцитоз (32 на 100 лейкоцитів), анемія, тромбоцитопенія. Біохімія — підвищення сечовини, креатиніну, гіпербілірубінемія за рахунок прямої фракції, гіпопротеїнемія. Бактеріологічні посіви крові, калу, мокротиння, сечі росту не дали.

При обстеженні: рентгенографія органів грудної і черевної порожнини — інтерстиціальна пневмонія, ознаки набрякового синдрому; кишечник без особливостей, нейросонографія — ехоознаки наслідків субепендимальних крововиливів (СЕК) І ступеня, гемодинаміка звичайна, УЗД паренхіматозних органів — ехоознаки дифузних змін печінки, селезінки, нирок у вигляді ущільнень різної ехоген­ності з периваскулярною інфільтрацією. Описані зміни — прояв внутрішньоутробної інфекції. Дитина консультована хірургом, неврологом. На фоні комплексної інтенсивної терапії стан хлопчика прогресивно погіршувався, наросли явища геморагічного синдрому, дихальної, серцево-судинної та гострої ниркової недостатності. На 4-ту добу перебування у відділенні дитина померла.

Діагноз клінічний: перинатальна mіxt-інфекція невстановленого генезу: двостороння пневмонія, ДН3, міо­кардит Н2Б, гепатит. Ускл.: гепатолієнальний синдром, поліорганна недостатність, гостра ниркова недостатність, олігурічна стадія, анемія змішаного генезу. Кома ІІІ. Суп.: перинатальне гіпоксично-токсичне ураження ЦНС. Синдром церебрального пригнічення. Водянка правого яєчка.

На розтині при макроскопічному дослідженні встановлено, що в черевній порожнині містилося приблизно 40 мл непрозорої світло-коричневої рідини. Листки очеревини стовщені, тьмяні, шорсткуваті, сіро-синюшні з вираженою ін''єкцією судин. Нижній край печінки виступав на 7 см з-під нижнього краю реберної дуги, досягаючи рівня пупка, нижній край селезінки — на 6 см. Петлі кишечника рівномірно помірно роздуті, лежали вільно.

При дослідженні внутрішніх органів відзначено збільшення розмірів селезінки до 8 × 4 × 2,5 см (рис. 1А), печінки — до 14 × 7 × 18 × 6 см, а також лімфатичних вузлів брижі тонкого і товстого кишечника, великої кривизни шлунка, чепцевої сумки, паратрахеальних, біфуркаційних і парабронхіальних лімфовузлів до 1,5 см.

У лімфовузлах легень, печінки, нирок, селезінки, надниркових залоз, оболонок тонкого і товстого кишечника дифузно розташовувалися множинні округлі вогнища діаметром 0,1–0,8 см, що мали рівні, чіткі контури, м''яко-еластичну консистенцію, на розрізі злегка западали, були представлені однорідною пухкою білувато-сірою тканиною з тьмяною, місцями волокнистою поверхнею, на де­яких ділянках зливалися між собою (рис. 1Б).

При дослідженні порожнини черепа відзначено, що велике тім''ячко мало розмір 1,5 × 1,5 см. Тверда мозкова оболонка тонка, гладка, блискуча, сірувата, напружена. М''які мозкові оболонки повнокровні, тонкі, гладкі, блискучі. Тканина мозку різко набряклива із синюшним відтінком, без вогнищевих змін, межа між сірою і білою тканиною не визначалася. Шлуночки звичайної форми і величини, епендима їх тонка, гладка, блискуча, сірувата з ін''єкцією судин.

При патологогістологічному дослідженні виявлені вогнища представлені гранульомами (рис. 2А), у центрі яких розташовувався некроз із вираженими явищами каріорексису, упродовж периферії оточений моноцитами, гістіоцитами й лімфоцитами (рис. 2Б). Мікроскопічно виявлені ознаки різкої вакуольної дистрофії гепатоцитів і епітелію канальців нирок аж до некротичного нефрозу, акцидентальна інволюція тимуса 4–5-го ст., виражений периваскулярний і перицелюлярний набряк головного мозку. Ознак пухлинного процесу не знайдено.

Морфологічна структура гранульом найбільше відповідала лістеріозній етіології процесу, що підтверджувалося даними акушерського анамнезу матері (смерть двійні під час другої вагітності). Незважаючи на клініко-морфологічні паралелі даного випадку з уродженим лістеріозом, при відсутності бактеріологічного підтвердження захворювання діагноз сформульований таким чином.

Осн.: гострий гранулематозний сепсис невстановленої етіології (посмертні бак. дослідження № 1–7, 17–23, 553–577 — негативні) з ураженням легень, печінки, селезінки, нирок, надниркових залоз, кишечника, лімфатичних вузлів грудної, черевної порожнини і заочеревинного простору, гепатоспленомегалія, різкі дистрофічні зміни печінки, нирок і міокарду. Ускл.: серозний перитоніт (40 мл). Загальне венозне повнокров''я. Акцидентальна інволюція тимуса 4–5-го ст. Набряк оболонок і тканини головного мозку.

Труднощі діагностики. Потрібно враховувати, що в клінічних зразках збудник морфологічно може бути подібний до дифтероїдів і різних коків. Існують випадки помилкової ідентифікації L.monocytogenes як коринебактерій, ентерококів та стрептококів і навпаки. Виділення «дифтероїдів» з крові чи ліквору дозволяє клініцисту запідозрити в цьому мікроорганізмі L.monocytogenes, але не більше того. При лістеріозному менінгіті фарбування мазків із ліквору дозволяє виявити збудника не більш ніж у 40 % випадків [2, 4].

Дослідження крові на антитіла до лістерій украй незручно для діагностики. Серотипи лістерій не є видоспецифічними. Вони можуть бути загальними для різних типів лістерій, незалежно від їхньої патогенності для людини. У сполученні з традиційною для серологічних методів дослідження відносно низькою чутливістю і специфічністю, ретроспективним характером діагностики й значним поширенням бактеріоносіїв при лістеріозі цей недолік значно знижує можливість застосування серологічних заходів. Тому встановлення серотипу без застосування інших засобів не дозволяє установити діагноз інфекції, викликаної L.monocytogenes [5].

При аналізі клінічного матеріалу (ліквору, крові, навколоплідної рідини, плаценти) перспективне застосування полімеразної ланцюжкової реакції (ПЛР) із використанням праймерів на фоні послідовностей гена лістеріозину О (hly) чи фосфоліпази (plcA). Метод має високу чутливість і дозволяє виявити збудника протягом декількох годин. Однак досвід застосування ПЛР при аналізі клінічного матеріалу недостатній для практичних рекомендацій із використання його як основного засобу діагностики. На сьогодні золотим стандартом діагностики є бактеріологічне дослідження (посів) із селективними факторами [2].

Від якості діагностики лістеріозу в матері та дитини залежить результат захворювання, тому що лікування повинне проводитися пеніциліном чи ампіциліном. На сьогоднішній день оптимальним вважається сполучення ампіциліну й аміноглікозидів. Лікування, розпочате під час вагітності, може бути успішним, і вагітність закінчується народженням здорової дитини.

Таким чином, особливості інфекційного анамнезу матері, перебіг вагітностей укладається в картину клінічного алгоритму діагностики даного захворювання. Не є винятком те, що в наведеному конкретному випадку, а також під час вагітностей жінки її діти померли від ранньої й пізньої форм уродженого лістеріозу.