Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

НЕВРОЛОГИ, НЕЙРОХІРУРГИ, ЛІКАРІ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"Emergency medicine" 6(7) 2006

Back to issue

Диагностические особенности посттравматической миокардиопатии и закрытой травмы сердца

Authors: П.Н. ЗАМЯТИН, Н.В. БАРАНОВА, Т.А. КУЦЕНКО, Харьковский государственный медицинский университет, Харьковская медицинская академия последипломного образования

Categories: Medicine of emergency, Cardiology

Sections: Clinical researches

print version


Summary

От адекватной диагностики и объема медицинской помощи, проводимых на догоспитальном этапе, зависит успех дальнейшего лечения у пострадавших с тяжелыми механическими повреждениями, осложненными травмами сердца, кровопотерей и шоком. В работе оценивалась информативность клинических симптомов и результатов дополнительных методов исследования, изучалась функциональная активность сердца у пострадавших с политравмой по результатам исследования центральной гемодинамики. Исследование центральной гемодинамики позволяет выявить однонаправленную отрицательную динамику основных параметров кровообращения и указывает на патогномоничность снижения сократительной способности миокарда при повреждениях сердца различной степени тяжести.


Keywords

травматические поражения миокарда, центральная гемодинамика, система объективной оценки тяжести

Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении закрытой травмы сердца, остается еще много вопросов, решению которых в определенной степени способствует преемственность между догоспитальным и госпитальным этапами [4, 6].

Успешное лечение и исход у пострадавших с тяжелыми механическими повреждениями, осложненными травмой сердца, кровопотерей и шоком, неразрывно связаны с правильной и адекватной диагностикой и объемом медицин­ской помощи, проводимыми на догоспитальном этапе [5].

Для реализации этой задачи используются противошоковые бригады. Специализированная врачебная помощь, профилактика и ранняя терапия травматических поражений миокарда, осуществляемые такими бригадами, способствуют не только сокращению сроков предоперационной подготовки пострадавших, но и снижению летальности в 2,3–5,1 раза и более [1].

Вместе с тем специфические условия догоспитального этапа, как правило, затрудняют качественное проведение диагностических мероприятий и противошоковой терапии. Этому в какой-то степени способствует отсутствие надежных диагностических тестов, характеризующих тяжесть травмы сердца [2, 3, 7–9].

Целью работы была оценка информативности клинических симптомов, результатов дополнительных методов исследования, а также изучение функциональной активности сердца у пострадавших с политравмой по результатам исследования центральной гемодинамики (ЦГ).

Материалы и методы исследования

В основу работы положены результаты обследования 122 пострадавших с множественной сочетанной механической травмой, доставленных в отделение политравмы Харьковской городской клинической больницы скорой и неотложной медицинской помощи им. проф. А.И. Мещанинова.

Оценка значений кардиогенного компонента дала возможность в наших исследованиях выявить закрытую травму сердца: ушиб, разрыв перикарда, разрыв миокарда, кровоизлияние в сердечную сорочку, сотрясение сердца, травматический инфаркт миокарда.

При этом информативность клинических симптомов составила 69,8 %: боль в области сердца — в 25,0 %, глухость тонов сердца — в 100,0 %, систолический шум на верхушке — в 8,3 %, шум трения перикарда — в 5,0 %, тахикардия — 150 ± 10 уд. в 1 мин, ритм галопа — в 15,0 %, снижение систолического давления < 60 мм рт.ст. — в 37,0–46,0 % (при кровопотере менее 500 мл), снижение пульсового давления < 15 мм рт.ст. — в 31,0–43,0 % (при кровопотере менее 500 мл).

При регистрации ЭКГ выявлялись тахикардия в сочетании с различными расстройствами ритма сердца (с желудочковой экстрасистолией — в 30,0 % случаев, предсерд­ной экстрасистолией — в 18,3 %, мерцательной аритмией — в 21,0 %, трепетанием предсердий — в 13,5 %), элевация сегмента ST более 4 мм в первые сутки после травмы с последующим формированием отрицательного зубца Т, сохраняющегося в течение 1–2 недель, нарушения внутрисердечной и внутрижелудочковой проводимости.

О поражении сердечной мышцы при проведении эхокардиографии свидетельствовало наличие локальных зон гипокинезии миокарда, митральная и/или трикуспидальная регургитация, дилатация левого желудочка, снижение фракции выброса и фракции укорочения, визуализация слоя крови вокруг миокарда, ее отграниченное скопление (по типу гематомы перикарда), маятникообразный ток крови из желудочка в перикард, «спадающаяся» аневризма миокарда.


Посттравматическая миокардиодистрофия проявлялась нарушениями процессов реполяризации миокарда диффузного характера с постепенной их нормализацией в последующие 1–2 недели, нарастанием синусовой тахикардии, появлением экстрасистолии, начинающейся с третьих суток после травмы и сохраняющейся в течение 9 суток, а также дилатацией левого желудочка, выявляемой через семь суток после травмы.

Нами также проведено исследование ЦГ у пострадавших с закрытой травмой сердца различной степени тяжести на компьютерном реографе Regina-2000, позволяющем выводить результаты исследования в законченном виде и формировать итоговое заключение, не ограничиваясь лишь описательной частью.

Анализировались наиболее значимые показатели: ударный индекс (УИ), отражающий разовую производительность сердца, индекс работы левого желудочка (ИРЛЖ), отражающий сократительную способность миокарда, сердечный индекс (СИ), отражающий минутную производительность сердца, а также частота сердечных сокращений (ЧСС) и общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), регулирующие и формирующие минутную производительность сердца.

Характер изменений гемодинамики регистрировали на 1, 3, 5, 7 и 9-е сутки после травмы и сопоставляли с показателями контрольной группы.

Результаты и их обсуждение

В зависимости от тяжести повреждений по системе объективной оценки тяжести (СООТ) проведена оценка клинических симптомов и результатов дополнительных методов исследования в 5 группах пострадавших: 1-я группа (контрольная) — относительно удовлетворительное состояние (до 10 баллов); 2-я — средней тяжести (10–20 баллов); 3-я — тяжелое (21–30 баллов); 4-я — крайне тяжелое (31–40 баллов); 5-я — терминальное состояние (более 40 баллов). Эти данные приведены в табл. 1.

Данные, приведенные в табл. 1, свидетельствуют о том, что в удовлетворительном состоянии поступил 21 пострадавший (7,4 ± 0,31 балла).

Во 2-й и 3-й группах пострадавших с состоянием средней тяжести (17,7 ± 0,51 балла) и тяжелым состоянием (25,6 ± 0,30 балла) травма характеризовалась как тяжелая. В 4-й и 5-й группах при крайне тяжелом (37,8 ± 0,21 балла) и терминальном (52,5 ± 0,40 балла) состоянии пострадавших травма оценена как крайне тяжелая.

Изменения ЦГ наблюдались во всех исследуемых группах и зависели от тяжести состояния пострадавших (табл. 2). Из приведенных в табл. 2 данных следует, что УИ был ­достоверно снижен на 1-е сутки после травмы у всех по­страдавших, причем если при удовлетворительном состоянии только на 11,0 %, то при крайне тяжелом — уже на 38,0 %, а при терминальном — на 47,0 %. ИРЛЖ был снижен более резко.

Параметры, компенсирующие снижение разовой производительности сердца (ЧСС и ОПСС), были увеличены во всех группах соответственно при удовлетворительном состоянии на 20,0 и 24,0 %, при крайне тяжелом — на 28,0 и 52,0 %, при терминальном — на 31,0 и 49,0 %.

Это привело к небольшому (до 2,91 ± 0,14 л/м2·мин) повышению СИ у пациентов контрольной группы. У пострадавших со средним, тяжелым, крайне тяжелым и терминальным состоянием СИ на 1-е сутки достоверно снижен по сравнению с группой контроля.

На 3-и сутки в контрольной группе наблюдалось незначительное снижение разовой производительности серд­ца (УИ до 31,8 ± 2,23 мл/м2, ИРЛЖ до 43,1 ± 2,81 г/м2), а минутная производительность сердца оставалась на нормальном уровне (СИ 2,82 ± 0,18 л/м2·мин) за счет повышения ЧСС и ОПСС до 86,1 ± 3,20 уд. в 1 мин и 1920 ± 178 дин·см-5·с. В дальнейшем на 5-е и 7-е сутки отмечалось повышение УИ, ИРЛЖ. СИ оставался на субнормальном и нормальном уровне, несмотря на снижение ЧСС и ОПСС. К 9-м суткам все анализируемые показатели гемодинамики статистически не отличались от показателей контрольной группы.

Во всех группах, начиная с 3-х суток, наметилась тенденция к повышению разовой производительности сердца. Повышение ЧСС и ОПСС позволило поддерживать СИ на субнормальном уровне. К 9-м суткам при средней тяжести состояния УИ и ИРЛЖ повысились до 34,8 ± 1,19 мл/м2 и 42,3 ± 2,17 г/м3 соответственно, ОПСС и ЧСС снизились до нормальных величин — 78,8 ± 3,10 уд. в 1 мин и 1579 ± ±81 дин·см-5·с.

В 3, 4 и 5-й группах разовая производительность сердца (УИ, ИРЛЖ) оставалась достоверно сниженной по сравнению с контрольной группой в течение всего периода наблюдений. СИ поддерживался на нормальном уровне за счет повышения ОПСС и ЧСС. Таким образом, наиболее резкие сдвиги ЦГ наблюдались у пострадавших 3, 4 и 5-й групп.

УИ и ИРЛЖ были снижены даже у пострадавших контрольной группы. Увеличение ЧСС и ОПСС в виде компенсаторной реакции вело к повышению минутной производительности сердца (СИ) у всех пострадавших независимо от тяжести состояния.

Повышение ОПСС, как компенсирующего фактора, более выражено, чем повышение ЧСС. Однако во всех группах пострадавших компенсирующего увеличения ЧСС и ОПСС было недостаточно, что отражалось в существенном снижении СИ в течение первых 7 суток после травмы.


Только к 9-м суткам минутная производительность серд­ца увеличивалась до нормальных (контрольных) показа­телей, при этом разовая производительность сердца (УИ), работа левого желудочка (ИРЛЖ) оставались пониженными, а ОПСС и ЧСС — повышенными у всех обследуемых, за исключением пострадавших 2-й и 3-й групп.

Изменения показателей ЦГ были наиболее выражены в 1-е сутки после травмы, в дальнейшем на 3, 5, 7 и 9-е сутки наблюдалась тенденция к их нормализации.

Выводы

Таким образом, применение различных клинико-диагностических приемов в ходе распознавания торакального компонента политравмы позволяет значительно улучшить качественную диагностику повреждений жизненно важных органов, расположенных в грудной клетке.

Для диагностики повреждений миокарда у пострадавших с политравмой на догоспитальном и госпитальном этапах необходим комплексный подход, основанный на многофакторной оценке наиболее информативных диагнос­тических признаков.

Исследование ЦГ у пострадавших с закрытой травмой сердца предпочтительно производить с использованием современных компьютерных комплексов и технологий, что позволяет выявить однонаправленную отрицательную динамику основных параметров кровообращения и указывает на патогномоничность снижения сократительной способности миокарда при повреждениях сердца различной степени тяжести.


Bibliography

1. Гулевский Б.А., Швецов А.А., Безруков А.Е. Причины диагностических ошибок у больных с сочетанной травмой на догоспитальном ­­этапе // Тез. докл. науч.-практ. конф. фак-та последипломной подготовки. — Самара. — 1995. — С. 142-143.
2. Гуманенко Е.К., Кочергаев О.В., Гаврилин С.В., Немченко М.С. Сравнительный анализ методов диагностики ушиба сердца при сочетанной травме груди // Тез. докл. Всероссийск. науч. конф. «Актуальные проблемы современной тяжелой травмы». — СПб. — 2001. — С. 37.
3. Иванов Г.Г. Анализ системной гемодинамики и функционального состояния миокарда у больных в критических состояниях // Анест. и реанимат. — 1996. — № 5. — С. 10-13.
4. Кочергаев О.В. Распознавание ушиба сердца при сочетанной травме груди // Хирургия. — 2002. — № 9. — С. 25-29.
5. Левенец В.Н., Герцен Г.И. Догоспитальная помощь пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях // Клін. хірургія. — 1995. — № 1. — С. 25-27.
6. Никонов В.В., Москаленко В.Ф. Неотложная кардиология. — Харьков, 1996.
7. Пашковский Э.В., Гончаров А.В., Гайдук С.В. Характер и причины изменений центральной гемодинамики у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой // Тез. Всероссийск. науч. конф. «Актуальные проблемы современной тяжелой травмы». — СПб. — 2001. — С. 91-92.
8. Розанов В.Е., Ямщиков С.Н. Некоторые особенности изменения центральной гемодинамики у пострадавших с сочетанной травмой / К 100-летию мед. службы погранвойск. — М. — 1996. — С. 100-102.

9. Сучков А.И. Клинико-физиологическая характеристика показателей центральной гемодинамики при травматической болезни // Тез. докл. науч.-практ. конф. «Неотложная медицинская помощь (состояние, проблемы, перспективы развития)». — М. — 1998. — С. 54. 


Back to issue