Журнал «Медицина неотложных состояний» 6(7) 2006
Вернуться к номеру
Застосування телемедицини в умовах обслуговування хворих кардіологічного профілю на догоспітальному етапі
Авторы: О.С ЛАВРЕНКО, Л.І. ТКАЧ, О.В. ЦІЛУЙКО, О.В. ОПАНАСЕНКО,
Полтавська станція швидкої медичної допомоги
Рубрики: Медицина неотложных состояний, Кардиология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
До числа основних завдань, що виникають у ході реалізації Національної державної програми попередження і лікування серцево-судинних і судинно-мозкових захворювань на 2006–2010 роки, можна віднести оснащення первинної медичної ланки сучасною діагностичною апаратурою й підвищення рівня надання медичної допомоги. Украй серйозно це завдання постає при проведенні діагностики й лікування серцево-судинних захворювань, що посідають перше місце в списку причин передчасної смертності населення України. У загальній структурі смертності питома вага серцево-судинних захворювань складає більше 60 %.
Причини інфаркту міокарда, раптової коронарної недостатності, ішемічного інсульту й захворювань периферичних артерій ідентичні та зв’язані з атеросклерозом. Результати проведених досліджень свідчать про значне поширення факторів ризику серцево-судинних і судинно-мозкових захворювань в Україні (у 33,5 % дорослого населення виявлена артеріальна гіпертензія, 56,8 % мають надлишкову вагу, 44 % чоловіків і 16,5 % жінок курять). За даними Державної програми попередження і лікування серцево-судинних і судинно-мозкових захворювань на 2006–2010 роки, щорічно реєструється близько 50 тис. випадків інфаркту міокарда, 100–120 тис. інсультів, 20 тис. миготливих аритмій, 4 тис. набутих вад серця; народжується більше 3500 дітей із вродженими вадами серця.
Особлива небезпека серцево-судинних захворювань часто полягає в гострому несподіваному початку й атиповій клінічній картині, що не дозволяє самим пацієнтам, а часто і дільничним лікарям поліклінік швидко й правильно оцінити ситуацію.
Тим часом такі тяжкі й розповсюджені захворювання, як гостра ішемія або інфаркт міокарда, порушення ритму серця, вимагають негайного кваліфікованого лікування, тому що найбільші втрати припадають на перші години захворювання. Наприклад, із хворих, які помирають від гострої коронарної недостатності, половина вмирає вже в перші 2 год. Їх можна врятувати, але при цьому результат прямо пропорційний своєчасності надання допомоги.
 2006/st94/Untitled-1.gif)
Найважливішим методом правильної діагностики серцево-судинних захворювань є реєстрація ЕКГ. В економічно розвинених країнах набула широкого розвитку система дистанційної цілодобової невідкладної консультативної кардіологічної допомоги з можливістю безпосередньої передачі ЕКГ по телефонних лініях. Це дозволяє в 3–9 разів скоротити час із моменту появи перших симптомів захворювання до надання кваліфікованої медичної допомоги в повному обсязі, що в багатьох випадках допомагає зберегти життя й здоров’я пацієнтів.
Щонайкраще задача ургентної ЕКГ-діагностики і своєчасного надання медичної допомоги може бути вирішена шляхом широкого впровадження телемедицини, девіз якої — підвищення якості медичної допомоги при істотній економії коштів.
Одним із ефективних практичних способів застосування принципів телемедицини є створення дистанційних діагностично-консультативних спеціалізованих центрів для надання медичної допомоги населенню як на догоспітальному етапі, так і в амбулаторних та напівстаціонарних умовах. За умов ефективної організації роботи діагностично-консультативного центру (ДКЦ) значно розширюється спектр можливостей надання медичної допомоги усіма бригадами СШМД, оскільки за умов достатнього матеріально-технічного забезпечення лінійна лікарська або навіть фельдшерська бригада за активною участю ДКЦ може адекватно діагностувати та надавати невідкладну допомогу хворим з будь-якою патологією, в першу чергу серцево-судинної системи.
Сама ідея не нова. У СРСР ще в 60–70-ті роки робилися спроби створення апаратури, що дозволяє передавати ЕКГ по телефону, організації подібних центрів. Однак технічні й організаційні труднощі не дозволили довести справу до кінця.
Система одержала розвиток у другій половині 80-х років, коли були створені сучасні малогабаритні прилади зйомки-передачі ЕКГ по телефонних лініях і приймальні станції, що базуються на сучасних персональних комп’ютерах.
Протягом останнього десятиліття система постійно вдосконалювалася й розширювалася. У цей час прилади зйомки-передачі ЕКГ є мініатюрними та вкрай простими й зручними в роботі. З ними можуть працювати як медики, так і самі пацієнти. Прилад реєструє й передає всі 12 відведень ЕКГ (включаючи 6 грудних), повністю ідентичних знятим звичайним електрокардіографом. Прилади працюють від звичайних побутових батарейок або акумуляторів, їхні частотні характеристики дозволяють передавати якісний сигнал ЕКГ по будь-яких телефонних лініях.
Прийомні станції впроваджені на базі звичайних сучасних персональних ЕОМ, дозволяють відтворювати, обробляти й зберігати як самі ЕКГ, так і необхідну супутню медичну інформацію.
Система широко використовується в США, Канаді, Великобританії, Франції, Німеччині, Японії й багатьох інших країнах. Центри консультативної допомоги мають станції прийому ЕКГ, штат фахівців-кардіологів, які оцінюють ЕКГ і клінічну ситуацію, негайно дають по телефону рекомендації з лікування. Практика роботи центрів показала їхню високу ефективність при діагностиці аритмій, де результати виявлення порушень ритму за наявності в пацієнтів неприємних відчуттів перевищують можливості добового (і навіть 2-добового) моніторування ЕКГ.
 2006/st94/Untitled-2.gif)
Найвищих оцінок система набула при лікуванні небезпечних для життя шлуночкових аритмій, діагностики гострих інфарктів міокарда. Це дозволяє:
1) підвищити якість й ефективність надання спеціалізованої кардіологічної допомоги населенню, включаючи профілактичні заходи;
2) знизити смертність й інвалідизацію населення за рахунок своєчасної діагностики й лікування серцево-судинних захворювань; одержати значний економічний ефект за рахунок збереження життя в працездатному віці, запобігання випадкам інвалідизації та скорочення часу непрацездатності;
3) скоротити дефіцит фахівців-кардіологів у поліклініках і лікарнях загального профілю;
4) економити кошти на подготовці фахівців-кардіологів і фахівців в області функціональної діагностики та їх кількості у неспеціалізованих медичних установах за рахунок використання роботи консультативного центру;
5) заощаджувати кошти за рахунок зменшення потреб в закупівлі, експлуатації й ремонті електрокардіографів кабінетів функціональної діагностики.
ДКЦ в рамках програми впровадження телемедицини створюється та функціонує з метою підвищення якості надання спеціалізованої кардіологічної допомоги населенню на догоспітальному етапі в умовах роботи станції швидкої медичної допомоги. ДКЦ є консультативним, діагностичним та експертним центром в усіх питаннях надання ургентної кардіологічної допомоги. До структури ДКЦ включені матеріальна база, штатні лікарі-спеціалісти та середній медичний персонал.
Основними завданнями ДКЦ є:
— надання кваліфікованої спеціалізованої консультативно-діагностичної допомоги хворим з гострою коронарною патологією;
— дистанційна діагностика та надання консультативно-лікувальних рекомендацій з приводу ускладненого та неускладненого гострого інфаркту міокарда;
— дистанційна діагностика та надання рекомендацій з приводу небезпечних для вітальної функції порушень серцевого ритму та провідності в серцевому м’язі;
— надання диференційно-діагностичної допомоги при серцевих захворюваннях та кардіалгіях;
— надання невідкладної допомоги в умовах ШМД та надання консультацій відносно тактики лікування;
— просвітницька робота серед персоналу СШМД із впровадженням новітніх методик лікування та надання невідкладної медичної допомоги;
— проведення конференцій, презентацій, форумів, навчальних заходів для медичних працівників з метою поширення інформації про новітні методи діагностики та лікування хворих, поширення медичної літератури;
— систематичне підвищення кваліфікації лікарів-спеціалістів та середнього медичного персоналу.
Надання спеціалізованої консультативно-діагностичної допомоги кардіологічним хворим забезпечується декількома шляхами:
1. Прийом та консультація електрокардіограм по телефону.
2. Телефонні консультації лікарів лінійних бригад з діагностики та тактики лікування, транспортування хворих, вибору стаціонару для госпіталізації.
3. Виїзд спеціалістів центру до хворого додому або в громадські місця для діагностики та консультативної роботи з подальшим наданням медичної допомоги за показаннями та госпіталізацією до медичних установ.
ДКЦ займається вивченням ефективності та якості надання невідкладної медичної допомоги на догоспітальному етапі лікарями лінійних та спеціалізованих бригад ШМД хворим з гострою серцево-судинною патологією, а також наданням експертних оцінок адекватності їх роботи.
ДКЦ готує для лікарів та середнього медичного персоналу методичні рекомендації щодо діагностики та лікування ургентних кардіологічних патологій, а також невідкладних станів у клініці внутрішніх хвороб загалом.
Центр також відіграє провідну роль у запровадженні нових організаційних форм роботи щодо невідкладних станів при патологіях внутрішніх органів.
Одним із основних структурних елементів ДКЦ є дистаныційно-діагностичний комп’ютерний комплекс.
Його основні завдання:
— прийом та реєстрація сигналів, переданих за допомогою телефону. ЕКГ, що передана за допомогою електрокардіопередавача лінією міського телефонного зв’язку, сприймається комплексом та програмно інтерпретується у сприйнятливу для лікаря форму (на моніторі комп’ютера або в роздрукованому вигляді);
— зберігання даних, прийнятих ЕКГ, для подальшої систематизації та аналізу.
ДКЦ на базі Полтавської СШМД створено у 1994 році, коли було встановлено телеметричну систему ДКЦ-ЕЛЕКТРОНІКА з базовим приймачем та електрокардіоскопічними передавачами ЕКСП-9. Це дало змогу покращити якість діагностики хворих з серцево-судинними захворюваннями та знизити навантаження на кардіобригади, які виїжджали за викликами лінійних та фельдшерських бригад для консультації з приводу наявності гострої коронарної патології (рис. 1).
Як видно з рис. 1, кількість викликів кардіобригад після 1994 року зменшилася на 7–9 %, що складає близько 3000 викликів на рік. Враховуючи вартість виклику кардіобригади (яка може досягати 150 грн. і більше), економія коштів очевидна.
 2006/st94/Untitled-3.gif)
Зважаючи на те, що консультативну роботу в ДКЦ виконують спеціалісти високої кваліфікації, з початку роботи центру спостерігається значне зниження кількості випадків несвоєчасної діагностики гострого коронарного синдрому виїзними лінійними та фельдшерськими бригадами ШД. Після проведення експертної оцінки карт викликів ШД до хворих кардіологічного профілю, яким несвоєчасно було встановлено діагноз ГКС, визначено, що основними причинами подібних випадків до 1994 року були:
— недостатня інформативність зібраного анамнезу;
— відсутність ЕКГ-обстеження при кардіалгіях, патології органів грудної та черевної порожнини пацієнтів із порушеною гемодинамікою та пацієнтів у важкому стані;
— неправильна інтерпретація ЕКГ (рис. 2).
Для усунення недоліків в зборі анамнезу у хворих з підозрою на гостру коронарну патологію було рекомендовано проводити опитування хворих, користуючись схемою, наведеною нижче.
Враховуючи, що модуль ДКЦ-ЕЛЕКТРОНІКА та ЕКСП-9 мали певні недоліки (відсутність автономного живлення ЕКСП з потребою підключення до електричної мережі і заземлення, що значно обмежувало можливості проведення ЕКГ-діагностики; аналоговий спосіб передачі сигналу, що впливало на якість прийнятих ЕКГ; реєстрація ЕКГ на термопапір, коли архівні дані записувались на відповідний бланк, що вносило певні труднощі в роботу з архівними даними), виникла потреба в запровадженні більш ефективних телеметричних технологій.
З 2004 року апробацію на базі ДКЦ СШМД м. Полтави проходив телеметричний дистанційний індикатор — кардіограф «Імпульс-Р4», який являє собою апаратно-програмний комплекс, створений для оперативної реєстрації ЕКГ з передачею її для розшифровки на центральний пункт ДКЦ, запису на жорсткий диск персонального комп’ютера, ведення архіву даних і друку результатів обстеження. Цим комплексом забезпечуються:
— екстрена ЕКГ-діагностика. Отримані ЕКГ на моніторі являють собою 1-3-6-канальні електрокардіограми у стандартних відведеннях по Ейнтховену — Гольдбергеру — Вільсону і дозволяють лікареві за короткий термін і якісно провести діагностику серцево-судинних захворювань (час передачі аналізу отриманої інформації й одержання відповіді займає 3–5 хвилин). Отримані ЕКГ відповідають прийнятим у кардіології стандартам;
— здійснення запису грудних відведень одним електродом, що має переваги на догоспітальному етапі через часто виникаючі труднощі з фіксацією електродів: рухове збудження, волосяний покрив та ін.;
— простота у керуванні. Навчання медперсоналу роботі на ньому займає від 12 хвилин (комплекс «Імпульс-Р4») до 1,5 години (центральна станція);
— можливість роботи «Імпульсу-Р4» на базі будь-яких телефонних ліній, мобільних телефонів стандартів 05К ІС5М-1800;
— гарантія високої якості ЕКГ за рахунок використання цифрової передачі сигналу по акустичному каналу, що дозволяє вести діагностику будь-яких кардіологічних захворювань (ІХС, ГІМ, аритмії різної етіології та ін.);
— простота й універсальність роботи. Запис і передача ЕКГ, консультація фахівця проходять під час одного сеансу зв’язку (голосовий зв’язок не переривається);
— низька вартість у порівнянні з аналогічними системами, які представлені на ринку.
Комплекс має малі габарити і вагу, високу механічну стійкість, витривалість в роботі.
Використання телеметричного дистанційного індикатора — кардіографа «Імпульс-Р4» дозволяє покращити якість прийому кардіограм (підсилення сигналу ЕКГ-передавача апаратними засобами на етапі безпосередньої передачі кодованого сигналу, очистка та фільтрація цифрового сигналу в комп’ютері програмним забезпеченням), створити уніфіковану базу даних ЕКГ (інформація зберігається на жорсткому диску комп’ютера з обов’язковим маркуванням даних хворого: прізвище, адреса, вік, стать, скарги, час та номер бригади, що обслуговувала хворого), що в подальшому значно полегшує статистичну та експертну роботу СШМД (рис. 3).
З рис. 3 видно, що після початку роботи ДКЦ у 1994 році кількість випадків пізньої діагностики ГКС ШД отримала значну тенденцію до зниження, яка у 2005 році досягла найнижчої відмітки — 1 випадок (для порівняння: у 1992–1994 роках вона складала 13–15 випадків на рік). Цьому спряла також висока питома вага ЕКГ-обстежень як через ДКЦ, так і з використанням ЕКГ-апаратів.
 2006/st94/Untitled-4.gif)
Як бачимо, об’єм ЕКГ-обстежень збільшується, що забезпечує своєчасну і адекватну діагностику ГКС на догоспітальному етапі. Питома вага ЕКГ-обстежень та консультацій через ДКЦ за останні 5 років залишається приблизно однаковою та складає більше 3 тис. на рік, або 16–18 % від загальної кількості ЕКГ, знятих за рік. Обов’язкове проведення ЕКГ-обстежень усім хворим з патологією органів грудної клітки та черевної порожнини, пацієнтам з нестабільною гемодинамікою та хворим у тяжкому стані сприяє виявленню форм ГКС з нетиповою клінічною картиною. Питома вага таких випадків складає 2–3 % від загальної кількості гострого коронарного синдрому, діагностованого на догоспітальному етапі. При використанні 10 приладів зйомки-передачі ЕКГ бригадами швидкої допомоги проводиться більше 3000 екстрених консультацій, в 68 випадках був діагностований гострий інфаркт міокарда, в 35 — гостра важка ішемія, в 99 — складні порушення ритму й провідності, що дозволило вчасно почати лікування й госпіталізацію хворих. Частина гострого коронарного синдрому являється ЕКГ-знахідкою (3–4 % всіх виявлених ГІМ, що складає 10–12 випадків за рік). Найбільш часто випадково ГКС виявляється при ЕКГ-обстеженні з приводу грудного остеохондрозу чи міжреберних невралгій (80 % виявлених випадків), ЕКГ- обстеженні з приводу патології органів черевної порожнини (15 % випадків), обстеженні пацієнтів з нестабільною гемодинамікою та пацієнтів в тяжкому стані (5 %) випадків.
Важливим фактором роботи ДКЦ як діагностично-консультативного кардіологічного центру є можливість ефективної роботи з хворими кардіологічного профілю лікарів лінійних бригад, які мають недостатній рівень знань з невідкладної кардіології, а також фельдшерських виїзних бригад. Крім того, можливість комп’ютерної архівації даних, прийнятих через ДКЦ, дає можливість проводити розбір складних ЕКГ разом із спеціалістами кардіологічного профілю, а також проводити консультативні та навчальні заходи з медичним персоналом виїзних бригад ШД.
Висновки
Впровадження в роботу ЛПЗ телемедицини шляхом організації ДКЦ допоможе забезпечити:
— екстрену кваліфіковану ЕКГ-діагностику для населення, яке звертається за медичною допомогою;
— доступність висококваліфікованої діагностичної кардіологічної допомоги для населення незалежно від місця звертання за такою допомогою;
— можливість проведення диспансеризації (ранньої діагностики) хворих з кардіологічною патологією;
— архівацію ЕКГ-обстеження в електронних базах даних з можливістю порівняння даних в динаміці.
— доступність високотехнологічної кардіологічної діагностики на існуючому технічному рівні оснащення ЛПЗ;
— відпрацювання системи раннього виявлення і подальшого лікування хворих з життєзагрожуючими аритміями, у тому числі в пацієнтів із хронічною серцевою недостатністю.
Як додаткові результати впровадження сучасних телемедичних технологій в установи охорони здоров’я можна також відзначити:
— значне підвищення якості надання медичної допомоги пацієнтам, які знаходяться на будь-якій відстані від ведучих клінічних центрів;
— раціональне використання праці висококваліфікованих кардіологів (один кардіолог у ДКЦ робить роботу на рівні 50–100 кардіологів);
— забезпечення автоматичного збереження електронних файлів ЕКГ у ДКЦ незалежно від місця реєстрації ЕКГ;
— скорочення термінів тимчасової непрацездатності населення, зменшення кількості випадків виходу на інвалідність за рахунок своєчасного надання екстреної медичної допомоги;
— зменшення кількості первинних і повторних інфарктів і, як наслідок, зменшення числа необгрунтованих госпиіталізацій і звертань до поліклінік;
— якісно новий рівень надання медичної допомоги у фельдшерських і лікарських здравпунктах;
— зменшення числа необгрунтованих викликів кардіологічних бригад швидкої медичної допомоги;
— різке зниження вартості отримання висококваліфікованої медичної допомоги за рахунок виключення міжміських переїздів.
Застосування телемедицини в роботі лікувальних закладів дозволяє на практиці реалізувати основну перевагу телемедицини — істотне підвищення рівня надання медичної допомоги при кардинальній економії витрат.
Список литературы
1. Янушкеаичус З.И., Витенштенас Г. Про передачу ЭКГ по телефонному каналу // Клин. мед. — 1965. — 9. — С. 143.
2. Халфен Є. Нові методи діагностики й лікування серцево-судинних захворювань. — Саратов, 1974.
3. Peter Т., Luxton M., McDonald R. et al. Personal telephone electrocardіogram transmіtter // Lancet. — 1973. — № 2.— P. 1110‑1112.
4. Scheldt S., Mcdіll J., Wіlner G., Kіllіp T. Remote electrocardіo-graphy: clіnіcal experіence wіth telephone transmіssіon of electrocardіogram // J. Am. Med. Ass. — 1974. — № 230. — P. 1293‑1294.
5. Gіnіburg R., Lamb, Schroeder J.S., Harrіson D. Long-term transtelephonіc elcctrocardіographіc monіtorіng іn the detectіon and evaluatіon of varіant angіna // Am. Heart. J. — 1981. — № 102. — P. 196.
6. Pratt C.M., Francіs M.J.? Stone C.L. et al. Transtelephonіc elec-trocardіogaphіc monіtorіng: Relіabіlіty іn detectіng the іschemіc ST response durіng exercіse // Am. Heart. J. — 1984. — № 108. — P. 967‑974.
7. Gaspardone A., Molfese E., Valente A. et al. Relіabіlіty of transtelephonіc electrocardіographs monіtorіng іn detectіng ST segment chages durіng exertіon // Cardіologіa. — 1988. — № 33. — P. 359-363.
8. KatіА.Е., Eckel K., Tіlkіan A. et al. Home ECG monіtorіng of hіgh rіsk cardіac outpatіents // J. Am. Coll. Cardіol. — 1983. — № 1. — P. 598.
9. Squіres R.W., Mіller T.D., Horn T. et al. Transtelephonіc electro-cardіographіc monіtorіng of cardіac rehabіlіtatіon exercіse sessіons іn coronary artery dіsease // Am. J. Cardіol. — 1991. — № 67. — P. 962‑964.
10. Anman E.M., Ludmer P.L., Frіedman P.L. Clіnіcal applіcatіon of transtelephonіc ECG transmіssіon // Clіn Progr Electrophysіol Pacіng. — 1986. — № 4. — P. 168-174.
11. Kus Т., Nadeau R., Costі P. et al. Comparіson of the dіagnostіc yіeld of Holler versus transtelephonіc monіtorіng // Can Cardіol. — 1995. — № 11. — P. 891-894.
12. Kіnlay S., Leіtch J.W., Neіl A. et al. Cardіac event recorders yіeld more dіagnoses and are more cost-effectіve than 48-hour Holter monіtorіng іn patіents wіth palpіtatіons. A controlled clіnіcal trіal // Ann. Іntern. Med. — 1996. — № 124. — P. 16-20.
13. Shіmada M., Akaіshі M., Asakura K. et al. Usefulness of the newly developed transtelephonіc electrocardіogram and computer-supported response system // J. Cardіol., 1996. — № 27. — P. 211-217.
14. Zwіeterіng P., Knottnerus A., Gorgels Т., Rіnkens P. Occurrence of arrhythmіas іn general practіce // Scand. J. Prіm. Health. Care. — 1996. — № 14. — P. 244-250.
15. Gessman L.J., Vіelbіg R.E., Waspe I.E. et al. Accuracy and clіnіcal utіlіty of transtelephonіc pacemaker Follow-up // Pacіng. Clіn. Electrophysіol. — 1995. — № 18. — P. 1032-1036.
16. Fetter J.G., Stanton M.S., Bendіtt D.G. et al. Transtelephonіc monіtorіng and transmіssіon of stored arrhythmіa detectіon and ther apy data from an іmplantable cardіoverter defіbrіllator // Расіng Clіn Electrophysіol. — 1995. — № 18. — P. 1531-1539.
17. Roth A., Malov N., Bloch Y. et al. Usefulness of self-admіnіstratіon of іntramuscular lіdocaіnc іn the prehospіtal settіng for ventrіcular tachyarrhythmіas unassocіated wіth acute myocardіal іnfarctіon // Am. J. Cardіol. — 1997. — № 79. — P. 611-614.
18. Dіrschdl P., Lenz S., Lollgen H., Fahrenkrog U. Valіdіty of telephone ECG multіchannel transmіssіon // Z. Kardіol.— 1996. — № 85. — P. 677-683.