Газета «Новости медицины и фармации» 1(306) 2010

 Врачи часто применяют словосочетание «врачебная интуиция». Что это такое? Имеет ли врач право рисковать здоровьем пациента и ориентироваться на собственную интуицию?

Встает вопрос: что такое лечебный процесс? Набор алгоритмов или творчество, которое граничит с искусством? Полагаю, споры по этому вопросу не прекратятся никогда.

Я сторонник максимально стандартизированной медицины, поскольку контролируется и управляется лучше всего тот процесс, который является измеримым. Если каждый врач станет «креативным» (а в нашей стране происходит именно так), то получится ситуация, когда «каждый суслик сам себе агроном».

А как же врачебная интуиция? Оказывается, и без нее нельзя! Она необходима врачу, скажу больше: ее очень ценят пациенты. Вспомните, какой успех имеют сериалы типа «Доктора Хауза», где главный герой применяет нестандартные интуитивные подходы как к лечению пациентов, так и в общении с коллегами.

По сути, интуиция — это способность распознать что-либо без веских оснований и нагромождения фактов.

Будучи в интернатуре, я принимал одного пациента с диагнозом «нестабильная стенокардия». Клиника была типичной: загрудинная боль стенокардического характера, в анамнезе ИБС, на «пленке» — глубокая депрессия сегмента S-T. Врачи скорой помощи, ничуть не сомневаясь в диагнозе, доставили пациента в отделение кардиологической реанимации. Диагноз не вызвал сомнений и у меня. Приняв пациента, незамедлительно начинаю терапию в/в капельной инфузией гепарина. Анализы еще готовы не были. В это время опытный коллега, проходя мимо больного, бросил мне фразу: «А зачем ты в кардиоцентре занимаешься пациентом с ЖКК (желудочно-кишечным кровотечением)?». Я внимательно осмотрел больного. Он не был бледным, тахикардия отсутствовала («скорая» дала β-блокатор), в общем, не нашел я признаков ЖКК. Однако на всякий случай отменил в/в гепарин. Через 10 минут экспресс-лаборатория сообщила результаты ОАК (общего анализа крови): умеренная анемия и лейкоцитоз. А через 30 минут появилась мелена. Вот так.

Я поинтересовался у коллеги, каким образом он мгновенно разобрался в ситуации. «Это интуиция, она приходит с опытом», — ответил он.

Часто интуицию называют шестым чувством, и, наверное, это правильно, ведь во время того, как она срабатывает, мы говорим: «Я чувствую». А каким органом чувств?

Чаще всего интуиция помогает либо мешает в общении с людьми: «Что-то мне он не нравится», а почему — не можем объяснить. Не нравится, и все! Интуиции, конечно, стоит доверять и к ней следует прислушиваться, но доверять ей на 100 % нельзя. Может возникнуть ситуация, как в анекдоте, когда внутренний голос подсказывал играющему в рулетку ставить на «6», а выпала цифра «9». Возмущенный игрок апеллирует к внутреннему голосу: «Как ты мог меня подвести?». А голос ему в ответ: «О, как я ошибся!».

Нередко женщины, испытывая тревогу, думают, что это интуиция: «Чувствую, что этого делать не надо, иначе что-то случится» — и ничего не делают, хотя могли бы… Или наоборот: «На тот момент я чувствовала, что делала правильно, а теперь жалею!». Тут главное — понимать, что не бывает правильных и неправильных решений, бывают просто решения и разное отношение к ним. Например, вы долго решали, куда ехать летом — на море или в горы, и приняли решение в пользу гор. Все время отпуска в горах шел дождь, и вы делаете вывод: «Я принял неправильное решение!». Но почему вы решили, что оно неправильное? Возможно, на море вы бы отравились и весь отпуск провели бы в больнице! Если так рассуждать, то ваше решение уже не кажется неправильным. Часто на семинарах я рассказываю своим слушателям одну африканскую быль:

«Жил-был один африканский король, у короля был друг, который на все, что бы с ним ни происходило, отвечал одно и то же: «Это хорошо!». Однажды они вместе поехали на охоту. Друг короля неправильно зарядил ружье, и у короля в момент выстрела оторвало большой палец на руке. Анализируя ситуацию, друг опять ответил: «Это хорошо!». Разгневанный король тут же приказал схватить его и бросить в темницу. Прошел год, король в очередной раз поехал на охоту и попал в плен к каннибалам. Короля связали, подготовили костер, но вдруг обнаружили, что у него нет пальца, а по их поверьям, нельзя есть людей с физическими дефектами. В общем, пришлось короля отпустить. Обрадованный король первым делом прибежал к своему другу с извинениями:

— Прости, из-за меня ты целый год провел в тюрьме!

— Так ведь это очень хорошо: если бы я не был в тюрьме, я был бы на костре вместе с тобой».

Считается, что интуиция больше присуща женщинам. В принципе, все справедливо: природа наделила мужчину «мужской логикой», а женщину — интуицией. Мужчины привыкли принимать решения, рассуждая, взвешивая все «за» и «против», а женщины часто принимают решения сразу, интуитивно. Как мужчина подозревает женщину в измене? Он анализирует факты: раньше приходила домой сразу после работы, а сейчас — вечные корпоративы, подруги, маникюры; раньше она не уделяла так много внимания своей внешности и прочее. А как женщина подозревает мужчину в измене? «Я чувствую, что у него кто-то есть!». Самое обидное, что в 90 % случаев женщина права и таки кто-то есть! Причем если она не очень мудра и высказывает свои соображения мужу, то часто диалог строится подобным образом:

— У тебя что, завелась любовница? Я не понимаю: чего тебе не хватает?

— Откуда ты взяла? У меня все время занимает работа. Я понимаю, что стал уделять тебе меньше времени, но ведь в последнее время навалилось столько, а тут еще и это… (далее — рациональная аргументация, которая не убеждает женщину).

— Ну ты же всегда все успевал, успеваешь и изменять!

В практической деятельности врача очень важно научиться управлять собственной интуицией, а управлять ей возможно только включая сознание. Интуиция черпает информацию из подсознания, а лечение пациента — процесс сознательный и крайне ответственный. Интуицию можно сравнить с умственным броском, часто он бывает решающим в победе над заболеванием вашего пациента.

Так все же, что помогает проницательным врачам принимать верные решения, как развить врачебную интуицию? Если посмотреть на эту проблему шире, то проявление интуиции связано прежде всего с умением правильно задавать вопросы. При диагностическом поиске не пытайтесь сформулировать какой-либо окончательный вердикт, сосредоточьтесь на сути проблемы Вашего пациента.

Знакомый врач, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней, однажды признался мне: «Коллеги попросили меня взяться за одного пациента. Утверждали, что больной «тяжелый», потому что в анамнезе было записано три инфаркта. А я не вижу рубца на ЭКГ! Я не знаю, кто и как ставил ему эти диагнозы! Да мне все равно, что у него в анамнезе, если он выполняет «на отлично» все пробы с физической нагрузкой, много пьет и вообще ведет активный образ жизни. Такой больной может быть тяжелым?».

При нестандартном клиническом мышлении важен лишь конечный результат. Путь, которым он достигается, не имеет большого значения. Вспомните, что в течение многих лет физиологи не могли понять назначения больших витков на почечных сосудах. Казалось, что они не несут никаких функций и являются просто реликтовыми образованиями. Но однажды инженер, взглянув на эти витки, высказал предположение, что они представляют собой часть противоточного конденсатора — устройства, предназначенного для увеличения концентрации растворов.

Известно, что талантливый инженер Эйфель нашел идеальную форму башни исходя лишь из требований устойчивости, а это в точности форма берцовой кости крупного млекопитающего.

Часто гениальные интуитивные решения принимаются на стыке двух областей знаний, как будто трение двух наук рождает искру, которая воспламеняет огонь счастливой находки. Вспомним нашего гениального соотечественника Николая Амосова, который применил свои технические познания в хирургии.

Для того чтобы включить интуицию, нужно этого захотеть. Внимательно наблюдайте за пациентами, внимательно их слушайте, особое внимание обращайте на мелочи, ведь дьявол кроется в мелочах. Язык интуиции нечеток и размыт, интуиция стучится к нам через знаки и символы, однако все-таки не стоит забывать, что рациональные подсказки надежнее.

Вот какая интересная история описана в литературе.

Однажды Конан Дойл приехал на поезде в Париж и взял на вокзале такси. Таксист:

— Куда вас везти, мистер Дойл?

Конан Дойл в изумлении:

— Вы меня знаете?

— Не совсем: я читал ваши книги, но не видел вашего фото.

— Как же вы меня в таком случае узнали? Откуда вы знаете, что я — Конан Дойл?

— Ну, я прочитал в газете, что вы проводите отпуск на юге Франции. Затем я увидел, что вы появились на перроне, куда прибывают поезда из Марселя. Ваш загар свидетельствует о том, что в отпуске вы были примерно 10 дней. На пальце у вас чернильное пятно — следовательно, вы писатель. Одеты вы на английский манер. Все это вместе взятое и привело меня к выводу, что вы — Конан Дойл, «отец» Шерлока Холмса.

Конан Дойл приходит в восторг:

— Вы сами — Шерлок Холмс! Такая наблюдательность…

Таксист прерывает его:

— Еще одна деталь: на чемодане я увидел ярлык с вашей фамилией.

В любом случае, следует научиться балансировать между интуицией и логикой. Высокий уровень медицины — это стабильность, предсказуемость и безопасность. Так что изолированное использование интуиции опасно для жизни пациента; ее можно и нужно применять в комбинации для достижения эффекта синергизма.

В каких ситуациях врачу приходится включать интуицию?

При невозможности адекватного сбора анамнеза

Например, пациент поступает в бессознательном состоянии, что с ним произошло — трудно установить, а родственники не помнят, чем он болел. В таком случае приходится восстанавливать целостную картину заболевания, исходя из противоречивых обрывочных данных. В последнее время появилось много современных дополнительных методов обследования типа МРТ, но они есть не везде. А терять нельзя ни минуты. Врачи скорой помощи знают, что введение в/в глюкозы способно привести в чувства пациента буквально «на конце иглы», но ведь состояние гипогликемической комы нужно разглядеть сразу и оказать помощь незамедлительно!

При оценке операционного риска

Когда пациент в возрасте, с определенным преморбидным фоном, всегда возникает вопрос, что для данного пациента опаснее — его заболевание или хирургическое вмешательство. Скажем, большая неущемленная грыжа у пациента семидесяти лет. В таких ситуациях приходится оценивать все «за» и «против», а также включать интуицию.

При постановке сложного диагноза

Среди врачей бытует такое мнение: если пациент понятен, то он понятен всем, а если непонятен, то непонятен тоже всем. Тем не менее есть много талантливых диагностов, умеющих разобраться в сложнейшей картине нетипичных симптомов. Верными помощниками этих врачей являются опыт и интуиция.

Оценка психического и эмоционального состояния пациента

Не секрет, что эмоциональный статус пациента играет огромную роль. Врачу необходимо тщательно выверять слова, адресованные больному. Здесь работает важное правило: в психологии общения с пациентом не бывает мелочей, любая фраза пациента важна. И наоборот: одно неосторожно брошенное врачом слово может привести к фатальным последствиям.

Увы, суицидальные попытки, чего греха таить, нередко бывают на совести врачей, не разглядевших психическое состояние пациента. Важно также не пропустить начало алкогольного делирия, причем случиться он может в любом отделении на фоне соматической патологии.

В неотложных ситуациях

Когда нет времени, чтобы взвесить все «за» и «против», нужно действовать интуитивно, потому что важна каждая секунда.

Практический пример. Пациент с инфарктом миокарда, находясь в больнице уже третьи сутки, внезапно захрипел и потерял сознание. Рядом находилась медсестра. Она не задумываясь схватила дефибриллятор и произвела дефибрилляцию, после чего пациент пришел в сознание. Что за нарушение ритма было у пациента? Неизвестно: это могла быть как фатальная аритмия, так и поперечная блокада миокарда с синдромом МЭС. Медсестра поступила интуитивно, предположив фибрилляцию желудочков сердца, и получила ожидаемый результат.

Когда нужно выбрать способ лечения

Существует большое количество заболеваний, которые лечатся разными способами, например консервативно и оперативно. Часто хирурги настаивают на оперативном лечении, а терапевты намекают пациенту, что можно еще подождать.

Брать пациента на инсулин или достаточно пероральных сахароснижающих таблеток? С какого конкретно антибиотика начать лечение пневмонии? Эти вопросы отнюдь не тривиальны, с ними мы сталкиваемся каждый день. Порой врачи не мудрствуя лукаво применяют схему лечения, которая, по их мнению, так и просится к этому пациенту. Это интуитивная категория. К сожалению, врачу приходится учитывать финансовое состояние пациента, вводя поправки в способ лечения. Тут уже не до интуиции...

Отметим: чем больше информации, тем меньше шансов у интуиции.

Развитию интуиции мешают логика и аналитический склад ума. И не только. Враг интуиции — излишние эмоции. Вы наверняка знаете, что врачу не стоит браться за лечение своих родственников, лучше попросить коллег. Чувства, которые нас переполняют в данном случае, заглушают врачебную интуицию.

Лучший способ принятия решений следующий: интуиция, логика, чувства. Кстати, если у вас получится принимать решения именно в такой последовательности, вы будете постоянно развивать свою интуицию.

Каждый слышит голос собственной интуиции по-своему — через зрительные образы, ощущения, звуки и так далее.

Хороший тренинг развития интуиции — игра «угадай-ка». Например, садясь проверять свою почту, предположите, сколько писем вам пришло. Когда звонит телефон, постарайтесь угадать, кто звонит и по какому вопросу. Постепенно ваша интуиция будет совершенствоваться и станет вам надежным помощником в практической деятельности и в жизни.

Из книги «Чему не научат в медицинском вузе»