Журнал «Медицина неотложных состояний» 6(7) 2006
Вернуться к номеру
Алгоритм оказания неотложной медицинской помощи детям с термической травмой на догоспитальном этапе
Авторы: Г.И. БЕЛЕБЕЗЬЕВ, Г.И. ПОСТЕРНАК, Киевская медицинская академия последипломного образования, Луганский государственный медицинский университет
Рубрики: Медицина неотложных состояний
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
Тяжелая термическая травма у детей различных возрастных групп вызывает системную воспалительную реакцию с дисфункцией всех систем организма пострадавших. Оказание неотложной медицинской помощи пострадавшим на догоспитальном этапе зависит от своевременной диагностики тяжести термического повреждения. Разработанная шкала термического повреждения позволяет быстро и объективно определить тяжесть ожогового шока и выработать алгоритм неотложных медицинских мероприятий.
Ключевые слова
дети, термическая травма, шкала термического повреждения
Неблагоприятные исходы термической травмы у детей можно предотвратить, используя на ранних этапах ее развития полный комплекс лечебных мероприятий, устраняющих патологическое воздействие травмы и поддерживающих компенсаторные механизмы организма пострадавшего.
Транспортабельным для длительной перевозки является ребенок, получивший ожог в течение первых 6–8 часов, а при травме крайней степени тяжести — 2–4 часов. В более поздние сроки генерализованная воспалительная реакция переходит в стадию клинических проявлений синдрома полиорганной недостаточности, что значительно повышает вероятность развития различных осложнений во время транспортировки обожженного ребенка. Именно этим и обусловлена тактическая необходимость ранней доставки пострадавших детей в отделения интенсивной терапии или специализированный ожоговый центр, ибо чем раньше начата противошоковая терапия, тем более благоприятен прогноз для пострадавшего. Первые 24 часа определяют дальнейшее течение ожоговой болезни. Несвоевременное и неадекватное оказание неотложной медицинской помощи и интенсивной терапии пострадавшему зачастую становится фатальным из-за развития необратимых патологических процессов, так как течение ожогового шока и развитие полиорганной дисфункции находятся в тесной взаимосвязи.
Оказание медицинской помощи детям с ожоговой травмой должно начинаться на месте происшествия немедленно. Более того, каждый ребенок с термическим повреждением должен восприниматься как пострадавший, находящийся в шоковом состоянии [3, 4]. У детей с обширными ожогами и наличием или подозрением у них термоингаляционного повреждения дыхательной системы комплексная противошоковая терапия должна начинаться немедленно, в том числе несвоевременное проведение (позднее 2 часов после получения травмы) инфузионной реанимации значительно повышает риск развития полиорганной недостаточности и летального исхода [1, 2, 5].
Для оценки степени тяжести поражения нами разработана шкала определения тяжести термического повреждения у детей на догоспитальном этапе (ШТПДэ) (табл. 1).
 2006/st112/Untitled-1.gif)
Диагностическую значимость могут иметь 4 из вышеперечисленных признаков. Оценка тяжести термического поражения производится следующим образом:
— до 7 баллов — ожоговый шок средней степени тяжести;
— 8–16 баллов — ожоговый шок тяжелой степени (компенсированный);
— более 17 баллов — ожоговый шок крайней степени тяжести (декомпенсированный).
Неотложные медицинские мероприятия на догоспитальном этапе:
1. Прекратить воздействие повреждающего фактора.
2. Провести быстрый осмотр пострадавшего в поисках других явных или скрытых повреждений. При видимых переломах или подозрении на них необходимо бережно наложить шины. Обнаружение пострадавшего в положении лежа позволяет заподозрить наличие сочетанной или комбинированной травмы. Повреждения центральной нервной системы и шейно-спинные повреждения требуют горизонтального положения пострадавшего при оказании помощи и во время транспортировки с иммобилизацией шеи воротником Шанца.
3. Поверхностные ожоги необходимо промыть холодной чистой водой (t 15 оС) приблизительно в течение 10–15 минут.
4. Глубокие ожоги охлаждают, если прошло не более 30 минут после повреждения. Необходимость охлаждения обожженной поверхности тела связана с несколькими факторами: холод снижает выработку лактата и уровень локального ацидоза, угнетает образование тромбоксана и выброс гистамина, что, в свою очередь, уменьшает местные и отдаленные эффекты нарушения сосудистой проницаемости. В результате минимизируется формирование отека поврежденных тканей и степень дермальной ишемии.
5. Наложить сухую асептическую или чистую повязку, покрыть сверху чистой простыней и теплым одеялом.
6. Ожоги средней степени тяжести (ШТПДэ до 7 баллов) обезболивают ненаркотическими аналгетиками — трамадолом 1–2 мг/кг или анальгином 50 % 0,3–0,5 мг/кг с диазепамом или седуксеном 0,2–0,3 мг/кг внутримышечно, или ренальганом 0,5–5,0 мг/кг, или дипидолором 50–100 мкг/кг с седуксеном (диазепамом) 0,2–0,3 мг/кг внутримышечно.
7. Ожоги тяжелой степени (ШТПДэ более 8 баллов) обезболивают наркотическими аналгетиками (1% раствор промедола 0,01 мг/кг или 0,1 мл/год жизни, но не более 1 мл) или кетамином (кеталар, калипсол) 1–3 мг/кг с диазепамом или седуксеном 0,2–0,3 мг/кг внутривенно медленно.
8. При оценке по ШТПДэ более 17 баллов произвести интубацию трахеи и перевести пострадавшего на ИВЛ с FiO2 1,0 в течение 10 минут, затем — 0,6–0,8 под контролем SPO2 (не менее 94 %).
9. При наличии термоингаляционного поражения дыхательной системы или оценке по ШТПДэ более 8 баллов пострадавшим всех возрастных групп назначают глюкокортикоиды: преднизолон 2–5 мг/кг или гидрокортизон 5–10 мг/кг внутривенно.
10. При тяжелой степени ожогового повреждения пострадавшему устанавливают назогастральный зонд.
11. При оценке по ШТПДэ более 8 баллов или времени транспортировки более 30 минут показана инфузионная терапия в объеме 20–30 мл/кг/ч раствора Рингера-лактата или физиологического раствора натрия хлорида без глюкозы, или 2–4 мл/кг/ч 7% раствора натрия хлорида, или 4–8 мл/кг/час раствора гидроксиэтилкрахмала.
12. В салоне автомобиля, транспортирующего пострадавшего, должно быть достаточно тепло — температура окружающей среды не менее 25 оС. Оптимальное время транспортировки в специализированное отделение не должно превышать 30 минут; если этот период удлиняется, то пациент должен быть доставлен в ближайшее отделение интенсивной терапии. Во время транспортировки необходимо продолжать инфузионную терапию и осуществлять мониторинг витальных функций пациента (пульсоксиметрия, ЧСС, ЧД, АД, диурез).
Список литературы
1. Barrow R.E., Jeschke M.G., Herndon D.N. Early fluid resuscitation improves outcomes in severely burned children // Resuscitation. — Jul. 2000. — 45 (2). — 91-6.
2. Hawkins A., Maclennan P.A., McGwin G. Jr.,Cross J.M., Rue L.W. 3rd. The impact of combined trauma and burns on patient mortality // J. Trauma. — Feb. 2005. — 58 (2). — 284-8.
3. Gueugniaud P.Y., Bertin — Maghit M., Bouchard C., Petit P. Prise en charge pre –hospitaliere des brulesgraves. In SFAR, ed. Medicine d’Urgence 37e Cogres national. — Paris: Masson; 1995. — 19-28.
4. Santaniello J.M., Luchette F.A., Esposito T.J., Gunawan H., Reed R.L., Davis K.A., Gamelli R.L. Ten year experience of burn, trauma, and combined burn/trauma injuries comparing outcomes // J. Trauma. — Oct. 2004. — 57 (4). — 696-700.
5. Sheridan R.L., Schnitzer J.J. Management of the high-risk pediatric burn patient // J. Pediatr. Surg. — Aug. 2001. — 36 (8). — 1308-12.