Газета «Новости медицины и фармации» 4(309) 2010

 От лечения психических заболеваний — к охране психического здоровья и обеспечению психологического благополучия (почему необходима смена парадигмы развития детской психиатрии Украины?)

Психическое здоровье и психологическое благополучие — фундаментальные составляющие жизни детей, обеспечивающие восприятие значимости бытия, позволяющие им реализовать личностный потенциал, активно участвовать в жизни общества.

Системы охраны психического здоровья в Европе характеризуются сосуществованием различных теоретических моделей и научных подходов, но основываются на общих культурных ценностях: глубоком уважении прав человека и достоинства детей в соответствии с Конвенцией ООН о правах ребенка и Европейской конвенцией о защите прав человека, борьбе со стигматизацией, дискриминацией и социальным неравенством. Государственные и общественные институты при оказании психиатрической помощи и проведении профилактических мероприятий в сфере охраны здоровья обеспечивают социальные и правовые потребности детей, уважают детскую индивидуальность.

Базовые принципы единой политики стран Европы в этой сфере отражены в Хельсинкской декларации и Европейском плане действий в области психического здоровья Европейской конференции ВОЗ на уровне министров здравоохранения (Хельсинки, Финляндия, 2005) и Флорентийской декларации XIII конгресса Европейского общества детской и подростковой психиатрии (Флоренция, Италия, 2007). Особое внимание в этих документах обращается на предоставление психиатрической помощи детям в максимально нестигматизирующих условиях — по месту проживания или учебы, без ограничения свободы, связей с родителями и референтным окружением; расширение спектра и повышение качества психиатрических услуг на этапе первичной медицинской помощи; преобладание психологических (психотерапевтических) и социальных видов помощи над биологическим лечением. Еще одним приоритетом является организация оказания психиатрической помощи на уровне общин, поощрение властью создания общественными организациями сети агентств, занятых поддержкой особых потребностей детей, связанных со здравоохранением, образованием, культурой.

Психическое здоровье детского населения планеты вызывает серьезное беспокойство [1–3]. Показатели распространенности расстройств психики и поведения ежегодно растут. Как минимум один из 4–5 детей и подростков в возрасте до 20 лет в Европе страдает психическим расстройством [1]. Каждый пятый ребенок в мире имеет когнитивные, эмоциональные или поведенческие проблемы, у каждого восьмого могут быть диагностированы психические и/или поведенческие расстройства [2].

В Украине около 3 % детей (более 227 000 человек) пользуются услугами психиатрической службы. Психические расстройства у детей составляют от 30 до 40 % всей психической заболеваемости. На детский возраст приходится 9 % инвалидности, обусловленной расстройствами психики.

Психические расстройства в детском возрасте имеют ряд особенностей, которые должны учитываться при планировании психиатрической помощи. Одной из таких особенностей является высокий уровень коморбидности (наличие сопутствующих заболеваний). Следует различать три формы коморбидности:

1) одновременную диагностику нескольких психических расстройств, например тревожного и биполярного или умственной отсталости, депрессивного и хронического тикозного; 2) двойную диагностику расстройств психики и различных форм зависимостей (алкогольной и наркотической); 3) наличие психического и сопутствующих хронических соматических заболеваний [3]. Первая и вторая формы коморбидности обусловливают потребность в ранней высокоспециализированной детской психиатрической помощи, вторая — в специальных психотерапевтических и социальных вмешательствах, третья требует интеграции психиатрической и педиатрической помощи.

Психические нарушения в детском возрасте крайне редко заканчиваются спонтанной ремиссией. Примерно в 20 % случаев они как минимум приводят к нарушениям социальной, семейной и трудовой адаптации [4–13]. Общество должно создать условия для максимальной интеграции детей с психическими расстройствами в общество. Психологическая и социальная помощь для них нередко является не менее значимой, чем биологическая терапия.

Существуют данные, подтверждающие, что психические расстройства во взрослом возрасте обычно манифестируют в детском или подростковом возрасте [14–15], однако впервые диагностируются они обычно уже только в зрелые годы [2–5]. Ранняя диагностика и ранняя помощь во многом предопределяют исход психических заболеваний. Если расстройство из спектра аутизма диагностируется в возрасте до трех лет, специальные терапевтические программы, построенные на принципах поведенческой терапии, позволяют более чем половине детей успешно интегрироваться в общеобразовательные учебные заведения. При диагностике расстройства в 6–7 лет 60 % детей имеют когнитивную недостаточность, соответствующую умеренной умственной отсталости. Грубые нарушения поведения делают проблематичной их адаптацию даже в специальных учебных заведениях. Ранняя диагностика расстройств психики является сложной проблемой, тесно связанной с дестигматизацией психиатрической помощи, успешностью психообразовательных проектов на микросоциальном (семейном) и макросоциальном (персонал учебных заведений, социальных служб, врачи общей практики) уровнях.

Психические заболевания, манифестирующие в детском возрасте, являются для общества тяжелым социальным и экономическим бременем. Следует учитывать значительные финансовые затраты на длительное медикаментозное лечение, медицинскую и социальную реабилитацию, специальное образование и опеку; потери, связанные с ограничением социальной активности членов семьи больного ребенка, снижением или полной утратой трудоспособности (инвалидизацией) во взрослом возрасте; финансовые затраты, связанные с криминальной и юридической сферами.

Например, известно, что поведенческие расстройства подросткового возраста значимо влияют на стоимость социальной, образовательной, криминальной и юридической систем [16].

Для таких детей в зрелом возрасте характерны плохое социальное функционирование, более высокий уровень безработицы, распада семей и одиночества, привлечения к уголовной ответственности.

Основными факторами, которые способствуют совершению преступлений несовершеннолетними, являются их социальная и педагогическая запущенность, поздняя диагностика и не опирающаяся на принципы доказательной медицины терапия поведенческих расстройств.

В Украине в 2009 году в 10 специальных воспитательных учреждениях Государственной уголовно-исполнительной службы Украины отбывали наказание 1469 подростков, из них 94 девушки. 60 % осужденных были в возрасте от 14 до 17 лет, 40 % — в возрасте от 18 лет и старше. 53 % несовершеннолетних были осуждены за совершение насильственных преступлений (умышленное убийство, нанесение тяжких телесных повреждений, грабеж, разбой). В неполных семьях, как правило, c низким материальным достатком воспитывались 55,3 %, нигде не работали и не учились 24,2 % осужденных подростков. 14,6 % подростков воспитывались в интернатах Министерства образования и науки Украины.

Оппозиционно-вызывающее (оппози­ционно-демонстративное) поведение в одних случаях является закономерным этапом формирования антисоциального (кондуктивного) расстройства, в других — с годами может компенсироваться и в зрелые годы не выходить за рамки нормального, социально-декретируемого функционирования. Антисоциальное поведение характеризуется большей устойчивостью. Для этого расстройства не характерны ремиссии, грубая социальная дезадаптация обычно сохраняется и в зрелом возрасте.

Установлено, что антисоциальные и оппозиционные формы поведения в детско-подростковом возрасте тесно связаны с расстройством с дефицитом внимания/гиперактивностью. Введение в 60-х годах в странах Европы и США в клиническую практику метилфенидата позволило многим таким детям завершить школьное образование, избежать криминальных поступков и формирования зависимости от алкоголя и наркотиков. Поведенческие программы на уровне общин потребовали больших по сравнению с терапией психостимуляторами финансовых инвестиций, но в конечном итоге обеспечили снижение подростковой криминогенности и подтвердили свою не меньшую социальную и экономическую эффективность [17–20].

Неблагоприятные микросоциальные условия в семье, психические травмы в детском возрасте являются специфическими факторами риска для ряда психических и психосоматических расстройств у взрослых. Наличие травматического опыта в дошкольном возрасте повышает риск ранней (в подростковом или юношеском возрасте) манифестации депрессии. Установлено предиспонирующее значение детского стресса для соматической конверсии (соматоформной вегетативной дисфункции), хронического болевого и ипохондрического расстройств, зависимости от психоактивных веществ. С эмоциональной депривацией в первые три года жизни ребенка связывают наличие в клинической картине депрессий у взрослых необъяснимых с медицинской точки зрения дисморфных симптомов и хронических болей.

С учетом приведенных фактов становится понятно, почему перенесенная в детстве депрессия ассоциируется с большей интенсивностью обращения перенесших ее пациентов к врачам общей практики и большими затратами на общемедицинское обслуживание в зрелые годы [21]. Аналогично, если у кого-то из родителей в детском возрасте наблюдалось антисоциальное поведение, можно со значительной долей вероятности прогнозировать возникновение сходных проблем у их детей [22].

В связи с вышесказанным понятно, что реальная и эффективная политика в сфере охраны психического здоровья детей должна быть построена с учетом множества социальных, юридических и экономических аспектов, из которых далеко не все имеют прямое отношение к системе медицинской помощи.

При обсуждении вопроса о том, какие услуги в области детской психиатрии и в каком объеме должны быть разработаны, внедрены и оплачены государством, многие общие аспекты сложно принять во внимание без политической воли, выраженной в национальной политике в сфере охраны психического здоровья детей.

В резолюции круглого стола, проведенного 8 декабря 2008 года Комитетом Верховной рады Украины по вопросам здравоохранения совместно с Программой психического здоровья Европейского бюро Всемирной организации здравоохранения, на тему «Проблемы охраны психического здоровья детей в Украине» содержатся инициатива принятия украинским парламентом специального Закона «О государственных гарантиях охраны психического здоровья детей» и рекомендации Кабинету Министров Украины определить охрану психического здоровья нации одним из национальных приоритетов и рассматривать создание современной системы предоставления медицинских услуг детям с психическими расстройствами в качестве одного из приоритетов в работе Министерства здравоохранения Украины.

Перед Украиной стоит задача отказаться от косметических изменений созданной в 60-е годы психиатрической службы и проявить политическую волю к построению целостной системы охраны психического здоровья.

Психиатрическая помощь детям нуждается в реорганизации: переводе коек из психиатрических больниц в детские многопрофильные больницы, сокращении их количества, увеличении объема и качества психиатрических услуг на этапах первичной и доврачебной медицинской помощи.

Украина сильно затянула с реформированием психиатрической помощи детям, если говорить об этих изменениях в контексте общеевропейских процессов. Системы охраны психического здоровья детей в развитых странах мира переживают последующий этап своего становления, связанный с пересмотром самой парадигмы их построения, переносом акцента с реабилитации и инклюзии на профилактику, создание на уровне общин эффективных систем поддержки психологического благополучия, воспитание здорового образа жизни.

Профилактические программы, направленные на укрепление психического здоровья детей и подростков, должны иметь научно доказанную клиническую и экономическую эффективность. Такие программы разработаны и работают в ряде стран мира. Министерство здраво­охранения и Министерство образования и науки Украины разработали ряд проектов, направленных на имплементацию и обеспечение доступности таких программ.

Варианты профилактических программ, направленных на укрепление психического здоровья детей и подростков

Профилактические мероприятия могут быть разделены на первичные и вторичные. Программы первичной профилактики направлены на поддержание психического благополучия, сохранение психического здоровья, предотвращение появления расстройств психики и поведения. Целью программ вторичной профилактики является предотвращение развития осложнений и рецидивов расстройств психики и поведения у детей, улучшение их психосоциального функционирования и социальной адаптации.

Различают универсальные, селективные и проводимые по показаниям профилактические программы.

Универсальные профилактические программы адресованы всей популяции. Их преимуществом является потенциальная возможность сделать вмешательства общепринятыми, добиться их инклюзии в стерео­-

типы общественного поведения и за счет этого избежать стигматизации. Наибольшим недостатком таких программ является относительно высокая стоимость.

Селективные профилактические программы охватывают часть популяции с повышенным риском возникновения определенного расстройства. Потенциальные преимущества таких программ включают рациональное использование ресурсов, что позволяет избежать ненужных расходов на те случаи, когда такая профилактика нецелесообразна. К числу недостатков селективных программ следует отнести потребность в предварительной скрининговой процедуре. Последняя должна быть достаточно чувствительной и специфичной, позволяющей отбирать детей, входящих в группу риска для определенного расстройства. Следует учитывать, что как сама скрининговая процедура, так и последующее вмешательство в группе целенаправленной профилактики могут стигматизировать их участников. Стигматизация может нивелировать ожидаемый от профилактической программы эффект.

Еще одним недостатком селективных профилактических программ является то, что они нацелены на специально сформированные выборки. Риск развития расстройства в таких выборках может быть значительно более высоким, чем у других детей, но в любом случае часть популяции с меньшим, но значимым риском возникновения расстройства не будет иметь доступа к помощи.

Профилактические программы, проводимые по показаниям, адресованы тем детям, у которых наблюдаются начальные проявления того или иного расстройства психики или поведения.

С одной стороны, такие программы наиболее эффективны, поскольку предлагают целенаправленную помощь именно в тех случаях, когда это необходимо. С другой стороны, значительная часть пользователей на выполнение скрининговых процедур тратят слишком много времени и после получения доступа к программе нуждаются уже не в профилактических вмешательствах, а в терапии. Это делает помощь менее эффективной. Тем не менее даже на этапе манифестации расстройства терапия более эффективна, а социальные последствия менее тяжелые, чем при его хронификации.

Планируемые для специально формируемых групп риска профилактические программы в процессе своей реализации нередко работают как программы ранней терапевтической помощи.

Экономическая обоснованность профилактических программ в сфере охраны психического здоровья детей и подростков

Детская и подростковая психиатрическая служба в большинстве стран мира получает непропорционально малую в сравнении с взрослой психиатрией долю бюджетного финансирования: около 5,6 % в странах Европейского союза и не более 1 % в странах третьего мира [23–25]. Вопрос об экономическом эффекте, создаваемом профилактическими программами в области охраны психического здоровья детей, является непростым из-за отсутствия общепринятых показателей для оценки качества жизни и стоимости заболевания. Тем не менее отдельные экономические исследования свидетельствуют, что профилактика и раннее лечение психических и поведенческих расстройств позволяют сократить финансовые затраты как общества в целом, так и учреждений здравоохранения [26–27].

Когда речь идет о детях, затраты на оказание помощи, как и достигнутые результаты, не ограничиваются сферой здравоохранения, затрагивая другие сегменты общественной жизни, например образование, специальные психологические, культурные, бытовые, юридические потребности как самого ребенка, так и членов его семьи.

Охрана психического здоровья детей предполагает тесное межсекторальное взаимодействие учреждений Министерства здравоохранения, Министерства труда и социальной политики, Министерства образования и науки, Министерства по делам семьи, молодежи и спорта, Министерства внутренних дел, Государственной криминально-исполнительной службы. Специализированная психиатрическая помощь детям также нередко финансируется бюджетами разных уровней: национальным, областным, городским. Значительная часть расходов, связанных с охраной психического здоровья детей, покрывается родителями, общественными и религиозными организациями. Финансовое бремя распределяется как между министерствами, так и между бюджетами различных уровней и пользователями неравномерно и неэффективно.

Перед национальными службами охраны здоровья часто встает проблема выбора между двумя альтернативами: на одной чаше весов — высокая стоимость программ раннего вмешательства, направленных на превенцию и профилактику психических расстройств, на другой — не поддающаяся предварительной оценке стоимость потерь, которые может понести общество в долгосрочной перспективе при сохранении системы здравоохранения, ориентированной на оказание специализированной помощи.

Ни в Великобритании, ни в европейских странах не существует алгоритмически отлаженных систем распределения финансов, которые устраняли бы противоречия в распределении затрат между основными секторами медицинской помощи, являющимися объектами основных инвестиций и сферами, отсутствие профилактически направленной активности в которых приводит к наибольшим долгосрочным социальным потерям.

В постсоветских странах распространены представления, что сокращение дорогих и неэффективных детских психиатрических коек должно обеспечить высвобождение значительных ресурсов, которые можно направить на развитие профилактических программ. Такие расчеты не всегда подтверждались практикой реформ в странах Восточной Европы.

Демонтаж постсоветской инфраструктуры детской психиатрической службы катализировал необходимость неотлагательных инвестиций не столько в профилактические программы, сколько в альтернативные амбулаторные формы психиатрической помощи. При отсутствии необходимых специалистов, несформированности социальных институтов требовались большие инвестиции и время для перехода с преимущественно биологического лечения на психологические и социальные формы помощи, для создания интегрированной в общины и первичную медицинскую помощь системы охраны психического здоровья детей.

При чрезмерной поспешности в проведении реформ существует риск возникновения дополнительных социальных издержек, связанных с уменьшением доступности специализированной психиатрической помощи детям, снижением социальной активности их семей, высвобождением персонала. Реформы должны проводиться планомерно и последовательно, со скоростью, обеспечивающей получение максимального экономического эффекта.

Условия, обеспечивающие клиническую эффективность программ в сфере охраны психического здоровья детей

Профилактические программы в сфере охраны психического здоровья детей должны учитывать культуральные, социально-экономические, демографи­ческие особенности популяции, на которую они рассчитаны. Психические расстройства детского возраста характеризуются мультифакторной этиологией: описаны многочисленные факторы риска и защиты, способствующие, соответственно, их развитию или предотвращению. Недавние эпидемиологические исследования продемонстрировали, что от 60 до 70 % детей и подростков в возрасте до 16 лет могут описать как минимум один психотравмирующий случай в своей жизни, который в той или иной степени повлиял на паттерн последующего социального поведения [28–30]. Другими хорошо известными факторами риска являются наличие хронического психического расстройства у родителей ребенка [31], жестокость и насилие в семье [32–33], наличие у ребенка хронического соматического заболевания [34], нищета и финансовые трудности [35–36].

К перечню профилактических (защитных) факторов можно отнести вовлечение родителей в психообразовательные программы (приобретение теоретических знаний и навыков эффективного управления поведением в стрессовых для ребенка ситуациях), изменение паттерна внутрисемейных взаимоотношений «родители — ребенок», «отец — мать», участие в специальных программах, позволяющим родителям и другим членам семьи, вовлеченным в воспитание ребенка, действовать в рамках единой ролевой модели, предоставление эмоциональной поддержки (формирование атмосферы, позволяющей уважать потребности и интересы каждого из детей и их родителей), участие в общественных религиозных программах [2].

Профилактическое вмешательство может быть эффективным, если оно принимается значительной частью популяции, которой его предлагают. Например, имеются, как показано ниже, эффективные программы профилактики расстройств поведения.

Предиктором эффективности профилактического вмешательства является высокая распространенность заболевания и его значительное влияние на когнитивное функционирование, социальную, семейную, профессиональную адаптацию, а также его хроническое течение, ведущее к инвалидизации.

Отсутствие эффективного, доступного и относительно недорогого метода лечения расстройств, ведущих к выраженным нарушениям социального функционирования и инвалидизации, также является предиктором экономической успешности профилактических программ.

Международный опыт: успешно реализуемые проекты в сфере охраны психического здоровья детей

Выбор мероприятий по профилактике психических нарушений в детском возрасте должен базироваться на данных доказательной медицины и по возможности воплощаться в жизнь прежде всего специалистами на уровне первичных институтов здоровья (педиатров, семейных врачей, психологов, учителей, социальных работников в школах, детских садах, детских поликлиниках и других детских учреждениях непсихиатрического профиля) [2, 37].

Несколько метааналитических исследований продемонстрировали, что профилактические программы для детей и подростков обеспечивают статистически достоверное снижение у реципиентов профилактической помощи риска социальных, поведенческих, криминальных, юридических и академических проблем [27].

J.A. Durlak и A.M. Wells [39] проанализировали результаты 177 исследований эффективности универсальной профилактики. Универсальные программы продемонстрировали двойной позитивный эффект: повышение компетенции детей в сфере сохранения психического здоровья и одновременно — снижение афинности реципиентов помощи к психической дезадаптации и экстернализации (клинической манифестации) расстройств.

Те же авторы год спустя проанализировали 130 исследований и описали 30 программ профилактики по показаниям, соответствующим критериям доказательной медицины [40].

Школьные профилактические программы. M.T. Greenberg (2001) и соавторы провели метаанализ школьных профилактических программ. Объектом исследования были универсальные, селективные и проводимые по показаниям профилактические программы [41]. Проанализировав результаты 130 контролируемых исследований, авторы cделали вывод, что многолетние школьные программы имеют большую социальную, академическую и экономическую эффективность, чем кратковременные. Наибольшей эффективностью отличались программы, сфокусированные одновременно на разнообразных сферах жизни и деятельности ребенка (мультифакторные программы), программы, основной целью которых было повышение учительской и родительской компетенции в модулировании проблемного поведения ребенка и коррекции нарушенных взаимоотношений между ребенком и школой, ребенком и группой его первичной поддержки [42].

Профилактические программы для групп специфического риска. Другие перспективные программы направлены на работу с детьми из групп риска развития специфических психиатрических расстройств.

К часто встречающимся и потенциально аффинным к профилактическим вмешательствам можно отнести антисоциальное (кондуктивное), тревожное и депрессивное расстройства детского возраста. В некоторых странах Европы и США для этих состояний с успехом применяются профилактические программы с доказанной эффективностью.

Программы для специфической профилактики антисоциального поведения. «Программа визитов медсестры на дом (Nurse Visitation program)» [44], «Программа Перри для дошкольников (Perry Preschool program)» [45], «Программа Джонсона Хопкинса (Johns Hopkins program)» [46] и «Программа Фаст Трэка (Fast Track program)» [47] построены на тренингах родительской компетенции или обучении детей навыкам общения [47] и предназначены для детей с высоким риском развития антисоциального поведения, оцениваемого по результатам скрининга в дошкольном возрасте.

Главной проблемой для реализации масштабных профилактических программ является их высокая затратность. Проведение таких проектов требует наличия специально подготовленного персонала. Расходы на оплату персонала должны быть стабильно высокими в течение по меньшей мере нескольких лет его реализации. Социальный эффект большинства профилактических программ, вопреки ожиданиям, является умеренным и отсроченным. Это означает, что для получения экономического эффекта, преимущественно непрямого, программы профилактики должны быть масштабными, охватывать если не всю, то большую часть популяции. Такой подход, бесспорно, требует высоких первичных инвестиций в охрану психического здоровья детей.

С другой стороны, расстройства поведения, манифестирующие в детском возрасте, обычно остаются проблемой в течение всей последующей жизни человека. Они имеют тяжелые и дорогостоящие последствия. Расстройства поведения повышают риск правонарушений, формирования зависимостей от алкоголя и наркотиков, чаще сочетаются с академической неуспешностью, ассоциируются с более высоким уровнем безработицы и травматизма. Считается, что дети с расстройством поведения к 28 годам обходятся обществу в десять раз дороже, чем их здоровые сверстники.

Еще один аргумент в пользу затрат на профилактику поведенческих расстройств — отсутствие специфичного медикаментозного лечения. Программы когнитивно-поведенческой психотерапии расстройств поведения разработаны, их эффективность является высокой. Мультисистемная терапия, например, позволяет снизить риск повторных правонарушений на 50 %, но стоимость лечения (около 20–30 тыс. долларов на каждый случай) чрезмерна даже для экономически развитых стран. В большинстве европейских стран нет экономических возможностей предоставлять эту терапию. На фоне мультисистемной терапии даже расходы на универсальные профилактические программы не выглядят чрезмерными.

Программы для специфической профилактики расстройств настроения.

В одном из исследований было продемонстрировано, что программа целенаправленной профилактики расстройств настроения «Друзья (Friends)» [49] обеспечивает значительную редукцию аффективных симптомов у детей школьного возраста, наблюдавшихся на момент рандомизации, и снижает риск возникновения новых случаев тревоги и депрессии. Программа построена на принципах когнитивно-поведенческой терапии. Эффективность вмешательств в сравнении с группой контроля была доказана через 6 и 24 мес. помощи [50–51]. В другом исследовании групповые когнитивно-поведенческие вмешательства для детей дополняли обучением их родителей принципам прикладного поведенческого анализа и вмешательств [52]. Модифицированная программа обнаружила дополнительные преимущества для психического здоровья детей.

Программа «Преодоление стресса (Coping With Stress)» [53–54] рассчитана на детей школьного возраста с нарушениями настроения. Профилактические мероприятия построены на техниках когнитивно-поведенческой терапии и позволяют повысить устойчивость к стрессу. Они включают в себя обучение детей навыкам позитивного поведения в стрессовой ситуации и преодоления фрустрации.

Переживание стресса на фоне низкой психологической устойчивости является фактором риска для рекуррентной депрессии [55]. Преодоление фрустрации позволяет сформировать важные факторы защиты для профилактики аффективных нарушений при неблагоприятных жизненных обстоятельствах. Программа «Преодоление стресса» позволяет значительно уменьшить число эпизодов депрессии и случаев дистимии по сравнению с контрольной группой в последующие после завершения проекта годы [53–54].

Базовой целью программы является избавление находящихся в состоянии фрустрации детей группы риска от негативного опыта, приобретение, принятие и использование ими нового позитивного опыта. Основными задачами групповых занятий с детьми являются улучшение проблемно-решающего поведения и приобретение навыков идентифицирования и преодоления дисфункционального и дезадаптивного поведения или ассоциированных с этими состояниями симптомов.

Рекрутинг детей в группы целенаправленной профилактики проводится в школе без участия медицинского персонала при помощи специального скрининга на наличие расстройств настроения.

Программы для общего улучшения психического благополучия школьников. Разработаны программы, опирающиеся на специальные стратегии сохранения общего психического благополучия и использующие отличные от когнитивно-поведенческой терапии психотерапевтические методики [56–61].

Такие методики прошли клинические испытания в качестве самостоятельных профилактических программ [56–57] и при сочетании с когнитивно-поведенческой терапией [58–61]. Результаты клинических исследований продемонстрировали эффективное влияние таких программ на риск возникновения аффективных нарушений не только в детской популяции, но и в последующей взрослой жизни. Новые психотерапевтические стратегии хорошо зарекомендовали себя и при профилактике последствий психической травмы [62].

Формирование здорового образа жизни (Well-being therapy — WBT) — межсекторальная психогигиеническая и психопрофилактическая помощь, базирующаяся на мультифакторной модели психического благополучия Риффа (C.D. Ryff), включающей в себя категории психической автономии, персонального роста и развития, преобразования условий окружающей среды, целей и смысла жизни, позитивных взаимоотношений и самовосприятия [55, 63]. Целью профилактической помощи является улучшение психического благополучия ребенка в соответствии с этими категориями.

Разработан протокол программы WBT в условиях школы. Пилотное исследование продемонстрировало значительное уменьшение дисфункциональных проявлений и улучшение показателей психического благополучия рандомизированных школьников [64].

Профилактические программы и построение системы охраны психического здоровья детей в Украине

Цели, которые мы планируем достичь. Обсуждая реформирование системы психиатрической помощи детям в Украине, мы исходим из убеждения, что разработанные и применяемые во многих странах Европы профилактических программы достаточно эффективны для сохранения психического благополучия их реципиентов и позволяют предоставить услуги в сфере охраны психического здоровья огромному количеству детей.

Мероприятия системы охраны психического здоровья детей в Украине должны быть сфокусированы на: 1) разработке специальных профилактических программ для учебных заведений, способствующих укреплению их психического здоровья, предотвращению антисоциального и жестокого поведения, обучению социально-адаптивным формам поведения; 2) выявлении матерей с пери- и постнатальной депрессиями при помощи домашних визитов и детско-материнских тренингов; 3) обучении родительским навыкам в социально-дезадаптированных семьях; 4) поддержке образовательных программ по борьбе с психиатрической стигмой, позволяющих сформировать и улучшить общественное восприятие психических расстройств и обеспечивающих интеграцию детей с психическими нарушениями в массовые школьные и дошкольные учреждения, а членов их семей — в общественную жизнь. Такой подход зафиксирован во Флорентийской декларации, принятой 29 августа 2007 года на XIII конгрессе Европейского общества детской и подростковой психиатрии и поддержанной Европейским бюро ВОЗ и Европейской академией детской и подростковой психиатрии [24, 65, 66].

Декларация констатировала, что, несмотря на научные доказательства эффективности профилактических программ, большинство детей в мире все еще не имеют к ним доступа. Психогигиена и психопрофилактика все еще не являются важным и значимым сегментом в сфере охраны психического здоровья детей и подростков даже в странах с развитой экономикой. Необходима политическая воля для сокращения расстояния между наукой и практикой. Необходимы дополнительные специальные инвестиции в сферу психического здоровья детей.

Профилактические программы требуют долгосрочных инвестиций и должны быть поддержаны политической волей к их имплементации и дополнительными финансовыми ресурсами на охрану психического здоровья детей. Перераспределение ресурсов между специализированной, первичной медицинской и доврачебной психиатрической помощью на этапе реформирования службы может привести к снижению доступности психиатрической помощи, снижению ее качества и увеличению социальных расходов.

Для успешного реформирования системы психиатрической помощи детям необходимы исследования в области социальной психиатрии и профилактики психических расстройств. Некоторые эффективные профилактические стратегии уже существуют, другие находятся в стадии разработки и изучения, демонстрируя многообещающие предварительные результаты [67]. Для имплементации профилактических программ в Украине они нуждаются в адаптации, необходимы доказательства их клинической и экономической эффективности в условиях украинской экономики и общества.

Имплементацию международного опыта в области охраны психического здоровья детей планируется начать с реформирования школьной медицины.

Для Украины важным является тот факт, что профилактические стратегии могут эффективно работать в школах, обеспечивая учащихся доврачебной помощью в сфере охраны психического здоровья. Школьная психогигиена и психопрофилактика могут стать базовым звеном психиатрической помощи в разрабатываемой Министерством здравоохранения концепции реформирования школьной медицины.

В отдельных сферах охраны психического здоровья детей имплементацию профилактических программ следует проводить неотлагательно.

В Украине Министерством здравоохранения такие изменения планируются в рамках новой модели школьной медицины. Предполагается, что современная школьная медицина и мероприятия по охране психического здоровья школьников будут ориентированы: 1) на ограничение неблагоприятного воздействия школьной и семейной среды, учебной деятельности на психическое здоровье и благополучие детей; 2) на интеграцию детей с ограниченными возможностями вследствие расстройств психики и поведения в общеобразовательные учебные заведения; 3) на школьную адаптацию, обеспечение академической успешности детей с учетом их индивидуальных физических и психических свойств; 4) на формирование поведения, ориентированного на здоровый образ жизни, сохранение здоровья.

Планируется создать единое пространство охраны психического здоровья школьников, включив в него как можно большее количество субъектов профилактической работы и организовав межсекторальное взаимодействие учреждений образования, детской поликлиники, учреждений детской специализированной психиатрической помощи, других лечебно-профилактических учреждений, органов опеки и попечительства, общественных организаций, занятых поддержкой особых потребностей детей, связанных с охраной здоровья, образованием, культурой.

1. Ранняя диагностика психических расстройств и нарушений школьной адаптации у детей школьного возраста в учебных заведениях. Учителя должны быть компетентными в вопросах проявлений депрессии, тревоги, нарушений активности, внимания, школьных навыков, речи, расстройств поведения и питания, психозов. Целесообразным является использование эффективных тестов с оценкой результатов скрининга школьными психологами и учителями. В настоящее время наиболее легко выполнимым и имеющим высокую чувствительность к эмоциональным и поведенческим расстройствам является «Опросник сильных сторон и психологических проблем ребенка» (SDQ). Опросник позволяет выявить у детей школьного возраста эмоциональные симптомы, проблемы, связанные с антисоциальным поведением, дефицитом внимания и гиперактивностью, общением и адаптивным поведением.

2. Целенаправленная профилактика в специфических группах риска по месту жительства, в первую очередь в семьях повышенного риска. Социальные работники (социальные педагоги, медицинские сестры) должны быть компетентными для проведения совместно с органами опеки и попечительства фокусного мониторинга психосоциальной ситуации в кризисных семьях, содействия нормальному взаимодействию между родителями и детьми, гармонизации психофизиологического развития ребенка, иметь специальную подготовку, необходимую для проведения прикладного поведенческого анализа и психосоциальной терапии.

Профилактическая работа может проводиться с социально неблагополучными (общественно дезадаптированными) семьями и семьями детей, демонстрирующих антисоциальное поведение.

3. Психообразовательная работа на макросоциальном уровне предполагает создание эффективных программ раннего вмешательства, учебных программ, специальной литературы для родителей, направленных на решение таких проблем, как подростковые самоубийства, немедицинское применение психоактивных веществ, расстройства поведения, расстройства с дефицитом внимания и гиперактивностью, специфические расстройства развития школьных навыков и речи, расстройства из спектра аутизма, травматические психические расстройства.

Важной задачей является разработка эффективных психообразовательных программ для детей и молодежи, направленных на повышение психической устойчивости, формирование навыков действенного психосоциального взаимодействия со сверстниками, пожилыми людьми, людьми с ограниченными возможностями и особыми потребностями.

К психообразовательной работе также относится проведение активной кампании в средствах массовой информации, очищение информационного пространства от опасной для детской психики информации, содержащей пропаганду жестокости, насилия, табакокурения и употребления алкогольных напитков, использование социальной рекламы.

Психообразовательная работа, направленная на улучшение эмоциональной и поведенческой адаптивности детей в школе и социуме, потенциально может профилактировать возникновение психических расстройств во взрослом возрасте и обеспечить более здоровый способ и высокий уровень жизни. Однако и в тех случаях, когда психообразование не позволяет предотвратить возникновение психического расстройства у ребенка, оно, усиливая факторы защиты, позволяет улучшить психосоциальное функционирование и качество жизни.

Планируя реформирование системы охраны психического здоровья детей в Украине, необходимо учитывать как научно доказанные факты эффективности методов профилактики, так и возможности различных регионов предоставлять те или иные услуги, учитывая стоимость их имплементации и подготовку персонала. При этом каждому ребенку в нашей стране необходимо обеспечить доступ к этим программам и шанс на развитие и использование индивидуального потенциала.