Газета «Новости медицины и фармации» 4(309) 2010

 Продолжение. Начало в №3, 2010

«Маски» ЖКБ

«Маска» панкреатической недостаточности. Выше был подробно описан патогенез первичной и вторичной внешнесекреторной недостаточности ПЖ при нарушениях желчеобразования и желчеотделения. Клинические проявления панкреатической недостаточности характеризуются метеоризмом, урчанием в животе, спастическими кишечными болями, послаблением стула, похуданием, проявлениями гиповитаминозов (преимущественно дефицит жирорастворимых витаминов — A, D, E, K). При тяжелой панкреатической недостаточности присоединяются электролитные нарушения, гипопротеинемические отеки, изменения со стороны ЦНС (депрессия, психические изменения). Неудивительно, что такой «букет» симптомов может замаскировать его причину — билиарную патологию.

Протрузионный вариант относится уже к осложнениям ЖКБ. «Клиническая картина желчнокаменной болезни может разнообразиться еще проходом камня не через нормальные пути, а через те искусственные, которые он себе пробивает при ущемлении путем целого ряда воспалительных процессов в окружности, слипчивого или нагноительного характера. Так, может быть картина острого перитонита вследствие прободения и поступления камня в полость брюшины, или при слипчивом воспалении камень может прободать себе путь в желудок, выводясь рвотой наружу, или выходить в duodenum, colon и т.д., что мне удалось, между прочим, самому видеть на одном субъекте, выведшем через кишечный канал желчный камень величиной с куриное яйцо, очевидно, при предварительном сращении желчного пузыря с colon и последовательном прободении. Интерес этого случая представлялся еще в том, что одновременно с процессом прободения стенки colon время от времени с испражнениями выводились конкременты в форме тонких цилиндрических палочек с полосками на поверхности, выходившие, очевидно, из желчных каналов, давая как бы их слепок» [2].

Психоэмоциональные расстройства. Желчные пути, вернее, их патология — уязвимая зона для психосоматических нарушений. Так, если при других соматических заболеваниях психосоматические нарушения развиваются в 22–33 % случаев, то при билиарной патологии — в 86,6 % случаев [3]. Неслучайно от слова «chole» (желчь) происходит слово «холерик». У больных с билиарной патологией желчный характер, т.е. они раздражительны, придирчивы, злы, конфликтны, неуживчивы, мнительны и т.п. Больные требуют от врача ненужных диагностических процедур, назначения определенного лечения, при этом вечно недовольны и врачом, и результатами лечения. Как точно и образно сказал французский лексикограф Пьер Буаст: «Желчь — это чернила дурного сердца». Чаще других расстройств имеют место ипохондрия, депрессия, психотические реакции, фобии, астенические явления [13–15]. Депрессия может быть первичной — с проявлением в виде абдоминальной боли и вторичной — соматогенно обусловленной.

В любом случае боли и депрессия усугубляют друг друга.

С.П. Боткин так пишет о собственных ощущениях: «…Я сам, страдающий и страдавший уже… желчными камнями и притом так сильно, что не только резко утомлялся от обычного труда, но настолько иногда падал духом, что ежеминутно думал о смерти, несмотря на то, что обращался к лучшим диагностам того времени как за границей, так и у нас, я не имел правильной диагностики и не знал, где причина моей болезни» [2].

Невротические нарушения могут быть единственным проявлением ЖКБ, поэтому их и считают ее «маской». «Ну, например, недавно из провинции ко мне приезжает одна дама, бросившая семью, чтобы лечиться от психического расстройства; хотя она и не была сумасшедшей, но была в сильнейшей степени раздражительна и решилась, наконец, уехать вследствие своего безысходного, тяжелого психического состояния. Но в самый день отъезда она замечает в своих испражнениях что-то упавшее, обратившее ее внимание стуком при падении, и это оказывается желчный камень довольно большой величины. Потом сейчас же после этого она и уехала, и, приходя ко мне, рассказывала уже о своей болезни как бывшей, прошедшей, говоря, что она хворала, а теперь совершенно здорова, ни на что не жалуется, и действительно была здорова» [2].

Нейроцеребральная «маска». «Иногда, хотя и нечасто, прохождение камней проявляется дурнотой или головокружениями в течение нескольких часов времени, а впоследствии и выясняется, что эти припадки совпали как раз с прохождением камня. Далее, приступ может проявляться отраженными болями в седалищном нерве, обыкновенно правой стороны, или постоянными рвотами, сильным слюнотечением или, наконец, мозговыми припадками, как, например, шатающейся походкой или трясением вроде того, как это бывает при сильном ознобе, но без лихорадки. Наконец, могут быть и параличи, которых я сам, впрочем, не видал, но описания чего есть в литературе» [2].

Подобное высказывание С.П. Боткина вызывает, по меньшей мере, недоумение у современных врачей. Мне трудно комментировать это. Может быть, действительно мы с вами недо­оцениваем разнообразие клиники ЖКБ и упускаем ряд случаев с описанными выше проявлениями.

«Маска» вегетативной дисфункции. Головокружения (вплоть до системных), кроме нейроцеребральных нарушений, могут быть связаны с вегетативной дисфункцией и, конкретно, с гипотонией. Такие головокружения особенно характерны для молодых женщин с билиарной патологией. У них возможны даже обмороки. Кроме того, для вегетативной дисфункции характерны головная боль по типу мигрени, быстрая утомляемость, нарушения сна, потливость, вазомоторные расстройства [6]. С.П. Боткин так пишет о вегетативной дисфункции при ЖКБ: «Больная говорит, что дышать было тяжело, руки и ноги холодели, и она сильно потела» [2].

Одним из проявлений вегетативной дисфункции следует считать правосторонний (ирритативный) вегетативный синдром. Этот синдром представляет собой комплекс болевых ощущений в сосудисто-нервных точках из-за дистрофических и дегенеративных изменений рефлекторного генеза в подлежащих тканях, в межпозвоночных дисках из-за длительной ирритации вегетативной нервной системы [15].

И ХКС, и нейроцеребральные, вегетативные нарушения С.П. Боткин объясняет следующим образом: «Я едва ли был бы в состоянии передать вам все разнообразие проявлений этой болезни, главным образом в стороне различных нервных аппаратов, начиная ну хотя бы с сердца и сосудов и кончая продолговатым и головным мозгом, его кортикальной субстанцией и т.д., я не мог бы достаточно развернуть вам всего разнообразия клинической картины, которое вы можете встретить под влиянием этого периферического раздражения, и некоторые случаи дадут вам громадные затруднения при диагнозе» [2].

Вероятно, подобным же образом (рефлекторным воздействием, вегетативной дисфункцией) можно объяснить и синдром удушья: «Признавая у нашей больной существование желчных камней, вы и здесь не поручитесь, что через год или два она уже придет к вам, жалуясь не на боли, а, напротив, на припадки удушья» [2].

Внимательно анализируя лекции С.П. Боткина, с удивлением находим описание ателектатического варианта ЖКБ: «Необходимым считаю остановиться на одном явлении, нередко встречающемся при желчной колике, именно на уменьшении вдоха на правой стороне. Это уменьшение вдоха может доходить в некоторых случаях до таких значительных размеров, что в нижних частях грудной клетки легочная ткань почти не расширяется, давая этим условия для происхождения ателектатического состояния, что может дать вам и притупление тона при перкуссии нижних частей грудной клетки, особенно сзади, и, наконец, крепитирующие и субкрепитирующие шумы при выслушивании. Эти явления в одном случае, где я был призван на консультацию, были выражены так резко, что характерная желчная колика, окончившаяся выведением камня и сопровождавшаяся сильной лихорадкой, была принята врачами за крупозную пневмонию» [2].

Врач может быть введен в заблуждение туберкулезной «маской» ЖКБ. При первой встрече с пациентом — еще до получения данных дополнительного обследования — вполне возможно подумать о туберкулезе при таком сочетании жалоб, как субфебрилитет, общая слабость, потливость, быстрая утомляемость, одышка [6].

Ревматическая «маска». С частотой 8,7 % ошибочным предварительным диагнозом при ЖКБ может быть ревматизм. Ошибка основывается на сочетании кардиалгии, одышки, нарушений ритма, выявленной при ЭКГ атриовентрикулярной блокады I степени, субфебрилитета и артралгий [6].

Сердцебиения, нарушения ритма, раздражительность, потливость, плохой сон, быстрая утомляемость, а иногда и субфебрилитет составляют тиреотоксическую «маску» билиарной патологии.

В ошибочный диагноз ревматизма свой вклад может внести отечный синдром: «Я считаю необходимым указать еще на одно явление. Я говорю об отечном состоянии подкожной клетчатки голеней, выраженной на том месте, где она прилегает непосредственно к передней поверхности большеберцовой кости, не отделяясь от нее слоем мышц, причем ступни не представляют ни малейшего следа отечности… Не позволяя себе входить в объяснение этого явления, я только указываю на него как на факт» [2].

Одним из проявлений ЖКБ и вообще билиарной патологии может быть синдром предменструального напряжения. Этот синдром заключается в том, что у 80 % женщин усиливаются боли и диспептические явления во второй фазе менструального цикла. С наступлением менструации состояние спонтанно улучшается. Этот синдром характерен не только для билиарной патологии, но и для других заболеваний (бронхиальная астма, некоторые варианты артериальной гипертензии и др.). Патогенез синдрома объясняют нейровегетативными и метаболическими нарушениями в лютеиновой фазе менструального цикла, а также аномалией метаболизма эссенциальных жирных кислот. Непосредственной причиной синдрома предменструального напряжения, возможно, является изменение уровня овариальных гормонов или вторичное изменение содержания питуитарных гормонов, нейротрансмиттеров или нейропептидов. Снижение уровня эссенциальных жирных кислот также может способствовать развитию этого синдрома, так как они ингибируют влияние ангиотензина на рецепторный аппарат и прессорную реакцию на ангиотензин у женщин [13–15].

Аллергический синдром обычно связывают с лямблиозом, хотя во многих случаях лямблий не выявляют. У больных на высоте обострения холецистита, а часто и без такого обострения, развиваются крапивница (иногда хроническая рецидивирующая), отек Квинке, поллиноз, непереносимость отдельных видов пищи и лекарственных средств. Редко возможны артралгии, бронхоспазм, эозинофилия. Назначение антибиотиков для лечения холецистита может ухудшить его течение, которое и без того при наличии аллергических проявлений становится упорным, часто рецидивирующим. Доказано, что в патогенезе холецистита могут принимать участие пищевые и микробные аллергены, иммунный дисбаланс. В этих случаях определенный эффект можно ожидать от иммуномодуляторов, антигистаминных препаратов [13–15].

Реактивный гепатит сопровождается тупыми, ноющими, малоинтенсивными, разлитыми болями или тяжестью в правом подреберье. Печень незначительно увеличена, чувствительна. Выявляют минимальное повышение билирубина, трансаминаз. Все изменения нивелируются после купирования обострения холецистита. Раньше существовал термин, достаточно точно определяющий реактивный гепатит на фоне билиарной патологии, — «холангиогепатит» [6].

Печень может увеличиться при блокаде камнем (опухолью) общего желчного протока. «При закупорке ductus choledochus желчь обыкновенно задерживается по всему тракту желчных путей, а отделение ее продолжается, и это ведет к увеличению объема и к чувствительности органа при давлении. Правда, это увеличение печени не идет все crescendo по мере того, как субъект с такой задержкой продолжает жить (можно себе представить, как должен бы был увеличиться орган, вырабатывающий такую массу желчи и не имеющий возможности ее выводить, если бы продукция его под влиянием самой задержки выделения не стала, наконец, уменьшаться). И, конечно, не надо искать здесь той пропорциональности между увеличением органа и задержкой желчи, какая существует, например, при гидронефрозе, где почка может громадно увеличиться, или при увеличении мочевого пузыря от задержки мочи; в печени, напротив того, задержанная и накопляющаяся желчь должна производить увеличение давления на самые клетки, ее вырабатывающие, нарушая их функцию, в силу чего количество секрета постепенно уменьшается, а это ведет к тому, что увеличение органа не идет далее известных границ. Но тем не менее при абсолютной задержке желчи орган бывает всегда заметно увеличен» [2].

Особо следует остановиться на лихорадочной «маске» билиарной патологии. Даже желчная колика, не осложненная острым холециститом, сопровождается кратковременным подъемом температуры — так называемой температурной свечкой. При этом подъем температуры высокий, но длится короткое время. Такую лихорадку С.П. Боткин считал не связанной с воспалительными явлениями, а рефлекторной.

«Припадок может выражаться вовсе не в стороне печени или живота. Вы приглашаетесь, положим, к больному, который лихорадит; он сам говорит вам, что страдает перемежной лихорадкой, что его сначала сильно знобит, затем 4–5 часов он горит, имея температуру иногда за 40°, потом появляется пот и все проходит до следующего дня; вместе с этим он нередко расскажет вам, что уже давно лечится и без всякого результата, да еще, может быть, случайно окажется жившим долго на Кавказе и там время от времени страдавшим теми же припадками. Эти случаи вовсе не так редки, и одного из таких субъектов могли наблюдать у нас в клинике; он страдал лихорадкой, от которой его безуспешно лечили 2 года, считая ее за перемежающуюся, давая хинин и мышьяк, а мы уверены были, что он страдает желчными камнями, и при вскрытии убедились, что дело шло действительно не о малярии, а о камне, ущемившемся в ductus hepaticus и даже вызвавшем последовательные изменения печени в форме гипертрофического цирроза; селезенка была тоже увеличена, что, конечно, и путало наблюдение еще больше.

…Я мог бы указать вам случаи, где при прохождении желчных камней каждый раз являются типические приступы лихорадки с желтухой или, чаще, без нее, а через несколько дней в испражнениях открываются желчные конкременты, которые и объясняют всю лихорадку, так что нет никакого сомнения, что прохождение камней через желчные протоки может в целом ряде случаев проявляться приступами лихорадки без всяких болезненных ощущений в животе или, по крайней мере, с такими незначительными, что больной только на ваш вопрос отвечает, что и живот у него побаливает. И нет никакого сомнения, что эта лихорадка невоспалительная и зависит не от ущемления, когда в окружности развиваются воспалительные процессы, а от раздражения нервной системы, подобно лихорадке, бывающей, например, вслед за катетеризацией. Вот вам, следовательно, второй вид болезненных симптомов (кроме желчной колики), которым может выражаться cholelithiasis, протекая обыкновенно без всяких болевых явлений, а только с лихорадкой, происхождение которой может быть узнано, если вы знаете эту возможность, если найдете увеличение и болезненность печени, усиленное противодействие правой прямой мышцы, наконец, желтуху, которая, однако, в этих случаях в силу лихорадки обыкновенно бывает выражена очень мало, и где потому громадное значение имеет исследование закрытых частей склер; далее, расспрашивая больных возможно подробнее, находите иногда расстройство пищеварения, тошноты, запоры и т.д. Вы поймете, что, диагностируя правильно и начиная соответственное лечение, вы в таких случаях буквально иногда спасете больных от смерти, а ограничиваясь лечением хинином или мышьяком, конечно, предоставляете больного на произвол судьбы. Теперь эта лихорадка делается уже популярной, и вы, по крайней мере, не рискуете вызвать улыбки, говоря об этом, а прежде смеялись над таким диагнозом, считая это за некоторого рода манию открывать повсюду болезни печени» [2].

Таким образом, следует обратить внимание на то, что диагноз «лихорадка неясного генеза» или «субфебрилитет неясного генеза», с которыми больные нередко поступают на диагностическую койку, могут иметь на самом дел причиной ЖКБ или холецистит.

Если же желчная колика продолжается более шести часов, лихорадка нарастает и удерживается длительное время, сопровождается лейкоцитозом, повышением СОЭ, то, безусловно, следует думать о бактериальных осложнениях (прежде всего об остром холецистите).

Иктеричная «маска». И для хронического калькулезного, и для хронического некалькулезного холецистита характерна субиктеричность слизистых в силу реактивного гепатита, а также из-за возможных эпизодов кратковременного нарушения оттока желчи. При развитии желчной колики иктеричность усиливается в зависимости от уровня нахождения камня и степени нарушения оттока желчи. Понятно, что желтуха сопровождается посветлением кала (вплоть до ахоличного стула при полной блокаде желчных путей), потемнением мочи. После устранения препятствия желтуха быстро уменьшается. И снова приводим цитаты из лекции С.П. Боткина. Особенно интересными являются его указания на различие степени иктеричности открытой и закрытой для доступа воздуха частей склер, других тканей, на влияние лихорадки на выраженность желтушной окраски, на непропорциональность размеров препятствия оттоку желчи и степени иктеричности.

«Конечно, в случае, где иктерическая окраска была совершенно ясна и на всем теле, где при первом взгляде можно было сказать: у больной желтуха, — внимательное исследование окраски склер не имеет для вас большого значения; но сейчас же обращаю ваше внимание на то, что в других случаях, когда вы имеете больных, у которых окраска видимой части склер едва заметна, а на коже тела и подавно ничего нет, этот прием, где вы заставляете больных повертывать глаза в ту и другую сторону и открываете таким образом части склер, обычно закрытые веками и не подвергающиеся доступу воздуха, является чрезвычайно важным, ибо тут, если выделение желчи действительно задержано, вы легко заметите желтушную окраску и иногда на основании только этого одного можете сказать, что желчные пигменты задерживаются в крови, все равно как бы вы ни смотрели на причины желтухи. Поэтому, повторяю, что прием этот очень важен для диагностики, в особенности в тех случаях, где, несмотря на значительную задержку в теле желчи, желтуха исчезает весьма быстро, что бывает, например, при лихорадке, и сплошь и рядом анатомическое исследование вполне подтверждает ваш диагноз, поставленный на основании одного только этого признака. Далее, говоря просто: у больного имеется задержка желчи, — вы не даете мне этим никакого представления о количестве задержанного пигмента, а если вы про человека с неокрашенной кожей говорите, что у него окрашены склеры, прибавляя при этом, все ли склеры окрашены или только части, закрытые от доступа воздуха, то я получаю все-таки некоторое представление о самом количестве задержанного пигмента и могу, конечно, делать известные заключения.

Указав вам на важность исследования склер, и именно закрытых веками частей их, я должен сказать несколько слов и о том упомянутом мною факте, что окраска желчным пигментом выражается в различных частях и тканях нашего тела неравномерно. Если мы поставим себе вопрос о причинах этого явления, то должны сознаться, что не будем в состоянии ответить на него вполне. Конечно, то обстоятельство, что желтушная окраска менее выражается обыкновенно на частях тела открытых, где эпидермис часто обновляется, стираясь, например, при мытье, и т.д., вполне понятно, но нет никакого сомнения в том, что различные ткани имеют в свою очередь какие-то особенности, в силу которых они окрашиваются или, быть может, удерживают окраску различно. Вы нередко убедитесь в этом на трупе желтушного, где задержка желчи была абсолютная и где далеко не все ткани и выделения будут окрашены одинаково. Ну, хрящи, например, окрашиваются обыкновенно очень мало, воспалительные экссудаты также значительно слабее, чем транссудаты; далее, в мокроте, например, при простом бронхите, у желтушного больного обыкновенно вы едва-едва заметите примесь желчных пигментов, а разовьется у него же пневмония — и сплошь и рядом легко их найдете.

…Встречаясь с желтушным больным, я всегда говорю, что имею дело с субъектом, где выведение желчи тем или другим путем нарушено, затруднено и, следовательно, имеются для этого механические препятствия, ближайший характер и значение которых я и должен в каждом данном случае себе выяснить. Но при этом я оговариваюсь, что, может быть, степень окраски при желтухе не всегда будет пропорциональна степени задержки желчи, что сама механическая причина может быть и небольшая, а желтуха весьма резко выражена.

…Могут существовать такие условия в организме, когда пигментация исчезает весьма быстро, так иногда быстро, что существует только несколько часов, и, конечно, уловить ее тогда нелегко. И некоторые из таких условий, способствующих более быстрому исчезновению желтушной окраски, мы можем вам указать. Лихорадка создает несомненно условия, способствующие уменьшению желтухи, но она, конечно, не единственная причина этого, и нет сомнения, что вообще у различных людей желтуха, происходящая даже от одной и той же причины, держится различное время и, наконец, здесь имеет значение и самая причина, производящая желтуху.

…Именно такой причине, как конкременты, вообще свойственно давать желтуху на короткое время, иногда несколько часов (понятно, если они только не застрянут в ductus choledochus или hepaticus), и если это происходит ночью, то, конечно, и самый внимательный человек легко ее просмотрит» [2].

Если у больного ЖКБ удерживается длительный холестаз и клинически (желтуха, зуд), и биохимически (подъем показателей общего и прямого билирубина, ЩФ, холестерина и т.д.), то следует подозревать вторичный билиарный цирроз печени. Нередко такие больные не имели в анамнезе частых желчных колик, поэтому длительный холестаз является неожиданным и нелогичным для врачей, которые в некоторых случаях не придают значения наличию у пациента конкрементов в ЖП.

«Маска» молчания — камненосительство. Это самый частый вариант клинических проявлений, вернее, их отсутствие, при ЖКБ. Камненосительство имеет место у 60–80 % пациентов с камнями в ЖП, у 10–20 % — с камнями в холедохе. Но в течение 10–15 лет у 30–50 % больных с камненосительством развиваются манифестные формы ЖКБ и ее осложнения, а вероятность серьезных осложнений при камненосительстве повышается на 3–5 % в год [9]. Совершенно прав был У. Мейо, когда сформулировал свою знаменитую фразу: «Безвредный желчный камень — это миф».

Большую частоту камненосительства отмечал и С.П. Боткин: «Очевидно, что можно носить желчные камни в пузыре или даже протоках, не давая при этом клинически никаких обращающих на себя внимание симптомов. Этот факт отсутствия обычной клинической картины при желчнокаменной болезни выступает передо мной особенно резко, если я вспомню то время, когда я учился в Берне и следил за всеми вскрытиями в большом госпитале Charite, где поражаешься громадной частотой этого заболевания и где в силу этого находка желчных камней весьма часто являлась для врачей, лечивших больного, так сказать, сюрпризом.

…К желчнокаменной болезни в силу уже упомянутых частых находок камней при вскрытиях и там, где это при жизни ничем не выражалось, относились очень легко, считая их за вещь неважную и редко причиняющую страдания, ибо, встречая их, например, в пузыре и спрашивая всегда, жаловался ли больной на боли в животе, часто получали ответ отрицательный» [2].

Предоставим возможность завершить «карнавал» желчных камней Маэстро — гениальному клиницисту Сергею Петровичу Боткину, который проник в тайну каждой из «масок» и объяснил нам их истинное значение. Врачам остается лишь внимательно прислушаться к его лекциям и применить полученные знания на практике, ведь «…труд­но перечесть все то разнообразие явлений, которые могут вызываться проходом желчных камней» [2].

Срывая «маски» с клинических проявлений ЖКБ, мы сможем раньше и в большей части случаев поставить правильный диагноз, а следовательно, и своевременно назначить лечение: «Таким образом, если бы диагностика наша была вернее, то я убежден, что оперативное пособие делалось бы гораздо чаще и немалый процент тяжелобольных был бы спасен. Поэтому в тех случаях, где в диагнозе нет сомнения, при приступах тяжелых и часто повторяющихся, или явлениях, угрожающих смертельным исходом, оперативное пособие может быть смело рекомендовано» [2].