Газета «Новости медицины и фармации» 4(309) 2010

Продолжение. Начало в № 3 (308), 2010

Отбор больных для ЭУВЛ

Доступность метода лечения камней почки и мочеточника с помощью ЭУВЛ полностью изменила практику терапии уролитиаза [1]. Правильное и хорошо обдуманное применение этих методов изолированно или в комбинации значительно уменьшило показания к открытым хирургическим вмешательствам. В настоящее время в специализированных центрах, имеющих большой опыт в лечении камней мочевой системы, более 97 % больных не подвергаются оперативным вмешательствам.

Показанием к ЭУВЛ являются:
— наличие камня в почке;
— возможность фокусирования камня (рентгеном, ультразвуком);
— отсутствие нарушений оттока мочи из почки ниже камня.

Критерии отбора больных, имеющих камни с дистальной обструкцией

Резкое сужение на любом уровне мочевой системы (шейка чашечки, лоханочно-мочеточниковое соустье, мочеточник, устье мочеточника, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, стриктура уретры) с вторичным расширением чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), не связанным с самим конкрементом, нередко ведет к неуспеху ЭУВЛ. Хотя значительная дезинтеграция камня может быть достигнута в большинстве случаев, ЭУВЛ не должна рассматриваться как первый этап лечения при тяжелой обструкции или функциональных расстройствах вследствие осложнений, связанных с отхождением конкрементов.

Начальным показанием к операции служит тотальная обструкция, или стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС), или множественные внутренние стенозы, требующие реконструкции.

В подобных случаях все фрагменты камней, которые могут быть достигнуты через лоханку, удаляются во время коррекции обструкции.

Подготовка больных к литотрипсии
— проводится полное клиническое обследование пациента;
— с целью ликвидации метеоризма в течение 2–3 дней назначается диета № 4 или № 5, слабительные средства, аллохол, карболен, очистительная клизма накануне и в день дробления. Это в значительной степени облегчает поиск и локализацию камней;
— перед литотрипсией проводится ознакомление пациента с установкой и производится индивидуальная подготовка кресла;
— с целью «наводнения» организма перед литотрипсией внутривенно вводится 400–500 мл 0,9% изотонического раствора натрия хлорида;
— непосредственно перед дроблением поясничная область больного (место входа ударной волны) обрабатывается каким-либо водоотталкивающим веществом (вазелин, глицерин). Это предотвращает скапливание пузырьков воздуха на коже;
— больной тщательно укладывается и фиксируется в кресле установки;
— подключаются датчики синхронизации ударных волн с ЭКГ и дыханием, проверяется их работа.

Критерии отбора больных с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний для ЭУВЛ

Отбор больных с аневризмами должен основываться на следующих критериях:
1) аневризмы должны быть бессимптомными;
2) аневризмы не должны превышать 2 см в диаметре для почечной артерии и 5 см для брюшного отдела аорты;
3) расстояние от центра фокального пятна до аневризмы не должно быть меньше 5 см;
4) аневризма не должна располагаться по ходу ударной волны;
5) должны применяться щадящие режимы генерации ударных волн. Две группы больных, которые вначале считались неподходящими для ЭУВЛ, заслуживают особого внимания: больные с корригируемой коагулопатией и больные с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний.

Большинство больных с повышенным риском на почве сердечно-сосудистых заболеваний (например, гипертония и/или сердечная декомпенсация) могут получать ЭУВЛ в крупных медицинских центрах, где можно обеспечить дооперационную подготовку, интра- и послеоперационное наблюдение.

Больным с водителем ритма, аневризмами, кальцификацией почечной артерии или клипсами в результате ранее перенесенной операции применение ДЛТ считалось непоказанным. Наличие водителя ритма рассматривалось как противопоказание для безопасного применения ЭУВЛ при существующих типах аппаратуры, поскольку предполагалось возможное репрограммирование или задержка функционирования водителя ритма. Последние исследования с различными вариантами водителей не выявили ни повреждения устройства, ни репрограммирования. Нарушения функции водителя ритма не было даже тогда, когда волны генерировались синхронно с активностью водителя. Однако если активность водителя была синхронной, то в 50 % случаев отмечалось снижение его функции.

Наличие аневризмы брюшной аорты и почечной артерии продолжают считать противопоказанием для ЭУВЛ при существующей аппаратуре.

ЭУВЛ при рентгенонегативных и полуконтрастных камнях

Рентгенонегативные и полуконтрастные камни типа уратов или цистиновые камни и слабовыявляющиеся струвиты не считаются первичным показанием к ДЛТ ввиду трудностей их выявления при рентгенографии. Рентгенологическая визуализация рентгенонегативных и полуконтрастных камней возможна только после введения контрастного вещества для контрастирования мочевыводящих путей и идентификации камня в качестве дефекта наполнения. Иногда требуется выполнение УЗИ для выявления камня в выделительной системе почки; затем применяется ретроградное контрастирование с особым вниманием к области ретроспективных участков (маленькие камни рентгенонегативные или слабо видимые камни).

Камни мочеточников

При отборе и лечении больных с камнями мочеточников приняты следующие основные положения, причем их ценность подтверждена несколькими большими сериями наблюдений. В большинстве случаев камни мочеточников подлежат ЭУВЛ при следующих условиях:
1) отсутствие инфекции мочевых путей;
2) рентгенологически выявляется локализация камней;
3) имеется возможность эндоурологических дополнительных вмешательств.

Два обстоятельства, а именно степень фиксации и размеры камня, в наибольшей степени коррелируют с успехом или неудачей лечения камней мочеточников. Наиболее важным условием успеха ЭУВЛ при камнях верхнего отдела мочеточника является наличие расширяющейся камеры для дисперсии фрагментов. Общие критерии отбора больных для ЭУВЛ при камнях мочеточника включают расположение камней выше гребешка подвздошной кости или ниже тазового кольца при отсутствии признаков мочевой инфекции. Противопоказания для ЭУВЛ при наличии дистальных камней мочеточника включают следующее:
1) беременность;
2) детородный возраст ввиду неизученности влияния процедуры на яичник;
3) невозможность точного установления локализации камня.

Камни мочеточников, расположенные ниже гребешка подвздошной кости и выше тазового кольца, не подлежат лечению ЭУВЛ стандартным методом, поскольку большая часть доставленной энергии абсорбируется костью.

В последнее время в лечении больных мочекаменной болезнью используют антеградную контактно-фрезовую уретеролитотрипсию (АКУЛТ). При этом используется аппаратура фирм Karl Storz и Wolf (Германия). Операция проводится под сонографическим и рентгеноскопическим контролем на литотрипторах Litostar-2 Plus и Multiline фирмы Siemens (Германия).

Показаниями для использования АКУЛТ являются большие (1,5–2,5 см) камни мочеточников, расположенные в верхней и на границе верхней и средней трети мочеточников; технические противопоказания для дистанционной литотрипсии или отсутствие эффекта от дистанционного дробления; камни, которые длительно находятся в мочеточнике, особенно в тех случаях, когда они способствовали значительному снижению функции почки.

Противопоказаниями к использованию указанного метода являются острое и хроническое гнойное (пионефроз) воспаление почек, локализация камня в лоханке с обструкцией почки, обусловленного протяженной стриктурой мочеточника, высоким его отхождением, добавочным сосудом, нефроптозом.

Коралловидные камни

Успех лечения ЭУВЛ, то есть полное удаление камня и отсутствие клинической симптоматики (инфекция, боли), может быть достигнут примерно в 60 % случаев при коралловидных камнях, если ЭУВЛ используется как монотерапия. ЭУВЛ в качестве монотерапии показана при коралловидных камнях, заполняющих нерасширенную ЧЛС при отсутствии анатомических изменений ЧЛС (например, стеноза шейки чашечки, расширения нижних чашечек). При коралловидных камнях значительного объема (например, заполняющих большую лоханку или умеренно расширенную ЧЛС) с увеличением, равным или большим, чем при гидронефрозе 1-й стадии, ЭУВЛ может проводиться в два этапа, обычно с интервалом в 2–4 дня. После первого сеанса лечения вводят двойной стент и оставляют его до последующих сеансов для предотвращения попадания больших фрагментов камня в мочеточник, что потребует интрамочеточниковых манипуляций перед следующим сеансом. Эта процедура особенно показана при лечении коралловидных камней в единственной почке. При ЭУВЛ коралловидных камней необходимо соблюдение 5 условий:
— небольшие коралловидные камни, внутрипочечные лоханки;
— сохраненная функция почки и неосложненное клиническое течение заболевания;
— отсутствие активной формы течения хронического пиелонефрита;
— эффективность 1–2 сеансов с использованием низкоэнергетических импульсов либо заведомо известный смешанный состав камня;
— отсутствие органических и функциональных изменений верхних мочевых путей.

При коралловидных камнях большого объема, вовлекающих всю ЧЛС (с расширением, равным или превышающим размеры при гидронефрозе 2-й стадии), включают вначале чрескожное разрушение камня для уменьшения объема с последующей ЭУВЛ и спонтанным исчезновением фрагментов. При втором сеансе, обычно через 2–4 дня, ЭУВЛ проводится для дезинтеграции оставшихся фрагментов камня в чашечках. В зависимости от размера исходного камня могут потребоваться 3 и более сеанса лечения, включая как чрескожную нефролитотомию под местной анестезией, так и дополнительную ЭУВЛ под эпидуральной анестезией.

Накопленный за последние годы опыт позволяет успешно осуществлять литотрипсию у пациентов с простыми, множественными кистами, поликистозом почек.

При кистах небольшого размера (до 2–3 см в диаметре) и крупных кистах, находящихся вне проекции хода ударной волны, допустимо применение ЭУВЛ. При проекционном совпадении крупной кисты с распространением ударной волны первоначально осуществляется пункция (дренирование кисты). Через 5–7 дней можно приступить к ЭУВЛ. При кистах 600–1000 см3 с длительным пребыванием дренажа ЭУВЛ откладывается во времени в среднем на 3–4 недели.

Противопоказания к ЭУВЛ

При исходно выраженном дефиците секреции пораженной почки (более 40 %) планировать многосеансовое лечение нефролитиаза методом ЭУВЛ, особенно с применением высокоэнергетических импульсов, является нецелесообразным из-за большой вероятности необратимых поражений почки.

Несмотря на технологические совершенствования, существуют явные противопоказания к дистанционной литотрипсии, которые сводятся к следующему:
1) требующие хирургической коррекции сужения дистальнее конкремента (сужение шейки чашечки, обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента, сужения по ходу мочеточника);
2) неизлеченные нарушения свертывания крови;
3) тромбоцитопения;
4) беременность;
5) острый пиелонефрит;
6) активный туберкулез.

В настоящее время имеется только несколько категорий больных, не являющихся кандидатами для ЭУВЛ или имеющих возможность стать ими после специальной дооперационной подготовки. Противопоказанием для процедуры служит высокая степень риска при применении анестезии, когда любая операция представляет угрозу для жизни больного. Сегодня доказано, что снижение функции почки на 50 % считается противопоказанием к проведению такого современного метода лечения больных МКБ, как дистанционная литотприпсия.

К техническим противопоказаниям при лечении методом ДЛТ относятся масса тела пациента, превышающая 120 кг, и расположение камня, которое не позволяет вывести его в фокус ударной волны.

Технические проблемы в отношении положения больного на столе или локализации камня могут исключить использование оригинального литотриптора типа НМ-3 («Дорнье»). В настоящее время разработана новая модель стола, что позволит решить многие проблемы, связанные с техническими противопоказаниями.

Анатомические и функциональные изменения со стороны верхних мочевых путей могут служить урологическим противопоказанием, если они способны неблагоприятно повлиять на дренирование почки. Коралловидные камни с малой центральной (лоханочной) частью и большими периферическими (чашечковыми) частями, особенно в сочетании с длинным, вытянутым инфундибулом (воронкой), лучше лечить хирургически, чем с помощью многократных сеансов терапии новыми методами.

Таким образом, в заключение этого раздела можно выделить следующие противопоказания.

Медицинские: некорректируемые кровотечения, неконтролируемая гипертония, противопоказания для анестезии, беременность. Относительным противопоказанием для ЭУВЛ может служить пубертатный период у девочек при камнях нижней трети мочеточника ввиду отрицательного воздействия ударных волн на внутренние гениталии.

Технические: зависят от типа литотриптора, проблемы общего характера (локализация камня относительно источника энергии и системы для размещения больного — рост, тучность, аномалия скелета и эктопические почки).

Урологические: тяжелые анатомические и функциональные изменения, включающие удаление фрагментов, безуспешность манипуляций по поводу камней мочеточника (относительно незначительный успех при ЭУВЛ), большая масса конкремента.

Отказ от выжидательной тактики при камнях нижней трети мочеточника оправдан в следующих ситуациях:
1) безуспешность консервативного лечения в течение 3–4 недель;
2) некупирующаяся почечная колика;
3) единственная почка;
4) нарушенная более чем на 30 % секреторная функция почки.

Анестезия при ЭУВЛ

В большинстве крупных центров при ЭУВЛ применяется внутривенная анестезия как метод выбора; этот тип обезболивания используется у 75–95 % больных. В некоторых случаях применяемая длительная эпидуральная катетеризация позволяет легко повысить уровень анестезии, если вмешательство откладывается (поэтапная процедура) или пролонгируется. По мнению С.А. Штутина и соавт. (1990), этот вид обезболивания обладает важными преимуществами: создает хороший анальгетический эффект, не вызывая потери сознания и нарушений спонтанного дыхания; устраняет спазм мочеточников и сохраняет их сократительную способность, что улучшает возможность отхождения конкрементов. Недостатком этого метода анестезии авторы считают возможность появления гипотонии и тяжелых постуральных реакций, особенно у больных с гиповолемией и у пожилых. Для внутривенной нейролептанальгезии применяется следующая комбинация препаратов: кетамин (0,4 мг/кг) — фентанил (промедол) 1,4 мкг/кг; реланиум (0,25 мг/кг); анальгин (24 мг/кг) — димедрол (0,5 мг/кг). Анестезия наступает через 10–12 минут и продолжается 40–60 минут. У больных с повышенным риском лучше применять общий наркоз ввиду возможности проведения мониторинга (ЦВД, легочное давление заклинивания, давление в предсердии).

Применение стентирования при ЭУВЛ

Одним из показаний к стентированию как подготовке к ЭУВЛ является длительное расположение конкремента в зоне лоханочно-мочеточникового сегмента и особенно в мочеточнике, когда в нем возникают выраженные воспалительные изменения вокруг камня, периуретерит, рубцовые изменения стенки мочеточника и нарушение его сократительной способности даже при сохраненной анатомической проходимости [4]. В этих случаях установление стента позволяет сместить конкремент в лоханку и тем самым ликвидировать имеющуюся обструкцию мочевых путей. Стент не нарушает проходимость мочеточника.

Установление стента позволяет ликвидировать ретенционные изменения, возникающие в результате наличия камня, при этом обеспечивается относительный функциональный покой чашечно-лоханочной системы и мочеточника. Множественные перфорации по всей длине катетера обеспечивают надежность антеградного пассажа мочи. Установление катетера-стента позволяет быстрее активизировать режим больного и снижает риск воспалительных осложнений; при этом улучшается эффект проведения антибактериальной и противовоспалительной терапии при пиелонефрите.

При ЭУВЛ — монотерапии камней проксимального отдела мочеточника показания к внутреннему его дренированию определяются следующими условиями:
1) камень размером более 5–6 мм со значительными нарушениями уродинамики;
2) продолжающаяся почечная колика, не разрешающаяся либо усиливающаяся после сеанса ЭУВЛ;
3) обострение обструктивного пиелонефрита;
4) наличие протяженной «каменной дорожки» в верхней трети мочеточника.

Значительно облегчило дренирование почки после ДЛТ появление рассасывающихся стентов.

Показаниями к наружному дренированию почки являются:
1) невозможность осуществления внутреннего дренирования;
2) продолжающаяся в течение более чем 1 суток внутреннего дренирования клиника острого пиелонефрита;
3) необходимость создания предварительных условий для антеградной уретеролитоэкстракции.

Осложнения ЭУВЛ

С увеличением размеров конкрементов, подвергающихся ударно-волновой дезинтеграции, возрастает и количество осложнений, а также различных эндоурологических оперативных вмешательств. Повторные сеансы литотрипсии у них нужно проводить только после полного отхождения фрагментов частично разрушенного камня.

Причины осложнений после ЭУВЛ

1. Организационные:
— недоучет противопоказаний;
— недоучет физических характеристик аппарата;
— отсутствие (неадекватность) эндоурологической подготовки и оснащения;
— недостаточный опыт работы;
— несоблюдение критериев срока проведения повторных сеансов ДЛТ.

2. Операционные:
— недостаточная санация;
— погрешности дооперационного дренирования;
— неадекватный режим сеанса (количество и энергия ударов);
— неадекватность пред- и интраоперационного фармакологического обеспечения;
— неадекватность мониторинга наведения.

3. Послеоперационные:
— неадекватная по времени и объему консервативная (инфузионная, антибактериальная и гемостатическая) терапия;
— погрешности клинического, сонографического и лабораторного контроля.

Ю.А. Илюхин (1999) подразделяет осложнения ЭУВЛ на две группы:

1. Связанные непосредственно с действием энергии ударно-волновых импульсов:

а) гематурия (100 %);

б) гематомы почек (1,6 %);

в) нарушение сердечного ритма (7,8 %).

2. Связанные со спонтанным отхождением разрушенных фрагментов:

а) обтурация (68,6 %);

б) почечная колика (48,6 %).

Необходимо отметить, что почечную колику многие авторы не относят к осложнениям ЭУВЛ, так как клинические проявления отхождения фрагментов разрушенного камня считаются закономерными.

в) острый пиелонефрит (4,9 %). Необходимо отметить, что практически у всех пациентов (в том числе и у не имевших выраженной лейкоцитурии) после дистанционной литотрипсии отмечается пиурия.

При ЭУВЛ может повышаться давление в правом предсердии и легочных капиллярах. Появление признаков ишемии миокарда встречается в 0,2–0,4 % наблюдений. Может быть появление как суправентрикулярных, так и желудочковых экстрасистол. Описан случай летального исхода от возникшей в ходе литотрипсии аритмии. Электрокардиографические изменения зафиксированы у 6,1 % пациентов.

Возможно урежение частоты сердечных сокращений во время и после литотрипсии в среднем на 9,3 % от исходного. Систолическое артериальное давление может повыситься в среднем на 20–25 мм рт.ст. и в некоторых случаях понизиться в среднем на 20 мм рт.ст. Повышение диастолического артериального давления составляет в среднем 12–17 мм рт.ст., а в некоторых случаях может наблюдаться его снижение на 7,5 мм рт.ст. Закономерность колебания артериального давления можно считать проявлением стрессовой реакции во время сеанса.

Имеются данные о неблагоприятном воздействии ударной волны на желудочно-кишечный тракт и костный мозг.

И.М. Деревянко и др. (1995) описывают два случая анурии после ЭУВЛ и связывают ее с генерализаций инфекции при указанной манипуляции.

Гематурия и гематомы

Факторы, предрасполагающие к развитию гематом:
— артериальная гипертензия;
— диабетическая нефропатия;
— коагулопатия (невыявленная);
— хронический пиелонефрит в стадии латентного или активного воспаления;
— рецидивный характер нефролитиаза;
— сопутствующие кисты почек;
— высокая энергия ударных волн, дефокусировка во время сеанса.

Первыми клиническими признаками травматичности выполнения ЭУВЛ являются гематома на коже и выраженная макрогематурия (умеренная гематурия — розовая моча — в первых двух порциях присутствует практически у всех больных как один из симптомов ушиба). При выраженной гематурии необходимо осуществлять УЗИ-контроль сразу после дробления для исключения гематом и назначения больному гемостатической терапии.

Обструктивные осложнения

У лиц с умеренно высоким или высоким вегетативным тонусом и симпатической направленностью организма сонографически и электромиографически определяется повышенная функциональная активность мочеточников. Максимальное количество осложнений отмечается у лиц с исходно низким вегетативным тонусом и парасимпатической направленностью организма (сонографически и рентгенологически характерно исходное расширение и атония ЧЛС).

Обострение пиелонефрита

Частота обострения пиелонефрита при ЭУВЛ составляет 5,6–6,7 %, при развитии обструктивных осложнений возрастает до 18,4 %; при применении ЭУВЛ вторым этапом после операции — 23,8 % (без нарушения пассажа мочи). Тяжесть течения пиелонефрита прямо пропорциональна количеству высокоэнергетических ударных волн. Острый пиелонефрит является наиболее тяжелым осложнением ЭУВЛ, требующим в некоторых случаях (0,1 %) применения методов детоксикации, а нередко — и нефрэктомии (0,03 %).

Факторы риска развития острого или обострения хронического пиелонефрита:
— наличие хронического пиелонефрита в анамнезе;
— неполная санация (бактериурия до 100 000);
— прогнозируемая высокая энергия ударных волн;
— исходная обструкция.

В определении характера инфицированности имеют значение:
— частота обострений;
— количество ранее выполненных оперативных вмешательств;
— анатомо-функциональное состояние почки;
— длительность ремиссии после атаки.

Объем обследования в группе риска обострения пиелонефрита должен включать общий анализ мочи, титр возбудителя и антибиотикограмму. Бактериурия 100 000 и выше в 1 мл, устойчивость к антибиотикам являются противопоказаниями для ЭУВЛ.

Наблюдение больных после ЭУВЛ

Клиническое наблюдение за больными после ЭУВЛ имеет исключительное значение, поскольку немногие больные в действительности полностью свободны от камней при выписке из больницы. Больные выписываются сразу же после того, как обзорный снимок мочевой системы подтвердит наличие полной дезинтеграции камня, УЗИ не выявит периренального скопления жидкости и больной будет асимптоматичным (нет болей, тошноты и лихорадки). Амбулаторное наблюдение за асимптоматичным, но не свободным от камней больным состоит в исследовании на 14-й день после ДЛТ (обзорный снимок, УЗИ, артериальное давление, анализ мочи). Больной без признаков камня и инфекции в первый период наблюдения должен быть осмотрен снова через 3 месяца с выполнением тех же исследований.

Консервативная терапия после ЭУВЛ

До и после ЭУВЛ успешно используют высокоселективный бета-2-адренолитик гексопреналин (гинипрал). Назначают его внутрь по 1–2 таблетки (по 0,5 мг) три раза в день. Противопоказаниями к этому препарату являются тиреотоксикоз, тахикардия, миокардит, дефекты митрального клапана, глаукома.

Гинипрал, действуя на симпатическую зону, снижает тонус гладкой мускулатуры, порог возбудимости, тонус мочеточника и вызывает дилатацию мочевых путей. Этим и обусловлено отсутствие спазма мочеточника при прохождении фрагментов камня после ЭУВЛ. Дилатация мочевых путей на фоне приема гинепрала происходит на 3–5-е сутки, и она более выражена у женщин.

Использование гинепрала в комплексной терапии у больных нефролитиазом, осложненным функциональными изменениями лоханочно-мочеточникового сегмента, позволяет ликвидировать данные изменения и успешно выполнить ЭУВЛ.

Профилактика и лечение осложнений после ЭУВЛ

Фармакологическая подготовка к ЭУВЛ в группе риска по пиелонефриту — плановая антибактериальная терапия. За 1–2 суток до сеанса назначают индометацин (метиндол, пирроксикам); токоферола ацетат по 0,1 в/м 1 раз в день (10–14 дней). За 30 минут перед сеансом назначают 500–1000 мл внутривенно капельно реополиглюкин, эуфиллин или трентал, аминокапроновую кислоту; во время сеанса дробления назначают фуросемид.

Некоторые авторы для отхождения конкрементов после ДЛТ используют локальную вибротерапию. Длительность сеанса 10–15 минут, на курс 10 вибросеансов.

Организационные мероприятия, применяемые для профилактики осложнений после ЭУВЛ:
1) организация подразделения ЭУВЛ в составе урологического отделения не менее 60 коек;
2) наличие в урологическом отделении современного эндоскопического и ультразвукового инструментария для дренирования почек;
3) отбор больных для ЭУВЛ строго по показанию;
4) профилактика послеоперационных осложнений на 50 % заложена в предоперационном периоде на этапе отбора больных.

Устранение обструкции

В идеальных условиях организм и почка справляются с изгнанием «каменных дорожек» длиной до 8–15 мм самостоятельно (в 7,6 % случаев у взрослых и 14,6 % у детей). В остальных случаях развивается обструктивный пиелонефрит. Ликвидация обструкции должна предприниматься при первых признаках острого пиелонефрита с учетом исходного клинического течения и особенностей выполнения ЭУВЛ и независимо от размеров обтурирующего фрагмента («дорожки»).

Методы устранения

1. Экстренная (срочная) ЭУВЛ как один из неинвазивных методов; при диагностировании крупного фрагмента мочеточника срочная ЭУВЛ оправданны и показана до появления признаков пиелонефрита.
2. Катетеризация.
3. Установка стента; стенты менее 6 по шкале Шарьера не обеспечивают адекватного дренирования; стенты 8 и более по шкале Шарьера применимы только при наличии антирефлюксного механизма или в сочетании с постоянной катетеризацией мочевого пузыря.
4. Чрескожная пункционная нефростомия (ЧПНС). При ЭУВЛ ЧПНС имеет двоякое применение:
а) плановое дренирование:
— после литолапаксии — при этом дренаж устанавливается так, как это возможно после создания хода, оптимального для удаления большей части конкремента;
— без литолапаксии — как необходимость для последующей эндоскопической коррекции;
б) экстренное дренирование.

В принципе, технически осуществима пункция сколь угодно мало расширенной чашечно-лоханочной системы, когда это определяется сонографически и рентгенологически. Для установки нужно иметь в арсенале мягкие и жесткие (типа Ландерквист) проводники с прямым и изогнутым проксимальным концом, рентгенопозитивные бужи (в том числе телескопический буж Алкена), необходимые при ЧПНС ранее оперированной почки, когда бужирование через склерозированный паранефрий сопряжено со значительными физическими усилиями. В качестве дренажей предпочтительнее использовать трубки с дистальным завитком, рентгеноконтрастные.

При планировании последующей ЭУВЛ следует учитывать, что адекватное чрескожное дренирование ведет к значительному снижению лоханочного давления как одному из главных факторов элиминации фрагментов камня по мочевым путям, то есть ЧПНС следует использовать при невозможности установки стента. Применяются также литоэкстракция, контактная литотрипсия и открытая операция.

Эффективность ЭУВЛ

Критериями эффективности ЭУВЛ считают измельчение камня или образование фрагментов менее 3 мм в диаметре. ЭУВЛ наиболее эффективна при неинфицированных камнях размером до 1,5 см. Успех ЭУВЛ у этой категории больных составляет 96–98 % при минимальных осложнениях, купируемых в основном консервативно (гематурия, почечная колика, кратковременное повышение температуры, очень редко — околопочечная гематома).

В последние годы в лечении больных мочекаменной болезнью широко применяется контактная нефролитотрипсия (КНЛТ). Указанный метод лечения позволяет раздробить камни практически любых размеров и любой химической структуры.

В результате проведения КНЛТ установлено, что ее успех в первую очередь зависит от достижения камня инструментами, возможности пункционно создать безопасный прямой транспаренхиматозний канал, направленный на камень или максимально близкий к нему. Поэтому возможности выполнения этой операции в общем и выбор направления канала зависят от локализации конкремента и анатомии полостной системы почки.

Внутрипочечное или внепочечное расположение лоханки не имеет особого значения в выборе аргументов в лечении методом КНЛТ. Более того, случайное перкутанное действие не сопровождается травмой лоханки и пиелоуретерального сегмента и практически исключает риск возникновения ятрогенной стриктуры или периуретерита, что нередко может быть причиной рецидива камнеобразования после открытой операции. Поэтому расположение конкремента даже в небольшой вне- или внутрипочечной лоханке в случае наличия хотя бы незначительной каликоэктазии (позволяющей выполнить пункцию почки и дилатацию канала), по нашему мнению, является показанием к его удалению методом КНЛТ.

Показаниями для выполнения КНЛТ являются: конкременты от 1 см и более, коралловидные и множественные камни почек (монотерапия или совместно с ЭУВЛ); технические противопоказания для ЭУВЛ; общие противопоказания для ЭУВЛ (наличие аневризмы почечных артерий, заболевания системы крови и т.д.); отсутствие эффекта от ЭУВЛ; инфицированный и вклиненный камень почки или в/з мочеточника; сочетание камня и инфравезикальной обструкции мочевых путей, которая может быть устранена перкутанной манипуляцией (эндоскопическая инфундибулотомия, эндопиелотомия, дилатация верхних мочевых путей).

Противопоказаниями для выполнения КНЛТ являются: острое воспаление почек; сочетание камня в почке с ее обструкцией (протяженными стриктурами мочеточника; высоким его отхождением; добавочным сосудом; нефроптозом); отсутствие перспективы восстановления функции почки. В этих случаях показана в первую очередь хирургическая коррекция указанных изменений с помощью открытой операции.

В самое последнее время внедрена уретеролитотрипсия с использованием гольмиевого лазера, оказавшаяся исключительно эффективной даже при очень прочных камнях. При этом применяют так называемый пульсирующий, или прерывистый, тип лазера. Лазерная волна направляется на камень с помощью фиброоптики. Большинство камней фрагментируется при энергии 30–60 млДж с использованием от нескольких сотен до 2000 импульсов. Лазерное воздействие благодаря своей малой травматичности позволяет осуществить контактное дробление камней мочеточников вслепую.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение уролитиаза включает оперативные вмешательства по поводу камней почек и нижних мочевых путей, операции, направленные на устранение этиологических и патогенетических факторов камнеобразования, а также вмешательства в связи с осложнениями этого заболевания.

Хирургическое этиологическое лечение пока что существует по отношению к такому причинному фактору уролитиаза, как первичный гиперпаратиреоидизм. Однако проведение этиотропного лечения, каковым является операция на околощитовидных железах, еще не означает излечения нефролитиаза. Целесообразнее прежде проводить этиотропное лечение (ревизию околощитовидных зон, паратиреоидэктомию), а затем уже производить вмешательства по поводу конкрементов в почках и мочевых путях, если они показаны.

Операцию производят под местной инфильтрационной анестезией, которая практически ничем не отличается от обезболивания при операциях на щитовидной железе. Учитывая более частое поражение патологическим процессом нижних околощитовидных желез, ревизию, как правило, начинают с нижних околощитовидных зон, то есть с жировой клетчатки, расположенной между трахеей, короткими мышцами шеи и щитовидной железой.

При обследовании больных в отдаленном периоде после паратиреоидэктомии выявлено значительное (на 30 %) снижение истинного рецидива камнеобразования.

Хирургическая тактика у больных ПГПТ с обтурирующими камнями почек и мочеточников, а также осложненным острым гнойным пиелонефритом заключается в предварительном лечении острых осложнений с последующей паратиреоидэктомией.

В лечении двустороннего нефролитиаза отдельные авторы в различные периоды занимали противоположные позиции. Мнения урологов расходились в отношении не только показаний к хирургическому вмешательству, но и тактики его выполнения. Исходя из анализа опыта, согласно литературным данным и оценивая результаты лечения больных с двусторонним нефролитиазом, находящихся в нашей клинике, мы пришли к выводу, что показания к хирургическому лечению у больных с данной патологией должны быть расширены и разделены на две группы: абсолютные и относительные. К абсолютным показаниям относятся экскреторная анурия, макрогематурия, острый гнойный пиелонефрит, пионефроз, гнойный паранефрит.

Относительные показания индивидуальны и определяются с учетом ряда обстоятельств, ведущими из которых являются боли, мешающие жить и работать, и нарушения функции почек.

При удалении камней отдается предпочтение пиелолитотомии. При этом в основном применяется доступ по Федорову. При внепочечной лоханке, единичных камнях и у нетучных пациентов для выполнения пиелолитотомии хорошо себя зарекомендовал задний вертикальный доступ по ЖильВернет.

При задней пиелолитотомии можно свободно извлечь камень сравнительно небольших размеров. Много сложнее обстоит дело при внутрипочечной лоханке. В таких случаях применяется внутрисинусная пиелокаликотомия. Эта операция получила распространение и имеет много сторонников.

Не менее важно при МКБ определить функциональное состояние почек, поскольку нередко больных с коралловидными камнями, которые занимают всю почку, можно наблюдать и лечить консервативно и вовсе не обязательно их оперировать. Например, нет необходимости в выполнении операции, если камень занимает всю лоханку, но при этом функциональное состояние почки удовлетворительное, не выявлено инфекции мочевых путей, нет выраженных клинических проявлений заболевания. Только обнаружение конкремента не является показанием к операции.

Нефротомия всегда менее желательна, чем пиелотомия, по ряду причин: разрезы почечной паренхимы всегда влекут за собой развитие склеротических изменений не только по ходу разреза, но и в прилегающих участках; возникающие при нефротомии кровотечения создают благоприятные условия для рецидивного камнеобразования, так как сгустки крови служат ядром для формирования камня.

Сейчас во время нефролитотомии для оценки минимального расстояния для подхода к чашечному краю широко используют УЗИ. С его помощью определяют, где сделать нефротомический разрез, то есть где находится наименее кровоснабжаемая зона, через которую легче всего подойти к конкременту.

Несмотря на перечисленные отрицательные качества, присущие нефротомии, к ней приходится прибегать при камнях чашечки, сообщающихся с лоханкой узким ходом, при множественных камнях почки.

Существует два способа нефротомии: секционная и парциальная. Последняя имеет больше сторонников, нежели секционная.

С целью уменьшения кровопотери при выполнении нефролитотомии в последние годы прибегают к пережатию почечной артерии. Однако, как ни заманчива операция на «сухой» почке, выключение ее из кровообращения чревато постишемическими осложнениями.

С целью уменьшения указанных осложнений применяется локальная гипотермия. Однако она оказалась не столь уж безвредной для почки, что побудило искать новые способы в борьбе с постишемическими осложнениями.

В последние годы в нашей клинике с этой целью применяется фармакологическая защита почки. Перед операцией за двое суток больным назначают витамин Е, рибоксин, аллопуринол. За три-четыре часа до операции внутривенно капельно вводят 20% раствор глюкозы с витаминами, 3% раствор хлористого калия, ГОМК, преднизолон, допмин и трентал. За 10 минут до пережатия почечной артерии дополнительно вводят дроперидол, аминазин. Во время операции осторожно и анатомично выделяют почечную артерию, катетеризируют ее специальным капиллярным катетером, через который после пережатия артерии в сосудистое русло почки вводят реополиглюкин, маннитол, контрикал, сывороточный альбумин. Обычно максимальная ишемия не должна превышать 25 минут. Применение фармакологической защиты почки позволяет увеличить срок общей ишемии до 30–40 минут и провести удаление всех фрагментов коралловидного камня в благоприятных условиях на сухом органе, ограничиваясь малотравматичными нефротомиями с минимальной кровопотерей, которая в среднем не превышает 250–300 мл.

Больным с множественными и рецидивными камнями в чашечке показана резекция полюса почки.

Нефрэктомия в основном производится в связи с жировым перерождением почки или при наличии калькулезного пионефроза.

Частые послеоперационные рецидивы камнеобразования приводят к тому, что многих больных приходится оперировать повторно и, к сожалению, неоднократно. Вторичные операции дают наибольшее число операционных осложнений. Прежде всего это повреждение париетальной брюшины при выделении почки. При низком расположении плеврального синуса и плотных сращениях его с верхним полюсом возможно повреждение плевры. Наибольшую опасность представляет при операции на правой почке ранение нижней полой вены.

Накопление опыта в трансплантации почек привело к возможности производить экстракорпоральные хирургические вмешательства. Суть их заключается в удалении почки, производстве необходимого оперативного пособия на временно удаленной почке и аутотрансплантации ее в подвздошной области на той же стороне. Однако операции на временно удаленной почке по поводу фрагментированных камней, по мнению Жиль-Вернет, не намного легче, чем при обычном расположении органа.

Операции по поводу камней мочеточников

Оперативные доступы к мочеточнику выбираются в основном в зависимости от локализации камня. Операции обычно производятся внебрюшинно. Существует и чрезвагинальная уретеролитотомия. Она отличается исключительно легким послеоперационным периодом.

При камнях мочевого пузыря производится операция эпицистостомия.

Профилактика

Прежде всего следует отметить, что нет общих рецептов для предупреждения камнеобразования. Борьбе с очагами инфекции в организме принадлежит одно из первых мест в профилактике нефролитиаза.

Вопрос о целесообразности строгой диетотерапии в профилактике камне­образования остается неясным. Рекомендуя ту или иную диету, желательно считаться с химическим составом камня и не менее трехразовой индикацией рН мочи в течение суток.

Гигиеническая гимнастика, лечебная физкультура, различные виды спорта нормализуют кровообращение, дыхание, обмен веществ и оказывают благоприятное влияние на профилактику камнеобразования.

С целью профилактики рецидива камнеобразования необходимо выполнение следующих мероприятий:
— диетотерапия: молочно-расти­тельная пища, пищевые добавки (крекс, спирулин), масла (тыквенное, калиновое, клюквенное), минеральные щелочные воды;
— противосклеротическая терапия: мисклерон по 1 капле 3 раза в день в течение 1 месяца, никотиновая кислота — по 0,02 г 2 раза в сутки в течение 20 дней, стугерон — по 1 таблетке 3 раза в сутки в течение 1 месяца. Лучшими препаратами этой группы являются вобензим, а также мезим форте.

Нижеуказанные мероприятия проводят на протяжении 3–6 месяцев:
— в первую декаду: цистенал или уролесан — по 5–10 капель на сахар 3 раза в сутки, ависан — по 1 таблетке 3 раза в сутки;
— во вторую декаду: фитолизин, патентованные мочегонные чаи (Nittermann-tee-uro), физиотерапевтические мероприятия (витафон, пояс «Физамед»);
— в третью декаду: мезим форте (1–2 таблетки 3 раза в сутки после еды) либо вобензим. Мочегонные травы (спорыш, толокнянка, полевой хвощ, лист брусники). Но-шпа по 1 таблетке 3 раза в сутки, курантил — по 2 таблетки 3 раза в сутки;
— в течение 2 месяцев необходимо принимать цитратные препараты (блемарен) по 20 дней в месяц, 10 дней — вобензим или мезим форте и миллурит (аллопуринол) по 1 таблетке 3 раза в сутки. В последующие 2 месяца прием блемарена составляет 15 дней с одновременным приемом аллопуринола (10 дней). В дальнейшие 2 месяца курс приема блемарена уменьшается до 10 дней и 10 дней — аллопуринол.

При оксалатных камнях рекомендуются молочно-растительная диета с наличием клетчатки (клетчатка из проросшей пшеницы, отруби) и мочегонные травы, исключая ягоды шиповника и хвощ полевой. Применяют также блемарен, витамин В6 и жженую магнезию.

При наличии инфекции в мочевых путях обязательно проводится антибактериальная терапия.

При фосфатных камнях обязательно назначается мезим форте или вобензим.