Газета «Новости медицины и фармации» 4(309) 2010

Эхинококкозы — хронически протекающие гельминтозы, вызываемые паразитированием у человека личинок ленточных гельминтов семейства Taeniidae — Echinococcus granulosus и Echinococcus multilocularis.

Эхинококковая пузырчатка была известна с древних времен. В горных районах Древней Греции отмечали тяжелое заболевание, поражающее домашних копытных и людей. Писал о нем «отец медицины» Гиппократ за четыре века до нашей эры. У умерших в муках людей в печени, легких, мозге находили пузыри диаметром несколько сантиметров, наполненные жидкостью. Стенка такого пузыря имеет две оболочки. При этом внутренняя (зародышевая) оболочка, в свою очередь, образует множество пузырей, в которых развиваются головки паразита, называемые сколексами (рис. 1). Иногда дочерние пузыри образуются и снаружи материнского и называются экзогенными [1].

Эхинококкозы имеют широкое распространение во всем мире, где развито животноводство, главным образом овцеводство. В Украине эхинококкозы чаще регистрируется в южных областях — Одесской, Крымской, Херсонской, Николаевской, Донецкой, Запорожской, в остальных наблюдаются спорадические случаи. На территории Украины регистрируется 2 типа очагов: в степной зоне циркулирует «овечий» штамм, в полесской и лесостепной — преимущественно «свиной». [1]

Существует два вида этого паразита — однокамерный и многокамерный. Свое название они получили по особенностям строения личиночной формы. При заражении однокамерным эхинококком в органах образуется однокамерный пузырь, а при заражении многокамерным эхинококком формируется целый конгломерат пузырьков.

В организме основного хозяина паразит обитает в тонкой кишке и имеет форму небольшой ленты длиной 3–5 мм. Он состоит из головы с четырьмя присосками и кругом крючьев. Позади головы — шея и три членика. Конечный членик наполнен зрелыми яйцами. Он самопроизвольно отторгается и выползает наружу, оставляя яйца на шерсти собак, в квартирах — на полу, диванах, коврах. С испражнениями яйца эхинококка рассеиваются во внешней среде, загрязняя почву дворов, пастбищ, попадая в воду, на овощи, ягоды, траву, зелень.

Взрослые ленточные формы однокамерного эхинококка встречаются в тонком кишечнике собак, волков, шакалов, а многокамерного — в кишечнике песцов и лисиц. Эхинококковая болезнь, или эхинококкоз, поражает многих животных: коров, овец, коз, свиней, лошадей, оленей, мышей… Они — промежуточные хозяева паразита. В их внутренних органах развивается личиночная пузыревидная форма гельминта. Заражение человека и животных происходит в результате заглатывания яиц паразитов, которые рассеиваются во внешней среде основными хозяевами эхинококка.

Личиночная стадия этого гельминта (гидатидозная киста) представляет собой конгломерат мелких пузырьков, прорастающих в тканях хозяина. Полость пузырьков заполнена вязкой жидкостью. Половозрелая форма гельминта имеет головку с 4 присосками и двойной короной из 35–40 крючьев, шейку и 2–6 члеников. В последнем членике содержится от 400 до 800 яиц (онкосфер) [11].

Онкосферы (яйца) переносят температуру от –30 до +38 °С, на поверхности почвы в тени при температуре 10–26 °С сохраняют жизнеспособность в течение месяца, но на солнце при температуре 18–50 °С погибают через 1–5 суток. Онкосферы хорошо переносят низкую температуру, при которой могут сохраняться много лет, но весьма неустойчивы к высыханию [1].

Вместе с пищей и водой яйца проглатывают люди и животные, и в их организме развивается эхинококковый пузырь.

Охотники, обрабатывая тушки и шкуры убитых хищников (волков и лисиц), рискуют заразиться. Яйца могут попасть в организм человека при питье воды из открытых водоемов, куда приходят дикие животные, при употреблении диких ягод и трав, загрязненных яйцами эхинококка.

Эхинококкозы имеют весьма широкое распространение, прежде всего в районах пастбищного животноводства. Основные группы риска — чабаны, стригали, звероводы, охотники, владельцы собак и члены их семей.

Жизненный цикл эхинококка представлен на рис. 1.

Этиология и патогенез

Цепень эхинококка является биогельминтозом. Его развитие происходит со сменой двух хозяев.

Человек — промежуточный хозяин эхинококка, но факультативный, который не влияет на циркуляцию возбудителя в природе — является биологическим тупиком [1]. В организме промежуточного хозяина из яиц освобождаются личинки, которые затем обычно локализуются в печени и легких, образуя пузырьки с жидкостью, содержащие личиночную стадию паразита. Циста растет в течение 3–10 лет, достигая в диаметре от 1 до 30 см. Больной человек, как промежуточный хозяин паразита, эпидемиологической опасности не представляет.

У человека пузыри эхинококка чаще всего располагаются в печени, реже в легком, но могут развиваться в любом другом органе или ткани (рис. 2–4). В печени эхинококковая киста растет экспансивно, отодвигая и сдавливая ткани хозяина, которые атрофируются и некротизируются (отмирают). Величина эхинококкового пузыря может быть различной, а вес накопившейся жидкости доходит до 16 кг!

Внутри пузырной оболочки содержится множество головок паразита. Эхинококковый пузырь сдавливает окружающие ткани, изменяет их функции, нарушает кровообращение. Вещества, содержащиеся в пузырной жидкости, при всасывании в кровь вызывают общее угнетение функций всех систем организма, что приводит к истощению и даже смерти.

Под влиянием внешней травмы эхинококковый пузырь может лопнуть и его содержимое изливается в окружающее пространство, а выделившиеся из пузыря яйца обсеменяют ткани и органы, образуя множество новых пузырей. Разрыв пузыря очень осложняет болезнь человека и часто может иметь смертельный исход.

Клиническая картина

Инкубационный период длится от нескольких месяцев до нескольких лет в зависимости от локализации, численности и скорости роста цисты.

Для клинической картины эхинококкозов характерна полиморфность симптомов, которая определяется локализацией, размерами, множественностью инвазии, быстротой роста кисты, механическим и токсическим действием паразита. Важное значение имеют реактивность организма больного, его возраст, сопутствующая патология. Болезнь развивается медленно и длится долго [1]. Через 6 месяцев от момента инвазии размер эхинококковой кисты достигает 5 мм в диаметре, а через 3–5–10 лет достигает 10–12–15 см. У детей рост паразита более интенсивный, что связано с более благоприятными условиями питания паразита и более слабыми реактивными возможностями детского организма [12].

При поражении печени (44–85 % случаев [1]) отмечаются боли в верхней части живота, похудание, головные боли. Печень увеличена, болезненна, уплотнена. Примерно у 80 % больных возникают тяжесть, тупая и ноющая боль в правом подреберье, иногда желтуха.

При локализации кисты в правой доле печени болевой синдром напоминает холецистит, печеночную колику, при локализации в левой доле появляются изжога, отрыжка, рвота. Сдавливание желчных протоков приводит к механической желтухе, реже — к циррозу, амилоидозу.

При эхинококкозе легких (15–20 % случаев [1]) отмечаются кашель с мокротой, иногда с примесью крови, одышка, загрудинные боли. Характерны притупление перкуторного звука, бронхиальный оттенок дыхания, сухие и влажные хрипы. Пузыри могут прорываться в бронхи и плевральную полость, вызывая анафилактический шок.

Локализация цисты в брюшине, мозге, сердце, костной ткани, половых органах сопровождается соответствующими клиническими признаками, а также симптомами, симулирующими опухолевый процесс [1]. Лечение дает эффективные результаты.

При эхинококкозе определяются эозинофилия и крапивница как признаки аллергической реакции немедленного типа [1]. Личинки эхинококка защищены пузырем, поэтому существенной эозинофилии крови не вызывают [10].

При эхинококкозе у половины больных наблюдается умеренная эозинофилия [2, 3], однако она не является постоянным признаком [11].

Поскольку антиген заключен в капсулу и поступает в организм в малых количествах, аллергические проявления редки, главным образом в ранней стадии (крапивница, эозинофилия), но при разрыве эхинококкового пузыря может быть анафилактический шок [6]. Анафилактический шок при разрыве эхинококкового пузыря является аллергической реакцией организма на продукты обмена личинок эхинококка [10].

Осложнения

Наблюдаются нагноение пузырей при присоединении вторичной инфекции, прорыв в брюшную и плевральную полости, в легкие и другие органы, руптура легочного эхинококка (с мокротой выделяется содержимое кисты) [11]. Разрыв кисты является наиболее грозным осложнением. Он бывает при ушибе, падении, резком движении, сильном кашлевом толчке. Особенно опасна диссеминация эхинококковых кист [1]. Во многих случаях развиваются эмболические осложнения, вызванные проникновением в кровеносные сосуды сколексов и мелких дочерних пузырей [11].

Диагноз

Диагноз эхинококкозов основывается на данных клинического и эпидемиологического анамнеза, результатах инструментальных исследований и серологических реакций. Настораживает эпидемиологический анамнез — контакт с собаками, характер профессии (разделка шкур, стрижка овец, охотничий промысел, работа пастухом, меховое производство) [1].

Клинико-эпидемиологическими показаниями к обследованию на эхинококкоз являются следующие характерные клинические синдромы:
1) гепатобилиарный — хронический гепатит, цирроз печени, абсцесс печени, гепатоспленомегалия, опухоли, желтухи, холецистит, холецистогепатит;
2) гематологический — эозинофилия крови, лейкемоидная реакция лейкемоидного типа [9].

Основной проблемой выявления эхинококкозов остается факт длительного бессимптомного течения. Молодое население, страдающее данной патологией, редко обращается к врачу. Иногда его обнаруживают при профилактическом рентгенологическом обследовании [11]. Анамнестически трудно выявить факт контакта с больным животным в течение последних 5 лет. Нередко пациенты указывают на контакты подобного рода, имевшие место более 10 лет назад, либо вообще не могут о них вспомнить. Размеры кист для пациента при их обнаружении являются неожиданностью, кисты вмещают от 1,5 до 6 л жидкости.

Обследования на эхинококкозы проводится при жалобах на боли в правом подреберье, наличие растущего опухолевидного образования в печени, нарастающую слабость; при поражении легких — на кашель, периодическое кровохарканье, повышенную потливость [1]. Используют серологическое исследование, для дифференциальной диагностики с раком печени — реакцию РЕА-с рак эмбрион антигеном, УЗИ, радионуклеидные методы диагностики — сканирование печени, рентгенографию легких, легочную эхографию, компьютерную томографию [1, 7].

Инструментальные методы позволяют выявить не только наличие патологического образования, но и его форму, размеры и топографию. Они успешно дополняются серологическими методами [1].

Для диагностики эхинококкоза используют серологические методы со стандартными антигенами — РНГА, встречный иммуноэлектрофорез, реакцию кольцепреципитации, иммуноферментный метод [6].

Лапароскопию при эхинококкозах, диагностическую пункцию кисты проводить нельзя из-за возможности диссеминации зародышевых элементов.

Лечение

Хирургическое удаление ларвоцист остается наиболее радикальным методом лечения [1].

В настоящее время активно разрабатываются методы консервативного лечения. Они необходимы для больных эхинококкозами при множественных поражениях печени, легких и других органов, при которых оперативное вмешательство сопряжено с высоким риском для жизни и невозможно технически [1]. Консервативная терапия применяется также в качестве противорецидивного лечения при разрыве эхинококковых кист (в анамнезе или в результате повреждений при хирургических вмешательствах).

Схемы химиотерапии эхинококкозов окончательно не разработаны. Для этих целей в настоящее время используют преимущественно альбендазол (международное название) и его аналоги.

Препарат выбора альбендазол назначается по 10–20 мг/кг/сут. Длительность непрерывного цикла — от 3 недель до нескольких месяцев; число циклов — от 1 до 20 и более. Интервалы между циклами — 21–28 дней или лечение проводят непрерывно в течение нескольких лет. Эффективность лечения албендазолом гидатидозных эхинококкозов печени и легких колеблется от 41 до 72 %; рецидивы отмечаются в среднем у 25 % пациентов. Эффективность консервативной терапии альвеолярного эхинококкоза ниже, а частота рецидивов — выше. Лечение проводят под контролем ИФА, общего анализа крови, проб печени, УЗИ. При разрушении паразита увеличивается титр антител, который затем снижается. [1,4].

Альбендазол оказывает ларвоцидное, овоцидное, вермицидное действие (уничтожает взрослых паразитов, их яйца и личинки). Это дает возможность использовать препарат одним курсом лечения. Высокая терапевтическая активность и широкий спектр действия обеспечиваются благодаря двойному действию препарата:
— угнетение синтеза белка тубулина, что приводит к нарушению цитоскелета гельминта;
— угнетение фумарат гидратазы (основного фермента в цикле Кребса паразита), в результате чего нарушаются процессы синтеза и усвоения глюкозы.

Оба механизма действия обеспечивают гибель паразита.

Альбендазол характеризуется низкой токсичностью за счет незначительной абсолютной абсорбции. При одноразовом или многоразовом использовании препарат эффективен для лечения паразитозов у человека, которые могут быть вызваны мигрирующими личинками гельминтов (в том числе эхинококкозов) [8]. Для профилактического лечения эхинококкозов альбендазол назначают по 1 табл. 2 раза в день на протяжении 28 дней. Рекомендуется проводить 3 цикла с интервалами в 14 дней (инструкция к препарату).

Для первичного лечения неоперабельных поражений и как вспомогательный способ для предупреждения хирургических потерь используют препарат медизол-400 (международное название — Альбендазол Ф. США). Назначается он по 400 мг 2 раза в день на протяжении 28 дней. Принимается курсами (от 3 до 12 курсов). Перерыв между курсами — 14 дней. Медизол-400 оказывает ларвоцидное, овоцидное, вермицидное действие (уничтожает взрослых паразитов, их яйца и личинки) [7].

Альтернативный препарат — мебендазол (международное название). В первые 3 дня его принимают по 0,5 г каждые 12 ч, в последующие 3 дня — по 0,5 г каждые 8 ч, далее — по 25–30 мг/кг/сут в 3–4 приема в течение 15–24 мес. (с учетом переносимости) [1, 4].

При терапии могут возникнуть осложнения, связанные со снижением жизнедеятельности и гибелью паразита: нагноение кист, спонтанные разрывы, возникновение полостей распада альвеолярного эхинококка с последующим абсцедированием. Большая частота осложнений наблюдается при лечении эхинококкозов легких, особенно при размерах кист более 6 см в диаметре.

В этих случаях наблюдаются развитие абсцессов легких и эмпиемы плевры. Эти осложнения довольно часто требуют хирургического лечения [5].

Консервативное и хирургическое лечение эхинококкозов дополняют друг друга и требуют строго индивидуального подхода. Рекомендована и имеет положительный результат предоперационная и послеоперационная химиопрофилактика.

Диспансерное наблюдение — 5 лет. При проведенном оперативном лечении эхинококкозов рекомендуется 1 раз в год проводить УЗИ, серологические исследования (ИФА, РНГА), а также клинические анализы крови, мочи, биохимические анализы крови (билирубин, АЛТ, ЛСТ), протеинограмму [1, 3].

Профилактические мероприятия [1]

Комплекс ветеринарно-медицинских мероприятий при эхинококкозах направлен на выявление и искоренение источника инвазии. Речь идет о сокращении количества сторожевых собак, их учете, регистрации, уничтожении бродячих животных. Обязательно следует проводить систематическую дегельминтизацию служебных и домашних собак. Необходимо соблюдать правила убоя сельскохозяйственных животных и обеспечить уничтожение пораженных органов, строго соблюдать правила ветеринарно-санитарной экспертизы, а также преградить собакам доступ на территорию боен, скотомогильников, мясокомбинатов.

Медицинские мероприятия предусматривают выявление инвазированных путем обследования декретированных групп населения и обследование по клиническим показаниям, дегельминтизацию и диспансерное наблюдение.

Важное значение имеет санитарно-просветительная работа.

Личная профилактика эхинококкозов состоит в том, чтобы ограничить контакт с собаками (особенно детей), тщательно мыть руки после контакта с животным, перед едой, после работы в огороде, в саду, сбора ягод, грибов, не употреблять в пищу немытые дикорастущие ягоды, не пить воду из природных открытых источников и водоемов.

В нашей практике наиболее яркими случаями заболевания эхинококкозами являются следующие (причем в обоих случаях исходы заболевания абсолютно противоположные).

1. Больной Л., 27 лет.

У больного Л. в 1995 году была травма брюшной полости, в результате которой образовалась гематома в области печени. Было проведено оперативное вмешательство, в ходе которого обнаружено и удалено кистозное образование печени. Биоматериал исследован паразитологически, выставлен диагноз «эхинококкоз печени». Противорецидивное лечение не назначалось.

С 2000 года больной проходит периодические курсы стационарного лечения по поводу хронического гепатита С.

В 2001 году (через 6 лет) проведено оперативное вмешательство по поводу кистозного образования поджелудочной железы. Содержимое кисты не было исследовано паразитологически. Противорецидивное лечение не назначалось.

В 2005 году (через 4 года) больной Л. проходил очередной курс лечения с диагнозом «хронический гепатит С». Ему было проведено ультразвуковое исследование органов брюшной полости, обнаружена киста малого таза, прикрепленная к мочевому пузырю. Проведено хирургическое вмешательство — удаление кистозного образования малого таза. Биоматериал взят для паразитологического исследования. Поставлен диагноз «эхинококкоз органов малого таза (эхинококковая киста прикреплена к мочевому пузырю)». Противорецидивное лечение не было назначено из-за тяжелого заболевания печени ХВГС и гепатотоксичности противопаразитарных лекарственных средств.

Больной находится на диспансерном учете по месту жительства.

До 2010 года подозрений на эхинококкоз других органов нет.

Учитывая вышеизложенное, можно предположить, что заболевание больного Л. эхинококкозом в 2005 году могло возникнуть при разрыве эхинококкового пузыря при травме органов брюшной полости и обсеменении паразитами брюшной полости в 1995 году. Отсутствие противорецидивного лечения в 1995 году послужило причиной развития эхинококковой кисты в 2005 и, вероятнее всего, 2001 году. Однако место и источник заражения установить не удалось.

2. Больной Р., 42 года.

В 2006 году проходил ежегодный профилактический медицинский осмотр в поликлинике по месту жительства, где на рентгенограмме обнаружено опухолевидное образование верхней доли левого легкого. Направлен на консультацию в областной туберкулезный диспансер, областной онкологический диспансер. Жалоб при поступлении не предъявлял. Клинические анализы в пределах возрастных норм.

Больному Р. проведено хирургическое лечение — без повреждений и предварительной пункции удалено кистозное образование верхней доли левого легкого. Клинический биоматериал (содержимое кисты) направлен для паразитологического исследования. Поставлен диагноз «эхинококкоз верхней доли левого легкого». Назначено и проведено 3 курса противорецидивного лечения.

Предпочтение было отдано альбендазолу (лечение проведено по рекомендуемой выше схеме).

Больной находится на диспансерном учете по месту жительства.

До 2010 года подозрений на эхинококкоз других органов нет.

Учитывая вышеизложенное, можно предположить, что заражение эхинококкозом произошло по месту жительства, заболевание выявлено на ранней стадии развития, однако источник и обстоятельства заражения установить не удалось.

Выводы

Таким образом, при своевременной и качественной диагностике и лечении инвазированных возбудителями паразитозов с учетом индивидуального выбора, правильной дозы препарата, подбора и соблюдения методики диагностики и лечения можно достичь высокой клинической и эпидемиологической эффективности, что является важным в общем комплексе оздоровления населения от паразитарных инвазий [8].