Газета «Новости медицины и фармации» Антимикробная и противовирусная терапия (310) 2010 (тематический номер)

Сотни миллионов смертей удалось предотвратить используя метод активного противомикробного лечения. Увеличение продолжительности жизни человека напрямую связано с внедрением антибактериальной терапии в практику здравоохранения. Достижения в борьбе со многими инфекциями выработали уверенность в почти безграничных возможностях антибиотиков, поэтому нередко они применяются даже при малейшем намеке на инфекцию. Как выяснилось, антибиотики имеются в домашних аптечках более чем 50 % семей, а почти 30 % заболевших какой-либо (по их мнению) инфекцией или при простом повышении температуры принимают их без врачебного назначения. К сожалению, часто и врачи рекомендуют их больным, в том числе детям, без особых показаний: или ошибаются в диагнозе заболевания, или страхуют себя, или для «профилактики» осложнений. По оценке Ассоциации американских педиатров, в каждом втором случае антибиотики назначаются необоснованно или без назначения врача. Не меньший процент назначения антибактериальных средств наблюдается и в нашей стране.

При анализе, проведенном General Practice Research Database (Велико-британия), отсутствие показаний к назначению антибиотиков при заболеваниях органов дыхания у детей выявлено в 70–80 % случаев в Испании и Италии, 60–65 % — в США. В России, по данным В.К. Таточенко, — у 50 % детей. При оценке исходов 3,36 миллиона эпизодов инфекций дыхательных путей общее количество курсов антибактериальной терапии для предотвращения одного случая возникновения осложнений превышало 4000!

В Донецком регионе при сложившейся экологической ситуации, да и в результате многих других причин, практически у всех детей имеет место различный по степени выраженности и направленности иммунный дисбаланс. В связи с этим нет ребенка, особенно первых лет жизни, не переносившего несколько раз в год инфекционное заболевание органов дыхания. В большинстве случаев дети болеют вирусными респираторными инфекциями, проявляющимися острыми ларингитами, бронхитами, синуситами, отитами. Нередко заболевания протекают тяжело, с обструкцией (спазмом и закупоркой) верхних и нижних дыхательных путей, интоксикацией, кардиальными, почечными, мозговыми осложнениями. И довольно часто родители или врачи уже с первых дней заболевания вводят в терапию антибактериальные средства. Можно понять страх родителей за жизнь и здоровье детей, опасения педиатра пропустить осложнение заболевания или ошибиться в диагнозе, но только с позиции непрофессионала. Ведь у детей в 90–95 % случаев острые, обструктивные бронхиты, бронхиолиты, ларингиты, трахеиты, а именно эта патология диагностируется в подавляющем числе случаев, вызываются вирусами. Даже далеко стоящий от медицины человек знает, что антибиотики, широко используемые для лечения бактериальной (микробной) инфекции, не оказывают какого-либо патогенного влияния на вирусы и не способствуют улучшению течения патологического процесса при указанных выше заболеваниях.

Антибиотики подавляют не только патогенные, вызывающие заболевания микроорганизмы. Они оказывают разрушающее воздействие и на бактериальную флору, полезную для человеческого организма, заселяющую кишечник. Собственная кишечная флора участвует во многих жизненно важных процессах: пищеварении, образовании витаминов, формировании иммунитета, борьбе с вредоносными бактериями и т.д. Уменьшение числа «полезных» для организма микробов приводит к изменению бактериального пейзажа в кишечнике — дисбактериозу. При этом наблюдается рост числа инфицирования кишечника: болезнетворные бактерии более живучи, чем нормальная флора, нарушается стул, бурно растут грибковые микроорганизмы, усугубляется иммунодефицит, развивается гиповитаминоз, анемия.

Довольно серьезным осложнением антибиотикотерапии является развитие аллергии. Сегодня почти у 20 % детей диагностируется аллергия на различные виды антибиотиков, что нередко приводит к тяжелым, даже опасным для жизни реакциям. Причем число аллергических реакций увеличивается пропорционально количеству использования антибиотиков. Даже если у ребенка при первом применении курса антибактериальной терапии не было аллергических осложнений, они могут появиться при повторных его (или другого препарата) введениях. Сегодня нередко возникают ситуации, когда при тяжелом септическом процессе больной не переносит многие антибактериальные средства.

Давно известно, что природа не прощает самоуверенного и неуважительного отношения к себе. Следствием этого являются экологические и техногенные катастрофы, повлекшие за собой новые болезни, обусловленные факторами деятельности, казалось бы, самого разумного существа на Земле — человека. Данное положение можно экстраполировать в отношении бездумного использования антибиотиков.

Вся история борьбы с инфекциями фиксирует неразрывную связь больших достижений и горьких разочарований: проблемой—спутником антибактериальной терапии является достаточно быстро формируемая резистентность микроорганизмов к антибиотикам различных классов. Примечательно в связи с этим то, что практически одновременно с явлением миру очищенного пенициллина и подтверждением его клинической эффективности оксфордскими классиками Г. Абрахамом и Э. Чейном был описан и фермент, его разрушающий, — пенициллиназа. Тем самым микроорганизмы ответили на интеллектуальный вызов человечества мощным оружием — включением механизмов развития устойчивости к антибиотикам, важнейшими из которых являются ферментативное расщепление антибиотика, модификация мишеней — точек приложения действия антибиотика, нарушение проницаемости наружной мембраны, активный обратный выброс антибиотика из микробной клетки во внеклеточное пространство. Самым распространенным механизмом бактериальной резистентности является ферментативное расщепление антибиотика. Ферменты, разрушающие бета-лактамные антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы), получили название бета-лактамаз.

Сегодня проблему резистентности с полным основанием величают не иначе как «апокалипсис ХХ века». К сожалению, абсолютно нереальным представляется скорое решение этой проблемы и на старте ХХI века, поскольку микроорганизмы имеют значительное преимущество перед макроорганизмами — представители микробного мира чрезвычайно быстро размножаются, что и способствует селекции штаммов с лекарственной устойчивостью. Последствиями возросшей резистентности микроорганизмов являются увеличение сроков госпитализации, большие затраты на лечение, растущий уровень заболеваемости и смертности.

По данным D. Williams (1997) — Президента Европейского общества химиотерапии инфекционных заболеваний, продукция бета-лактамаз возбудителями инфекций дыхательных путей составляет для патогенных стафилококков более 90 %; M.catarrhalis — 70–90 %; H.influenzae — 15 % (Бельгия и Франция), 24 % (Греция), 34 % (Испания), 38 % (африканский континент).

Антимикробные препараты являются единственным классом лекарственных средств, активность которых снижается со временем. Обусловленное антибиотикорезистентностью падение активности приводит к тому, что представления о наиболее эффективных антибактериальных препаратах меняются, причем меняются неизбежно. Врачи поневоле испытывают разочарование от того, что такие препараты, как цефалоридин, цефазолин, гентамицин, в настоящее время уже не являются жизнеспасающими, такими, какими они были в 1960–70-е годы. Да и многие «современные» антибиотики катастрофически быстро теряют свою эффективность в результате развития у микробов полирезистентности.

Вышесказанное самым настоятельным образом требует от педиатров, да и не только, непрерывного совершенствования знаний, касающихся вопросов антибактериальной терапии. Без всякого преувеличения можно сказать, что умение внедрять в практику современные научные технологии борьбы с инфекциями, с одной стороны, является визитной карточкой истинного профессионала, с другой — способствует повышению благосостояния и качества жизни пациентов. В контексте нынешнего состояния проблемы антибактериальной терапии очень актуально звучит крылатое выражение Парацельса: «Болезнь не может приспосабливаться к знаниям врача».

Однако нельзя впадать в другую крайность — отказ от антибиотиков при бактериальном, особенно массивном, обсеменении. Сфера действия антибиотика — это быстро прогрессирующая инфекция или бактериальное заражение жизненно важных органов, с которыми иммунная система не может справиться самостоятельно. Пневмонии, ангины, синуситы, отиты у детей до 2 лет, обострения хронических бронхолегочных процессов, гнойно-септические заболевания, пиелонефриты и т.д. являются прямым показанием для антибиотикотерапии. Другое дело, какой антибиотик выбрать, его доза, пути и длительность введения.

В последние годы на нашем фармацевтическом рынке лавинообразно на фоне агрессивной рекламы появилось несколько десятков новых для наc (врачей и пациентов) антибиотиков, не считая сотен их различных наименований — в Украине их зарегистрировано около 200. За рубежом, откуда в основном они импортируются, процесс ознакомления с новыми антибиотиками был постепенным, длительным, позволяющим врачам достаточно глубоко изучить свойства каждого препарата. Сегодня от медиков Украины требуется быстрое совершенствование знаний о механизмах действия новых антибактериальных средств, показаниях и противопоказаниях назначения, обмене опытом их применения. Необходим научный подход в разработке протоколов антибактериальной терапии, основанный не только на данных международных исследований, но и на результатах собственных работ, в частности изучения региональных этиологических факторов заболеваний, чувствительности этиотропной флоры к противомикробным средствам. Следует осторожно и вдумчиво относиться к десяткам предлагаемых нам генериков одного и того же антибиотика-брэнда. За рубежом нет ситуаций, где один антибиотик зарегистрирован под 5–6 названиями генериков различных фирм. Препарат должен быть полностью биоэквивалентен брэнду.

Отечественные ученые должны взять на себя ответственность за решение вопросов рациональной антибактериальной терапии, такие как показания к проведению антибактериальной терапии, характер стартового лечения в зависимости от характера заболевания, его топики и т.д., методы ее проведения, пути введения, щадящие режимы, а также экономические аспекты лечения антибиотиками.